Sindrom iritabilnog crijeva karakteriziraju rekurentne abdominalne nelagode ili bol uz najmanje dvije od sljedećih karakteristika: olakšanje nakon obavljanja nužde, promjene u učestalosti stolice, ili promjena u konzistenciji stolice. Uzrok je nepoznat, a patofiziologija nedovoljno jasna. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje je simptomatsko, a sastoji se od primjene prehrambenih mjera i lijekova, uključujući antikolinergike i tvari koje djeluju na serotoninske receptore.
Etiologija
Etiologija IBS-a
Sindrom iritabilnog crijeva (IBS—ranije nazivan funkcionalnim gastrointestinalnim [GI] poremećajima) je poremećaj interakcije crijeva i mozga. Ne može se pronaći anatomski uzrok laboratorijskim pretragama, slikovnom dijagnostikom i biopsijom. Emocionalni čimbenici, prehrana, lijekovi ili hormoni mogu ubrzati ili pogoršati simptome. Povijesno gledano, poremećaj se je često smatrao isključivo psihosomatskim. Iako psihosocijalni čimbenici mogu biti uključeni, IBS je bolje shvatiti kao kombinaciju fizioloških i psihosocijalnih faktora.
Fiziološki faktori
Razni fiziološki faktori su uključeni u IBS simptomima. Ovi faktori rizika uključuju
Visceralna hiperalgezija predstavlja preosjetljivost na normalne količine intraluminalne distenzije i povećanu percepciju boli u prisutnosti normalne količine intestinalnih pilinova, što može rezultirati zbog remodeliranja neuralnih puteva u osovini mozak-crijevo. Neki bolesniici (oko 1 od 7) prijavljuju svoje IBS simptome nakon epizode akutnog gastroenteritisa (postinfekcijski IBS). Neki bolesnici nemaju vidljivih poremećaja, a kod onih koji imaju, poremećaji ne moraju biti povezani sa simptomima.
Zatvor se može objasniti sporijim prolazom kroz kolon, a proljev se može objasniti bržim prolazom kroz kolon. Neki bolesnici sa zatvorom imaju manje visoko-amplitudnih crijevnih kontrakcija koje tjeraju sadržaj debelog crijeva kroz nekoliko segmenata. S druge strane, višak aktivnosti sigmoidnog kolona može usporiti prijelaz u funkcionalan zatvor.
Postprandijalna nelagoda u trbuhu može se pripisati pretjeranom gastrokoličnom refleksu (crijevne kontrakcije kao odgovor na obrok), uz prisustvo visoko-amplitudnih crijevnih kontrakcija, povećanja crijevne osjetljivosti (visceralna hiperalgezija), ili kombinacija tih faktora. Ingestija masti može povećati crijevnu propusnost i potaknuti preosjetljivost. Uzimanjem hrane bogate fermentiranim oligosaharidima, disaharidima, monosaharidima i poliolima (kolektivno zvani FODMAPs) može doći do slabe apsorpcije u tankom crijevu, a može se povećati pokretnost debelog crijeva i izlučivanje.
Hormonalne promjene utječu na funkciju crijeva u žena. Rektalna osjetljivost je povećana za vrijeme menstruacije, ali ne i za vrijeme druge faze menstrualnog ciklusa. Učinci spolnih hormona na GI motilitet su suptilne.
Psihosocijalni čimbenici
Psihološka tjeskoba je česta kod bolesnika s IBS-om, posebno u onih koji traže liječničku pomoć. Neki bolesnici imaju anskiozne poremećaje, depresiju, ili a somatizacijske poremećaje. uz poremećaje spavanja. Međutim, stres i emocionalni konflikti ne podudaraju se s pojavom i ponovnim nastupom simptoma. Neki bolesnici sa sindromom iritabilnog kolona usvojili su neprirodno ponašanje (tj. izražavaju emocionalni sukob kao gastrointestinalnu tegobu, obično abdominalnu bol). Liječnik koji obrađuje bolesnike s IBS–om, osobito one s tvrdokornim simptomima, treba ispitati moguće psihološke uzroke, uključujući mogućnosti seksualnog ili fizičkog zlostavljanja. Psihosocijalni čimbenici također mogu utjecati na ishod u IBS-u.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Sindrom iritabilnog crijeva se najčešće pojavljuje u pubertetu i u 20–tim godinama života, uzrokujući pojavu naizmjeničnih simptoma u nepravilnim vremenskim razmacima. Pojava u kasnijoj životnoj dobi također moguća uobičajena, ali rijeđa. Bolesnik se rijetko budi noću zbog simptoma. Simptomi su često potaknuti hranom ili stresom.
