Poremećaji III. moždanog živca mogu oštetiti pokretljivost oka, zjenične funkcije ili oboje. Simptomi i znakovi uključuju diplopiju, ptozu i parezu adukcije oka te parezu pogleda prema gore i dolje. Ako je zahvaćena zjenica, proširena je, a refleksi na svjetlo su oslabljeni. Ako je zahvaćena zjenica, a kvantitativno stanje svijesti bolesnika se pogoršava, neuroradiološka obrada je potrebna u najkraćem mogućem roku radi moguće transtentorijalne hernijacije.
(Vidi također Pregled neurooftalmoloških poremećaja i poremećaja moždanih živaca.)
Etiologija
Etiologija poremećaja trećeg moždanog živca
Poremećaji trećeg (okulomotornog) moždanog živca koji uzrokuju pareze i zahvaćaju zjenicu najčešće su posljedica:
Aneurizmi (osobito stražnje komunikantne arterije)
Transtentorijalne hernijacije mozga
Rjeđe, meningitisa koji zahvaća moždano deblo (npr. tuberkulozni meningitis)
Najčešći uzrok pareza bez zahvaćanja zjenice, pogotovo djelomičnih pareza, je:
Ponekad i aneurizma stražnje komunikantne arterije može uzrokovati parezu okulomotornog živca uz očuvanu funkciju zjenice.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi poremećaja trećeg moždanog živca
Javlja se diplopija i ptoza (spuštena očna vjeđa). Zahvaćeno oko pri pogledu ravno pokazuje otklon prema van i prema dolje; adukcija je spora i moguća je samo do središnje linije. Pogled prema gore je oštećen. Pri pokušaju pogleda prema dolje, gornji kosi mišić uzrokuje adukciju i rotaciju oka.
Zjenica može biti normalna ili proširena; odgovor na izravnu i konsenzualnu reakciju na svjetlo može biti usporen ili odsutan (eferentno oštećenje). Midrijaza (dilatacija zjenice) može biti rani znak oštećenja.
Dijagnoza
Dijagnoza poremećaj trećeg moždanog živca
Klinička procjena
CT ili MR
Diferencijalna dijagnoza poremećaja trećeg moždanog živca također uključuje
Lezije u mezencefalonu koje prekidaju okulomotorna vlakna (Claudeov sindrom, Benedictov sindrom)
Leptomeningealni tumor ili infekciju
Bolest kavernoznog sinusa (gigantska karotidna aneurizma, fistula ili tromboza)
Intraorbitalne strukturalne lezije (npr. orbitalna mukormikoza) koje ograničavaju očnu pokretljivost
Okularne miopatije (npr. uslijed hipertireoze ili mitohondrijskih bolesti)
Poremećaje neuromuskularne spojnice (npr. zbog mijastenije gravis ili botulizma)
Diferencijacija može biti temeljena na kliničkoj procjeni. Egzoftalmus ili enoftalmus, pozitivna anamneza teške traume orbite ili očita upala orbite upućuju na oštećenje intraorbitalnih struktura. Dijagnozu Gravesove orbitopatije (oftalmopatija) treba uzeti u obzir kod bolesnika s bilateralnom okularnom parezom, parezom pogleda prema gore ili parezom abdukcije, egzoftalmusom, retrakcijom vjeđa, zaostajanjem vjeđa tijekom pogleda prema dolje (Graefeov znak) uz urednu zjenicu.
Potrebno je učiniti CT ili MR glave. Ako bolesnik ima proširenu zjenicu i žali se na pojavu nagle, jake glavobolje (što upućuje na rupturu aneurizme) ili dolazi do pogoršanja kvantitativnog stanja svijesti (što upućuje na hernijaciju), snimanje mozga (CT, ili MR ako je dostupan) potrebno je učiniti odmah. Ako se prilikom sumnje na rupturu aneurizme, CT-om (ili MR-om) ne prikaže krvarenje ili je neuroradiološka dijagnostika nedostupna, potrebno je učiniti druge pretrage kao što su lumbalna punkcija, MRA, CTA ili cerebralna angiografija. Bolesti kavernoznog sinusa i orbitalna mukormikoza zahtijevaju neodgođeno MR snimanje kako bi liječenje bilo pravovremeno.
Liječenje
Liječenje poremećaja trećeg moždanog živca
Liječenje poremećaja III. moždanog živca ovisi o uzroku.
Ključne poruke
Simptomi i znakovi uključuju diplopiju, ptozu i oštećenu adukciju oka te oštećen pogled prema gore i dolje.
Ako je zahvaćena zjenica, razmotrite aneurizme i transtentorijalnu herniju; ako je zjenica pošteđena, razmislite o ishemiji živca (obično kao posljedica šećerne bolesti ili hipertenzije).
Isključite druge moguće uzroke na temelju kliničke procjene i neuroimaginga; ako pacijenti imaju jaku glavobolju ili postaju progresivno lošijeg stanja svijesti, odmah napravite CT (ili MRI).
Liječite poremećaj koji uzrokuje paralizu.