Gastroezofagealni refluks (GER) je vraćanje želučanog sadržaja u jednjak. Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je refluks koji uzrokuje komplikacije kao što su razdražljivost, poteškoće disanja i usporen rast. Dijagnoza se često postavlja klinički, uključujući i podatke o prehrambenim navikama, ali nekoj dojenčadi treba napraviti i kontrastnu rentgensku pretragu gornjeg probavnog sustava, 24-satnu pH-metriju jednjaka i impendancu, a ponekad i endoskosku pretragu. Gastroezofagealni refluks zahtijeva samo praćenje. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti počinje promjenom prehrambenih navika i položaja prilikom i nakon hranjenja; u neke dojenčadi potrebno je primjeniti ijekove koji suprimiraju želučanu kiselinu, kao što su inhibitori protonske pumbe i H2 blokatori. Antirefluksna kirurška terapija rijetko je potrebna.
Gastroezofagealni refluks pojavljuje se u gotovo sve dojenčadi, manifestirajući se kao bljuckanje nakon hranjenja. Učestalost gastroezofagealnog refluksa povećava se između 2. i 6. mjeseca života (vjerojatno zbog povećanog volumena obroka), a zatim se, nakon 7. mjeseca života, počinje smanjivati. Gastroezofagealni refluks u oko 85% djece spontano se prođe do 12. mjeseca života, a u 95% djece do 18. mjeseca života. Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), je refluks koji ima komplikacije,i puno je rijeđa u populaciji.
Etiologija
Etiologija refluksa u dojenčadi
Najčešći uzrok GERB-a u dojenčadi sličan je uzroku GERB-a u starije djece i odraslih.
Tlak DSJ može se spontano prolazno smanjiti (neprikladna relaksacija), što je najčešći uzrok refluksa, ili nakon izlaganja dimu cigareta i kofeina (u napitcima ili majčinom mlijeku). Jednjak je obično pod negativnim tlakom, dok je želudac pod pozitivnim tlakom. Tlak u DSJ mora prijeći taj gradijent tlakova kako bi se spriječio refluks. Predisponirajući čimbenici za refluks su oni koji povećavaju taj gradijent tlakova ili smanjuju tlak u DSJ. Gradijent tlaka može se povećati u dojenčadi koja se prekomjerno hrani (prevelika količina hrane uzrokuje veći želučani tlak), u dojenčadi s kroničnom plućnom bolešću (niži intratorakalni tlak povećava gradijent tlakova preko tlaka DSJ) te kod nekih položaja (npr. sjedenje povećava želučani tlak).
Ostali uzroci uključuju alergije na hranu, najčešće na proteine kravljeg mlijeka. Manje čest uzrok je gastropareza (odgođeno pražnjenje želuca), u kojoj hrana ostaje u želucu tijekom duljeg vremenskog razdoblja, zadržavajući visoki tlak u želucu, koji je predisponirajući čimbenik za refluks. Nerijetko, dojenče može imati ponavljajuće epizode povraćanje zbog metaboličke bolesti, a koje oponaša GERB (npr. poremećaji ciklusa ureje, galaktozemija, nasljedna intolerancija fruktoze) ili anatomske abnormalnosti (kao što je stenoza pilorusa ili malrotacija).
Komplikacije
Komplikacije GERB-a uglavnom su posljedice štetnog djelovanja želučane kiseline i kalorijskog deficita uzrokovanog čestom regurgitacijom hrane.
Želučana kiselina može nadražiti jednjak, grkljan, a ako dođe do aspiracije, i dišne puteve. Iritacija jednjaka može dovesti do smanjenog unosa hrane, jer dojenčad nauči izbjegavati refluks jedući manje. Značajna iritacija jednjaka (ezofagitis) može izazvati blagi kronični gubitak krvi i suženja jednjaka. Iritacija grkljana i dišnih puteva može uzrokovati respiratorne simptome. Aspiracija može uzrokovati ponavljajuće upale pluća.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi refluksa u dojenčadi
Glavni simptom gastroezofagealnog refluksa je
Skrbnici često zamjenjuju bljuckanje povraćanjem, međutim ne radi se o povraćanju jer nije posljedica peristaltičkih kontrakcija. Bljuckanje ne zahtijeva napor i nije osobito snažno.
