Duhan

    Autor: Judith J. Prochaska, PhD, MPH
    Urednik poglavlja: doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.
    Prijevod: Hana Karlica, dr. med.

    Pušenje je velik individualni i javnozdravstveni problem. Ovisnost se brzo razvija. Glavne posljedice uključuju preranu smrt uzrokovanu kardiovaskularnim bolestima, rakom pluća, KOPB-om (kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću) i drugim bolestima. Svim pacijentima koji puše treba ponuditi mjere za prestanak pušenja.

    Prevalencija uporabe duhana u SAD-u smanjila se tijekom proteklih 50 godina, ali zbog porasta broja stanovnika broj pušača ostao je relativno stabilan na gotovo 35 milijuna.

    Duhan se koristi zbog ugodnih učinaka glavne aktivne tvari, nikotin. Nikotin je izrazito izaziva ovisnost posebice kada se inhalira u pluća. Produkti izgaranja duhana sadržavaju i druge tvari koje mogu uzrokovati smrt i bolesti.

    (Vidi također Rekreacijske droge i opojna sredstva: vaping.)

    Epidemiologija

    Duhan se uglavnom konzumira putem pušenja, prvenstveno u obliku cigareta. Pušenje je najštetnija oblik uporabe duhana. Međutim, svi duhanski proizvodi sadrže toksine i druge karcinogene; čak i bezdimni duhanski proizvodi nisu sigurna alternativa za pušenje.

    Cigarete

    Udio osoba koje puše u SAD-u smanjio se od 1964., kada je javnozdravstvena služba SAD–a (Surgeon General) prvi put objavila povezanost između pušenja i narušenog zdravlja. Ipak, oko 14% odraslih (34,1 milijuna) u SAD-u još uvijek puše.

    Pušenje je češće među sljedećim skupinama:

    • Muškarci

    • Mlađe odrasle osobe

    • Ljudi koji se identificiraju kao lezbijke, gejevi, biseksualne ili transrodne osobe

    • Osobe s invaliditetom

    • Ljudi s nižom razinom formalnog obrazovanja (bez srednje škole)

    • Ljudi koji žive u ili ispod razine siromaštva

    • Osobe sa psihičkim poremećajima

    • Američki Indijanci i domorodačko stanovništvo Aljaske

    Prevalencija pušenja je manja među Latinoamerikancima i najmanja među Amerikancima azijskog podrijetla.

    Gotovo svi pušači počinju prije 18. godine, što čini uporabu duhana i pedijatrijskim poremećajem. Svakoga dana otprilike 1600 mladih ispod 18 godina zapali prvu cigaretu, a približno 2000 mladih postane svakodnevni pušači cigareta. Glavni čimbenici rizika za početak pušenja u djetinjstvu uključuju pušenje među članovima obitelji i vršnjacima, kao i izloženost oglašavanju i marketingu duhana u tisku, na internetu i na prodajnim mjestima u trgovinama, zajedno sa scenama upotrebe duhana u filmovima i videoigrama.

    Ostali duhanski proizvodi i proizvodi s nikotinom

    Cigare i lule puše se rjeđe u SAD-u. Procjenjuje se da su u 2015. godini 12,5 milijuna ljudi u dobi od 12 ili više godina (4,7% te populacije) pušači cigara, a 2,3 milijuna (0,8%) pušači lula. Ti udjeli su ostali relativno stabilni u posljednjih 15 godina. Zdravstvene posljedice pušenja lula i cigara uključuju kardiovaskularne bolesti; KOPB; rak usne šupljine, pluća, grkljana, jednjaka, debelog crijeva, and gušterače; and parodontne bolesti i gubitak zuba.

