Otrovanje željezom je vodeći uzrok smrti od otrovanja u djece. Simptomi počinju akutnim gastroenteritisom, potom smirenjem nakon kojeg nastaje pogoršanje sa zatajenjem jetre. Dijagnoza se postavlja: određivanjem serumskog željeza, nalazom tableta u GI sustavu koje ne propuštaju RTG zrake ili otkrivanjem neobjašnjive metaboličke acidoze u bolesnika u kojih i drugi znakovi upućuju na otrovanje željezom. Liječenje značajnog unosa se provodi najčešće ispiranjem čitavog crijeva i keliranjem (IV desferioksamin).
Vidi također Osnovni principi Trovanja
Često korišteni preparati u slobodnoj prodaji (bez recepta) sadrže željezo, najčešće u obliku ferosulfata (20% elementarnog željeza), feroglukonata (12% elementarnog željeza) i ferofumarata (33% elementarnog željeza). Najčešći OTC i na recept preparati u upotrebi su:
-
Željezo sulfat (20% elementarnog željeza)
-
Željezo glukonat (12% elementarnog željeza)
-
Željezo fumarat (33% elementarnog željeza)
Tablete željeza djeci mogu ličiti na slatkiše. Većina smrtonosnih otrovanja željezom u djece je radi multivitamina koji se daju u trudnoći i sadrže željezo , dok dječje tablete željeza za žvakanje sadrže tako malo željeza da se trovanje rijetko dogodi. .
Patofiziologija
Željezo je toksično za GI sustav, kardiovaskularni sustav i CNS. Nisu poznati specifični mehanizmi toksičnosti, ali suvišak slobodnog željeza utječe na enzimske procese i oksidativnu fosforilaciju, uzrokujući metaboličku acidozu. Također katalizira stvaranje slobodnih radikala, djeluje kao oksidans, a nakon prezasićenosti vezanja za proteine plazme s vodom tvori željezni hidroksid i slobodne H+ ione, pogoršavajući tako metaboličku acidozu. Koagulopatija može nastati rano zbog ometanja koagulacijske kaskade a kasnije zbog oštećenja jetre.
Toksičnost ovisi o količini elementarnog željeza koji je uneseno. Do 20 mg / kg elementarnog željeza nije toksično, 20 - 60 mg / kg je blago do umjereno otrovno, a > 60 mg / kg može izazvati teške simptome i poremećaje.
Simptomi i znakovi
Simptomi trovanja željeza javljaju se u 5 faza (vidi tablicu); Ozbiljnost simptoma 1. stupnja obično ukazuje na ukupnu težinu trovanja; pogoršanje znakova u kasnijim fazama slijedi samo ako su simptomi 1. faze umjereni ili teški. Rizik od teškog otrovanja je vrlo malen ukoliko se u prvih 6 sati ne razviju simptomi. Ako u tom periodu nastanu šok i koma, smrtni ishod nastupa u 10% slučajeva.
Stadiji otrovanja željezom
|
Stupanj
|
Vrijeme od unosa
|
Simptomi
|
|
1
|
Unutar 6 sati
|
Povraćanje, hematemeza, eksplozivni proljev, razdražljivost, bol u trbuhu, pospanost
Ako je trovanje jako , tahipnea, tahikardija, hipotenzija, koma, metabolička acidoza
|
|
2
|
Unutar 6–48 sati
|
Do 24 sata prividnog poboljšanja (latentni period)
|
|
3
|
12-48 h
|
Šok, konvulzije, vrućica, koagulopatija i metabolička acidoza
|
|
4
|
2–5 dana
|
Zatajenje jetre, žutica, koagulopatija i hipoglikemija
|
|
5
|
2-5 tjedana
|
Opstrukcija antruma želuca ili duodenuma zbog stvorenih ožiljaka
|
Dijagnoza
Na otrovanje željezom treba pomišljati kod miješanih otrovanja (jer je željezo široko rasprostranjeno) i kod male djece s pristupom željezu i neobjašnjenom metaboličkom acidozom ili teškim ili hemoragičnim gastreoenteritisom. Kako djeca često međusobno razmjenjuju stvari u igri, djeci koja su progutala željezo treba ispitati braću, sestre i prijatelje u igri.