Bolesnici imaju abdominalne bolove ili nelagodu, što znatno varira, ali je često u donjem dijelu trbuha u vidu stabilne tupe boli ili grčeva i povezana je s defekacijom. Osim toga, nelagoda u trbuhu vremenski je povezana s promjenama u učestalosti stolice (povećana u dijarealnom-IBS-u a smanjena je u konstipacijskom-IBS-u) i konzistenciji (mekša ili tvrđa) Bol ili nelagoda u vezi s defekacijom, vjerojatno je crijevnog podrijetla; ona koja je povezana s vježbanjem, kretanjem, mokrenjem, ili menstruacijom, obično ima drugačiji uzrok.
Iako su crijevni obrasci relativno dosljedni u većine bolesnika, nije neobično za pacijente da imaju naizmjenično zatvor i proljev. Pacijenti mogu imati i simptome nenormalne pasaže stolice (zatezanje, hitnosti ili osjećaj nepotpunog pražnjenja), sluz ili nadutost i abdominalne distenzije. Mnogi pacijenti imaju simptome dispepsije. Ekstra-intestinalni simptomi (npr, umor, fibromialgija, poremećaji spavanja, kronične glavobolje) su česta pojava.
Dijagnoza
Dijagnostika IBS-a
-
Klinička procjena, na temelju Rimskih kriterija
-
Ograničeni laboratorijski testovi
-
Druge pretrage za bolesnike sa alarmantnim znakovima
Dijagnoza sindroma iritabilnog crijeva temelji se na anamnezi, specifičnom karakterističnom uzorku crijeva, vremenu i karakteru boli te odsutnosti crvenih zastavica i fokusiranom fizičkom pregledu.
Upozoravajući znakovi
Dijagnostička ispitivanja trebaju biti intenzivnija kada su prisutni ozbiljniji znakovi inicijalno ili u bilo koje vrijeme nakon dijagnoze, a to su sljedeći:
Diferencijalna dijagnoza
Budući da bolesnici s IBS-om mogu razviti organske bolesti, ispitivanje i za druge bolesti također treba uzeti u obzir u bolesnika koji razviju alarmantne simptome ili izrazito različite simptome tijekom trajanja IBS-a. Uobičajene bolesti koje se mogu miješati s IBS uključuju
Međutim, neinflamirani divertikuli kolona ne uzrokuju simptome, te se njihova prisutnost ne treba smatrati objašnjenjem.
Pojava upalnih bolesti crijeva kod mlađih i kod starijih osoba nalaže obavezne pretrage jedne i druge starosne skupine. Kod bolesnika >60 godina treba uzeti u obzir ishemični kolitis. U bolesnika s konstipacijom i bez anatomskih promjena treba učiniti pretrage na hipotireozu i hiperparatireozu. Ako bolesnikovi simptomi sugeriraju malabsorpciju ili celijakiju, treba provesti testiranje. Ukoliko se bolesnik žali na naprezanje prilikom defekacije kao uzrok konstipacije treba uzeti u obzir poremećaje eliminacije (npr. disinergija zdjeličnog dna).
Rijetki uzroci proljeva uključuju hipertireozu, medularni rak štitnjače, karcionoidni sindrom, gastrinom, vipom, tropička sprue,i Whippleovu bolest.
Anamneza
Posebna se pozornost treba obratiti na karakter boli, crijevne navike, obiteljsku povezanost, lijekove koji su se uzimali i način prehrane. Jednako je važno bolesnikovo poimanje problema i emocionalno stanje. Kvaliteta odnosa između bolesnika i liječnika od ključne je važnosti za uspješno postavljanje dijagnoze i liječenje.