    E-cigarete ili uređaji za vaping sastoje se od baterije i spremnika s raspršivačem koji zagrijava otopinu propilenglikola, glicerola i, obično, nikotina. Iako u e-cigaretama ne dolazi do izgaranja, aerosol koji se stvara u uređaju ne sastoji se samo od vodene pare. Osim što često sadrži nikotin, aerosol iz e-cigareta ima ultrafine čestice koje se mogu duboko udahnuti u pluća; arome poput diacetila, kemikalija povezana s ozbiljnom bolešću pluća; hlapljivi organski spojevi; kemikalije koje uzrokuju rak; i teški metali (npr. nikal, kositar i olovo), iako u nižim koncentracijama nego u zapaljenom duhanskom dimu. Dok dugoročni učinci inhaliranja aerosola e-cigareta nisu jasno poznati, razumno je pretpostaviti da su oni vjerojatno manje štetni od dobro poznatih štetnih učinaka pušenja klasičnih cigareta. Nisu dokazane zdravstvene prednosti uporabe e-cigareta za ljude koji koriste e-cigarete i nastavljaju pušiti zapaljive cigarete, koji se obično nazivaju dvostruki korisnici. Učinci korištenja e-cigareta u trudnica na razvoj fetusa nisu poznati, kao ni učinci uporabe e-cigareta na razvoj adolescentskog mozga. Prema podacima Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), uporaba e-cigareta među srednjoškolcima veća je od uporabe klasičnih duhanskih proizvoda (2019. godine 27,5% rabilo je e-cigarete, 7,6% cigare, a 5,8% klasične cigarete). Dugoročni rizici uporabe e-cigareta su nepoznati. (Vidi također informacije o e-cigaretama Nacionalnih akademija znanosti, inženjerstva i medicine: Javnozdravstvene posljedice e-cigareta.)

    Ozljeda pluća povezana s uporabom e-cigareta ili proizvoda za vaping (EVALI) izraz je koji koristi CDC za opisivanje izbijanja teške plućne bolesti u više saveznih država prvi put identificirane u kolovozu 2019. i povezane s uporabom e-cigareta i proizvoda za vaping. Dijagnoza se postavlja isključivanjem drugih uzroka koja uključuje respiratorne simptome (npr. kašalj, bol u prsima, otežano disanje), gastrointestinalne simptome (npr. bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev), nespecifične konstitucionalne simptome (npr. vrućica, zimica, gubitak tjelesne težine), smanjene razine kisika u krvi, povišen broj leukocita i plućne promjene koje nalikuju onima uzrokovanim izlaganjem otrovnim kemijskim parama, otrovnim plinovima i otrovnim agensima. Prema CDC-u, od veljače 2020. bilo je više od 2800 hospitalizacija i 68 smrtnih slučajeva na nacionalnoj razini zbog EVALI-ja. Smjernice CDC-a uglavnom upućuju na uporabu tekućina koje sadrže tetrahidrokanabinol (THC) kao uzrok, a posebno THC tekućine razrijeđene acetatom vitamina E. CDC potiče kliničare da nastave prijavljivati moguće slučajeve EVALI-ja svom lokalnom ili državnom odjelu za zdravstvo radi daljnje istrage (vidi CDC: Outbreak of Lung Injury Associated with E-cigarette Use, or Vaping). Ako se sumnja na EVALI, kliničar bi trebao pribaviti detaljnu detaljnu anamnezu uporabe tvari, izvora proizvoda, trajanja i učestalosti upotrebe te korištenih uređaja i načina uporabe tih uređaja.

    Bezdimni duhan (duhan za žvakanje i burmut) koristi oko 3,3% osoba u dobi ≥ 18 godina, i oko 7,9% srednjoškolaca. Toksičnost bezdimnog duhana ovisi o vrsti. Rizici uključuju kardiovaskularne bolesti, oralne poremećaje (npr. karcinome, povlačenje zubnog mesa, gingivitis, periodontitis i njihove posljedice).

    Nenamjerno oralno izlaganje duhanu je rijetko, ali može izazvati ozbiljnu toksičnost. Mala djeca mogu ponekad iz nepažnje staviti u usta ili progutati cigarete iz kutije, opuške iz pepeljare, ili nikotinske žvakaće gume. U 2019. Američkoj udruzi centara za kontrolu trovanja (AAPCC) prijavljeno je 5356 slučajeva potencijalno toksične izloženosti e-cigaretama i proizvodima s tekućim nikotinom.

    Kožno izlaganje duhanu može biti otrovno. Radnici koji prerađuju i beru duhana koji rukuju sirovim duhanom (posebno ako je duhan mokar) bez odgovarajuće zaštite izloženi su riziku apsorpcije nikotin kroz kožu te da razviju simptome nikotinskog otrovanja, sindrom nazvan bolest zelenog duhana.

    Pasivna izloženost duhanskom dimu nastaje kada ljudi udišu dim obližnjeg pušača. Količina udahnutog dima (a time i njegove posljedice) ovisi o blizini i trajanju izloženosti, kao i s okruženjem (npr. zatvoren prostor) i ventilacijom.

