Pacijenti koji dolaze s teškim promjenama raspoloženja, mišljenja ili ponašanja, kao i oni s teškim, potencijalno po život opasnim nuspojavama lijekova, trebaju hitnu psihijatrijsku obradu i liječenje. Obično pacijenti najprije dolaze liječnicima koji nisu specijalisti, kako ambulantnim putem tako i tijekom hospitalizacije, no kad god je to moguće, takve pacijente treba obraditi psihijatar.
Kad su pacijentovo raspoloženje, mišljenje ili ponašanje jako neuobičajeni ili neorganizirani, potrebno je obradom prvo utvrditi je li pacijent:
-
Prijetnja sebi
-
Prijetnja drugima
Opasnost prema sebi može uključivati nesposobnost za skrb o samome sebi (što vodi do zanemarivanja samoga sebe) ili samoubilačko ponašanje. U pacijenata s psihotičnim poremećajima, demencijom ili ovisnošću, posebno težak problem je zanemarivanje samoga sebe, a zbog smanjene sposobnosti pribavljanja hrane, odjeće i odgovarajuće zaštite od vremenskih neprilika.
Pacijenti koji predstavljaju opasnost za druge uključuju one koji
-
su aktivno nasilni (tj. aktivno napadaju članove osoblja, bacaju i razbijaju stvari)
-
Djeluju ratoborno i neprijateljski (tj. potencijalno nasilni)
-
Ne čine se prijetećim prema ispitivaču i članovima osoblja, ali izražavajte namjeru nauditi drugoj osobi (npr. supružniku, susjedu, javnoj osobi)
Također je važno prepoznati skrbnike koji ne mogu sigurno i adekvatno brinuti za pacijenta kao osobu koju izdržava.
Uzroci
Agresivni, nasilni pacijenti su često psihotični i imaju dijegnoze poput zloporaba psihoaktivnih supstanci, shizofrenija, akutni psihotični poremećaj, sumanuti poremećaj, ili akutnu epizodu manije. Drugi slučajevi uključuju tjelesne poremećaje koji uzrokuju aktuni delirij (vidi Područja koja je potrebno sagledati tijekom prvog psihijatrijskog pregleda), demecija, i intoksikacija alkoholom ili drugom supstancom, naročito metamfetaminom, kokainom, i ponekad feniciklidinom (PCP) te klupskim drogama (npr, MDMA [3,4-metilenedioksi-metamfetamin]).
Prethodni anamneza nasilja ili agresije je snažan prediktor budućih epizoda.
Opći principi:
Upravljanje sa hitnim stanjima proizašlim iz ponašanja pacijenta obično se odvija usporedo sa procjenom, naročito mogućeg psihičkog poremećaja (vidi Medicinska procjena pacijenta sa psihičkim simtptomima); pogreška je odmah pretpostaviti da je uzrok abnormalnog ponašanja psihički poremećaj ili akutna intoksikacija, čak i kod pacijenata koji imaju poznati psihički poremećaj ili zaudaraju na alkohol. Budući da pacijenti često ne mogu ili ne žele dati jasne anamnestičke podatke, potrebno je utvrditi druge izvore informacija i odmah ih kontaktirati (npr. članovi obitelji, prijatelji, socijalni radnici, medicinska dokumentacija).
Kliničar mora biti svjestan da pacijentovo nasilno ponašanje može biti usmjereno na zdravstveni tim i druge pacijente.
Aktivno nasilne pacijente se prvo mora obuzdati kroz
Takve intervencije se čine kako bi se spriječilo da pacijent ne učini nešto nažao sebi ili drugima te kako bi se omogućila procjena uzroka ponašanja (npr. određivanje vitalnih znakova i radeći krvne pretrage). Nakon što je pacijent sputan, potrebna je intenzivna opservacija što ponekad uključuje stalno promatranje od strane obučenog njegovatelja. Somatski stabilni pacijenti se mogu smjestiti na sigurno u sobu za izolaciju. Iako kliničari moraju biti svjesni zakonskih pitanja u pogledu tretmana bez voljnog pristanka pacijenta (vidi također Zakonska pitanja u primjeni mjere fizičkog sputavanja u agresivnih, nasilnih pacijenata), takve nedoumice ne smiju odgađati intervencije koje potencijalno spašavaju živote.
