Neurogeni mjehur je disfunkcija mjehura (mlohava ili spastična) uzrokovana neurološkim oštećenjem. Simptomi mogu uključivati prelijevajuću inkontinenciju, frekvenciju, urgenciju, urgentnu inkontinenciju i retenciju. Opasnost od ozbiljnih komplikacija (primjerice, rekurentne infekcije, vezikouretralnog refluksa, autonomne disrefleksije) je visoka. Dijagnoza uključuje slikovne prikaze i cistoskopiju ili urodinamsko testiranje. Liječenje uključuje kateterizaciju ili mjere koji potiču mokrenje.
(Vidi također Pregled mokrenja.)
Svako stanje koje oštećuje mjehur i pražnjenje mjehura te aferentne i eferentne signale može izazvati neurogeni mjehur. Uzroci mogu ivolvirati centralni živčani sustav (npr, inzult, ozljeda leđne moždine, meningomijelokela, amiotrofična lateralna skleroza), periferne živce (npr, šećerna bolest, alkoholizam, ili nedostatak vitamina B12 nuropatije; hernijacije diska; oštećenje zbog operacije zdjelice) ili oboje (npr, Parkinsonova bolest, multipla skleroza, sifilis). Opastrukcija mokraćnog mjehura (npr, zbog benigne hiperplazije prostate, karcinoma prostate, opstipacije ili striktura uretre) često je isto prisutna i može egzacerbirati simptome.
Kod flakcindnog (hipotoničnog) neurogenog mjehura, volumen je veilk, pristisak je nizak I nedostaju kontrakcije. Može biti posljedica ozljede perifernih živaca ili kralježnice na razini S2–S4. Nakon akutne povrede kralježnične moždine iza početnog hipotonog mjehura zna uslijediti dugotrajna mlohavost ili spastičnost, ili se funkcija mjehura može oporaviti nakon par dana, tjedana ili mjeseci.
Kod spastičnog mokraćnog mjehura, volumes je tipično normalan ili smanjen, ali nastaju nenamjerne kontracije. Većinom je posljedica oštećenja mozga ili kralježnične moždine iznad T12. Točni simptomi ovise o težini i lokaciji povrede. Kontrakcija mjehura je tipično neusklađena s relaksacijom vanjskog sfinktera (detruzor-sfinkter disinergija).
Miješani oblici (flakcicni ili spastični mjehur) mogu biti uzrokovani brojnim poremećajima, uključujući sifilis, šećernma bolest, tumori mozga ili leđne moždine, inzult, ruptura intravertebralnog diska i demijelinizirajuće ili degenerativne bolesti (npr, multipla skleroza, amiotrofična letaralna skleroza).
Simptomi i znakovi
Prelijevajuća inkontinencija je primarni simptom u bolesnika s mlohavim mjehurom. Bolesnici zadržavaju mokraću uz stalno kapanje zbog prelijevanja. Muškarci obično imaju i erektilnu disfunkciju.
Bolesnici sa spastičnim mjehurom mogu imati frekvenciju, nokturiju i spastičnu paralizu s osjetilnim deficitom; većina ima povremene kontrakcije mjehura koje uzrokuju istjecanje urina i urgenciju, osim ako imaju nedostatak osjeta. U bolesnika s detruzor-sfinkter disinergijom, grč sfinktera za vrijeme mokrenja može spriječiti potpuno pražnjenja mjehura.
Česte komplikacije ukljućuju rekurentne infekcije mokraćnog sustava i mokraćne kamence. Hidronefroza s vezikouretralnim refluksom može nastati zbog velikog volumena urina koji uzrokuje pritisak na vezikouretralni spoj, uzrokujući disfunkciju s refluksom i u težim slučajevima nefropatiju. Bolesnici s visokim lezijama torakalne ili cervikalne kralježnične moždine izloženi su riziku autonomne disrefleksije (stanje izravno opasno po život, s malignom hipertenzijom, bradikardijom ili tahikardijom, glavoboljom, piloerekcijom i znojenjem zbog neregulirane simpatičke hiperaktivnosti). Ovaj poremećaj može biti uzrokovan akutnom distenzijom mokraćnog mjehura ( retencijom urina) ili distenzijom crijeva (zbog konstipacije ili fekalne impakcije).
Dijagnoza
-
Rezidualni urin nakon mokrenja
-
Ultrazvuk bubrega
-
Serumski kreatinin
-
Obično cistografija, cistoskopija i cistometrografija s urodinamskim testiranjem
Na dijagnozu se posumnja klinički. Obično se mjeri rezidualni urin nakon mokrenja, izvodi se UZ bubrega radi otkrivanja hidronefroze i određuje serumski kreatinin radi procjene bubrežne funkcije.
Dodatne pretrage se obično ne rade bolesnicima koji se ne mogu sami kateterizirati ili ići u kupaonicu (npr. izrazito oslablene starije osobe ili bolesnici nakon moždanog udara).