    Patofiziologija

    Nikotin je tvar iz duhana koja predstavlja glavnu aktivnu sastavnicu dima cigarete te izaziva jaku ovisnost. Žudnja se može pojaviti već nekoliko dana nakon prve uporabe nikotina. Nikotin stimulira nikotinske kolinergičke receptore u mozgu, koji oslobađaju dopamin i druge neurotransmitere, koji posljedično aktiviraju sustav nagrađivanja na sličan način kao kod mnogih drugih psihoaktivnih tvari (vidi Pregled poremećaja povezanih s uzimanjem psihoaktivnih tvari). Dopamin, glutamat i gama-aminomaslačna kiselina (GABA) su važni posrednici nikotinske ovisnosti.

    Psihološka ovisnost česta je u pušača i razvija se radi regulacije raspoloženja ili izbjegavanja apstinencijskih simptoma; može se razviti u roku od 2 tjedna nakon početka pušenja i javlja se u oko 25% adolescenata koji počnu pušiti. Fizička ovisnost (tj. pojava apstinencijskih simptoma s prestankom) razvija se u roku od 2 tjedna. Ljudi puše kako bi zadovoljili svoju ovisnost o nikotinu, ali istodobno udišu stotine karcinogena, štetnih plinova i kemijskih aditiva koji se nalaze u cigaretnom dimu. Ove su tvari odgovorne za višestruke zdravstvene posljedice pušenja. Produkti izgaranja duhanskog dimaa iz cigaretnog dima uzrokuju indukciju metaboličkih enzima u jetri, osobito CYP1A2, što može dovesti do brojnih mogućih interakcija s lijekovima.

    Kronički učinci pušenja

    Pušenje šteti gotovo svakom organu u tijelu. Pušenje cigareta vodeći uzrok smrtnosti koja se može spriječiti u SAD-u. Pušenje je vodeći je uzrok sprječive smrtnosti u SAD-u, odgovorno je, prema procjenama, za 435.000 smrtnih slučajeva godišnje, odnosno oko 20% svih smrtnih slučajeva. Oko polovice svih trenutnih pušača umrijet će prije vremena od bolesti neposredno uzrokovane pušenjem, skraćujući si život prosječno za oko 10–14 godina (oko 7 minuta po cigareti).

    Glavni kronični učinci su povećana vjerojatnost sljedećih:

    Koronarna bolest odgovorna je za oko 30–40% svih smrtnih slučajeva povezanih s duhanom. Rizik od infarkta miokarda povećava se za više od 200%, ako se puši manje od jednog pakiranja dnevno i rizik od kardiovaskularne smrtnosti povećava se za više od 50% tijekom 35 godina. Mehanizmi mogu uključivati oštećenja endotelnih stanica, prolazno povećanje krvnog tlaka i srčane frekvencije, poticanje protrombotičkog stanja, kao i negativne učinke na lipide u serumu.

    Rak pluća odgovoran je za oko 15–20% smrtnih slučajeva povezanih s duhanom. Duhan je najčešći uzrok raka pluća u Sjevernoj Americi i Europi. Udahnuti karcinogeni izravno utječu na izloženo plućno tkivo.

    KOPB je odgovoran za oko 20% smrtnih slučajeva povezanih s duhanom. Duhan je najčešći uzrok KOPB-a i povezan je s velikim udjelom smrti od plućnih bolesti. Pušenje narušava lokalne obrambene mehanizme dišnog sustava, osobito u genetski osjetljivih ljudi, te ubrzava pad plućne funkcije. Kašalj i dispneja pri naporu su učestali.

    Ostali rjeđi, ali ozbiljni poremećaji povezani s pušenjem su makularna degeneracija, nekoronarne vaskularne bolesti (npr. moždani udar, aneurizme aorte), druge vrste karcinoma (npr. mokraćnog mjehura, vrata maternice, jednjaka, bubrega, grkljana, orofarinksa, gušterače, želuca, ždrijela), pneumonije i perinatalni poremećaji (npr. prijevremeni porod, niske porođajne težine, SIDS–a).

    Pušenje je također čimbenik rizika za druga stanja povezana sa znatnim pobolom i onesposobljenošću, poput učestalih infekcija gornjih dišnih putova, astme, katarakte, neplodnosti, erektilne disfunkcije, prijevremene menopauze, peptičke ulkusne bolesti, osteoporoze, prijeloma kuka, and parodontitisa.