Potencijalno nasilni pacijenti zahtijevaju primjenu deeskalacijskih mjera. Mjere koje mogu pomoći smanjiti uznemirenost i agresivnost su
-
Premještanje pacijentima na mirno, tiho okruženje (npr. soba za izolaciju, ako je dostupna)
-
Uklanjanje predmeta koji se mogu koristiti da učini nešto nažao sebi ili drugima
-
Izražavajući brigu za pacijente i njihove pritužbe na suosjećajan način
-
Odgovarajući na samopouzdan, no ipak podržavajući način
-
Upitati što se može učiniti kako bi se razriješio uzrok agitiranosti i agresivnosti
Govoreći izravno - spominjući da pacijent izgleda ljutito ili uzrujano, upita ga se da li namjerava povrijediti nekoga - priznaju se njegovi osjećaji, te se mogu dobiti informacije; time se ne povećava mogućnost da djeluju prema van.
Kontraproduktivne mjere uključuju
-
Osporavanje valjanosti pacijentovih strahova i pritužbi
-
Prijetnja (npr. da će se zvati policija, da će ga se smjestiti u psihijatrijsku ustanovu)
-
Obraćajući se na patronizirajući način
-
Pokušaji da se prevari pacijenta (npr. skrivanje lijeka u hranu, obećavajući im da neće biti sputavani)
Sigurnost osoblja i javna sigurnost
Kada se intervjuira hostilnog, agresivnog pacijenata, u obzir se mora uzeti sigurnost osoblja. Većina bolnica imaju politiku traženja oružja (pretraživanjem, detektorima metala, ili oboje) kod pacijenata s poremećajima u ponašanju. Kada je to moguće, procjenu bolesnika treba provesti na mjestu sa sigurnosnim mjerama kao što su sigurnosne kamere, detektori metala, i u ordinacijama koje su vidljive članovima osoblja).
Pacijenti koji su neprijateljski nastrojeni, ali još nisu nasilni, obično ne napadaju članove osoblja nasumično; umjesto toga, napadaju članove osoblja koji ih ili razljute ili im prijete. Vrata od sobe trebaju ostati otvorena. Osoblje također može izbjeći da izgleda prijeteće na način da sjedi u istoj razini sa pacijentima. Osoblje može izbjeći razljućivanje pacijenta na način da ne odgovaraju na njihov neprijateljski stav sa glasnim, ljutitim primjedbama ili prepiranjem. Ako pacijenti ipak postanu sve više agitirani, a nasilje se učini predstojećim, osoblje jednostavno treba napustiti sobu i pozvati dovoljno dodatnog osoblja kako bi se prikazala sila što ponekad zaustavi pacijente u daljnjoj eskalaciji agitacije. Tipično, najmanje 4 ili 5 ljudi bi trebalo biti prisutno (po mogućnosti mlađi muškarci). Međutim, tim ne bi trebao donositi remenje za sputavanje, osim ako će se svakako primijeniti; pacijenti se mogu dodatno agitirati ako ih ugledaju.
Verbalne prijetnje treba shvatiti ozbiljno. U većini država (saveznih, SAD–a, op. prev), kad pacijent izrazi namjeru da nekome učini nešto nažao, nadležni liječnik je dužan upozoriti navedenu potencijalnu žrtvu te obavijesti policiju. Preporuke se razlikuju ovisno o saveznoj državi. Obično državni propisi zahtijevaju prijavljivanje sumnje na zlostavljanje kod djece, starijih osoba i supružnika.
