Poliomijelitis je akutna infekcija uzrokovana poliovirusom. Manifestacije obuhvaćaju nespecifičnu blagu bolest, ponekad aseptični meningitis bez paralize (neparalitični poliomijelitis), te rjeđe, mlohavu slabost različitih skupina mišića (paralitični poliomijelitis). Dijagnoza se postavlja klinički, premda je laboratorijska dijagnostika moguća. Terapija je potporna.

Poliovirus ima 3 serotipa. Tip 1 je najparalitogeničniji i najčešći je uzrok epidemija. Ljudi su jedini prirodni domaćini. Infekcija je jako zarazna putem neposrednog dodira. Asimptomatske ili blage infekcije su od paralitičnih infekcija češće u omjeru od ≥60:1 i glavni su izvor zaraze. (Vidi također Pregled Enterovirusne infekcije.)

Širokodostupno cijepljenje je skoro eradiciralo bolest u svijetu. Međutim, slučajevi se još uvijek pojavljuju u područjima s nepotpunom procijepljenošću, poput subsaharske Afrike i jugoistočne Azije. U 2017. godini bilo je 22 slučaja divljeg tipa poliovirusa tipa 1 (Afganistan, 14 slučajeva; Pakistan, 8 slučajeva) i 91 slučaj cirkulirajućeg cjepivom izvedenog poliovirusa (Demokratska Republika Kongo, 17 slučajeva; Sirija, 74 slučaja). (Vidi također Polio Eradication Initiative.)

Patofiziologija

Patofiziologija poliomijelitisa

Virus se prenosi fekalno-oralnim ili respiratornim putem, a zatim ulazi u limfoidna tkiva iz GI trakta. Virus se izlučuje u slinu i izmet iz kojih se može prenijeti na druge. Zahvaćanje Waldeyerov prsten i mezenteričke limfne čvorove Primarna (minor) viremija slijedi sa širenjem virusa na retikuloendotelni sustav. Infekcija može biti zadržana u ovoj fazi, ili se virus može dalje umnožiti i uzrokovati nekoliko dana sekundarne viremije, koja dovodi do razvoja simptoma i antitijela.

Kodparalitičkih infekcija poliovirus ulazi u SŽS - da li preko sekundarne viremije ili putem migracija do perifernih živaca, ostaje nejasno. Značajna oštećenja javljaju se samo u leđnoj moždini i mozgu, osobito u živcima koji kontroliraju motoričke i autonomne funkcije. Upala uzrokuje oštećenje uslijed primarne invazije virusa. Čimbenici predispozicije za teška neurološka oštećenja obuhvaćaju

• Veća dob (tijekom cijelog života)

• Nedavna tonzilektomija ili intramuskularno injeciranje

• Trudnoća

• Umanjena funkcija B-stanica

• Fizičko iscrpljivanje podudarno s početkom razvoja faze središnjeg živčanog sustava.

Virus se nalazi u ždrijelu i fecesu tijekom inkubacije te, nakon nastupa simptoma ostaje u ždrijelu 1 do 2 tjedna, a u fecesu ≥3 do 6 tjedana.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi poliomijelitisa

Većina (70 do 75%) infekcija ne uzrokuju simptome. Simptomatska bolest je klasificirana kao

• Abortivni poliomijelitis

• Paralitički ili neparalitički poliomijelitis

Abortivni poliomijelitis

Većina simptomatskih infekcija, osobito u male djece, su blage, a nastaju 3 do 5 dana nakon izlaganja te pokazuju 1 do 3 dana blagog povišenje tjelesne temperature, malaksalost, glavobolju, grlobolju i povraćanje. Nema neurološkhi simptoma ili znakova, a fizikalni pregled je bez osobitosti, osim prisutnosti vrućice.

Paralitički i neparalitički poliomijelitis

Oko 4% bolesnika s poliovirusnom infekcijom razvija neparalitički aseptični meningitis. Pacijenti obično imaju ukočen vrat i / ili leđa i glavobolju koja se pojavljuje nakon nekoliko dana prodroma sličnog abortivnom poliomijelitisu. Manifestacije traju 2 do 10 dana.

Paralitički poliomijelitis pojavljuje se u <1% svih poliovirusnih infekcija. Može se manifestirati kao dvofazna bolest u dojenčadi i male djece s paralitičkom fazom koja se događa nekoliko dana nakon razrješenja abortivnih simptoma poliomijelitisa. Inkubacija obično traje 7 do 14 dana.