    Pasivno pušenje

    Pasivno pušenje je udisanje duhanskog dima koji pušač izdiše ili dima koji izlazi s kraja zapaljene cigarete. Izlaganje je u odraslih povezano s istim malignim, respiratornim i kardiovaskularnim bolestima koje prijete i aktivnim pušačima. Rizik za bolesti je povezan s dozom udahnutog dima. Na primjer, između supružnika, prosječan se rizik povećava za oko 20% za rak pluća i oko 20–30% za bolest koronarnih arterija.

    Djeca izložena dimu cigareta zbog bolesti izostaju iz škole više od djece koja mu nisu izložena. Procjenjuje se kako liječenje bolesti u djece povezanih s pušenjem košta 4,6 milijardi $/god.

    Sveukupno se procjenjuje da pasivno pušenje da uzrokuje 50.000–60.000 smrtnih slučajeva svake godine u SAD-u (između 2% i 3% svih smrti). Te su činjenice potaknule 6 saveznih država SAD–a da zabrane pušenje na radnom mjestu, s namjerom da zaštite zdravlje radnika i drugih od ozbiljnih opasnosti pasivnog pušenja. Godine 2000. nijedna država i DC nije imala sveobuhvatni pravilnik o zabrani pušenja u zatvorenim prostorima, koji se povećao na 26 do kraja 2010., a jedna dodatna država dodana je do kraja 2015. godine. U nekim državama bez sveobuhvatnih državnih zakona o zabrani pušenja, na lokalnoj razini je postignut značajan napredak u donošenju i provedbi tih zakona. Međutim, 8 država bez državnog sveobuhvatnog zakona o zabrani pušenja (Connecticut, Florida, New Hampshire, Sjeverna Karolina, Oklahoma, Pennsylvania, Tennessee i Virginia) imaju zakone koji sprječavaju usvajanje lokalnih zakona o zabrani pušenja.

    Pušenje tijekom trudnoće povećava rizik od spontanog pobačaja, ektopične trudnoće, prijevremeni porod i urođenih defekata ( vidi: Socijalne i ilegalne droge u trudnoći). Dojenčad rođena od majki koje puše češće imaju nižu porođajnu masu i povećan rizik od

    Neizravni učinci pušenja

    Neizravni učinci pušenja mogu biti značajni.

    Požari povezani s pušenjem pojavljuju se u oko 7600 stambenih zgrada u SAD-u svake godine, prema Federalnoj agenciji za upravljanje u hitnim slučajevima (FEMA). Ovi požari uzrokuju oko 365 smrtnih slučajeva, 925 ozljeda i 326 milijuna dolara gubitka imovine godišnje. Takvi požari su vodeći uzrok smrti uzrokovane nenamjernim požarima u SAD-u.

    Interakcije lijekova s nikotinom su učestale. Učinci su uglavnom uzrokovani indukcijom metaboličkih enzima u jetri produktima izgaranja duhanskog dima. Nikotin ne inducira metaboličke enzime te se stoga se ti učinci ne pojavljuju s nikotinskom nadomjesnom terapijom ili e-cigaretama. Razine, a ponekad i klinički učinci lijekova mogu biti smanjeni kroničnim pušenjem, u većini slučajeva indukcijom enzima CYP1A2:

    Dvije iznimke su benzodiazepini, čiji su učinci umirivanja smanjeni vjerojatno zbog stimulirajućih učinaka nikotina, i beta-blokatori čiji učinci na sniženje krvnog tlaka i broja otkucaja srca su umanjeni, vjerojatno uzrokovani nikotinom posredovanom simpatičkom aktivacijom.

    Simptomi i znakovi

    Akutni učinci

    Nikotin blago povećava broj otkucaja srca, krvni tlak i brzinu disanja. Pušači mogu osjećati povećanu energiju, bolju sposobnost koncentracije i svladavanja umora i osjećaj dobrobiti. Mučnina je čest simptom pri prvom izlaganju nikotinom. Nikotin smanjuje apetit i može biti bihevioralna zamjena za jelo.

    Podnošenje tjelesnog napora smanjuje se zbog iritacije dišnih putova, pri uporabi zapaljivog duhana. Niska razina toksičnosti ugljičnog monoksida također može ograničiti toleranciju na vježbanje, ali to je vjerojatno važan čimbenik u profesionalnih sportaša.

    Toksičnost ili predoziranje

    Akutno trovanje nikotinom obično nastaje oralnim (primjerice, djeca jedu cigaretu ili nikotinske žvakaće gume gume) ili kožnim izlaganjem, a ne pušenjem.

