Otrovanje željezom je vodeći uzrok smrti od otrovanja u djece. Simptomi počinju akutnim gastroenteritisom, potom smirenjem nakon kojeg nastaje pogoršanje sa zatajenjem jetre. Dijagnoza se postavlja: određivanjem serumskog željeza, nalazom tableta u GI sustavu koje ne propuštaju RTG zrake ili otkrivanjem neobjašnjive metaboličke acidoze u bolesnika u kojih i drugi znakovi upućuju na otrovanje željezom. Liječenje značajnog unosa se provodi najčešće ispiranjem čitavog crijeva i keliranjem (IV desferioksamin).
Vidi također Osnovni principi Trovanja
Često korišteni preparati u slobodnoj prodaji (bez recepta) sadrže željezo, najčešće u obliku ferosulfata (20% elementarnog željeza), feroglukonata (12% elementarnog željeza) i ferofumarata (33% elementarnog željeza). Najčešći OTC i na recept preparati u upotrebi su:
-
Željezo sulfat (20% elementarnog željeza)
-
Željezo glukonat (12% elementarnog željeza)
-
Željezo fumarat (33% elementarnog željeza)
Tablete željeza djeci mogu ličiti na slatkiše. Većina smrtonosnih otrovanja željezom u djece je radi multivitamina koji se daju u trudnoći i sadrže željezo , dok dječje tablete željeza za žvakanje sadrže tako malo željeza da se trovanje rijetko dogodi.
Patofiziologija
Patofiziologija trovanja željezom
Željezo je toksično za GI sustav, kardiovaskularni sustav i CNS. Specifični mehanizmi nisu jasni, ali višak slobodnog željeza se uključuje u enzimske procese i ometa oksidativnu fosforilaciju, uzrokujući metaboličku acidozu. Također katalizira stvaranje slobodnih radikala, djeluje kao oksidans, a nakon prezasićenosti vezanja za proteine plazme s vodom tvori željezni hidroksid i slobodne H+ ione, pogoršavajući tako metaboličku acidozu. Koagulopatija može nastati rano zbog ometanja koagulacijske kaskade a kasnije zbog oštećenja jetre.
Toksičnost ovisi o količini elementarnog željeza koji je uneseno. Do 20 mg / kg elementarnog željeza nije toksično, 20 - 60 mg / kg je blago do umjereno otrovno, a > 60 mg / kg može izazvati teške simptome i poremećaje.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi trovanja željezom
Simptomi trovanja željezom javljaju se u 5 faza (pogledajte tablicu Stadiji trovanja željezom); međutim, simptomi i njihov napredak značajno variraju. Ozbiljnost simptoma 1. stupnja obično ukazuje na ukupnu težinu trovanja; pogoršanje znakova u kasnijim fazama slijedi samo ako su simptomi 1. faze umjereni ili teški. Rizik od teškog otrovanja je vrlo malen ukoliko se u prvih 6 sati ne razviju simptomi. Ako u tom periodu nastanu šok i koma, smrtni ishod nastupa u 10% slučajeva.
Stadiji otrovanja željezomfaza | Vrijeme nakon ingestije | Opis |
|---|
1 | U roku od 6 sati | Povraćanje, hematemeza, eksplozivni proljev, razdražljivost, bol u trbuhu, pospanost Ako je toksičnost ozbiljna, javljaju se tahipneja, tahikardija, hipotenzija, koma, metabolička acidoza |
2 | Unutar 6–48 sati | Do 24 sata vidljivog poboljšanja (latentno razdoblje) |
3 | 12-48 h | Šok, napadaji, groznica, koagulopatija, metabolička acidoza |
4 | 2–5 dana | Zatajenje jetre, žutica, koagulopatija, hipoglikemija |
5 | 2-5 tjedana | Začepljenje želučanog izlaza ili duodenuma sekundarno zbog ožiljaka |
Dijagnoza
Dijagnoza trovanja željezom
Na otrovanje željezom treba pomišljati kod miješanih otrovanja (jer je željezo široko rasprostranjeno) i kod male djece s pristupom željezu i neobjašnjenom metaboličkom acidozom ili teškim ili hemoragičnim gastreoenteritisom. Kako djeca često međusobno razmjenjuju stvari u igri, djeci koja su progutala željezo treba ispitati braću, sestre i prijatelje u igri.
