Sindrom iritabilnog kolona

      Autor: Stephanie M. Moleski, MD
      Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.
      Prijevod: Filip Blažić, dr. med.

      Sindrom iritabilnog crijeva (IBS) karakteriziraju rekurentne abdominalne nelagode ili bol uz najmanje dvije od sljedećih karakteristika: olakšanje nakon obavljanja nužde, promjene u učestalosti stolice, ili promjena u konzistenciji stolice. Uzrok je nepoznat, a patofiziologija nedovoljno jasna. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje je simptomatsko, a sastoji se od primjene prehrambenih mjera i lijekova, uključujući antikolinergike i tvari koje djeluju na serotoninske receptore.

      Etiologija

      Uzrok IBS-a je nepoznat. Ne može se pronaći anatomski uzrok laboratorijskim pretragama, X-zrakama, ili biopsijom. Emocionalni čimbenici, prehrana, lijekovi ili hormoni mogu ubrzati ili pogoršati simptome. Povijesno gledano, poremećaj se je često smatrao isključivo psihosomatskim. Iako su psihosocijalni čimbenici uključeni, IBS je bolje shvatiti kao kombinaciju psihosocijalnih i fizioloških čimbenika.

      Psihosocijalni čimbenici

      Psihološka tjeskoba je česta kod bolesnika s IBS-om, posebno u onih koji traže liječničku pomoć. Neki bolesnici imaju anksiozne poremećaje (napadaji panike, teške depresije i somatizacijske poremećaje), uz poremećaje spavanja. Međutim, stres i emocionalni konflikti ne podudaraju se s pojavom i ponovnim nastupom simptoma. Neki bolesnici sa sindromom iritabilnog kolona usvojili su neprirodno ponašanje (tj. izražavaju emocionalni sukob kao GI tegobu, obično abdominalnu bol). Liječnik koji obrađuje bolesnike s IBS–om, osobito one s tvrdokornim simptomima, treba ispitati moguće psihološke uzroke, uključujući mogućnosti seksualnog ili fizičkog zlostavljanja. Psihosocijalni čimbenici također utječu na ishod u IBS-u.

      Fiziološki faktori

      Razni fiziološki faktori su uključeni u IBS simptomima. Ti faktori uključuju promijenjen motilitet, visceralnu hiperalgeziju ili osjetljivost, te razne genetičke i okolišne čimbenike.

      Visceralna hiperalgezija se odnosi na preosjetljivost normalnih količina intraluminalne distenzije i pojačanu percepciju boli u prisustvu normalnih količina crijevnog plina; što može rezultirati iz pregradnje neuralnih puteva u osi mozak-crijevo. Neki pacijenti (možda 1 od 7) su prijavili da su njihovi IBS simptomi počeli nakon epizode akutnog gastroenteritisa (tzv. postinfektivni IBS). Podskup bolesnika s IBS ima autonomne poremećaje. Neki bolesnici nemaju vidljivih poremećaja, a kod onih koji imaju, poremećaji ne moraju biti povezani sa simptomima.

      Zatvor se može objasniti sporijim prolazom kroz kolon, a proljev se može objasniti bržim prolazom kroz kolon. Neki bolesnici sa zatvorom imaju manje visoko-amplitudnih crijevnih kontrakcija koje tjeraju sadržaj debelog crijeva kroz nekoliko segmenata. S druge strane, višak aktivnosti sigmoidnog kolona može usporiti prijelaz u funkcionalan zatvor.

      Postprandijalna nelagoda u trbuhu može se pripisati pretjeranom gastrokoličnom refleksu (crijevne kontrakcije kao odgovor na obrok), uz prisustvo visoko-amplitudnih crijevnih kontrakcija, povećanja crijevne osjetljivosti (visceralna hiperalgezija), ili kombinacija tih faktora. Ingestija masti može povećati crijevnu propusnost i potaknuti preosjetljivost. Uzimanjem hrane bogate fermentiranim oligosaharidima, disaharidima, monosaharidima i poliolima (kolektivno zvani FODMAPs) može doći do slabe apsorpcije u tankom crijevu, a može se povećati pokretnost debelog crijeva i izlučivanje.

