Preseptalni celulitis (periorbitalni celulitis) predstavlja infekciju vjeđa i okolne kože bez zahvaćanja orbitalnog septuma, odnosno smještena ispred njega. Orbitalni celulitis predstavlja infekciju tkiva orbite smještenu iza orbitalnog septuma (postseptalni celulitis). Vanjsko žarište infekcije (npr. iz rane), zatim infekcija koja se širi iz paranazalnih sinusa, ili zuba, kao i metastatsko širenje infekcije iz nekog drugog žarišta u organizmu mogu uzrokovati i jedan i drugi oblik celulitisa orbite. Simptomi uključuju bol vjeđa, promjenu boje i razvoj otekline; orbitalni celulitis također uzrokuje groznicu, opću slabost, proptozu, ograničenu, ili poremećenu pokretljivost oka te oslabljen vid. Dijagnoza se temelji na anamnezi, fizikalnom pregledu te CT-u, ili MR-u. Liječi se antibioticima, i ponekad i kirurškom drenažom.
Preseptalni i orbitalni celulitis su različite bolesti, ali s nekoliko zajedničkih simptoma i znakova. Preseptalni celulitis obično započinje s procesom smještenim površnije od orbitalnog septuma. Orbitalni celulitis obično počinje s procesom smještenim dublje od orbitalnog septuma. Oba slučaja orbitalnih celulitisa učestalija su kod djece pri čemu je preseptalni celulitis puno učestaliji od orbitalnog.
Etiologija
Preseptalni celulitis obično je uzrokovan neposrednim širenjem infekcije u sklopu traume lica, ili ozljede vjeđe, ugrizom kukca, ili životinje, prethodne infekcije gornjeg dišnog sustava, upale očne spojnice, chalaziona, ili upale sinusa.
Orbitalni celulitis, međutim, najčešće je uzrokovan širenjem infekcije iz susjednih sinusa, osobito etmoidnog sinusa. Rjeđe je orbitalni celulitis uzrokovan izravnim širenje upale u sklopu lokalne traume ( npr. ugriz životinje, ili insketa, penetrantnih ozljeda oka), ili slijedom širenja infekcije s lica, zuba, odnosno hematogenim rasapom.
Uzročnici variraju ovisno o etiologiji i životnoj dobi. Streptococcus pneumoniae je, kao uzročnik, najčešće povezan s infekcijom sinusa, dok su Staphylococcus aureus i S. pyogenes prevladavajući uzročnici kod infekcija u sklopu lokalne traume. Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae tipa b, ranije učestali uzročnik infekcija, danas je rijedak, što je posljedica rasprostranjenosti cijepljenja. Gljivie su rijetki uzročnici, a obično ih nalazimo kao uzročnike u imunokompromitiranih bolesnika, ili bolesnika sa šećernom bolesti. Infekcija kod djece < 9 godina u pravilu je s jednim aerobnim organizamom; s porastom dobi, osobito dobi > 15 god, obično je više mikroorganizama uzročnika, aerobnih i anaerobnih (Bacteroides, Peptostreptococcus).
Patofiziologija
Kako orbitalni celulitis potječe iz velikih žarišta fulminantne infekcije u susjednom tkivu (npr. sinusitis), koja su odvojena tek tankom koštanom pregradom, infekcije orbite mogu biti opsežne i teške. Subperiostealna nakupljanja tekućine, ponekad prilično velika, mogu se dodatno akumulirati; poznata su kao subperiosteal apsces, koji mogu biti sterilni, barem u početku.
Preseptalni i orbitalni celulitis
Komplikacije orbitalnog celulitisa uključuju gubitak vida (3 do 11%) zbog ishemijske retinopatije te optičke neuropatije uzrokovane povećanjem intraorbitalnog tlaka; ograničenje pokretljivosti oka (oftalmoplegije) uzrokovane upalom mekih tkiva; intrakranijske posljedice uslijed širenja infekcije prema središnjem živčanom sustavu, uključujući i trombozu kavernoznog sinusa, meningitis te cerebralni apsces.