RTG trbuha se preporučuje radi potvrde unosa željeza, on otkriva nedirnute tablete željeza i željezne komadiće, ali ne i prožvakane ili otopljene tablete, tekuće preparate željeza i željezo u multivitaminskim preparatima. Treba odrediti serumsko željezo, elektrolite i pH 3 do 4 sata nakon unosa. Na trovanje treba posumnjati ako su prisutni navedeni znakovi:
Povraćanje i bol u trbuhu
Serumska razine željeza >350 mcg / dL (63 μmol / L)
Na radiološkoj snimci vidljivo željezo
Neobjašnjiva metabolička acidoza
Razina željeza može ukazivati na trovanje; Međutim, sama razina željeza ne govori o težini trovanja. Ukupni kapacitet vezanja željeza (TIBC) je također često netočan pokazatelj i ne pomaže u otkrivanju ozbiljnog otrovanja, pa se njegovo određivanje ne preporučuje. Najtočniji pristup je da se uzastopno mjere razine serumskog željeza, bikarbonata, i pH (uz obračun anionskog zjapa); ovi rezultati se zatim procijenjuju zajedno s kliničkom slikom bolesnika. Na trovanje ukazuje:porast koncentracije željeza, metabolička acidoza, pogoršavanje simptoma ili još značajnije, kombinacija navedenih nalaza.
Test izazivanja deferoksamina više se ne preporučuje za procjenu mogućeg predoziranja željezom zbog slabe osjetljivosti. U ovom testu, deferoksamin, kelirajući agens željeza, dat je intramuskularno, a serijski uzorci urina procijenjeni su na karakterističnu narančastu ili crvenkastosmeđu boju (vin roze urin) uzrokovanu izlučenim ferioksaminom).
anionski zjap
Liječenje
Liječenje trovanja željezom
Ako su tablete vidljive na abdominalnom rendgenu, provodi se ispiranje cijelog crijeva s poliethilen glikolom 1 do 2 L/h za odrasle ili 25 do 40 mL/kg/h za djecu, dok se na ponovljenom abdominalnom rendgenu ne prestanu vidjeti tragovi željeza. Ovako velika količine sredstva za čišćenje može biti dana preko NGT te kako bi zaštitili dišne putove može se bolesnik i intubirati.(vidi intubacije dušnika). Ispiranje želuca uglavnom ne pomaže jer povraćanje prazni želudac mnogo učinkovitije. Aktivni ugljen ne apsorbira željezo pa ga treba koristiti tek ukoliko je došlo do ingestije i drugih otrova.
Treba hospitalizirati sve bolesnike koji imaju izraženu kliničku sliku. Pacijenti sa teškom toksičnošću (metabolička acidoza, šok, teški gastroenteritis ili serumsku razinu željeza > 500 mcg/dL [89,5 mikromol/L]) liječe se IV deferoksaminom kako bi se kelirali slobodni serum željeza. Desferioksamin se daje u infuziji s titriranjem doze do 15 mg/ kg/sat, sve dok ne nastane hipotenzija. Bolesnike istodobno treba parenteralno hidrirati jer i otrovanje olovom i desferioksamin snižavaju krvni tlak.
Ključne točke
Trovanje željezom, kao i neki drugi hepatotoksini, mogu izazvati gastroenteritis, nakon čega slijedi smirenje tegoba, zatim pogoršanje sa razvojem zatajenja jetre.
Na otrovanje željezom treba pomišljati kod miješanih otrovanja, jer je željezo široko rasprostranjeno i kod male djece s pristupom željezu i neobjašnjenom metaboličkom acidozom ili teškim ili hemoragičnim gastreoenteritisom.
Na trovanje najbolje ukazuje rastuća koncentracija željeza, metabolička acidoza, pogoršavanje simptoma ili još karakterističnije, kombinacije navedenih nalaza.
Čišćenje crijeva provoditi dok radiološki nalaz ne pokaže potpuni nestanak preparata željeza.
Dajte IV deferoksamin za liječenje teškog trovanja (npr, metabolička acidoza, šok, teške gastroenteritisa, serumski nivo željeza> 500 mcg / dl [89.5 micromol/L]).