    Blaga toksičnost nikotina, kao što je uobičajeno u bolesti zelenog duhana i gutanja manjih količina u djece (npr. <1 cigareta ili tri opuška), obično se očituje mučninom, povraćanjem, glavoboljom i slabošću. Simptomi se spontano povuku, obično 1 do 2 sata poslije gutanja, ako je blago trovanje; međutim, simptomi mogu trajati 24 sata kod teških trovanja.

    Teško otrovanje nikotinom uzrokuje kolinergičke simptome praćene mučninom, povraćanjem, salivacijom, suzenjem, proljevom, mokrenjem, fascikulacijama i slabošću mišića. Bolesnici obično imaju grčevitu bol u trbuhu; ako se radi o vrlo teškom trovanju prisutne su i aritmije, hipotenzija, konvulzije i koma. Smrtonosna doza nikotina je oko 60 mg u odraslih nepušača, 120 mg u odraslih pušača, a svega oko 10 mg u male djece. Svaka cigareta sadrži oko 8 mg nikotina (samo oko 1 mg se apsorbira pušenjem). Međutim, količinu progutanih cigareta kod djece obično je teško ustanoviti, jer se sam čin gutanja rijetko opaža; tako da bilo koje gutanje treba smatrati potencijalno opasnim.

    Kronični učinci

    Pušenje uzrokuje žute mrlje zuba i prstiju te, u usporedbi s osobama iste dobi koje ne puše, nešto niža težina (≤ 5 kg razlike), koža je suha i više naborana, a kosa je tanja.

    Ostali simptomi povezani su s plućnim i kardiovaskularnim bolestima. Kronični kašalj i dispneja u naporu su učestali. Cirkulacijska i respiratorna oštećenja smanjuju toleranciju tijela na vježbanje, što često rezultira sjedilačkijim načinom života i na taj način dodatno snižava toleranciju na vježbanje.

    Apstinencijski sindrom

    Prestanak pušenja često uzrokuje intenzivne simptome ustezanja od nikotina, prije svega žudnju za cigaretom i druge simptome (npr. anksioznost, poteškoće s koncentracijom, poremećaj spavanja, depresiju) te ponekad povećanje tjelesne težine.

    Dijagnoza

    • Izravna pitanja

    Akutna toksičnost nije uvijek vidljiva. Rijetko se zapaža konzumacija duhana ili nikotinskih žvakaćih guma kod djece, a pacijenti s bolešću zelenog duhana mogu zaboraviti napomenuti da su radili s duhanom. Dakle, djeca i poljoprivredni radnici koji se jave s tipičnim simptomima, osobito s kolinergičkim manifestacijama, treba pitati o mogućoj izloženosti duhanu. Testiranje nije potrebno.

    Svake godine u primarnu zdravstvenu zaštitu javlja više od 70% pušača, pa ipak samo mali broj njih dobije savjet i lijekovima pomoću kojih mogu prestati pušiti. Kako bi se povećala identifikacija pušača, a time i javnozdravstvena korist u prestanku pušenja, sve pacijente treba pitati o pušenju pri svakom posjetu liječniku, bez obzira na predstavljene simptome, osobito tijekom posjeta zbog simptoma moguće povezanih za pušenje (npr. krvožilni ili respiratorni simptomi). Osim toga, procjena količine upotrebe (broj pušenih cigareta dnevno) i koliko brzo zapale prvu cigaretu nakon buđenja (u roku od 30 minuta znak je problematične uporabe) može pomoći u procjeni ozbiljnost ovisnosti o duhanu i ovisnosti o nikotinu i biti vodič za odabir i doziranje lijekova za prestanak pušenja.

    Prevencija

    Sprječavanje pušenja mladih je važno, jer 90% pušača počinje prije 18. godine života, a vrlo malo odraslih osoba počinje pušiti ili koristiti bezdimne duhanske proizvode nakon 26 godina. Procjenjuje se da će danas u SAD-u 5,6 milijuna osoba mlađih od 18 godina prerano umrijeti od bolesti povezanih s pušenjem; te se smrti mogu spriječiti usklađenim mjerama javnog zdravstva i regulatornim zakonskim mjerama. Na primjer, ograničavanje prikazivanja pušenja u filmovima i videoigrama, podizanje minimalne dobi pušenja na 21 godinu, zabrana mentola i drugih kategorija okusa u svim oblicima duhana, povećanje cijene cigareta i ograničavanje popusta proizvoda duhanske industrije na prodajnom mjestu su važne intervencije za sprečavanje pušenja među mladima. Nacionalne akademije znanosti zaključile su da postoje značajni dokazi da uporaba e-cigareta povećava rizik uporabe klasičnih cigareta među mladima i mladim odraslim osobama. Još uvijek nije poznato dovodi li to u kontinuiranu upotrebu klasičnih cigareta.