Fizičko sputavanje
Primjena fizičkog sputavanja je sporna i treba ga uzeti u obzir samo kada druge metode nisu uspjele, a pacijent i dalje predstavlja značajan rizik od ozljeđivanja sebe ili drugih. Međutim, tjelesno sputavanje može biti potrebno kako bi se pacijenta dovoljno dugo zadržalo da mu se daju lijekovi, u potpunosti ih se obradilo ili oboje. Obzirom da se fizičko sputavanje primjenjuje bez pacijentovog voljnog pristanka, potrebno je obratiti pažnju na određena zakonska i etička pitanja (vidi Zakonska pitanja u primjeni mjere fizičkog sputavanja u agresivnih, nasilnih pacijenata).
Zakonska pitanja u primjeni mjere fizičkog sputavanja u agresivnih, nasilnih pacijenata
|
Primjena fizičkog sputavanja treba uzeti u obzir kao posljednji izbor, kada druge mjere nisu dovoljno uspostavile kontrolu nad agresivnim, potencijalno nasilnim ponašanjem. Kada je ipak potrebna mjera fizičkog sputavanja za danu situaciju, u svim državama je legalna dok god je njihova upotreba pravilno primjenjena i dokumentirana u pacijentovom zdravstvenom kartonu. Mjere fizičkog sputavanja imaju tu prednost što se mogu odmah ukloniti, dok lijekovi mogu izmijeniti kliničku sliku dovoljno ili na način koji odgađa procjenu.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Standards on Restraint and Seclusion nudi smjernice za uporabu mjera fizičkog sputavanja u psihijatrijskom okruženju. Prema tim smjernicama uporaba fizičkog sputavanja se mora primjenjivati pod vodstvom ovlaštenog stručnjaka koji je ovlašten od strane bolnice, a u skladu sa državnim zakonom. Ovlašteni stručnjak mora pregledati pacijenta unutar prvog sata od početka mjere fizičkog sputavanja. Nalog za nastavak sputavanja mora se izdavati svaka 4 sata. Pacijent mora biti procijenjen od strane ovlaštenog stručnjaka ili registrirane medicinske sestre tijekom 4-satnog intervala, a prije produljenja mjere fizičkog sputavanja. Nakon minimalnog vremenskog intervala, a koji je određen državnim zakonom i koji je prelazi 24 sata, ovlašteni stručnjak mora osobno procijeniti pacijenta prije produljenja mjere. Djecu u dobi od 9-17 god. treba procjenjivati svaka 2 sata, a onu < 9 god., svakih sat vremena.
Prema bolničkim akreditacijskim standardima, obučeno medicinsko osoblje bi trebalo stalno promatrati fizički sputane pacijente. Neposredno nakon što su mjere fizičkog sputavanja primijenjene, pacijenta se treba nadzirati na znakove ozljede; cirkulaciju i opseg pokreta; prehrana i hidracija; vitalni znakovi, higijena i obavljanje nužde se isto promatraju. Također se procjenjuje fizička i psihička udobnost i spremnost za prekid sputavanja prema potrebi. Ove procjene se treba vršiti svakih 15 min.
Izolacija i mjere fizičkog sputavanja treba koristiti istovremeno samo pod posebnim okolnostima i uz stalno praćenje.
|
Mjere fizičkog sputavanja se koriste za
-
Prevenciju jasnih, nastupajućih okolnosti nanošenja ozljeda sebi ili drugima
-
Prevenciju narušavanja tijeka medicinskog tretmana kod pojedinog pacijenta (npr. izvlačenjem tubusa ili intravenskih kanila), a kada je već dan pristanak na liječenje.
-
Prevenciju oštećenja fizičkog okruženja, ozljeđivanja osoblja ili drugih pacijenata
-
Preveniranje samovoljnog napuštanja liječenja kod pacijenata koji zahtijevaju prisilno liječenje (kada je nedostupna soba koja se može zaključati)
Mjera fizičkog sputavanja se ne smije koristiti za
Potreban je oprez u otvoreno suicidalnih pacijenata koji bi mogli iskoristiti remenje za sputavanje kao način za počinjenje samoubojstva.