Rimski kriteriji su standardizirani kriteriji koji se temelje na simptomima, a služe za dijagnosticiranje IBS–a. Rimski kriteriji zahtijevaju prisutnost bolova u trbuhu najmanje 1 dan tjedno u posljednja 3 mj uz ≥ 2 od sljedećih:
-
Bol koja je povezana s defekacijom.
-
Bol povezana s promjenom frekvencije defekacije.
-
Bol povezana s promjenom konzistencije stolice.
Fizikalni pregled
Bolesnici uglavnom djeluju zdravo. Palpacijom abdomena može se ustanoviti napetost, posebno u lijevom donjem kvadrantu, povremeno povezana s palpabilnom napetom sigmom. U svih bolesnika potrebno je učiniti digitorektalni pregled i pretragu na okultno krvarenje. U žena, pregled zdjelice pomaže isključiti tumore jajnika i ciste ili endometriozu, što može oponašati IBS.
Pretrage
(See also the American College of Gastroenterology's 2021 guidelines on the management of irritable bowel syndrome.)
Dijagnoza IBS-a se može razumno postaviti koristeći Rimske kriterije, sve dok pacijenti nemaju neke druge, alarmantnije simptome i znakove, kao što su rektalna krvarenja, gubitak težine, ili druge nalaze koji bi mogli sugerirati drugu etiologiju. Laboratorijske pretrage mogu uključivati kompletnu krvnu sliku i biokemijski profil (uključujući jetrene testove). Za bolesnike s predominacijom proljeva preporučuju se serološki markeri za celijakiju (tkivna transglutaminaza IgA s razinom IgA) i testiranje na upalnu bolest crijeva s fekalnim kalprotektinom ili fekalnim laktoferinom i C-reaktivnim proteinom (1). Bolesnicima s opstipacijom preporučuje se mjerenje razine hormona koji stimulira štitnjaču i kalcija.
Ispitivanje crijevnih patogena, uključujući Giardia, više se ne preporučuje pacijentima s IBS-om osim ako postoji velika vjerojatnost infekcije. Ako postoje određeni čimbenici rizika za izloženost Giardii (npr. loša opskrba vodom, putovanje, vrtić, kampiranje), fekalne imunološke analize ili testiranje lančane reakcije polimerazom za Giardiu se mogu preporučiti.
Kolonoskopija je preporučena a za pacijente > 45god. da se isključe polipi i tumori debelog crijeva. Sluznica i krvne žile u IBS–u obično izgledaju normalno. U bolesnika s kroničnim proljevom, posebno starijih žena sa jakim proljevimam, biopsija sluznice može isključiti mogući mikroskopski kolitis.
Dodatne pretrage (poput UTZ–a, CT–a, RTG-a barijevom kašom, gornje ezofago-gastroduodenoskopije i RTG pretrage tankog crijeva) treba učiniti isključivo ukoliko postoje drugi objektivni poremećaji. Fekalno izlučivanje masti ili fekalnu elastazu treba mjeriti kada postoji zabrinutost zbog steatoreje. Evaluacija tankog crijeva (npr. enteroskopija, endoskopija kapsule) se preporučuje kada se sumnja na malapsorpciju. Pretrage za intoleranciju ugljikohidrata ili prekomjerni rast bakterija tankog crijeva treba uzeti u obzir u odgovarajućim okolnostima.
Interkurentna oboljenja:
Bolesnici mogu razviti dodatne gastrointestinalne poremećaje, te liječnik ne smije zanemariti njihove pritužbe. Promjene simptoma (npr. što se tiče lokalizacije, vrste ili intenziteta boli; crijevnih navika; zatvora i proljeva) i novi simptomi ili tegobe (npr. noćni proljev) mogu ukazivati na drugu bolest.
Ostali simptomi koji zahtijevaju pretrage su pojava svježe krvi u stolici, gubitak težine, vrlo jaka abdominalna bol ili neuobičajena distenzija abdomena, steatoreja ili izrazito neugodan miris stolice, vrućica ili zimica, trajno povraćanje, hematemeza, simptomi koji noću bude bolesnika (npr. bol, hitni nagon na defekaciju) i stalno pogoršavanje simptoma. Vjerojatnije je da će se kod bolesnika >45 god. razviti interkurentno psihološko oboljenje.