Česte manifestacije paralitičkog poliomijelitisa uz aseptic meningitis uključuju duboku mišićnu bol, hiperestezija, parestezije, i tijekom aktivnog mijelitisa, urinarna retencija i mišićni spazmi. Asimetrična mlohava paraliza može se razvijati i napredovati više od 2 do 3 dana. Ponekad prevladavaju znakovi encefalitisa.

Disfagija, nosna regurgitacija i nazalni govor obično su najraniji znaci bulbarne zahvaćenosti, ali neki pacijenti razviju paralizu ždrijela i ne mogu kontrolirati oralnu sekreciju. Kao i kod paralize skeletnih mišića, bulbarno zahvaćanje može se pogoršati tijekom 2 do 3 dana, a kod nekih pacijenata, utječe na dišne i krvožilne centre moždanog debla, što dovodi do respiratorne destabilizacije. Nerijetko, zatajenje dišnog sustava razvija se kada su pogođeni dijafragma ili interkostali mišići.

Neki bolesnici razviju postpoliomijelitični sindrom godinama ili desetljećima nakon paralitičkog poliomijelitisa. Ovaj sindrom karakteriziran je mišićnom slabosti i smanjenom izdržljivosti, često sa malaksalosti, fascikulacijama i atrofijom.

Dijagnoza

Dijagnoza poliomijelitisa

• lumbalna punkcija

• Virusna kultura (stolica, grla i likvora)

• Lančana reakcija reverzne transkriptaze-polimeraze krvi ili cerebrospinalne tekućine

• Serološko ispitivanje na serotipove poliovirusa, enterovirusi, i West Nile virus

Kada nema CNS manifestacije, simptomatični polio (abortivni poliomijelitis) sliči drugim sustavnim virusnim infekcijama i obično se ne razmatra ili dijagnosticira, osim tijekom epidemija.

Neparalitični poliomijelitis podsjeća na druge virusne meningitise. U takvih pacijenata, obično se pristupa lumbalnoj punkciji; tipičan nalaz likvora su normalna glukoza, blaga proteinorahija, i pleocitoza od 10 do 500/μL stanica (pretežito limfocita) u likvoru. Detekcija virusa u brisu ždrijela, stolici, likvoru, ili porast titra antitijela potvršuje infekciju s poliovirusom, ali najšečće nije potrebna u bolesnika s nekompliciranom aseptičnim meningitis.

Na paralitički poliomijelitis može se posumnjati u neprocijepljene djece ili mladih odraslih koji imaju asimetričnu mlohavu paralizu udova ili bulbarne ispade bez gubitka osjeta tijekom akutne febrilne bolesti. Međutim, pojedine grupe A i B coxsackievirusa (osobito A7), nekoliko ehovirusa, i enterovirus 71 mogu izazvati slične simptome. Slučajevi fokalne slabosti udova ili paralize su opisani i nakon infekcije s enterovirus D68. West Nile virus infekcija može također uzrokovati akutnom flakcidnom paralizom koja se klinički ne može razlikovati od paralitičkog poliomijelitisa uzrokovanog poliovirusima. Guillain-Barre sindrom uzrokuje mlohavu paralizu, ali se može razlikovati zbog sljedećeg:

• Obično ga ne prati vrućica.

• Slabost mišića je simetrična.

• Senzorni deficiti se javljaju u 70% pacijenata

• Razina proteina u likvoru obično je povišena i broj stanica u likvoru je normalan.

Epidemiološka anamneza (npr. povijest imunizacije, nedavna putovanja, dob, godišnje doba) može pomoći u traženju uzroka. Kako je identifikacija poliovirusa ili drugog enterovirusa kao uzroka akutne mlohave paralize važna iz javno zdravstvenih razloga, virusne kulture ždrijela, stolice i likvora te RT-PCR krvi ili likvora bi se trebali provesti u svim slučajevima. Specifična serološka ispitivanja na polioviruse, druge enteroviruse i virus Zapadnog Nila bi također trebala biti provedena.

Prognoza

Prognoza poliomijelitisa

U neparalitičkom poliomijelitisu, oporavak je potpun.