Postupak:
Mjere fizičkog sputavanja treba primjenjivati samo osoblje pravilno obučeno u ispravnim tehnikama te uz zaštitu prava i sigurnosti pacijenata.
Prvo se odgovarajuće osoblje skupi u sobi, a pacijenti se obavijeste da se moraju primijeniti mjere fizičkog sputavanja. Pacijenti se potiču na suradnju kako bi izbjegli borbu. Međutim, nakon što liječnik utvrdi da su mjere sputavanja potrebne, nema pregovaranja, a pacijentima se kaže da će mjera biti primijenjena slažu li se oni sa time ili ne. Neki pacijenti zapravo razumiju i cijene postavljanje vanjskih granica njihovom ponašanje.
U pripremi za primjenu mjere sputavanja, jedna osoba je dodijeljena svakom ekstremitetu, a jedna glavi pacijenta. Potom, svaka osoba istovremeno hvata njima dodijeljen ekstremitet i stavlja ležećeg pacijenta na krevet; jedna fizički snažna osoba obično može kontrolirati jedan ekstremitet kod čak većih, nasilnih pacijenata (pod uvjetom da se svi ekstremiteti uhvate u isto vrijeme). Međutim, dodatna osoba je potrebna da postavi remenje za sputavanje. Rijetko, pacijenti koji su izuzetno borbeni mogu se prvo staviti u uspravni položaj u sendviču između 2 madraca.
Preferira se remenje od kože. Po jedan remen se primjeni na svaki gležanj i zapešće te se pričvrsti za okvir kreveta, a ne za podnicu. Remenje se ne primjenjuje preko prsa, vrata ili glave, a brnjice za usta su zabranjene (npr. kako bi spriječili pljuvanje i psovke). Pacijenti koji su i dalje agresivni i dok su sputani (npr. pokušava izvrnuti nosila, grize, pljuje), zahtijevaju mjere kemijskog sputavanja.
Komplikacije:
Agitirani ili nasilni ljudi koji su dovedeni u bolnicu u pratnji policije, gotovo su uvijek sputani (npr. lisičine). Ponekada, mladi, zdravi ljudi znaju preminuti dok su sputani od strane policije prije ili neposredno nakon dolaska u bolnicu. Uzrok je često nejasan, ali vjerojatno uključuje neku kombinaciju prenaprezanja sa naknadnim metaboličkim poremećajima i hipertermijom, zlouporabom droga, aspiracije želučanog sadržaja u dišni sustav, embolijom u ljudi koji budu ostavljeni sputani kroz dugo vremena, a ponekad i zbog ozbiljnih osnovnih medicinskih poremećaja. Smrt je vjerojatnija ako su ljudi sputani u položaju ruku vezanih na leđima, zajedno sa koljenima savijenim prema leđima; ova vrsta sputavanja može uzrokovati asfiksiju i treba ju izbjegavati. Zbog tih komplikacija, nasilne pacijenti iz pritvora treba procijeniti odmah i temeljito, a ne odbaciti kao puki socijalno bihevioralni problem.
Kemijsko sputavanje
Ako se primjenjuju, lijekovi se moraju usmjeriti na nadzor nad specifičnim simptomima.
Lijekovi:
Pacijente se obično može brzo smiriti i sedirati korištenjem sljedećih lijekova
Ti lijekovi se bolje titriraju i djeluju puno brže ako se ordiniraju IV (vidi tablicu Terapija lijekovima za agitirane ili nasilne pacijente), ali IM ordiniranje može biti neophodno ukoliko se kod pacijenta koji se opire ne može uspostaviti venski put. Obje skupine lijekova su djelotvorni sedativi za uznemirene, nasilne pacijente. Benzodiazepini su vjerojatno poželjniji kod predoziranja stimulativnim opojnim drogama te sindroma sustezanja od alkohola i benzodiazepina, a antipsihotici imaju prednost kod jasnih egzacerbacija poznatih psihičkih poremećaja. Ponekada je učinkovitija kombinacija obaju lijekova; kada velike doze jednog lijeka nisu dale potpuni željeni učinak, korištenje lijeka iz druge klase umjesto daljnjeg povećanja doze prvog lijeka, može smanjiti mogućnost nuspojava.