Literatura
-
1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036
Liječenje
Liječenje IBS-a
-
Podrška i razumijevanje
-
normalna prehrana, izbjegavanje nadimajućih namirnica i onih koje bi mogle izazvati proljev
-
povećan unos vlakana i pojačan hidracija za konstipaciju
-
terapija lijekovima usmjerenim na dominantne simptome
Terapija je usmjerena na specifične simptome. Bolesnici trebaju biti educirani o poremećaju (npr. normalne fiziologije crijeva i preosjetljivosti crijeva na stres i hranu) i uvjeravanja, nakon odgovarajućih pretraga, o nedostatku ozbiljne ili po život opasne bolesti.
Redovita fizička aktivnost pomaže u oslobađanju od stresa i pomaže pri radu crijeva, posebno u bolesnika s konstipacijom.
(See also the American College of Gastroenterology's 2018 monograph on management of irritable bowel syndrome.)
Prehrana:
Općenito, treba se normalno hraniti. Obroci ne bi trebali biti preobilni, a jesti treba sporo. U bolesnika s abdominalnom distenzijom i povećanom učestalošću vjetrova može doći do poboljšanja ukoliko iz prehrane izbace grašak, kupus i ostalu hranu koja sadrži fermentirajuće ugljikohidrate. Smanjeni unos sladila (npr. sorbitol, manitol, fruktoza), koji su sastojci prirodne i procesuirane hrane (npr jabuke i sok od grožđa, banana, oraha i grožđice), može ublažiti nadutost, nadutost i proljev. Bolesnici u kojih je dijagnosticirana intolerancija laktoze trebaju smanjiti unos mlijeka i mliječnih proizvoda. Pacijenti mogu pokušati smanjiti unos gore spomenutih kategorija hrane jednu po jednu i primijetiti učinak na svoje simptome ili mogu pokušati s dijetom s niskim udjelom FODMAP-a (fermentirajućih oligosaharida, disaharida, monosaharida i poliola), koja ograničava sve gore navedeno kategorije hrane (1). Dodatno, dijeta sa manjom količinom masti može smanjiti postprandijalne abdominalne simptome
Bolesnike se potiče na ispijanje više tekućine. Suplementi topivim vlaknima mogu omekšati stolicu i olakšati evakuaciju. Međutim, preobilna upotreba vlakana može uzrokovati nadutost i proljev. Povremeno, nadutost se može smanjiti prebacivanjem na preparate sintetskih vlakana (npr metilceluloze).
Farmakoterapija:
(See also the American Gastroenterological Association's 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with diarrhea and the 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with constipation.)
Terapija lijekovima je usmjerena prema dominantnim simptomima.
Antikolinergici (npr. hyoscyamine 0.125 mg oralno 30 do 60 minuta prije jela) mže biti korišten za antispazmolitički učinak, ali su dokazi o efektivnosti diskutabilni.
U pacijenata sa IBS-om s predominacijom zatvora (IBS-C),aktivator kloridnog kanala lubiprostone 8mcg oralno dvaput dnevno i gvanilat ciklaza jednom dnevno ili plecatanide 3mg oralno jednom dnevno, mogu biti od koristi. Tenapanor inhibira gastrointestinalnu izmjenu natrij/vodik i dostupan je za liječenje IBS-C u dozi od 50 mg oralno 2 puta dnevno. Polietilen glikol laksativi nisu dobro proučeni u IBS-u. Međutim, oni su pokazali da su učinkoviti za uporabu kod kronične opstipacije i za ispiranje crijeva prije kolonoskopije i kao takvi se često koriste za IBS-C. Prukaloprid je visoko selektivni agonist serotonina koji je dostupan za kroničnu konstipaciju.