Dojenčad s refluksom koji imaju GERB ima i druge simptome kao što su razdražljivost i odbijanje jela a mogu imati i respiratorne simptome kao što su kronični rekurentni kašalj ili sipnja i ponekad stridor. Mnogo rjeđe, dojenčad ima intermitentne apneje ili epizode izvijajanja leđa i okretanja glave na jednu stranu (Sandiferov sindrom). Dojenčad može slabije napredovati na tjelesnoj masi ili, rjeđe, izgubiti na tjelesnoj masi.
Dijagnoza
Dijagnoza refluksa u dojenčadi
Dojenčad koja često bljucka bez napora, normalno napreduje na tjelesnoj masi i nema druge simptome, ima GER i ne zahtijeva daljnju evaluaciju.
Bljuckanje je česta pojava u dojenačkoj te dobi i mnoga dojenčad s drugim ozbiljnim bolestima također u anamnestički bljucka. Upozoravajući znakovi da djeca imaju neku drugu bolest, osim refluksa su: prisilno povraćanje, distenzija trbuha, povraćanja krvavog ili žučnog sadržaja, vrućica, nenapredovanje na tjelesnoj masi krv u stolici, uporan proljev, i neodgovarajući razvoj ili neurološke manifeastacije (napeta fontanela, konvulzije). Dojenčad s takvim simptomima zahtijeva hitnu procjenu. Povraćanje žučnog sadržaja u dojenčadi je hitno stanje, jer može biti simptom malrotacije ili volvulusa.
Ne treba pretpostaviti da dojenčad s ponovljenim, snažnim povraćanjem ima refluks i treba ih procijeniti na druge poremećaje (vidjeti Mučnina i povraćanje u dojenčadi i djece) kao što je ultrazvuk za procjenu hipertrofične stenoza pilorusa ili snimanje mozga za procjenu uzroka povišenog intrakranijalnog tlaka (npr. tumor na mozgu).
Razdražljivost može imati mnogo uzroka, uključujući ozbiljne infekcije i neurološke poremećaje, koje bi trebalo isključiti prije donošenja zaključka da je razdražljivost uzrokovana GERB-om.
U dojenčadi koja ima simptome koji ukazuju na GERB bez teških komplikacija, može se započeti medikamentozna terapija GERB- a. Poboljšanje ili nestanak simptoma ukazuje na to da je GERB ispravna dijagnoza te da daljnja dijagnostička obrada nije potrebna. Dojenčadi se također može dati ekstenzivni hidrolizirat mliječnog pripravaka u razdoblju od 2 do 4 tjedna uz kliničko promatranje da se vidi jesu li simptomi uzrokovani alergijom na hranu.
U dojenčadi bez odgovora na terapijske postupke ili koja se prezentira znakovima komplikacija GERB-a, može biti potrebna daljnja dijagnostička obrada. Obično je prvi dijagnostički postupak kontrastna rentgenska pretraga gornjeg dijela probavnog sustava. Ona može pomoći u dijagnosticiranju refluksa te također otkriti neke anatomske abnormalnosti probavnog sustava, koji uzrokuju regurgitaciju. Dijagnosticiranje refluksa barija u srednjem ili gornjem dijelu jednjaka mnogo je značajnije, nego pronalaženje refluksa samo u distalnom dijelu jednjaka. Dojenčadi s regurgitacijom više sati nakon jela, koja može imati gastroparezu, može se učiniti radiološka slika pražnjenja želuca.
Ako dijagnoza i dalje ostaje nejasna ili još uvijek postoji pitanje je li refluks stvarni uzrok simptoma kao što su kašalj ili sipnja, pedijatar gastroenterolog može nastaviti daljnju dijagnostičku obradu te učiniti 24-satnu pH-metriju ili impedancu ( vidi: Ambulantno praćenje pH). Skrbnici bilježe pojavu simptoma (ručno ili pomoću markera simptoma na sondi). Simptomi su tada u korelaciji s refluksom detektiranim na sondi. Sonda za pH-metriju može također procijeniti učinkovitost terapije. Impedanca ima sposobnost detekcije ne- kiselih refluks, kao i kiselih refluks.