Farmakoterapija agitiranih i nasilnih osoba sa psihijatrijskim poremećajima
|
Lijek
|
Doziranje
|
Komentari
|
|
Aripiprazol
|
9,75 mg IM (može se ponavljati doza od 9,75 mg svaka 2 sata [maksimalno 30 mg/dan]; 5,25 mg za starije osobe ili osobe slabije konstitucije)
|
Odgovor na aripiprazol treba pratiti u bolesnika koji uzimaju lijekove koji smanjuju (karbamazepin) ili povećavaju (fluoksetin, paroksetin) razine u plazmi.
|
|
haloperidol
|
1-10 mg per os, IM (u deltoidni mišić), ili IV svakih 15 minuta po potrebi (1-2,5 mg za blagu agitaciju i za nemoćne i starije bolesnike, 2.5-5 mg za umjerenu agitaciju, 5-10 mg za tešku agitiranost)
|
Haloperidol je obično potreban samo ukoliko je pacijent jasno psihotičan. Može pogoršati neke intoksikacije opojnim drogama (npr. fenciklidinom) i može izazvati distoniju.
Ako bolesnik može uzimati lijek per os, može se upotrijebiti tekući koncentrat za brzu apsorpciju.
Respiratorna depresija se ne događa.
|
|
Lorazepam
|
0,5–2 mg svakih 10–30 minuta IM (deltoid) ili IV po potrebi
|
IV primjena se preferira budući da apsorpcija nakon IM injekcije može biti nepravilna.
Respiratorna depresija je moguća.
|
|
Midazolam
|
2,5–5 mg svakih 3–5 minuta IV ili svakih 5–10 minuta IM (deltoid) po potrebi
|
IV primjena se preferira budući da apsorpcija nakon IM injekcije može biti nepravilna.
Respiratorna depresija je moguća.
|
|
Olanzapin
|
10 mg IM (može se ponoviti 10 mg svakih 20 min dvaput [maksimalno: 30 mg / dan])
|
Neki kliničari daju lijek IV u dozama od 5 mg.
|
|
Ziprasidon
|
10–20 mg IM (može se ponavljati doza od 10 mg svaka 2 sata ili doza od 20 mg svaka 4 sata; maksimalno 40 mg/dan)
|
Može biti potrebno praćenje EKG-a.
Treba izbjegavati istodobnu primjenu s karbamazepinom i ketokonazolom.
|
Nuspojave benzodiazepina
Parenteralno primjenjeni benzodiazepini, osobito u dozama koje su ponekad potrebne za ekstremno nasilne pacijente, mogu uzrokovati respiratornu depresiju. Može biti potrebno Upravljanje dišnim putem intubacijom i potpomognutom ventilacijom. Antagonist benzodiazepina, flumazenil, se može upotrijebiti, ali oprez je potreban jer, ako se značajno smanji sediranost, može se ponovno pojaviti problem agitiranog ponašanja.
Benzodiazepini ponekad mogu dovesti do daljnje dezinhibicije ponašanja.
Nuspojave antipsihotika:
Antipsihotici, naročito dopaminski antagonisti, mogu razviti akutne ekstrapiramidalne nuspojave kako kod terapijskih, tako i kod toksičnih doza (vidi tablicu Liječenje akutnih nuspojava antipsihotika), uključujući akutnu distoniju i akatiziju (neugodan osjećaj motoričkog nemira). Te nusupojave mogu biti ovisne o dozi i mogu se povući kad se lijek ukine.