RTG trbuha se preporučuje radi potvrde unosa željeza, on otkriva nedirnute tablete željeza i željezne komadiće, ali ne i prožvakane ili otopljene tablete, tekuće preparate željeza i željezo u multivitaminskim preparatima. Treba odrediti serumsko željezo, elektrolite i pH 3 do 4 sata nakon unosa. Na trovanje treba posumnjati ako su prisutni navedeni znakovi:
-
Povraćanje i bol u trbuhu
-
Serumska razine željeza >350 μg / dL (63 μmol / L)
-
Na radiološkoj snimci vidljivo željezo
-
Neobjašnjiva metabolička acidoza
Razina željeza može ukazivati na trovanje; Međutim, sama razina željeza ne govori o težini trovanja. Ukupni kapacitet vezanja željeza (TIBC) je također često netočan pokazatelj i ne pomaže u otkrivanju ozbiljnog otrovanja, pa se njegovo određivanje ne preporučuje. Najtočniji pristup je da se uzastopno mjere razine serumskog željeza, HCO3, i pH (uz obračun anionskog zjapa); ovi rezultati se zatim procijenjuju zajedno s kliničkom slikom bolesnika. Na trovanje ukazuje:porast koncentracije željeza, metabolička acidoza, pogoršavanje simptoma ili još značajnije, kombinacija navedenih nalaza.
Liječenje
Ako su tablete vidljive na RTG snimku treba isprati cijelokupna crijeva s 1000 do 2000 ml otopine polietilen glikola kod odraslih ili 25 do 40 ml/kg/sat kod djece, sve dok na kontrolnoj RTG snimci ne nestane prethodna metalna sjena. Ovako velika količine sredstva za čišćenje može biti dana preko NGT te kako bi zaštitili dišne putove može se bolesnik i intubirati.(vidi intubacije dušnika). Ispiranje želuca uglavnom ne pomaže jer povraćanje prazni želudac mnogo učinkovitije. Aktivni ugljen ne apsorbira željezo pa ga treba koristiti tek ukoliko je došlo do ingestije i drugih otrova.
Treba hospitalizirati sve bolesnike koji imaju izraženu kliničku sliku. Bolesnike s teškim otrovanjem (metabolička acidoza, šok, teški gastroenteritis ili koncentracija serumskog željeza >500 μg/ dl) treba liječiti desferioksaminom IV radi keliranja slobodnih iona željeza. Desferioksamin se daje u infuziji s titriranjem doze do 15 mg/ kg/sat, sve dok ne nastane hipotenzija. Bolesnike istodobno treba parenteralno hidrirati jer i otrovanje olovom i desferioksamin snižavaju krvni tlak.
Ključne točke
-
Trovanje željezom, kao i neki drugi hepatotoksini, mogu izazvati gastroenteritis, nakon čega slijedi smirenje tegoba, zatim pogoršanje sa razvojem zatajenja jetre.
-
Na otrovanje željezom treba pomišljati kod miješanih otrovanja, jer je željezo široko rasprostranjeno i kod male djece s pristupom željezu i neobjašnjenom metaboličkom acidozom ili teškim ili hemoragičnim gastreoenteritisom.
-
Na trovanje najbolje ukazuje rastuća koncentracija željeza, metabolička acidoza, pogoršavanje simptoma ili još karakterističnije, kombinacije navedenih nalaza.
-
Čišćenje crijeva provoditi dok radiološki nalaz ne pokaže potpuni nestanak preparata željeza.
-
Dajte IV deferoksamin za liječenje teškog trovanja (npr, metabolička acidoza, šok, teške gastroenteritisa, serumski nivo željeza> 500 g / dl).