Preseptalni celulitis (periorbitalni celulitis) predstavlja infekciju vjeđa i okolne kože bez zahvaćanja orbitalnog septuma, odnosno smještena je ispred njega. Orbitalni celulitis predstavlja infekciju tkiva orbite smještenu iza orbitalnog septuma. Preseptalni i orbitalni celulitis mogu biti uzrokovani vanjskim žarištem infekcije (npr. iz rane), zatim infekcijom koja se širi iz paranazalnih sinusa ili zuba, uzrok može biti i metastatsko širenje infekcije iz nekog drugog žarišta u organizmu. Simptomi uključuju bol vjeđa, promjenu boje i razvoj otekline; orbitalni celulitis također uzrokuje groznicu, opću slabost, protruziju oka, ograničenu pokretljivost oka te oslabljen vid. Dijagnoza se temelji na anamnezi, fizikalnom pregledu te CT-u ili MR-u. Liječi se antibioticima, i ponekad i kirurškom drenažom.
Preseptalni i orbitalni celulitis su različite bolesti, ali s nekoliko zajedničkih simptoma i znakova. Preseptalni celulitis obično započinje s procesom smještenim površnije od orbitalnog septuma. Orbitalni celulitis obično počinje s procesom smještenim dublje od orbitalnog septuma. Oba slučaja orbitalnih celulitisa učestalija su kod djece pri čemu je preseptalni celulitis puno učestaliji od orbitalnog.
Etiologija
Etiologija preseptalnog i orbitalnog celulitisa
Preseptalni celulitis obično je uzrokovan neposrednim širenjem infekcije u sklopu traume lica ili ozljede vjeđe, ugrizom kukca ili životinje, upalom očne spojnice,od ječmenca ili upale sinusa.
Orbitalni celulitis, međutim, najčešće je uzrokovan širenjem infekcije iz susjednih sinusa, osobito etmoidnog sinusa. Rjeđe je orbitalni celulitis uzrokovan izravnim širenje upale u sklopu lokalne traume ( npr. ugriz životinje ili insketa, penetrantnih ozljeda oka) ili hematogenim širenjem infekcije sa lica ili zuba.
Uzročnici variraju ovisno o etiologiji i životnoj dobi. Streptococcus pneumoniae je, kao uzročnik, najčešće povezan s infekcijom sinusa, dok su Staphylococcus aureus i S. pyogenes prevladavajući uzročnici kod infekcija u sklopu lokalne traume. Haemophilus influenzae tipa b, ranije učestali uzročnik infekcija, danas je rijedak, što je posljedica rasprostranjenosti cijepljenja. Gljive su rijetki uzročnici, a obično ih nalazimo kao uzročnike u imunokompromitiranih bolesnika ili bolesnika sa šećernom bolesti. Infekcija je kod djece < 9 godina uzrokovana u pravilu s jednim aerobnim organizamom dok s porastom dobi, osobito dobi > 15 godine, obično je rezultat više mikroorganizama, kombinacije aerobnih i anaerobnih mikroorganizama(Bacteroides, Peptostreptococcus).
Patofiziologija
Patofiziologija preseptalnog i orbitalnog celulitisa
Infekcije orbite mogu biti opsežne i teške s obzirom da orbitalni celulitis potječe iz velikih susjednih žarišta brzo progresivne infekcije (npr. sinusitis) koja su odvojena tek tankom koštanom pregradom. Subperiostealna nakupljanja tekućine koja su ponekad prilično velika, mogu se dodatno akumulirati; poznata su kao subperiostalni apsces te su u početku uglavnom sterilni.
Preseptalni i orbitalni celulitis Komplikacije orbitalnoga celulitisa uključuju gubitak vida (3 do 11%) te nastaju zbog ishemičke retinopatije i optičke neuropatije uzrokovane porastom intraorbitalnoga tlaka, zatim uključuju ograničene pokrete oka (oftalmoplegiju) uzrokovane inflamacijom mekog tkiva te neurološke sekvele koje nastaju kao rezultat centralnoga širenja infekcije,a uključuju trombozu kavernoznoga sinusa, meningitis i moždani apsces.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi preseptalog i orbitalnog celulitisa
Preseptalni celulitis izaziva bolnost, toplinu, edem s crvenilom ili promjenu boje (ljubičasta u slučaju infekcije s H. influenzae) vjeđa, ponekad i vrućicu. Bolesnici ponekad ne mogu otvoriti oči uslijed otekline. Oteklina i nelagoda mogu otežati pregled oka, no kad se pregled obavi, obično se zaključi kako je vidna oštrina očuvana, pokretljivost oka dobra te očna jabučica uredno položena bez naznaka protruzije oka.