U pacijenata sa IBS-om s predominacijom proljeva (IBS-D), diphenoxylate 5 mg/atropine sulfate 0.05 mg oralno (2 tablete ili 10 mL) ili loperamid 2 to 4 mg oralno, se može dati prije većih broka. Doza loperamida loperamid se treba titrirati dok se ne smanji proljev, izbjegavajući zatvor, do najviše 16mg dnevno. Rifaximin je antibiotik koji se pokazao učinkovit u smanjenju simptoma nadutosti i bolova, te u smanjenju broja stolica u pacijenata sa IBS-D. Preporučena doza za rifaximin kod IBS-D je 550 mg PO 14 dana. Alosetron je 5-hidroksitriptamin (serotonin) 3 (5HT3) antagonist receptora koji se može koristiti kod žena s teškim IBS-D koje su refraktorne na druge lijekove. Because alosetron has been associated with ischemic colitis, its use in the US is under a restricted prescribing program. Eluxadoline ima miješano djelovanje na opioidne receptore i indiciran je za liječenje IBS-D; međutim, zbog rizika od pankreatitisa, ne može se koristiti kod pacijenata koji su imali kolecistektomiju, imaju disfunkciju Oddijevog sfinktera, imaju bolest jetre ili piju više od 3 alkoholna pića dnevno.
For many patients, tricyclic antidepressants (TCAs) help relieve symptoms of diarrhea, abdominal pain, and bloating. Za ove se lijekove smatra da smanjuju bol djelujući na aktivnost kralježnične moždine i kortikalne aferentne putove koji dolaze iz crijeva. Secondary amine TCAs (eg, nortriptyline, desipramine) are often better tolerated than parent tertiary amines (eg, amitriptyline, imipramine, doxepin) because of fewer anticholinergic, sedating antihistaminic, and alpha-adrenergic adverse effects. Liječenje treba započeti s vrlo niskom dozom TCA (npr. dezipramin 10 do 25 mg 1x/ dan prije spavanja), te se povećava po potrebi i tolerira do oko 100 do 150 mg 1x/ dan.
SSRI se ponekad koristi u bolesnika s tjeskobom ili afektivnim poremećajam, ali istraživanja nisu pokazala značajnu korist za pacijente s IBS-om i oni mogu pogoršati proljev.
Korištenje probiotici za liječenje IBS-a povećao se posljednjih godina s obzirom na važnost crijevnog mikrobioma u ovom poremećaju. Međutim, učinkovitost znojenja je ograničena.
Konačno, u nekih bolesnika neka aromatična ulja (karminativi) mogu opustiti glatko mišićje i smanjiti bol uzrokovanu grčevima. Za ovu se svrhu najčešće koristi pepermintno ulje.
Psihološka terapija
Kognitivno-bihevioralna terapija, standardna psihoterapija i hipnoterapija može pomoći nekim IBS bolesnicima.
Literatura
-
1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036
Ključne poruke
-
IBS je rekurentna bol u trbuhu ili bol popraćena s barem ≥ 2 od sljedećeg: olakšanje od obavljanja nužde, promjene u učestalosti stolice (proljev ili zatvor), ili promjena u konzistenciji stolice.
-
Etiologija je nejasna, ali izgleda da uključuje i psihosocijalne i fiziološke čimbenike.
-
U bolesnika s crvenim znakovima, kao što su starija dob, gubitak težine ili rektalno krvarenje, opasnije poremećaje treba isključiti.
-
Bolesti koje se obično zamjenjuju s IBS–om su intolerancija laktoze, divertikuloza, proljev izazvan lijekovima, bolesti bilijarnog trakta, zloporaba laksativa, parazitoze, bakterijski enteritis, eozinofilni gastritis ili enteritis, mikroskopski kolitis i rani stadij upalne bolesti crijeva.
-
Tipične pretrage uključuju kompletnu krvnu sliku, biokemijski profil (uključujući jetrenih testova), serološko testiranje na celijakiju, koprokultura na jajne stanice i parazite (u bolesnika s predominantnim proljevom), tiroidni stimulirajući hormon i kalcij (za bolesnike sa zatvorom), te fleksibilna sigmoidoskopija ili kolonoskopija.
-
Poticajni, razumijevajući terapijski odnos je bitan; uz direktnu terapiju lijekovima prema dominantnim simptomima.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
-
American College of Gastroenterology: Monograph on management of irritable bowel syndrome (2018)
-
American Gastroenterological Association: Clinical practice guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome with diarrhea (2022)
-
American Gastroenterological Association: Clinical practice guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome with constipation (2022)
-
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Useful dietary advice for patients about eating, diet, and nutrition for IBS