MSD priručnik za liječnike

Depresivni poremećaji u djece i adolescenata

Autor: Josephine Elia, MD

Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.

Prijevod: doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.

Depresivni poremećaji su obilježeni tugom ili razdražljivosti koja je dovoljno izražena ili trajna da ometa funkcioniranje i uzrokuje značajan distres. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i pregleda. Liječi se antidepresivima, suportivnom i kognitivno-bihevioralnom psihoterapijom ili s oboje.

(Vidi također raspravu o depresivni poremećaji u odraslih.)

Depresivni poremećaji u djece i adolescenata uključuju

Poremećaj s disregulacijom raspoloženja
Veliki depresivni poremećaj
Trajni depresivni poremećaj (distimija)

Izraz depresija se često rabi za opisivanje sniženog ili obeshrabrenog raspoloženja koje nastaje uslijed razočarenja ili gubitaka (npr. smrt voljene osobe). Međutim, takva snižena raspoloženja, za razliku od depresije, javljaju se u valovima koji imaju tendenciju da budu vezani za misli ili podsjetnike na događaj koji ih pokreće, mogu se riješiti kada se okolnosti ili događaji poboljšaju, mogu biti isprepleteni s razdobljima pozitivnih emocija i humora, i nisu popraćeni prožimajućim osjećajem bezvrijednosti i samookrivljavanja. Sniženo raspoloženje obično traje nekoliko dana a ne tjednima ili mjesecima, a vjerojatnost samoubilačkih misli i gubitka funkcije je manja. Tako niska raspoloženja je prikladnije zvati demoralizacija ili tuga. Međutim, događaji i stresori koji uzrokuju demoralizaciju i tugu mogu uzrokovati i veliku depresivnu epizodu.

Točan uzrok depresije u djece i adolescenata nije poznat, no u odraslih se vjeruje kako ona nastaje zbog međudjelovanja genski određenih čimbenika rizika i okolišnog stresa (osobito deprivacije i gubitka rano tijekom života).

Simptomi i znakovi

Osnovni znakovi depresije dječje dobi su slični onima u odraslih, no povezani su s tipičnim brigama u djetinjstvu, poput škole i igre. Djeca mogu biti nesposobna objasniti svoje unutarnje osjećanje ili raspoloženja. O depresiji treba razmišljati kad dijete koje je prethodno bilo zdravo počne u školi imati slabije rezultate nego inače, povlači se iz društva ili pokaže delinkventno ponašanje.

U neke djece s depresivnim poremećajem, prevladavajuće raspoloženje je razdražljivost, a ne tuga (važna razlika između depresije u djetinjstvu i kod odraslih). Razdražljivost povezana s depresijom dječje dobi se može manifestirati u vidu pretjerane aktivnosti i nasilničkog, antisocijalnog ponašanja.

U djece s intelektualnim teškoćama, depresivni ili drugi poremećaji raspoloženja mogu se manifestirati kao somatski simptomi i poremećaji u ponašanju.

Poremećaj s disregulacijom raspoloženja

Poremećaj uključuje trajnu razdražljivost i učestale epizode ponašanja koje je van kontrole, sa početkom u dobi od 6 do 10 god. Mnoga djeca također imaju i druge poremećaje, osobito poremećaj s prkošenjem i oponiranjem, poremećaj pažnje uzrokovan hiperaktivnošću (ADHD), ili anksiozni poremećaj. Dijagnoza se ne postavlja prije dobi od 6 god i nakon 18 godina. Kao odrasle osobe, bolesnici mogu razviti unipolarnu (vjerojatnije nego bipolarnu) depresiju ili anksioznosti.

Manifestacije uključuju prisutnost sljedećih simptoma u trajanju od ≥ 12 mj (pri čemu ne smije postojati razdoblje ≥ 3 mj. bez simptoma):

Teški ponavljajući temperamentni ispadi (npr. verbalni bijes i / ili fizička agresija prema ljudima ili imovini) koji su uvelike nesrazmjerni sa situacijom, a javljaju se ≥ 3 puta / tjedno u prosjeku.
Temperamentni ispadi koji nisu u skladu sa razvojnom razinom.
Razdražljivost, ljuto raspoloženje prisutno svaki dan kroz većinu dana, a uočeno od strane drugih (primjerice, roditelji, nastavnici, vršnjaci)

Ispadi i ljuto raspoloženje se moraju pojavljivati u dva od tri okruženja (kod kuće, u školi ili s vršnjacima).

Veliki depresivni poremećaj

Veliki depresivni poremećaj je jasna depresivna epizoda u trajanju ≥ 2 tjedna. Veliki depresivni poremećaj se javlja u čak 2% djece i 5% adolescenata. Veliki depresivni poremećaj može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali je češći nakon puberteta. Neliječen, veliki depresivni poremećaj se može povući za 6 do 12 mj., no recidivi su česti. Rizik od recidiva je veći u bolesnika koji imaju ozbiljne epizode, koji su mlađi, ili koji su imali više epizoda. Postojanje čak i blagih simptoma depresije tijekom remisije je snažan prediktor recidiva.