Preseptalni celulitis
Preseptalni(periorbitalni) celulitis je obilježen oteklinom, boli i crvenilom vjeđa. Preseptalni celulitis se razlikuje od orbitalnog celulitisa po tome što je oteklina ograničena na vjeđe. Kada se pregledom otvore vjeđe tada se vidi da je oko nepodraženo, da nema protruzije oka te da su vidna oštrina i pokreti oka uredni.
Photo courtesy of James Garrity, MD.
Simptomi i znakovi orbitalnog celulitisa uključuju oteklinu i crvenilo vjeđa te okolnih mekih tkiva, crvenilo spojnice s kemozom, smanjenu pokretljivost oka, bolnost prlikom pokretanja oka, smanjenu oštrinu vida te protruziju oka izazvanu oteklinom tkiva orbite. Često postoje znakovi primarne infekcije (npr. iscjedak iz nosa i krvarenje kod sinusitisa, periodontalna bol te oteklina kod apscesa). Uobičajena je i povišena temperatura. Glavobolja i malaksalost bi trebali potaknuti sumnju na popratni meningitis. Navedeni znakovi bolesti ili neki od njih mogu biti odsutni na početku infekcije.
Orbitalni celulitis
Oteklina i edem vjeđa se mogu javiti sa orbitalnim i preseptalnim celulitisom. Međutim, izražena proptoza koja se osobito vidi pri pogledu odozgo, ukazuje na orbitalni celulitis.
Photos courtesy of James Garrity, MD.
Etmoidalni sinusitis sa subperiostalnim apscesom
Ovaj CT pokazuje etmoidalni sinusitis sa udruženim subperiostalnim apscesom uzduž medijalnoga zida i krova orbite.
CT courtesy of James Garrity, MD.
Subperiostealni apscesi, ako su dovoljno veliki, mogu doprinijeti simptomima celulitisa poput otekline i crvenila vjeđa, smanjene pokretljivosti oka, protruzije oka te smanjene vidne oštrine.
Dijagnoza
Dijagnoza preseptalog i orbitalnog celulitisa
Dijagnostika preseptalnog celulitisa i orbitalnog celulitisa prvenstveno je klinička. Ostali poremećaji nužni za razmotriti uključuju traumu, ugrize insekata ili životinja bez celulitisa, zaostala strana tijela, alergijske reakcije, tumore i upalni orbitalni pseudotumor.
Za pregled očne jabučice kod otekline vjeđa može biti potrebna uporaba vjeđnih retraktora , a početni znakovi komplicirane infekcije mogu biti neupadljivi. Nužno je konzultirati se s oftalmologom kod sumnje na orbitalni celulitis.
Klinički je često nemoguće razlikovati preseptalni od orbitalnog celulitisa. Preseptalni celulitis je vjerojatna dijagnoza ako je očni nalaz uredan, osim otekline vjeđa. Prisutnost lokalnog žarišta infekcije na koži čini dijagnozu preseptalnog celulitisa još vjerojatnijom.
Za postavljanje dijagnoze i isljučivanje eventualnog orbitalnog celulitisa ili tumora odnosno pseudotumora potrebno je učiniti CT ili MR ako su nalazi dvosmisleni, pregled otežan (kao kod male djece) ili postoji iscjedak iz nosa (ukazuje na sinusitis). U slučaju sumnje na trombozu kavernoznog sinusa MR je superiornija pretraga u odnosu na CT.
Smjer same proptoze ponekad otkirva primarno sijelo infekcije; npr. širenje infekcije iz frontalnog sinusa potiskuje očnu jabučicu prema dolje i naprijed, a širenje iz etmoidalnog sinusa potiskuje očnu jabučicu prema lateralno i naprijed.
U bolesnika s orbitalnim celulitisom se često uzimaju i rade hemokulture (najbolje prije početka liječenja antibioticima), no one su pozitivne u manje od trećine bolesnika. Lumbalna punkcija se izvodi kod sumnje na meningitis. Kod sumnje na sinusitis, kao primarno sijelo infekcije, radi se i kultura tekućine paranazalnih sinusa. Druge laboratorijske pretrage nisu osobito korisne.