      Hormonalne promjene utječu na funkciju crijeva u žena. Rektalna osjetljivost je povećana za vrijeme menstruacije, ali ne i za vrijeme druge faze menstrualnog ciklusa. Učinci spolnih steroida na GI motilitet su suptilne. Uloga bakterijskog prekomjernog rasta u IBS-u je kontroverzna.

      Simptomi i znakovi

      IBS se najčešće pojavljuje u pubertetu i u 20–tim godinama života, uzrokujući pojavu naizmjeničnih simptoma u nepravilnim vremenskim razmacima. Pojava u kasnijoj životnoj dobi je manje uobičajena, ali ne i rijetka. Bolesnik se rijetko budi noću zbog simptoma. Simptomi su često potaknuti hranom ili stresom.

      Bolesnici imaju abdominalne bolove ili nelagodu, što znatno varira, ali je često u donjem dijelu trbuha u vidu stabilne tupe boli ili grčeva i povezana je s defekacijom. Osim toga, nelagoda u trbuhu vremenski je povezana s promjenama u učestalosti stolice (povećana u dijarealnom-IBS-u a smanjena je u konstipacijskom-IBS-u) i konzistenciji (mekša ili tvrđa) Bol ili nelagoda u vezi s defekacijom, vjerojatno je crijevnog podrijetla; ona koja je povezana s vježbanjem, kretanjem, mokrenjem, ili menstruacijom, obično ima drugačiji uzrok.

      Iako su crijevni obrasci relativno dosljedni u većine bolesnika, nije neobično za pacijente da imaju naizmjenično zatvor i proljev. Pacijenti mogu imati i simptome nenormalne pasaže stolice (zatezanje, hitnosti ili osjećaj nepotpunog pražnjenja), sluz ili nadutost i abdominalne distenzije. Mnogi pacijenti imaju simptome dispepsije. Ekstra-intestinalni simptomi (npr, umor, fibromialgija, poremećaji spavanja, kronične glavobolje) su česta pojava.

      Dijagnoza

      • Klinička procjena, na temelju Rimskih kriterija

      • Screening za organske uzroke s osnovnim laboratorijskim pretragama, te sigmoidoskopija ili kolonoskopija

      • Ostale pretrage za pacijente s ozbiljnijim znakovima (rektalna krv, mršavljenje, groznica)

      Dijagnoza IBS-a se temelji na karakterističnoj kliničkoj slici, vremenu i karakteru boli, te isključivanjem ostalih bolesti fizikalnim pregledom i rutinskim pretragama.

      Upozoravajući znakovi

      Dijagnostička ispitivanja trebaju biti intenzivnija kada su prisutni ozbiljniji znakovi inicijalno ili u bilo koje vrijeme nakon dijagnoze, a to su sljedeći:

      • starija dob

      • groznica

      • gubitak težine

      • rektalno krvarenje

      • povraćanje

      Diferencijalna dijagnoza

      Budući da bolesnici s IBS-om mogu razviti organske bolesti, ispitivanje i za druge bolesti također treba uzeti u obzir u bolesnika koji razviju alarmantne simptome ili izrazito različite simptome tijekom trajanja IBS-a. Uobičajene bolesti koje se mogu miješati s IBS uključuju

      Međutim, neinflamirani divertikuli kolona ne uzrokuju simptome, te se njihova prisutnost ne treba smatrati objašnjenjem.

      Pojava upalnih bolesti crijeva kod mlađih i kod starijih osoba nalaže obavezne pretrage jedne i druge starosne skupine. Kod bolesnika >60 godina treba uzeti u obzir ishemični kolitis. U bolesnika s konstipacijom i bez anatomskih promjena treba učiniti pretrage na hipotireozu i hiperparatireozu. Ukoliko simptomi ukazuju na malapsorpciju, tropsku bolest, celijakiju, Whippleovu bolest, za svaku od navedenih potrebno je učiniti pretrage. Ukoliko se bolesnik žali na naprezanje prilikom defekacije kao uzrok konstipacije treba uzeti u obzir poremećaje eliminacije (npr. disinergija zdjeličnog dna).