Endoskopija gornjeg dijela probavnog sustava i biopsija ponekad se rade kako bi se dijagnosticirale infekcija ili alergija na hranu i otkrio i kvantificirao stupanj ezofagitisa. Laringotraheobronhoskopija se može učiniti za otkrivanje upale grkljana ili čvorova glasnica. Prije se smatralo da prisutnost lipidima opterećenih makrofaga i/ili pepsina u bronhijalnim aspiratima pomaže u dijagnosticiranju refluksa i aspiracije. Međutim, sada se smatra da makrofagi puni lipida nisu od koristi u dijagnostičkoj obradi, a mjerenje pepsina ima nisku osjetljivost i specifičnost.
Liječenje
Liječenje refluksa u dojenčadi
-
Promjena prehrambenih navika
-
Promjena položaja prilikom hranjenja
-
Ponekad lijekovi koji suprimiraju želučanu kiselinu
-
Rijetko kirurška terapija
Jedino potrebno liječenje dojenčadi s GER je uvjeriti skrbnike da su simptomi normalni i da će ih dojenče prerasti. Dojenčad s GERB-om zahtijeva liječenje, obično počevši s konzervativnim mjerama.
Promjena prehrambenih navika
Kao prvi korak, većina liječnika preporučuje zgušnjavanje obroka, što može biti učinjeno dodavanjem 10-15 ,l (1/2 do 1 žličica) rižinih pahuljica u 30 ml standardnog mliječnog pripravka. Čini se da se ugušćivanjem mlijeka za dojenčad smanjuje refluks, osobito kad se dojenče drži u uspravnom položaju 20 do 30 minuta nakon hranjenja. Zgusnuti standardni mliječni pripravak za dojenčad ne može teći kroz otvor na boci kako treba, tako da je često potrebno proširiti otvor kako bi se osigurao dovoljan protok.
Davanje manjih, češćih obroka pomaže zadržavanju nižeg tlaka u želudcu i smanjivanju količine refluksa. Međutim, važno je održavati odgovarajuću ukupnu količinu mlijeka u razdoblju od 24 h, kako bi se osigurao odgovarajući rast. Osim toga, podrigivanje dojenčeta nakon svakih 20 do 30 ml može pomoći u smanjivanju želučanog tlaka izbacivanje zraka koje je dojenče progutalo.
Ako konzervativne mjere ne uspiju, hipoalergenu formulu treba koristiti u dojenčadi koja se hrani adaptiranim mlijekom tijekom 2 do 4 tjedna jer bi netko od te dojenčadi mogao imati alergiju na hranu. Hipoalergeno mlijeko za dojenčad može biti čak i korisno za dojenčad koja nema alergiju na hranu poboljšanjem pražnjenja želuca. Alergija na kravlje mlijeko može se pojaviti kod dojene djece i može biti uzrok GERB-a. Pokus stavljanja majke na strogu dijetu bez proteina kravljeg mlijeka nekoliko tjedana može biti od pomoći. Svu djecu treba držati dalje od utjecaja kofeina i duhanskog dima.
Promjena položaja prilikom hranjenja
Nakon hranjenja, djeca se drže u uspravnom nesjedećem položaju 20 do 30 minuta (sjedenje u sjedalici za dojenčad povećava pritisak na želudac i nije od pomoći).
Za spavanje se zbog sigurnosnih razloga više ne preporučuju bočni položaj na lijevoj strani i podizanje uzglavlja. Za svu dojenčad preporuča se spavanje na leđima kako bi se smanjio rizik od iznenadne dojenačke smrti sindroma iznenadne smrti dojenčeta .
