Neurogeni mjehur je disfunkcija mjehura (mlohava ili spastična) uzrokovana neurološkim oštećenjem. Simptomi mogu uključivati prelijevajuću inkontinenciju, frekvenciju, urgenciju, urgentnu inkontinenciju i retenciju. Opasnost od ozbiljnih komplikacija (primjerice, rekurentne infekcije, vezikouretralnog refluksa, autonomne disrefleksije) je visoka. Dijagnoza uključuje slikovne prikaze i cistoskopiju ili urodinamsko testiranje. Liječenje uključuje kateterizaciju ili mjere koji potiču mokrenje.
(Vidi također Pregled mokrenja.)
Svako stanje koje oštećuje mjehur i pražnjenje mjehura te aferentne i eferentne signale može izazvati neurogeni mjehur. Uzroci mogu biti na razini CNS–a (npr. moždani udar, spinalne ozljede, meningomijelokela, amiotrofična lateralna skleroza), perifernih živaca (npr. neuropatije zbog dijabetesa, alkoholizma, manjka vitamina B12, neuropatije, diskus hernije, posljedice kirurških zahvata u maloj zdjelici) ili na obje strane (npr. Parkinsonova bolest, multipla skleroza, sifilis). Opstrukcija mokraćnog mjehura (Primjerice zbog benigne hiperplazije prostate, raka prostate, koprostaze ili strikture uretre) je često prisutna i može pogoršati simptome.
Kod mlohavog (hipotonog) neurogenog mjehura volumen mokraće je velik, tlak nizak, a kontrakcija nema. Može biti posljedica ozljede perifernih živaca ili kralježnice na razini S2–S4. Nakon akutne povrede kralježnične moždine iza početnog hipotonog mjehura zna uslijediti dugotrajna mlohavost ili spastičnost, ili se funkcija mjehura može oporaviti nakon par dana, tjedana ili mjeseci.
Kod spastičnog mjehura dolazi do nevoljnih kontrakcija, a volumen je normalan ili smanjen. Većinom je posljedica oštećenja mozga ili kralježnične moždine iznad T12. Točni simptomi ovise o težini i lokaciji povrede. Kontrakcija mjehura je tipično neusklađena s relaksacijom vanjskog sfinktera (detruzor-sfinkter disinergija).
Mješoviti oblici (mlohavi i spastični mjehur) mogu biti posljedica više uzroka, uključujući sifilis, dijabetes, tumore mozga i kralježnične moždine, moždani udar, rupturu intervertebralnog diskusa te demijelinizirajuće ili degenerativne bolesti (npr. multipla skleroza, amiotrofična lateralna skleroza).
Simptomi i znakovi
Prelijevajuća inkontinencija je primarni simptom u bolesnika s mlohavim mjehurom. Bolesnici zadržavaju mokraću uz stalno kapanje zbog prelijevanja. Muškarci obično imaju i erektilnu disfunkciju.
Bolesnici sa spastičnim mjehurom mogu imati frekvenciju, nokturiju i spastičnu paralizu s osjetilnim deficitom; većina ima povremene kontrakcije mjehura koje uzrokuju istjecanje urina i urgenciju, osim ako imaju nedostatak osjeta. U bolesnika s detruzor-sfinkter disinergijom, grč sfinktera za vrijeme mokrenja može spriječiti potpuno pražnjenja mjehura.
Česte komplikacije su rekurentne uroinfekcije i litijaza. Hidronefroza s vezikoureteralnim refluksom može se pojaviti jer veliki volumen urina pritišće na vezikoureteralni spoj, koji gubi funkciju, dovodi do refluksa, a u težim slučajevima i do oštećenja bubrega. Bolesnici s visokim lezijama torakalne ili cervikalne kralježnične moždine izloženi su riziku autonomne disrefleksije (stanje izravno opasno po život, s malignom hipertenzijom, bradikardijom ili tahikardijom, glavoboljom, piloerekcijom i znojenjem zbog neregulirane simpatičke hiperaktivnosti). Stanje može biti izazvano akutnom distenzijom mjehura (zbog retencije) ili crijeva (zbog opstipacije ili koprostaze).
Dijagnoza
-
Rezidualni urin nakon mokrenja
-
Ultrazvuk bubrega
-
serumski kreatinin
-
Obično cistografija, cistoskopija i cistometrografija s urodinamskim testiranje
Na dijagnozu se posumnja klinički. Obično se mjeri rezidualni urin nakon mokrenja, izvodi se UZ bubrega radi otkrivanja hidronefroze i određuje serumski kreatinin radi procjene bubrežne funkcije.
Dodatne pretrage se obično ne rade bolesnicima koji se ne mogu sami kateterizirati ili ići u kupaonicu (npr. izrazito klonule osobe, bolesnici nakon moždanog udara).