      Rijetki uzroci proljeva su hipertireoza, medularni karcinom štitnjače, ili karcinoidni sindrom, gastrinom, i vipom. Međutim, ovi uzroci proljeva su obično popraćeni volumenom stolice > 1000 mL dnevno, što ih razlikuje od IBS.

      Savjeti i zamke

      • Neinflamirani divertikuli kolona ne uzrokuju simptome, a njihova prisutnost ne treba se smatrati objašnjenjem za simptome IBS-a.

      Anamneza

      Posebna se pozornost treba obratiti na karakter boli, crijevne navike, obiteljsku povezanost, lijekove koji su se uzimali i način prehrane. Jednako je važno bolesnikovo poimanje problema i emocionalno stanje. Kvaliteta odnosa između bolesnika i liječnika od ključne je važnosti za uspješno postavljanje dijagnoze i liječenje.

      Rimski kriteriji su standardizirani kriteriji koji se temelje na simptomima, a služe za dijagnosticiranje IBS–a. Rimski kriteriji zahtijevaju prisutnost bolova u trbuhu najmanje 1 dan tjedno u posljednja 3 mj uz ≥ 2 od sljedećih:

      • Bol koja je povezana s defekacijom.

      • Bol povezana s promjenom frekvencije defekacije.

      • Bol povezana s promjenom konzistencije stolice.

      Fizikalni pregled

      Bolesnici uglavnom djeluju zdravo. Palpacijom abdomena može se ustanoviti napetost, posebno u lijevom donjem kvadrantu, povremeno povezana s palpabilnom napetom sigmom. U svih bolesnika potrebno je učiniti digitorektalni pregled i pretragu na okultno krvarenje. U žena, pregled zdjelice pomaže isključiti tumore jajnika i ciste ili endometriozu, što može oponašati IBS.

      Pretrage

      Dijagnoza IBS-a se može razumno postaviti koristeći Rimske kriterije, sve dok pacijenti nemaju neke druge, alarmantnije simptome i znakove, kao što su rektalna krvarenja, gubitak težine i groznice, ili druge nalaze koji bi mogli sugerirati drugu etiologiju. Mnogi bolesnici s IBS-om su i suviše obrađeni; međutim, kompletna krvna slika, biokemijski profil (uključujući jetrene testove), serološki markeri za celijakiju (anti-tTg i ukupni IgA), koprokultura na jajašca i parazite (u bolesnika s predominacijom proljeva), TSH i kalcij za pacijente sa zatvorom, te fleksibilna sigmoidoskopija ili kolonoskopiju treba biti učinjena.

      Tijekom fleksibilne optičke proktosigmoidoskopije, uvođenje instrumenata i insuflacija zraka često potiču crijevni spazam i bol. Sluznica i krvne žile u IBS–u obično izgledaju normalno. Kolonoskopija je poželjna za pacijente > 50god. da se isključe polipi i tumori debelog crijeva. U bolesnika s kroničnim proljevom, posebno starijih žena, biopsija sluznice može isključiti mogući mikroskopski kolitis.

      Dodatne pretrage (poput UTZ–a, CT–a, RTG-a barijevom kašom, gornje ezofago-gastroduodenoskopije i RTG pretrage tankog crijeva) treba učiniti isključivo ukoliko postoje drugi objektivni poremećaji. Fekalno izlučivanje masti treba mjeriti kada postoji zabrinutost zbog steatoreje. Evaluacija tankog crijeva (npr. enteroskopija, endoskopija kapsule) se preporučuje kada se sumnja na malapsorpciju. Pretrage za intoleranciju ugljikohidrata ili prekomjerni rast bakterija tankog crijeva treba uzeti u obzir u odgovarajućim okolnostima.