Za dijagnozu, ≥ 1 od sljedećeg mora biti prisutno veći dio dana skoro svaki dan u istom dvotjednom razdoblju:

Osjećaj tuge ili opservacija tužnog stanja od strane drugih (npr. uplakanost ili razdražljivost)
Gubitak interesa ili zadovoljstva u gotovo svim djelatnostima (često izražen kao duboka dosada)

Osim toga, mora biti prisutno ≥ 4 od sljedećih:

Smanjenje težine (kod djece, neuspjeh u očekivanom dobitak težine za dob), smanjen ili pojačan apetit.
Nesanica ili pospanost
Psihomotorna agitacija ili retardacija uočena od strane drugih (ne samoprijavljena)
Umor ili gubitak energije
Smanjena sposobnost razmišljanja, koncentracije i vlastitih izbora
Povratne misli o smrti (ne samo strah od smrti) i / ili suicidalne ideje ili planovi
Osjećaj bezvrijednosti (tj osjećaj odbačenosti i nevoljenosti) ili pretjerane, neprimjerene krivnje

Veliki depresivni poremećaj u adolescenata predstavlja čimbenik rizika za neuspjeh u obrazovanju, ovisništvo i samoubilačko ponašanje. Dok su depresivni, djeca i adolescenti imaju tendenciju da jako zaostaju akademski i izgube važne odnose s vršnjacima.

Trajni depresivni poremećaj (distimija)

Distimija je trajno depresivno ili razdražljivo raspoloženje koje traje veći dio dana kroz više dana nego što ne kroz ≥ 1 god plus ≥ 2 od sljedećeg:

Slab apetit ili prejedanje
Nesanica ili pospanost
Niska energija ili umor
Nisko samopouzdanje
Loša koncentracija
Osjećaji beznađa

Simptomi mogu biti više ili manje intenzivni nego oni kod velikog depresivnog poremećaja.

Velika depresivna epizoda se može dogoditi prije početka ili tijekom prve godine (dakle prije nego je zadovoljen kriterij trajanja za trajni depresivni poremećaj).

Dijagnoza

Klinička procjena

Dijagnoza depresivnog poremećaja temelji se na simptomima i znakovima, uključujući i navedene kriterije.

Izvori podataka uključuju razgovor s djetetom ili adolescentom i informacije od roditelja i nastavnika. Za probir postoji nekoliko kratkih upitnika. Oni pomažu pri razotkrivanju nekih depresivnih simptoma ali se sami za sebe ne mogu rabiti za postavljanje dijagnoze. Specifična zatvorena pitanja da bi se utvrdilo imaju li pacijenti simptome koji su potrebni za dijagnozu velike depresivne epizode, na temelju Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Peto izdanje (DSM-5) kriterija.

U anamnezi pažnju treba obratiti na uzročne čimbenike, poput obiteljskog nasilja, spolnog zlostavljanja i izrabljivanja te na nepoželjne učinke lijekova. Treba postaviti pitanja o samoubilačkom ponašanju (npr. promišljanjima, gestama, pokušajima).

Pažljivi pregled povijesti i odgovarajuće laboratorijske pretrage su potrebne kako bi se isključile druge bolesti (npr. infektivna mononukleoza, poremećaji štitnjače, zlouporaba droga) koje mogu uzrokovati slične simptome.

Drugi mentalni poremećaji koji mogu povećati rizik i / ili mijenjati tijek simptoma depresije (npr. anksioznost, bipolarni poremećaji) moraju se uzeti u obzir. Neka djeca koja na kraju razviju bipolarni poremećaj ili shizofreniju u početku iskazuju veliku depresiju.

Za utvrđivanje stresova koji su možda ubrzali depresiju treba procijeniti obitelj i društveno okruženje.

Liječenje

Usporedne mjere usmjerene na obitelji i školu
Za adolescente, najčešće antidepresivi plus psihoterapija
Za predadolescente, psihoterapija, ako je potrebno antidepresivi

U svrhu poboljšanja trajnog funkcioniranja i omogućavanja odgovarajućih obrazovnih prilagodbi, neposredno liječenje djeteta mora biti praćeno odgovarajućim mjerama usmjerenim na obitelj i školu. U akutnim krizama, osobito kad se otkrije samoubilačko ponašanje, može biti potrebna kratkotrajna hospitalizacija.

U većini istraživanja depresije odraslih, liječenje kombinacijom psihoterapije i antidepresiva uvelike nadmašuje ono liječenjem samo jednim od tih načina. Za preadolescente, situacija je manje jasna. Većina liječnika se odluči za psihoterapiju u mlađe djece; međutim, lijekovi se mogu koristiti u mlađe djece (fluoksetin može se koristiti u djece ≥ 8 god), pogotovo kada je depresija teška ili prethodno nije odgovorila na psihoterapiju.

Kad je indicirana primjena antidepresiva, obično su lijekovi prvog izbora SIPPS (vidi tablicu). Djecu treba pozorno pratiti zbog mogućeg nastanka nuspojava u ponašanju (npr. dezinhibicija, bihevioralna aktivacija), koje su uobičajene, ali su obično blage do umjerene. Smanjenje doze lijeka ili promjena lijeka obično uklanja ili smanjuje ove efekte. Rijetko, ti efekti su ozbiljni (npr. agresivnost, povećana suicidalnost). Bihevioralni neželjeni učinci su idiosinkratični i mogu se pojaviti uz bilo koji antidepresiv i u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. Zbog toga, djecu i adolescente koji uzimaju te lijekove treba pažljivo nadzirati.

Istraživanja temeljena na odraslim osobama ukazuju da antidepresivi koji djeluju i na serotonergičke i na adrenergične / dopaminergičke sustave mogu biti umjereno učinkovitiji; međutim, takvi lijekovi (npr. duloksetin, venlafaksin, mirtazapin, određeni triciklički lijekovi, osobito klomipramin) također imaju više nuspojava. Takvi lijekovi mogu biti osobito korisni u liječenju otpornih slučajeva. Neserotonergički antidepresivi poput bupropiona i desipramina se također mogu kombinirati s jednim od SIPPS, u svrhu poboljšanja učinkovitosti.

Kao i kod odraslih, česti su relapsi i recidivi. Djecu i adolescente treba liječiti barem još 1 god. nakon povlačenja simptoma. Većina stručnjaka se danas slaže kako djecu koja su imala ≥2 velike depresivne epizode treba liječiti zauvijek.

Lijekovi za dugoročno liječenje tjeskobe i sličnih poremećaja

Lijek	Uporaba	Početna doza	Raspon doze	Komentari / Mjere opreza^†
* Ako drugačije nije navedeno, doza se daje jednom / dan. Početna doza se poveća samo ako je to potrebno. Doze su približne. Interindividualne razlike u terapijskom odgovoru i neželjenim učincima su značajne. Ova tablica ne zamjenjuje kompletnu uputu priloženu uz propisane lijekove.
^†Bihevioralni neželjeni učinci (npr. dezinhibicija, uznemirenost) su česti, ali su obično blagi do umjereni. Obično, smanjenje doze lijeka ili prebacivanje na drugi lijek uklanja ili smanjuje ove pojave. Rijetko su takvi efekti ozbiljni (npr. agresivnost, povećana suicidalnost). Bihevioralni neželjeni učinci su idiosinkratični i mogu se pojaviti uz bilo koji antidepresiv i u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. Zbog toga, djecu i adolescente koji uzimaju te lijekove treba pažljivo nadzirati.
^‡Fluoksetin i paroksetin su snažni inhibitori jetrenih enzima koji razgrađuju mnoge druge lijekove (npr, beta-blokatori, klonidin, lidokain).
GAP = generalizirani anksiozni poremećaj; OKP = opsesivno kompulzivni poremećaj.
Citalopram	OKP Djeca ≥ 7 god	10 mg	10-40 mg / dan	—
Duloksetin	GAP u djece 7-17 god	30 mg	30-100 mg / dan	—
Escitalopram	Velika depresija Djeca ≥ 7 god	5 mg	5-20 mg / dan	—
Fluoksetin^‡	OKP, GAP, separacijska anksioznost, socijalna anksioznost, velika depresije u djece > 8 god	10 mg	10-60 mg / dan	Dug-poluživot
Fluvoksamin	GAP, separcijska anksioznost, socijalna anksioznost, OKP u djece > 8 god	25 mg (titriran po potrebi)	50-200 mg / dan	Za doze> 50 mg / dan, podijeljeno u 2 doze / dan, s većim dijelom doze prije spavanja)
Paroksetin^‡	OKP u djece> 6 god	10 mg	10-60 mg / dan	Povećanje tjelesne mase
Sertralin	OKP, GAP, separacijska anksioznost, socijalna anksioznost kod djece ≥ 6 god	25 mg	25-200 mg / dan	—
Venlafaksin, trenutno oslobađanje	Depresija kod djece ≥ 8 god	12,5 mg	25-75 mg / dan u dvije ili tri doze	Ograničeni podaci o dozi i briga o povećanom suicidalnom ponašanju; nije tako učinkovit kao drugi lijekovi, vjerojatno zbog toga što su se koristile niske doze
Venlafaksin, produljeno oslobađanje	GAP u djece> 7 god	37,5 mg	37,5-225 mg / dan

Rizik suicida i antidepresivi

Rizik samoubojstva i liječenje antidepresivima su bili tema rasprava i istraživanja (1). Američka FDA je 2004. godine napravila meta-analizu 23 prethodno provedena ispitivanja 9 različitih antidepresiva. (2). Iako u ovim ispitivanjima nijedan bolesnik nije izvršio samoubojstvo, zabilježeno je malo, ali statistički značajno povećanje suicidalnih ideja kod djece i adolescenata koji su uzimali antidepresiv (oko 4% u odnosu na oko 2%), što je dovelo do upozorenja u crnom okviru (black box warning)za sve klasama antidepresiva (npr. triciklički antidepresivi, SIPPS, inhibitori ponovne pohrane serotonina/noradrenalina kao što su venlafaksin, tetraciklički antidepresivi kao mirtazapin).

U 2006. godini, meta-analiza iz Velike Britanije djece i adolescenata koji se liječe od depresije (3) utvrdila je da su u usporedbi s pacijentima koji su uzimali placebo, oni koji su uzimali antidepresiv imali malo veću učestalost samopovređivanja ili samoubojstava (4,8% prema 3,0% onih koji su primali placebo). Međutim, je li razlika bila statistički značajna ili nije, variralo je ovisno o vrsti analize (analiza fiksnih učinaka ili analiza slučajnih učinaka). Postojao je neznačajan trend porasta suicidalnih misli (1,2% vs 0,8%), samoozljeđivanja (3,3% prema 2,6%) i pokušaja samoubojstva (1,9% prema 1,2%). Čini se da postoje određene razlike u riziku između različitih lijekova; međutim, nisu provedena izravna suprotstavljena ispitivanja, te je teško kontrolirati ozbiljnost depresije i druge zbunjujuće čimbenike rizika.

Opservacijske i epidemiološke studije(4, 5) nisu pronašle povećanje stope pokušaja samoubojstva ili izvršenih samoubojstava kod pacijenata koji su uzimali antidepresive. Također, unatoč padu propisivanja antidepresiva, stopa samoubojstava je porasla.

U principu, iako antidepresivi imaju ograničenu djelotvornost u djece i adolescenata, čini se da koristi nadmašuju rizike. Najbolji pristup čini se da je kombiniranje liječenja lijekovima i psihoterapije i umanjivanje rizika pomnim praćenjem liječenja.

Bilo da se lijekovi koriste ili ne samoubojstvo je uvijek problem u djeteta ili adolescenta s depresijom. U nastavku je ono što bi trebalo učiniti kako bi se smanjio rizik:

Roditelji i stručnjaci mentalnog zdravlja trebaju iscrpno raspraviti pitanja.
Dijete ili adolescenta treba nadzirati na odgovarajućoj razini.
Psihoterapija uz redovito zakazane sastanke treba biti uključena u plan liječenja.

Savjeti i zamke

Suicidalni rizik je uvjek razlog za zabrinutost u djece i adolescenata s depresijom bez obzira da li uzimaju antidepresive ili ne.

Literatura

1. Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.
2. US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. Accessed 11/4/16.
3. Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.
4. Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.
5. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.

Ključne točke

U djece, depresivni poremećaji se mogu manifestirati kao tuga ili razdražljivost.
Veliki depresivni poremećaj uključuje osjećaj tuge ili razdražljivost ili gubitak interesa ili zadovoljstva u gotovo svim aktivnostima kroz većinu dana skoro svaki dan tijekom razdoblja od 2 tjedna uz dodatak drugih specifičnih simptoma.
Dijagnosticiranje depresivnog poremećaja se bazira na temelju određenih kliničkih kriterija, a odgovarajuće laboratorijske pretrage trebaju isključiti druge bolesti (npr. infektivna mononukleoza, poremećaji štitnjače, zlouporaba opojnih droga).
U svrhu poboljšanja trajnog funkcioniranja i omogućavanja odgovarajućih obrazovnih prilagodbi, neposredno liječenje djeteta mora biti praćeno odgovarajućim mjerama usmjerenim na obitelj i školu.
Za adolescente (kao i za odrasle), kombinacija psihoterapije i antidepresiva obično uvelike nadmašuje učinak primjene samo jednog načina liječenja; u mlađe djece, većina liječnika odluči se za psihoterapiju, iako, ako je potrebno, mogu se koristiti i lijekovi (ovisno o dobi djeteta).
U 2004, FDA je napravila meta-analizu koja je dovela do upozorenja u crnom okviru od povećanog rizika za suicidalne ideje i ponašanje kod djece, adolescenata i mladih odraslih osoba sa svim vrstama antidepresiva; naknadne analize su bacile sumnju na taj zaključak.