U bolesnika s hidronefrozom ili nefropatijom koji nisu jako oslabljeni, cistografija, cistoskopija i cistometrografija s urodinamskim ispitivanjem se obično preporučuju i mogu pomoći pri daljnjoj terapiji.
-
Cistografija se koristi radi evaluacije kapaciteta mjehura i radi otkrivanja ureteralnog refluksa.
-
Cistoskopija se koristi za procjenu trajanja i težine retencije (otkrivanjem stupnja trabekulacije mjehura) i za provjeru opstrukcije pražnjenja mjehura.
-
Cistometrografija može odrediti jesu li tlakovi i volumeni u mjehuru visoki ili niski; ako se učini u fazi oporavka mlohavog mjehura nakon ozljede kralježnične moždine, može pomoći u evaluaciji funkcionalnog kapaciteta detruzora i predvidjeti izglede za oporavak.
Urodinamsko ispitivanje brzine protoka uz elektromiografiju sfinktera može pokazati jesu li koordinirane kontrakcije mjehura i relaksacija sfinktera.
Liječenje
Prognoza je dobra ako se poremećaj otkrije i liječi prije oštećenja bubrega.
Specifično liječenje uključuje kateterizaciju i mjere za poticanje spontanog mokrenja. Intermitentna kateterizacija je poželjnija od trajne kateterizacije kad god je moguće. Općenito liječenje uključuje praćenje bubrežne funkcije, suzbijanje urinarne infekcije, povećan unos tekućine smanjuje rizik infekcije i litijaze (iako takav postupak može pogoršati inkontinenciju), potiče se ranije mobiliziranje, češća promjena položaja i ograničenje unosa kalcija radi sprečavanja stvaranja kamenaca.
Kateterizacija
Kod mlohavog mjehura, posebno ako je posljedica akutne ozljede kralježnične moždine, treba odmah započeti s trajnom ili intermitentnom kateterizacijom. Prednost se daje intermitentnoj samokateterizaciji zbog visokog rizika urinarnih infekcija trajne kateterizacije, a kod muškaraca i visokog rizika uretritisa, periuretritisa, apscesa prostate i uretralnih fistula. Ako se bolesnici ne mogu sami kateterizirati, dolazi u obzir i suprapubična kateterizacija.
Lijekovi i druge terapije
Kod spastičnog mjehura liječenje ovisi o sposobnosti zadržavanja mokraće. Bolesnici koji mogu zadržati normalni volumen mogu se služiti zahvatima koji pokreću mokrenje (npr. suprapubični pritisak, grebanje bedara); antikolinergici mogu isto biti korisni. Ako bolesnici ne mogu zadržati normalni volumen mokraće, liječenje je isto kao i za urgentnu inkontinenciju uključujući lijekove (vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje inkontinencije) i stimulacija sakralnog živca.
Operacije
Posljednju mjeru predstavlja kirurški zahvat. Obično je indiciran u bolesnika koji već imaju ili su u opasnosti od teških akutnih ili kroničnih komplikacija, odnosno oni kojima socijalni uvjeti, spasticitet ili kvadriplegija onemogućavaju trajno ili intermitentno pražnjenje mjehura. Sfinkterotomija kod muškaraca pretvara mjehur u otvoreni izvodni kanal. Sakralna rizotomija (S3–S4) pretvara mjehur iz spastičnog u mlohavi. Urinarna derivacija postiže se formiranjem ilealnog kanala ili ureterostomijom.
Opcija za pacijente koji imaju odgovarajući kapacitet mokraćnog mjehura, dobro pražnjenje mjehura, dobre motoričke sposobnosti gornjih ekstremiteta i oni koji se mogu pridržavati uputa za upotrebu uređaja je kirurški postavljen umjetni, mehanički kontroliran urinarni sfinkter; Ako se pacijenti ne mogu pridržavati uputa za upotrebu umjetnog sfinktera, mogu uzrokovati po život opasne situacije (npr. zatajenje bubrega, urosepse).
Ključne točke
-
Oštećenje živčanih puteva koji kontroliraju mokrenje može prouzročiti mlohavost ili spastičnost mokraćnog mjehura.
-
Mlohavi mjehur ima tendencije uzrokovanja prelijevajuće inkompetencije
-
Spastični mjehur često uzrokuje frekvenciju, urgentnu inkontinenciju i posebno retenciju u slučaju detruzor-sfinkter disinergije.
-
Mjeriti rezidualni urin, ultrazvuk bubrega i razinu serumskog kreatinina, a kod mnogih pacijenata, učiniti cistografiju, cistoskopija i cistometrografiju s urodinamskim testiranjem.
-
Tretman za mlohav mjehur uključuje povećan unos tekućine i samokateterizaciju.
-
Liječenje spastičnog mjehura može uključivati mjere koje će pokretati mokrenje i / ili mjere koje se koriste za liječenje urgentne inkontinencije (uključujući i lijekove).