Tendinitis je upala tetive koja često nastaje nakon degenerativnih promjena (tendinopatija). Tenosinovitis je tendinitis koji uključuje i upalu ovojnice tetive. Simptomi najčešće uključuju bol pri pokretu i osjetljivost na palpaciju. Kronično propadanje ili upala tetive ili njene ovojnice može uzrokovati stvaranje ožiljaka koji ograničavaju pokretljivost. Dijagnoza se postavlja klinički, a ponekad se nadopunjuje slikovnom dijagnostikom. Liječenje uključuje odmor, nesteroidne protuupalne lijekove (NSAR) i ponekad kortikosteroidne injekcije.
Tendinopatija obično nastaje kao posljedica ponavljanih manjih oštećenja tetiva ili degenerativnih promjena (ponekad s depozitima kalcija) koje se događaju tijekom godina.
Tendinitis i tenosinovitis najčešće zahvaćaju tetive u području ramena (rotatorna manžeta), tetivu duge glave bicepsa, tetive radijalnog i ulnarnog fleksora zapešća, fleksora prstiju, poplitealnu tetivu i Ahilovu tetivu ( vidi: Tendinitis Ahilove tetive), kao i tetive dugog abduktora i kratkog ekstenzora palca, koje dijele zajedničku fibroznu ovojnicu (što uzrokuje de Quervainov sindrom).
Etiologija
Etiologija tendinitisa i tenosinovitisa
Uzrok tendinitisa često nije poznat. Pretežno se javlja kod sredovječnih i starijih osoba jer se smanjuje prokrvljenost tetiva, a tendinitisu doprinose i ponavljane mikrotraume. Ponavljane ili ekstremne traume (koje ne uzrokuju rupturu), istegnuća te pretjerana ili neuobičajena tjelesna aktivnost također mogu biti uzroci. Neki fluorokinolonski antibiotici mogu povećati rizik od tendinopatije i puknuća tetive.
Rizik za nastanak tendinitisa može biti povećan u sklopu sistemskih bolesti - najčešće u reumatoidnog artritisa, sistemske skleroze, gihta, reaktivnog artritisa, dijabetesa, a vrlo rijetko i amiloidoze ili izrazito povišenih razina kolesterola. U mlađih odraslih, osobito žena, diseminirana gonokokna infekcija može uzrokovati akutni migratorni tenosinovitis.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi tendinitisa i tenosinovitisa
Zahvaćene tetive su uglavnom bolne pri aktivnim pokretima ili kada se prirodni pokret suprotstavlja otporu. Na primjer, budući da stražnja tibijalna tetiva invertira stopalo, pasivna everzija u kombinaciji s aktivnom, otporom suprotstavljenom inverzijom uzrokuje bol kod pacijenata sa stražnjim tibijalnim tendinitisom. Ponekad ovojnice tetiva natiču i nakuplja se tekućina, posebno kod infekcija, reumatoidnog artritisa ili gihta. Oteklina može biti vidljiva ili samo palpabilna. Palpacijom se izaziva lokalizirana osjetljivost tetiva različitog intenziteta.
Kod sistemske skleroze, ovojnica može ostati suha, ali se trenje između tetive i ovojnice može osjetiti ili čak čuti stetoskopom.
Dijagnoza
Dijagnoza tendinitisa i tenosinovitisa
Dijagnoza se obično temelji na simptomima i fizikalnom pregledu, uključujući palpaciju i specifične testove za izazivanje boli. MRI ili ultrazvuk se mogu koristiti za potvrdu dijagnoze, isključenje drugih poremećaja i detektiranje puknuća ili upale tetiva.
Tendinitis rotatorne manžete
Tendinitis rotatorne manžete ramena je najčešći uzrok boli u ramenu. Rotatorna manšeta sastoji se od četiri tetive: m. supraspinatusa, m. infraspinatusa, m. subscapularisa i m. teresa minora. Najčešće je zahvaćena tetiva m. supraspinatusa, zatim m. subscapularisa. Aktivna abdukcija u rasponu od 40° do 120° i unutarnja rotacija izazivaju bol( vidi: Ozljeda rotatorne manžete / Subakromijalni burzitis). Pasivna abdukcija uzrokuje manju bol, ali abdukcija protiv otpora može pojačati bol. Depoziti kalcija u tetivi ispod akromiona ponekad se vide na rendgenskoj snimci. Ultrasonografija ili MRI mogu pomoći u daljnjoj procjeni (npr. ako je dijagnoza inače nejasna) i planiranju liječenju (npr. prisutnost značajnih ruptura koje mogu zahtijevati kirurške intervencije).