    Liječenje

    Kožu izloženu nikotinu treba oprati. Inače, liječenje akutnog trovanja nikotinom je potporno i simptomatsko. Lavaža želuca se ne preporučuje. U bolesnika s blagim simptomima ili onih koji su povraćali, ugljen nije preporučen; Neki liječnici preporučuju ugljen za pacijente koji imaju ozbiljne simptome ili unijeli veće količine, a nisu povraćali. Zaštita dišnih putova i asistirana ventilacija može biti potrebna za pacijente koji imaju prekomjernu količinu respiratornih sekreta, ili imaju slabošću dišnih mišića te su malaksali. Bolni mišićni grčevi se mogu liječiti benzodijazepinima. Šok se liječi primjenom IV tekućine, a ako su tekućine neučinkovite, primjenjuju se vazopresori. Atropin se može razmotriti za pacijente koji imaju prekomjernu količinu sekreta u dišnim putovima ili bradikardiju; inače, antikolinergici se ne preporučuju.

    Sve pušače njihov liječnik treba savjetovati o prestanku pušenja. Pomoć pri prestanku pušenja uključuje savjetovanje o prestanku pušenja i obično i farmakoterapiju(vidi tablicu Lijekovi za prestanak pušenja). Upućivanje na telefonsku liniju za prestanak pušenja (1-800-QUIT-NOW), web stranice (npr. Smokefree.gov) i drugi resursi mogu pomoći. Trudnice koje puše treba savjetovati da prestanu pušiti i pomoći im prestati pušiti intenzivnim savjetovanjem. Međutim, Američka radna skupina za preventivne usluge zaključila je 2015. godine da nema dovoljno dokaza za procjenu koristi i rizika farmakoterapije za prestanak pušenja u trudnica (vidi Prestanak pušenja u odraslih, uključujući trudnice: bihevioralne i farmakoterapijske intervencije).

    Ključne točke

    • Pušenje cigareta vodeći uzrok smrtnosti koja se može spriječiti u SAD-u.

    • Većina pušača započinje pušiti prije 18. godine.

    • Žudnja može započeti unutar nekoliko dana od prve uporabe te može potrajati dugo nakon prekida pušenja.

    • Cigarete stvaraju i održavaju ovisnost kroz brzu isporuku nikotina u mozak.

    • Komponente dima cigarete osim nikotina (npr. karcinogeni, štetni plinovi i kemijski aditivi) su odgovorne za većinu štetnih učinaka na zdravlje koje cigarete uzrokuju.

    • Štetni izravni učinci uključuju povećanu opasnost od smrtonosnih bolesti (primjerice, rak pluća, KOPB, bolesti koronarnih arterija), a neizravni učinci požare i interakcije s lijekovima.

    • Nikotin djeluje kao blagi stimulans u uobičajenim dozama, ali može uzrokovati kolinergičke simptome u akutnom predoziranju (obično zbog oralnog ili kožnog izlaganja).

    • Sve pacijente treba pitati o pušenju, bez obzira na simptome; sve pušače treba savjetovati da prestanu; treba pružiti pomoć pri prestanku; i te organizirati praćenje kako bi se spriječio recidiv.

    Više informacija

    Mogu biti korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da Priručnik nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

    • Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention: Činjenice, infografike i drugi resursi za učitelje, trenere, roditelje i druge uključene u borbu protiv pušenja, i obrazovanje mladih

    • Smokefree.gov: izvor Nacionalnog instituta za rak (NCI) koji pomaže u smanjenju stope pušenja u SAD-u, posebno među određenim populacijama, pružanjem informacija o prestanku pušenja, prilagođenog plana za prestanak pušenja i podrške tekstnim porukama

    • The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: Health and Medicine Division: Public health consequences of e-cigarettes: Pregled dokaza iz 2010. o učincima na zdravlje povezanih s upotrebom elektroničkih sustava za primjenu nikotina

    Politika privatnosti