      Interkurentna oboljenja:

      Bolesnici mogu razviti dodatne GI poremećaje, te liječnik ne smije zanemariti njihove pritužbe. Promjene simptoma (npr. što se tiče lokalizacije, vrste ili intenziteta boli; crijevnih navika; zatvora i proljeva) i novi simptomi ili tegobe (npr. noćni proljev) mogu ukazivati na drugu bolest. Ostali simptomi koji zahtijevaju pretrage su pojava svježe krvi u stolici, gubitak težine, vrlo jaka abdominalna bol ili neuobičajena distenzija abdomena, steatoreja ili izrazito neugodan miris stolice, vrućica ili zimica, trajno povraćanje, hematemeza, simptomi koji noću bude bolesnika (npr. bol, hitni nagon na defekaciju) i stalno pogoršavanje simptoma. Vjerojatnije je da će se kod bolesnika >40 god. razviti interkurentno psihološko oboljenje.

      Literatura

      • 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150:1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031.

      Liječenje

      • Podrška i razumijevanje

      • normalna prehrana, izbjegavanje nadimajućih namirnica i onih koje bi mogle izazvati proljev

      • povećan unos vlakana za zatvor

      • terapija lijekovima usmjerenim na dominantne simptome

      Terapija je usmjerena na specifične simptome. Zdrav odnos između liječnika i pacijenta je bitan za učinkovito kontroliranje IBS-a. Pacijenti bi trebali biti ohrabreni da izraze, ne samo simptome, već i razumijevanje njihovih simptoma i razloge koji su ih naveli na posjet zdravstvenom djelatniku (npr. strah od ozbiljne bolesti). Bolesnici trebaju biti educirani o poremećaju (npr. normalne fiziologije crijeva i preosjetljivosti crijeva na stres i hranu) i uvjeravanja, nakon odgovarajućih pretraga, o nedostatku ozbiljne ili po život opasne bolesti. Odgovarajući terapijski ciljevi (npr. očekivanja glede normalnog tijeka ili varijabilnosti simptoma, nuspojave lijekova, odgovarajući i dostupni radni odnos između liječnika i pacijenta) treba biti uspostavljen.

      Na kraju, bolesnici mogu imati koristi od aktivnog sudjelovanja u njihovom stanju. Kada je uspješno, to može poboljšati motivaciju pacijenta da se pridržavaju tretmana, poticanja pozitivnog odnosa liječnika i pacijenta, te pomoći u suočavanju i liječenju čak i za većinu kronično pasivnih pacijenata. Psihološki stres, anksioznost ili promjene raspoloženja trebaju se utvrditi, obraditi i liječiti. Redovita fizička aktivnost pomaže u oslobađanju od stresa i pomaže pri radu crijeva, posebno u bolesnika s konstipacijom.

      Prehrana:

      Općenito, treba se normalno hraniti. Obroci ne bi trebali biti preobilni, a jesti treba sporo. U bolesnika s abdominalnom distenzijom i povećanom učestalošću vjetrova može doći do poboljšanja ukoliko iz prehrane izbace grašak, kupus i ostalu hranu koja sadrži fermentirajuće ugljikohidrate. Smanjeni unos sladila (npr. sorbitol, manitol, fruktoza), koji su sastojci prirodne i procesuirane hrane (npr jabuke i sok od grožđa, banana, oraha i grožđice), može ublažiti nadutost, nadutost i proljev. Bolesnici u kojih je dijagnosticirana intolerancija laktoze trebaju smanjiti unos mlijeka i mliječnih proizvoda. Low-fat dijeta može smanjiti postprandijalne abdominalne simptome

      Suplementi dijetalnih vlakana mogu omekšati stolicu i olakšati evakuaciju. Mogu se koristiti sredstva bez okusa koja povećavaju volumen stolice (npr. sirove mekinje, počevši s 15 ml [1 žlica] sa svakim obrokom uz povećani unos tekućine). Isto tako može se popiti psilijum hidrofilni–muciloid s dvije čaše vode. Međutim, preobilna upotreba vlakana može uzrokovati nadutost i proljev. Povremeno, nadutost se može smanjiti prebacivanjem na preparate sintetskih vlakana (npr metilceluloze).