Tendinitis duge glave bicepsa
Bol u tetivi bicepsa se pogoršava pri fleksiji ramena ili supinaciji podlaktice uz otpor. Osjetljivost se može izazvati proksimalno, iznad intertuberkularnog sulkusa, " kotrljanjem" tetive bicepsa ispod ispitivačevog palca.
Tenosinovitis volarnih fleksora (tendinitis fleksora prstiju)
Tenosinovitis volarnih fleksora (tendinitis fleksora prstiju) je učestali mišićno-koštani poremećaj koji se najčešće previdi. Bolovi se javljaju u području dlana, na volarnoj strani palca ili drugih prstiju i može se širiti distalno. Tetive i njezina ovojnica su palpatorno osjetljive, a nekad je prisutna oteklina i čvorići. Zahvaćeni prst može biti savijen, a pasivna ekstenzija bolna. U kasnijim stadijima, prst može ostati blokiran u fleksiji, a snažna ekstenzija može izazvati naglo olakšanje uz škljocaj (škljocajući prst - engl. trigger finger).
Tendinitis m. gluteusa mediusa
Pacijenti s trohanteričnim burzitisom gotovo uvijek imaju tendinitis m. gluteusa mediusa. U pacijenata sa trohanteričnim burzitisom, palpacija iznad lateralne prominencije velikog trohantera izaziva osjetljivost. Pacijenti često imaju povijest kroničnog pritiska na zglob, traume, promjene hoda (npr. zbog osteoartritisa, moždanog udara, ili razlike u duljini nogu), ili upale (npr. kod reumatoidnog artritisa).
Liječenje
Liječenje tendinitisa i tenosinovitisa
-
Odmor ili imobilizacija, primjena topline ili hladnoće, zatim vježbanje
-
Visoke doze nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAR)
-
Ponekad injekcije kortikosteroida
Simptomi se ublažavaju odmorom ili imobilizacijom tetive (npr. pomoću udlage ili zavoja), primjenom topline (obično kod kronične upale) ili hladnoće (obično kod akutne upale) te visokim dozama NSAR-a (vidi tablicu Liječenje reumatoidnog artritisa NSAR) kroz 7 do 10 dana. Indometacin ili kolhicin su korisni kod gihta. Nakon smirivanja upale, potrebno je započeti s vježbama za postepeno povećanje opsega pokreta – nekoliko puta dnevno, što je osobito važno za rame koje je sklono brzom razvoju kontraktura.
Injekcija kortikosteroida s produljenim djelovanjem (npr. betametazon 6 mg/mL, triamcinolon 40 mg/mL, metilprednisolon 20 do 40 mg/mL) u ovojnicu tetive može pomoći; injekcija se obično preporučuje kada je bol jaka ili kronična. Volumen injekcije varira od 0.3 do 1 mL, ovisno o lokalizaciji. Injekcija kroz istu iglu s jednakim ili dvostrukim volumenom lokalnog anestetika (npr. 1–2% lidokain) može potvrditi dijagnozu ako bol trenutno nestane. Treba paziti da se lijek ne ubrizga direktno u samu tetivu (što se prepoznaje po snažnom otporu tijekom injekcije), jer to može oslabiti tetivu i povećati rizik od rupture. Pacijentima se preporučuje pošteda zgloba nakon primjene injekcije kako bi se smanjio rizik od rupture. Simptomi se u rijetkim slučajevima znaju pogoršati do 24 sata nakon injekcije.
Ponekad je potrebno primijeniti injekcije u više navrata uz simptomatsku terapiju. U rijetkim slučajevima, posebno kod tvrdokornog tendinitisa rotatorne manšete, indicirana je kirurška eksploracija uz uklanjanje depozita kalcija ili reparaciju tetive, a zatim postupna fizikalna terapija. Ponekad je potreban operativni zahvat radi uklanjanja ožiljkastog tkiva koje ograničavaju funkciju, uklanjanja dijela kosti koje uzrokuje trenje ili tenosinovektomije radi ublažavanja kronične upale.
Ključne poruke
-
Tendinitis i tenosinovitis uključuju upalu, za razliku od tendinopatije koja je degenerativna.
-
Bol, osjetljivost i oticanje imaju tendenciju biti najizraženije duž tetive.
-
Dijagnoza se većinom postavlja kliničkim pregledom, uključujući specifične testove za tetive, a ponekad se potvrđuje MR-om ili ultrazvukom.
-
Liječenje uključuje odmor, primjenu topline ili hladnoće, visokih doza NSAR-a i ponekad kortikosteroidnih injekcija.