U paralitičkom poliomijelitisu, oko dvije trećine bolesnika imaju zaostalu trajnu slabost. Vjerojatnost povlačenja bulbarne paralize je veća nego periferne paralize. Smrtnost iznosi 4 do 6%, ali se u odraslih i u bolesnika s bulbarnom bolešću povećava na 10 do 20%.

Liječenje

Liječenje poliomijelitisa

• Potporno liječenje:

Uobičajeno je liječenje potporno, uključujući mirovanje te prema potrebi, analgetike i antipiretike. Specifična antivirusna terapija se ispituje.

Tijekom aktivnog mijelitisa, mogu biti potrebne mjere predostrožnosti za sprječavanje komplikacija zbog mirovanja u krevetu (npr. duboke venske tromboze, atelektaze, infekcije mokraćnih putova) i dugotrajne nepokretnosti (npr. kontraktura). Kod zatajenja disanja može biti potrebna mehanička ventilacija. Kod mehaničke ventilacije ili bulbarne paralize potrebno je dobro čišćenje dišnog sustava.

Prevencija

Prevencija poliomijelitisa

Sva djeca trebaju biti cijepljena protiv poliomijelitisa. AMerička akademija pedijatrije preporuča cijepljenje u dobi od 2,4 i 6 do 18 mjeseci i buster dozu u dobi od 4 do 6 godina (vidi tablicu Preporučeni kalendar cijepljenja za dob 0 do 6 godina). Cijepljenje u djetinjstvu stvara imunost u >95% cijepljenih osoba.

Prednost se daje Salkovom inaktiviranom cjepivu protiv poliovirusa (IPV) nad Sabinovim živim oslabljenim cjepivom protiv polija koje se primjenjuje na usta (OPV). Oslabljeni virus u OPV-u replicira se u crijevima primatelja i privremeno se izlučuje izmetom te se stoga može fekalno-oralno širiti na druge pojedince, potencijalno imunizirajući neke koji nisu izravno primili cjepivo. Pasaža kroz brojne pojedince može dovesti do mutacije cjepnog soja virusa, koji, iako rijetko, može uzrokovati paralitički mijelitis, koji se javlja u otprilike 1 slučaju od 2 400 000 OPV doza. Ova se mutacija obično javlja u komponenti poliovirusa tipa 2 cjepiva. Zbog navedenog, oralno poliovirusno cjepivo (OPV) u SAD–u više nije dostupno. Također, poliovirus tipa 2 uklonjen je iz OPV-a 2016. zbog "izbijanja" koja su bila posljedica genetski divergentnog cirkulirajućeg virusa dobivenog iz cjepiva unatoč službenom iskorjenjivanju divljeg tipa poliovirusa tipa 2. S IPV nisu povezani teški nepoželjni učinci.

Odrasli se rutinski ne cijepe. Neimunizirane odrasle osobe koje putuju u endemska ili epidemijska područja trebaju dobiti primarno cijepljenje IPV–om, uključujući 2 doze u razmaku od 4 do 8 tjedana, i treću nakon 6 do 12 mjeseci. Prije puta se primjenjuje barem 1 doza. Imunizirane odrasle osobe koje putuju u endemska ili epidemijska područja trebaju dobiti 1 dozu IPV–a. Imunkompromitirane osobe i njihovi ukućani ne smiju primiti OPV.

Ključne točke

• Većina poliovirusih infekcije su asimptomatske ili izazvaju nespecifičnu blagu bolest ili aseptički meningitis bez paralize; <1% bolesnika razvije klasični sindrom mlohave slabost (paralitički poliomijelitis).

• Asimetrična mlohava paraliza udova ili bulbarna paraliza bez gubitka osjeta tijekom akutne febrilne bolesti u neimuniziranog djeteta ili mlade odrasle osobe skoro uvijek ukazuje na paralitični poliomijelitis.

• Virusna kultura ždrijela, stolice i likvora te RT-PCR likvora i krvi bi trebali biti učinjeni.

• U paralitičnim oblicima, oko 2/3 bolesnika ima ostatnu, trajnu slabost.

• Sva dojenčad i djeca trebaju biti cijepljena, ali odrasli se rutinski ne cijepe, osim ako su pod povećanim rizikom (npr, zbog putovanja ili zanimanja).

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

• Polio Eradication Initiative: Informacije o Globalnoj inicijativi za iskorjenjivanje dječje paralize, koja namjerava iskorijeniti dječju paralizu u cijelom svijetu putem javno-privatnog partnerstva