U bolesnika s hidronefrozom ili nefropatijom koji nisu jako oslabljeni, cistografija, cistoskopija i cistometrografija s urodinamskim ispitivanjem se obično preporučuju i mogu pomoći pri daljnjoj terapiji.
-
Cistografija se koristi radi evaluacije kapaciteta mjehura i radi otkrivanja ureteralnog refluksa.
-
Cistoskopija se koristi za procjenu trajanja i težine retencije (otkrivanjem stupnja trabekulacije mjehura) i za provjeru opstrukcije pražnjenja mjehura.
-
Cistometrografija more odrediti dali je volumes ili pritisak u mjehuru visok ili nizak; ukoliko se učini u faze oporavka flakcidnog mjehura nakon ozljede leđne moždine, može pomoći u evaluaciji funkcionalni kapacitet mišića detrusora i predvidjeti rehabilitacijske mogućnosti (vidiTestiranje: "U cistometrografiji...").
Urodinamsko ispitivanje brzine protoka uz elektromiografiju sfinktera može pokazati jesu li koordinirane kontrakcije mjehura i relaksacija sfinktera.
Liječenje
Prognoza je dobra ako se poremećaj otkrije i liječi prije oštećenja bubrega.
Specifično liječenje uključuje kateterizaciju ili mjere za poticanje akta mokrenja. Intermitentna kateterizacija je poželjnija od trajne kateterizacije kad god je moguće. Opće liječenje uključuje moitoriranje funkcije bubrega, spriječavanje infekcija mokrćnog sustava (IMS), unos dovoljne količine tekućine za smanjenje rizika za IMS i mokraćnih kamenaca (iako ova mjera može egzacerbirati inkontinenciju), rano započinjanje kretanja, česte promjene položaja, i restrikcija kalcija u prehrani za spriječavanje formiranja kamenaca.
Kateterizacija
Kod mlohavog mjehura, posebno ako je posljedica akutne ozljede kralježnične moždine, treba odmah započeti s trajnom ili intermitentnom kateterizacijom. Intermitentna samokateterizacija se preferira kod trajnih katetera, koja ima visok rizik za rekurentne IMS I kid muškaraca visoki rizik za uretritis, periuretritis, abscese prostate i fistule uretre. Suprapubična kateterizacija more se koristiti ukoliko se bolesnici nemogu samokateterizirati.
Lijekovi i druge terapije
Kod spastičnog mjehura liječenje ovisi o sposobnosti zadržavanja mokraće. Bolesnici koji mogu zadržati normalni volumen mogu se služiti zahvatima koji pokreću mokrenje (npr. suprapubični pritisak, grebanje bedara); antikolinergici mogu isto biti korisni. Ako bolesnici ne mogu zadržati normalni volumen mokraće, liječenje je isto kao i za urgentnu inkontinenciju uključujući lijekove (vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje inkontinencije) i stimulacija sakralnog živca.
Operacije
Posljednju mjeru predstavlja kirurški zahvat. Obično je indiciran u bolesnika koji već imaju ili su u opasnosti od teških akutnih ili kroničnih komplikacija, odnosno oni kojima socijalni uvjeti, spasticitet ili kvadriplegija onemogućavaju trajno ili intermitentno pražnjenje mjehura. Sfinkterotomija kod muškaraca pretvara mjehur u otvoreni izvodni kanal. Sakralna rizotomija (S3–S4) pretvara mjehur iz spastičnog u mlohavi. Urinarna derivacija postiže se formiranjem ilealnog kanala ili ureterostomijom.
Opcija za pacijente koji imaju odgovarajući kapacitet mokraćnog mjehura, dobro pražnjenje mjehura, dobre motoričke sposobnosti gornjih ekstremiteta i oni koji se mogu pridržavati uputa za upotrebu uređaja je kirurški postavljen umjetni, mehanički kontroliran urinarni sfinkter; Ako se pacijenti ne mogu pridržavati uputa za upotrebu umjetnog sfinktera, mogu uzrokovati po život opasne situacije (npr. zatajenje bubrega, urosepse).
Ključne točke
-
Oštećenje živčanih puteva koji kontroliraju mokrenje može prouzročiti mlohavost ili spastičnost mokraćnog mjehura.
-
Mlohavi mjehur ima tendencije uzrokovanja prelijevajuće inkompetencije
-
Spastični mjehur često uzrokuje frekvenciju, urgentnu inkontinenciju i posebno retenciju u slučaju detruzor-sfinkter disinergije.
-
Mjeriti rezidualni urin, ultrazvuk bubrega i razinu serumskog kreatinina, a kod mnogih pacijenata, učiniti cistografiju, cistoskopija i cistometrografiju s urodinamskim testiranjem.
-
Tretman za mlohav mjehur uključuje povećan unos tekućine i samokateterizaciju.
-
Liječenje spastičnog mjehura može uključivati mjere koje će pokretati mokrenje i / ili mjere koje se koriste za liječenje urgentne inkontinencije (uključujući i lijekove).