      Farmakoterapija:

      (Vidi također American Gastroenterological Association's - pregled vodič za farmakološko liječenje sindroma iritabilnog crijeva).

      Terapija lijekovima je usmjerena prema dominantnim simptomima. Antikolinergici (npr. hiosciamin 0,125 mg 30–60 min prije obroka) se može koristiti zbog antispazmolitičkog učinka.

      U bolesnika s konstipacijskim-IBS-om (IBS-C), aktivator kloridnih kanala lubiprostone 8 mcg ili 24 mcg 2x/dan PO i gvanilatciklaze C-agonista linaclotide 145 mcg ili 290 mcg PO 1x/ dan može biti od pomoći. Polietilen glikol laksativi nisu dobro proučeni u IBS-u. Međutim, oni su pokazali da su učinkoviti za uporabu kod kronične opstipacije i za ispiranje crijeva prije kolonoskopije i kao takvi se često koriste za IBS-C.

      Bolesnici s proljevom mogu prije obroka uzimati oralno difenoksilat 2,5–5 mg ili loperamid 2–4 mg. Dozu loperamida treba titrirati prema gore kako bi se smanjio proljev, a izbjegao zatvor. Rifaximin je antibiotik koji je pokazao ublažavanje simptoma nadutosti i bolova u trbuhu i kako bi se smanjila proljevasta stolica u bolesnika s IBS-D. Preporučena doza za rifaximin kod IBS-D je 550 mg PO 14 dana. Alosetron je 5-hidroksitriptamin (serotonin) 3 (5HT3) antagonist receptora koji se može koristiti kod žena s teškim IBS-D koje su refraktorne na druge lijekove. Alosetron je povezan s ishemijskim kolitisom, a njegova uporaba u SAD je pod određenim ograničenjem. Eluxadoline uzrokuje miješanu aktivnost opioidnih receptora i koristi se za liječenje IBS-D.

      Za mnoge pacijente, triciklički antidepresivi (TCA) pomažu olakšati simptome proljeva, bolova u trbuhu i nadutost. Za ove se lijekove smatra da smanjuju bol djelujući na aktivnost kralježnične moždine i kortikalne aferentne putove koji dolaze iz crijeva. Sekundarni amini TCA (npr. nortriptilin, dezipramin) se često bolje podnose od tercijarnih amina (npr. amitriptilin, imipramin, doksepin) zbog manje antikolinergičnih, sedativnih antihistaminičkih i alfa-adrenergičkih nuspojava. Liječenje treba započeti s vrlo niskom dozom TCA (npr. dezipramin 10 do 25 mg 1x/ dan prije spavanja), te se povećava po potrebi i tolerira do oko 100 do 150 mg 1x/ dan.

      SSRI se ponekad koristi u bolesnika s tjeskobom ili afektivnim poremećajam, ali istraživanja nisu pokazala značajnu korist za pacijente s IBS-om i oni mogu pogoršati proljev.

      Preliminarni podaci pokazuju da određene probiotici (npr, Bifidobacterium infantis) ublažavanju simptome IBS-a, posebno nadutost. Blagotvorni učinci probiotika ne odnosi se na cijelu vrstu, nego specifično za određene sojeve. Konačno, u nekih bolesnika neka aromatična ulja (karminativi) mogu opustiti glatko mišićje i smanjiti bol uzrokovanu grčevima. Za ovu se svrhu najčešće koristi pepermintno ulje.

      Psihološka terapija

      Kognitivno-bihevioralna terapija, standardna psihoterapija i hipnoterapija može pomoći nekim IBS bolesnicima.

      Ključne poruke
      Politika privatnosti