Medikamentozna terapija
Tri skupine lijekova mogu se koristiti u dojenčadi sa GERB-om, kod koje nema odgovora na promjenu prehrambenih navika i položaja prilikom hranjenja:
Postoje smjernice iz 2018. consensus practice guideline (konsenzusna praktična smjernica) sjevernoameričkih i europskih specijaliziranih društava koja preporučuje da se dojenčadi i djeci sa GERB-om koja ne reagiraju na promjene hranjena i položaja prilikom i nakon hranjenja započne terapija inhibitorom protonske pumpe. Ako IPP nisu dostupni ili se ne mogu koristiti, može se dati H2 blokator. Ovi lijekovi su ne preporučuje se jednostavno za liječenje plača/uznemirenosti i/ili vidljive regurgitacije. Tipični režim PPI je lansoprazol 2 mg/kg oralno jednom dnevno. Kod dojenčadi sa pozitivnim terapijskim odgovorom, terapija se nastavlja nekoliko mjeseci, a zatim smanjuje i ukida.
Lijekovi za pospješivanje motiliteta (prokinetici) teoretski su korisni jer ubrzavaju pražnjenje želudca i time smanjuju volumen želučanog sadržaja i vrijeme koje je sadržaj prisutan u želudcu s mogućnošću refluksa. Mogući agensi uključuju baklofen, betanekol, cisaprid, domperidon, eritromicin i metoklopramid. Smjernice consensus practice guideline ne preporučuje korištenje lijekova za pospješivanje motiliteta kao prvu liniju liječenja, iako se baklofen može isprobati prije operacije u dojenčadi kod koje liječenje lijekovima koji smanjuju lučenje kiseline nije uspjelo. Ostali lijekovi, betanekol, cisaprid, domperidon i metkolopramid se ne preporučuju zbog mogućih nuspojava. U dojenčadi sa gastroparezom može se koristiti eritromicin. Neki kliničari koriste amoksicilin/klavulanat zbog njegovih pospješujućih svojstava, ali to nije prema važećim smjernicama.
Kirurška terapija
Kod dojenčadi s teškim ili životno ugrožavajućim komplikacijama refluksa, koje ne reagiraju na medikamentoznu terapiju, može se razmisliti o mogućnosti kirurške terapije. Glavna vrsta antirefluksne kirurške metode je fundoplikacija. Tijekom ovog zahvata vrh želuca omota se oko distalnog dijela jednjaka te se na taj način pokuša ojačati donji sfinkter jednjaka. Fundoplikacija može biti vrlo učinkovita u rješavanju refluksa, ali ima nekoliko komplikacija. Može uzrokovati bol kad djeca povraćaju (npr. tijekom akutnog gastroenteritisa), a ako je hvat oko jednjaka prejak, dojenčad može imati disfagiju. Ako se razvije disfagija, hvat oko jednjaka može se proširiti endoskopski. Neki anatomski uzroci refluksa također se moraju liječiti kirurški.
Važno za zapamtiti
-
Većina refluksa u dojenčadi ne uzrokuje druge simptome ili komplikacije i spontano nestane do dobi od 12 do 18 mjeseci.
-
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) se dijagnosticira kad refluks uzrokuje komplikacije kao što su ezofagitis, respiratorni simptomi (npr. kašalj, stridor, sipnja, apneja), ili nenapredovanje.
-
Ako su simptomi GERB-a blagi, treba pokušati promijeniti prehrambene navike i položaj nakon hranjenja.
-
Razmislite o dijagnostičkim postupcima kao što su kontrastna rentgenska pretraga gornjeg dijela probavnog sustava, scintigrafija pražnjenja želuca, sondiranje jednjaka ili endoskopija kod dojenčadi s težim simptomima GERB-a ili kod one kod koje pokušaji liječenja nisu bili od pomoći.
-
Smanjivanje lučenja želučane kiseline blokatorima H2-receptora ili IPP-om može pomoći dojenčadi sa značajnim GERB-om.
-
Većina novorođenčadi s GERB-om odgovori na medikamentoznu terapiju, a samo malom broju potrebno je kirurško liječenje.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati na englenskom jeziku za procjenu: Imajte na umu da priručnik nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.
-
Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: 2018 Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines