Ovulatorna disfunkcija

Autor: Robert W. Rebar, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Tvrtko Tupek, dr. med.

Poremećaj ovulacije je abnormalnost, neredovitost (≤ 9 menstruacija godišnje) ili izostajanje ovulacije. Menstruacija je često neredovita ili izostaje. Dijagnozu je obično moguće postaviti na osnovi anamneze ili se može potvrditi mjerenjem razine hormona ili serijskim ultrazvučnim pregledima zdjelice. Liječi se obično indukcijom ovulacije klomifenom ili drugim lijekovima.

(Vidi također Pregled neplodnosti.)

Etiologija

Kronična ovulacijska disfunkcija kod žena u premenopauzi je najčešće uzrokovana

Ali ima mnogo drugih uzroka, uključujući i

Simptomi i znakovi

Na poremećaj ovulacije posumnja se ukoliko menstruacija izostaje, neredovita je ili joj ne prethode simptomi: osjetljivost dojki, napuhnutost ili promjene raspoloženja.

Dijagnoza

  • Menstrualna povijest

  • Ponekad nadzor bazalne tjelesne temperature

  • Mjerenje hormona u serumu ili mokraći ili ultrazvučni pregledi

Anovulacije su često očite samo na temelju menstrualne povijesti.

Mjerenje jutarnje tjelesne temperature može pomoći prilikom određivanja je li i kada je došlo do ovulacije. Međutim, ova metoda je često netočna.

Točnije metode uključuju

  • Kompleti za testiranje kod kuće, koji otkrivaju porast izlučivanja luteinizirajućeg hormona (LH) u mokraći 24 do 36 sati prije ovulacije (navedeno zahtijeva dnevno testiranje nekoliko dana oko sredine ciklusa, a testiranje obično počinje oko ili nakon 9. dana ciklusa)

  • Ultrazvučni pregledi zdjelice, koji se koriste za praćenje promjera folikula i njihove rupture (a trebali bi početi u kasnoj folikularnoj fazi)

  • Mjerenje progesterona u serumu i pregnanediol glukuronida u mokraći (urinarni metabolit progesterona)

Razina progesterona u serumu ≥3 ng/ ml (≥9.75 nmol/l) ili povišena razina pregnanediol glukuronida u mokraći (ako je moguće, mjerenog 1 tj. prije početka slijedeće menstruacije) također ukazuje da je upravo došlo do ovulacije.

Neredovita ovulacija ili anovulacija bi trebale potaknuti obradu na poremećaje hipofize, hipotalamusa ili jajnika (npr. PCOS).

Liječenje

Ovulaciju se obično može izazvati lijekovima.

Klomifen

Obično se kronična anovulacija koja nije uzrokovana hiperprolaktinemijom na početku liječi antiestrogenom, klomifen citratom.

Klomifen je najučinkovitiji kada je uzrok PCOS. Klomifen 50 mg per os jednom dnevno započinje se između 3. i 5. dana nakon početka krvarenja; krvarenje započinje spontano ili se izaziva (npr. prekidom davanja gestagena). Klomifen se daje 5 dana. Ovulacija se obično javlja 5 do 10 dana (najčešće 7 dana), nakon zadnjeg dana klomifena; ako dođe do ovulacije, menstruacija slijedi u roku od 35 dana od inducirane epizode krvarenja.

Dnevna se doza može povećati za 50 mg svakog ciklusa do najviše 200 mg po dozi ako je to potrebno za izazivanje ovulacije. Liječenje se nastavlja prema potrebi sve do nastanka 4 ovulatorna ciklusa. Ovulacija se javlja u 75 do 80% žena tretiranih s klomifenom, a incidencija začeća je najviše 40 do 50%.

Nepoželjni učinci klomifena uključuju vazomotorne valove (10%), napetost abdomena (6%), bolnost dojki (2%), mučninu (3%), vidne simptome (1 do 2%) i glavobolje (1 do 2%). Višeplodna trudnoća (ponajprije dvojci) pojavljuju se u oko 5% slučajeva, a hiperstimulacija jajnika u ≤ 1%. Ciste jajnika su česte. Prethodno je ukazano na mogućnost povezanosti između klomifena uzimanog >12 ciklusa i raka jajnika, ali to nije potvrđeno.

Klomifen ne bi trebalo dati ženama koje su trudne jer teoretski, može uzrokovati genitalne urođene mane.

Letrozol

Dokazi ukazuju da kod pretilih žena s PCOS-om, letrozol (inhibitor aromataze) ima veću vjerojatnost indukcije ovulacije od klomifena(1). Nedavni podaci pokazuju kako ovaj učinak se također može pojaviti u mršavim ženama s PCOS-om. Nema dokaza koji ukazuju na to da je letrozol učinkovitiji od klomifena za ostale uzroke anovulacije, izuzev PCOS-a. Letrozol ima mnogo kraći poluživot od klomifena.

Letrozol, kao i klomifen, počinje se davati između 3. i 5. dana nakon početka krvarenja. Prvotno, daje se 2,5 mg per os jednom dnevno tijekom 5 dana. Ako sne dođe do ovulacije, doza se može povećati za 2,5 mg svaki ciklus do najviše 7,5 mg dnevno.

Najčešće nuspojave letrozola su umor i vrtoglavica.

Letrozol ne bi trebalo dati ženama koje su trudne jer teoretski, može uzrokovati genitalne urođene mane, kao i klomifen.

Metformin

Za žene s PCOS-om, metformin (750 do 1000 mg 2 puta dnevno) može biti korisna pomoć u indukciji ovulacije, pogotovo ako pacijent ima inzulinsku-rezistenciju, kao što imaju mnogi bolesnici s PCOS-om. Međutim, klomifen sam je učinkovitiji od metformina i jednako je učinkovit kao metformin i klomifen zajedno. Metformin nije prva linija terapije za žene koje imaju PCOS i žele zatrudnjeti.

Metformin može biti koristan za žene s indeksom tjelesne mase > 35 i treba ga uzeti u obzir za žene s PCOS-om i netolerancijom glukoze.

Humani gonadotropini

U žena s poremećajem ovulacije koji ne odgovara na klomifen (ili letrozol), mogu se primijeniti humani gonadotropini (odnosno pripravci koji sadrže pročišćeni ili rekombinantni folikul stimulirajući hormon [FSH] i različite količine LH). Postoji nekoliko pripravaka za IM i SC primjenu slične učinkovitosti; oni tipično sadrže 75 i.j. aktivnosti FSH s aktivnošću LH ili bez nje. Obično se primjenjuju jednom/dan, s početkom 3. do 5. dana nakon izazvanog ili spontanog krvarenja; oni u najboljem slučaju za 7 do 14 dana stimuliraju sazrijevanje 1 do 3 folikula koji se prikazuju ultrazvukom.

Ovulacija se izaziva humanim korijalnim gonadotropinom (hCG) u dozi od 5000 do 10.000 i.j. primijenjenim IM nakon sazrijevanja folikula; kriteriji za indukciju se mogu razlikovati ali tipično bi barem jedan folikul morao biti promjera > 16 mm. Alternativno, agonist hormona za oslobađanje gonadotropina (GnRH) može se koristiti za poticanje ovulacije, osobito kod žena s visokim rizikom od sindroma hiperstimulacije jajnika.

Iako je rizik od sindroma hiperstimulacije jajnika kod žena s visokim rizikom manji kada se agonist GnRH koristi za indukciju ovulacije, sigurnije je ne izazvati ovulaciju ako su žene izložene visokom riziku od sindroma hiperstimulacije jajnika ili multifetalne trudnoće. Faktori rizika za ove probleme su

  • Prisutnost > 3 folikula koji su > 16 mm u promjeru

  • Preovulatorne razine estradiola u serumu >1500 pg/ml (ili možda >1000 pg/ml) u žena s nekoliko malih folikula u jajniku.

Kada se egzogeni gonadotropini koriste na odgovarajući način, > 95% žena liječenih s njima ovulira, ali je stopa trudnoća samo 50 do 75%.

Nakon liječenja gonadotropinima, 10 do 30% uspješnih trudnoća je višeplodno.

Sindrom hiperstimulacije jajnika događa se u 10 do 20% slučajeva; jajnici mogu postati jako povećani, a intravaskularni volumen tekućine se pomiče u peritonealnu šupljinu, uzrokujući potencijalno po život opasni ascites i hipovolemiju. (Vidi također smjernice Američkog društva za reproduktivnu medicinu: Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome smjernica za prevenciju i liječenje teškog sindroma hiperstimulacije jajnika)

Liječenje osnovnog poremećaja

Osnovni se poremećaji (npr. hiperprolaktinemija) liječe.

Ako je uzrok hipotalamička amenoreja, ovulaciju može izazvati gonadorelin acetat, sintetski gonadotropin–otpuštajući hormon (GnRH) primjenjivan u vidu pulsne IV infuzije. Najučinkovitije su doze od 2,5 do 5,0 μg bolusa (pulsne doze) u pravilnim razmacima svakih 60 do 90 min. Nije vjerojatno kako će gonadorelin acetat uzrokovati višeplodnu trudnoću.

Zbog nedostupnosti gonadorelina u SAD-u, klomifen citrat je prvi lijek koji se koristi za liječenje hipotalamičke amenoreje, nakon čega slijede egzogeni gonadotropini, ako je indukcija ovulacije s klomifenom neuspješna.

Literatura

Ključne točke
Politika privatnosti