Simptomi i znakovi
Preseptalni celulitis izaziva bolnost, edem s crvenilom, ili promjenu boje (ljubičasta u slučaju infekcije s H. influenzae) vjeđa, ponekad i vrućicu. Bolesnici ponekad ne mogu otvoriti oči uslijed otekline. Oteklina i nelagoda mogu otežati pregled oka, no kad se pregled obavi, obično se zaključi kako je vidna oštrina očuvana, pokretljivost oka dobra te očna jabučica položena bez naznaka proptoze.
Simptomi i znakovi orbitalnog celulitisa uključuju oteklinu i crvenilo vjeđa te okolnih mekih tkiva, crvenilo spojnice s kemozom, smanjena pokretljivost oka, bolnost prlikomi pokretanja oka, smanjenu oštrinu vida te proptozu izazvanu oteklinom tkiva orbite. Često, također postoje znakovi primarne infekcije (npr. iscjedak iz nosa i krvarenje kod sinusitisa, periodontalna bol te oteklina kod apscesa). Uobičajena je i povišena temperatura. Glavobolja i malaksalost bi trebali potaknuti sumnju na popratni meningitis. Svi ovi nalaz, ili neki od njih, ne moraju biti prisutni na samom početku infekcije.
Subperiostealni apscesi, ako su dovoljno veliki, mogu doprinijeti simptomima celulitisa poput otekline i crvenila vjeđa, smanjene pokretljivosti oka, proptoze te smanjene vidne oštrine.
Dijagnoza
Dijagnostika preseptalnog celulitisa i orbitalnog celulitisa prvenstveno je klinička. Ostali poremećaji nužni za razmotriti uključuju traumu, ugrize insekata, ili životinja bez celulitisa, strana tijela, alergijske reakcije, tumore i upalni orbitalni pseudotumor.
Za pregled očne jabučice kod otekline vjeđa može biti potrebna uporaba vjeđnih retraktora , a početni znakovi komplicirane infekcije mogu biti neupadljivi. Nužno je konzultirati se s oftalmologom kod sumnje na orbitalni celulitis.
Klinički je često nemoguće razlikovati preseptalni od orbitalnog celulitisa. Preseptal celulitis je vjerojatna dijagnoza ako je očni nalaz uredan, osim otekline vjeđa. Prisutnost lokalnog gnijezda infekcije na koži čini dijagnozu preseptalnog celulitisa još vjerojatnijom.
Savjeti i zamke
-
Nužno je konzultirati se s oftalmologom u slučaju prisustva oslabljene pokretljivosti oka, bolnosti prilikom iste, protoze, ili pada vidne oštrine.
|
Ako su nalazi dvosmisleni, pregled otežan (kao kod male djece) ili postoji iscjedak iz nosa (ukazujući na sinusitis), za postavljanje dijagnoze te isključivanje eventualnog orbitalnog celulitisa, ili tumora, odnosno pseudotumora, potrebno je učiniti CT, ili MR. U slučaju sumnje na trombozu kavernoznog sinusa, MR je superiornija pretraga u odnosu na CT.
Smjer same proptoze ponekad otkirva primarno sijelo infekcije; npr. širenje iz frontalnog sinusa potiskuje očnu jabučicu prema dolje i naprijed, a širenje iz etmoidalnog sinusa potiskuje očnu jabučicu prema lateralno i naprijed.
U bolesnika s orbitalnim celulitisom se često uzimaju i rade hemokulture (najbolje prije početka liječenja antibioticima), no one su pozitivne u manje od trećine bolesnika. Kod sumnje na meningitis, izvodi se i lumbalna punkcija ,a kod sumnje na sinusitis, kao primarno sijelo infekcje, čine se i kulture tekućina paranazalnih sinusa. Druge laboratorijske pretrage nisu osobito korisne.