Liječenje
Liječenje preseptalog i orbitalnog celulitisa
Preseptalni celulitis
Inicijalna terapija pacijenata s preseptalnim celulitisom treba biti usmjerena protiv uzročnika upale sinusa (S. pneumoniae, netipičnih H. influenzae,S. aureus, Moraxella catarrhalis), međutim, u područjima gdje meticilin otporni S. aureus prevladava, kliničari bi trebali dodati odgovarajuće antibiotike (npr. klindamicin, trimetoprim / sulfametoksazol ili doksiciklin za oralno liječenje te vankomicin za bolničko liječenje). U slučajevima zagađenih rana, valja razmotrirti i infekcije gram–negativnim uzročnicima.
Mogućnost ambulantnog liječenja postoji samo u bolesnika u kojih je definitivno isključen orbitalni celulitis te u djece bez znakova sistemske infekcije s odgovornim roditeljima ili starateljima. Za vrijeme trajanja liječenja, bolesnike treba pažljivo nadzirati od strane oftalmologa. Opcije izvanbolničkog liječenje uključuju amoksicilin / klavulanska kiselina 30 mg / kg svakih 8 sati (za djecu < 12 god) ili 500 mg svakih 8 sati ili 875 mg svakih 12 sati (za odrasle) u trajanju od 10 dana.
Kod hospitaliziranih bolesnika se može primjenjivati ampicilin/sulbaktam u dozi od 50 mg/kg IV svakih 6 sati (u djece) ili 1,5 do 3 g (u odraslih) IV svakih 6 h (najviše 8 g ampicilina/dan) tijekom 7 dana. Ukoliko se izolira meticilin otporan S. aureus trebaju se razmotriti antibiotici u skladu s tim.
Orbitalni celulitis
Pacijenti za orbitalnim celulitisem trebaju biti hospitalizirani i liječeni sa dozama za meningitis (vidi tabelu Učestali IV dozaže antibiotika za akutni bakterijski meningitis). U slučaju potvrde postojanja upale sinusa opcija liječenja su antibiotici druge i treće generacije cefalosporina, kao cefotaksim u dozi od 50 mg/kg IV svakih 6 sati ( u djece <12 godina) ili 1-2 g IV svakih 6 sati (u odraslih) kroz 14 dana , dok su ostale moguće opcije: imipenem, ceftriakson i piperacilin/tazobaktam. Ukoliko je celulitis povezan sa traumom ili stranim tijelom liječenje mora pokriti gram- pozitivne patogene uključujući meticilin-rezistentni S. aureus ukoliko se javi u prevladavajućem području (vancomicin 1 g IV svakih 12 sati) i gram negativne patogene (npr. ertapenem 100 mg IV jednom dnevno) te treba provesti terapiju 7 do 10 dana dok ne dođe do kliničkog poboljšanja(1).
Potreba za kirurškim pristupom koji uključuje dekompresiju orbite, drenažu apscesa, otvaranje upaljenog sinusa ili njihova kombinacija indicirana je u slučajevima:
Ugroza vidne oštrine.
Pojava gnojenja te sumnja na postojanje stranog tijela.
Slikovne pretrage koje prikazuju orbitalni ili veliki subperiostalni apsces, osobito u krovu orbite.
Infekcija ne jenjava primjenom antibiotika.
Literatura
Ključne točke
Preseptalni i orbitalni celulitis se razlikuju po smještaju infekcije koja je ili ispred ili iza orbitalnog septuma.
Orbitalni celulitis je obično uzrokovan širenjem infekcije iz susjednog etmoidnog ili frontalnog sinusa, dok je preseptalni celulitis najčešće posljedica širenja infekcije u sklopu lokalnih ozljeda lica i vjeđa, zatim ugriza insekata ili životinja te konjuktivitisa i ječmenca.
Oba poremećaja mogu uzrokovati bolnost, oteklinu, toplinu, crvenilo ili promjenu boje vjeđa te temperaturu.
Orbitalni celulitis vjerovatniji je u slučaju ograničenja pokretljivosti oka, bolnosti prilikom pokreta oka, protruzije oka ili smanjene vidne oštrine.
U liječenju je indicirana antibiotska terapija, dok je kirurško liječenje rezervirano za komplicirane slučajeve orbitalnog celulitisa (primjerice apsces, strano tijelo, oslabljen vid, neuspjeh antibiotstkog liječenja).