Neki antipsihotici, uključujući tioridazin, haloperidol, olanzapin, risperidon i ziprasidon mogu izazvati sindrom dugog QT intervala i u konačnici povećati opasnost od smrtonosnih aritmija. Postoji mogućnost razvoja neuroleptičkog malignog sindroma.
Za ostale nuspojave, vidi Nuspojave antipsihotika.
Liječenje akutnih nuspojava antipsihotika
|
Simptomi
|
Liječenje
|
Komentari
|
|
Akutne distonične reakcije (npr. okulogirna kriza, tortikolis)
|
Benztropin 2 mg IV ili IM (može se ponoviti jednom u 20 minuta)
Difenhidramin 50 mg IV ili IM svakih 20 min u 2 doze
|
Benztropin 2 mg oralno može spriječiti distoniju kada se daje s antipsihotikom.
|
|
Laringealna distonija
|
Lorazepam 4 mg IV tijekom 10 minuta, zatim 1-2 mg IV polako
|
Možda će biti potrebna intubacija.
|
|
Akinezija, teški parkinsonski tremor, bradikinezija
|
Benztropin 1-2 mg oralno, IM ili IV 2 do 3 puta dnevno
|
U bolesnika s akinezijom, antipsihotik će se možda morati prekinuti i koristiti onaj slabijeg učinka.
|
|
Akatizija (s drugim ekstrapiramidalnim simptomima)
|
Amantadin 100-150 mg per os 2x dnevno
Benztropin 1-2 mg per os, IM ili IV 2 do 3 puta dnevno
Biperiden 1-4 mg per os 2x dnevno
Prociklidin 2,5-10 mg per os 2x dnevno
Propranolol 10-30 mg per os 3x dnevno
Triheksifenidil 2-7 mg per os 2x dnevno ili 1-5 mg per os 3x dnevno (ili oblik sa postupnim otpuštanjem, 2-7 mg 2x dnevno)
|
Antipsihotik koji je uzrokovao nuspojavu treba prekinuti ili primijeniti nižu dozu.
|
|
Akatizija povezana s ekstremnom anksioznošću
|
Lorazepam 1 mg per os 3x dnevno
Klonazepam 0,5 mg per os 2x dnevno
|
—
|
Korekcija QT intervala (EKG)
Pravna razmatranja
Bolesnici s teškim promjenama raspoloženja, mišljenja ili ponašanja se obično hospitaliziraju kad je vjerojatno da će im se stanje bez psihijatrijske pomoći pogoršati, te kad nema odgovarajućih drugačijih rješenja.
Pristanak i prisilno liječenje
Ako pacijent odbije hospitalizaciju, liječnik mora odlučiti hoće li ga zadržati protiv njegove volje. To može biti potrebno zbog osiguranja sigurnosti samog bolesnika ili drugih ljudi, te zbog upotpunjavanja procjene i uvođenja liječenja.
Mjerila i postupci kod prisilne hospitalizacije ovise o ovlastima. Uobičajeno je da prisilna hospitalizacije zahtjeva liječnika ili psihologa te još jednog kliničara ili člana obitelji da potvrde da pacijent ima psihički poremećaj, da je opasan sam po sebe ili za druge, te da odbija liječenje. Liječnici bi trebali dobiti pristanak roditelja ili skrbnika za liječenje lijekovima malodobne djece.
Opasnost za sebe uključuje, ali i nije ograničeno na
U većini jurisdikcija (odnosi se na SAD, op.prev.), saznanje o namjeri počinjenja samoubojstva zahtijeva hitan postupak liječnika kako bi se samoubojstvo spriječilo, kao što je obavještavanje policije ili drugih odgovornih službi.
Opasnost za druge uključuje
Izražavanje ubilačke namjere
Dovođenje drugih u opasnost
Neuspjeh u brizi za potrebe ili sigurnost članova obitelji zbog psihičkog poremećaja