Liječenje
Preseptal celulitis
Inicijalna terapija pacijenata s preseptalnim celulitisom treba biti usmjerena protiv uzročnika upale sinusa (S. pneumoniae, netipičnih H. influenzae,S. aureus, Moraxella catarrhalis); međutim, u područjima gdje meticilin otporni S. aureus prevladava, kliničari bi trebali dodati odgovarajuće antibiotike (npr. klindamicin, trimetoprim / sulfametoksazol, ili doksiciklin za oralno liječenje te vankomicin za bolničko liječenje). U slučajevima zagađenih rana, valja razmotrirti i infekcije gram–negativnim uzročnicima.
Mogućnost ambulantnog liječenja postoji samo u bolesnika u kojih je definitivno isključen orbitalni celulitis te u djece bez znakova sistemske infekcije s dogovornim i pouzdanim roditeljima, ili starateljima. Za vrijeme trajanja liječenja, bolesnike treba pažljivo nadzirati od strane oftalmologa. Opcije izvanbolničkog liječenje uključuju amoksicilin / klavulanat 30 mg / kg svakih 8 sati (za djecu < 12 god), ili 500 mg svakih 8 sati, ili 875 mg svakih 12 sati (za odrasle) u trajanju od 10 dana.
Kod hospitaliziranih bolesnika se može primjenjivati ampicilin/sulbaktam u dozi od 50 mg/kg IV svakih 6 h (u djece,) ili 1,5 do 3 g (u odraslih) IV svakih 6 h (najviše 8 g ampicilina/ dan) tijekom 7 dana.
Orbitalni celulitis
Bolesnike s orbitalnim celulitisom treba hospitalizirati i liječiti antibioticima u dozama kao kod meningitisa. ( vidi: Uobičajene doze intravenskih antibiotika kod akutnog bakterijskog meningitisa *). Antibiotici druge i treće generacije cefalosporina, kao cefotaksim u dozi od 50 mg/kg IV svakih 6 sati ( u djece <12 godina), ili 1-2 g IV svakih 6 sati (u odraslih) kroz 14 dana , valjana su opcija u slučaju potvrde postojanja upale sinusa; imipenem, ceftriakson i piperacilin/tazobaktam su ostale moguće opcije. Ako je celulitis povezan s traumom ili stranim tijelom, liječenje treba pokriti gram–pozitivne (vankomicin u dozi od 1 g IV svakih 12 h) te gram–negativne (npr. ertapenem u dozi od 100 mg IV jednom/dan) uzročnike, u trajanju od barem 7 do 10 dana, ili do postizanja kliničkog poboljšanja.
Kirurgija za dekompresiju orbite, drenažu apscesa, otvaranje upaljenog sinusa, ili njihova kombinacija, naznačena je u bilo kojem od sljedećih okolnosti:
-
Ugroza vidne oštrine.
-
Pojava gnojenja te sumnja na postojanje stranog tijela.
-
Slikovne pretrage prikazuju orbitalni, ili veliki subperiosteal apsces.
-
Infekcija ne jenjava primjenom antibiotika.
Ključne točke
-
Preseptalni i orbitalni celulitis se razlikuju po smještaju infekcije, koja je, ili ispred, ili iza orbitalnog septuma.
-
Orbitalni celulitis je obično uzrokovan širenjem infkecije iz susjednog etmoidnog, ili frontalnog sinusa, dok je preseptalni celulitis najčešće posljedica širenja infkecije u sklopu lokalnih ozljeda lica i vjeđa, zatim ugriza insekata ili životinja te konjuktivitis, chalaziona.
-
Oba poremećaja mogu uzrokovati bolnost, oteklinu, toplinu, crvenilo, ili promjenu boje vjeđa te vrućicu.
-
Orbitalni celulitis vjerojatniji je u slučaju smanjenja pokretljivosti oka, bolnosti prilikom pokreta oka, proptoze, ili smanjene vidne oštrine.
-
Antibiotska terapija je tada indicirana, dok je kirurško liječenje rezervirano za komplicirane slučajeve orbitalnog celulitisa (primjerice, apsces, strano tijelo, oslabljen vid, neuspjeh antibiotkog liječenja).