Duhan

Autor: Judith J. Prochaska, MD
Urednik poglavlja: doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.
Prijevod: Hana Karlica, dr. med.

Pušenje je veliki individualni i javno zdravstveni problem. Ovisnost se brzo razvija. Glavne posljedice uključuju preranu smrt uzrokovanu oboljenjima kardiovaskularnog sustva, raka pluća, KOPB, i drugih bolesti. Pušačima koji odluče prestati pušiti bi se trebalo ponuditi pomoć pri prestanku.

Prevalencija korištenja duhana u SAD-u smanjila se tijekom proteklih 50 godina, ali zbog porasta broja stanovnika broj pušača ostao je relativno stabilan na gotovo 40 milijuna.

Duhan se koristi zbog ugodnog učinaka glavne aktivne supstance zvane nikotin. Nikotin je vrlo adiktivan posebice unešen inhalacijom u pluća. Produkti izgaranja duhana sadržavaju i druge tvari koje mogu uzrokovati smrt i oboljenja.

Epidemiologija

Duhan se uglavnom konzumira putem pušenja, prvenstveno kao cigareta. Pušenje je najštetnija vrsta uporabe duhana. Međutim, svi duhanski proizvodi sadrže toksine i druge karcinogene; čak i bezdimni duhanski proizvodi nisu sigurna alternativa za pušenje.

Cigarete

Postotak osoba koje puše se u SAD–u smanjio od 1964., kada je javnozdravstvena služba SAD–a (Surgeon General) po prvi puta objavila povezanost između pušenja i lošeg zdravlja. Ipak, oko 20% odraslih još uvijek puše.

Pušenje je češće među sljedećim skupinama:

  • Muškarci

  • Mladi odrasli

  • Ljudi koji se identificiraju kao lezbijke, gejevi, biseksualni ili transrodne osobe

  • Invalidima

  • Ljudi sa manjom razinom formalnog obrazovanja (bez srednje škole)

  • Ljudi koji žive u ili ispod razine siromaštva

  • Osobe sa psihičkim poremećajima

  • Američki Indijanci i Autohtono stanovništo Aljaske

Prevalencija pušenja je manja među Latinoamerikanacima i najmanja među Amerikankama azijskog podrijetla.

Gotovo svi pušači počinju prije 18-te godine, što čini uporabu duhana i pedijatrijskim poremećajem. Svakoga dana više od 3000 mladih ispod 18 godina zapali prvu cigaretu, a preko 2000 mladih i mladih odraslih koji su povremeni pušači postaju svakodnevni pušači cigareta. Glavni čimbenici rizika za početak pušenja u djetinjstvu uključuju pušenje među članovima obitelji i vršnjacima, kao i izloženost oglašavanju i marketingu duhana u tisku, na internetu i na prodajnim mjestima u trgovinama, zajedno s scenama upotrebe duhana u filmovima i video igrama.

Ostali duhanski i nikotinski proizvodi

Cigara i lula se manje puše u SAD-u. Procjenjuje se da su u 2015. godini 12,5 milijuna ljudi u dobi od 12 ili više godina (4,7% te populacije) pušači cigareta, a 2,3 milijuna (0,8%) pušači cigara. Ovi postotci su ostali relativno stabilni u posljednjih 15 godina. Health harms of pipe and cigar smoking include cardiovascular disease; COPD; cancers of the oral cavity, lung, larynx, esophagus, colon, and pancreas; and periodontal disease and tooth loss.

E-cigarete ili vaporizatorske olovke su uređaji koji se sastoje od baterije i patrone koja sadrži uređaj za zagrijavanje otopine s propilen glikolom, glicerolom i obično, ali ne i uvijek, nikotinom. Iako u e-cigaretama ne dolazi do izgaranja, aerosol koji se stvara u uređaju ne sastoji se samo od vodene pare. Osim što često sadrži nikotin, aerosol iz e-cigareta ima ultrafine čestice koje se mogu duboko udahnuti u pluća; aroma kao što je diacetil, kemikalija povezana s ozbiljnom bolešću pluća; hlapljivi organski spojevi; kemikalije koje uzrokuju rak; i teški metali (npr. nikal, kositar i olovo), iako u nižim razinama nego u zapaljenom duhanskom dimu. Dok dugoročni učinci inhaliranja aerosola e-cigareta nisu jasno poznati, razumno je nagađati da su oni vjerojatno manje štetni od dobro poznatih štetnih učinaka pušenja zapaljivih cigareta. Nisu dokazane zdravstvene prednosti uporabe e-cigareta za ljude koji koriste e-cigarete i nastavljaju pušiti zapaljive cigarete, uobičajeno nazvani dvostruki korisnici. Učinci korištenja e-cigareta u majke na razvoj fetusa nisu poznati, kao ni učinci uporabe e-cigareta na razvoj adolescentskog mozga. Korištenje e-cigareta među učenicima srednjih i visokih škola utrostručio od 4,5% u 2013. na 13,4% u 2014. godini, u skladu s podatcima iz Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Dugoročni rizici e-cigarete su nepoznati.

Bezdimni duhan (Duhan za žvakanje i burmut) koristi oko 3,3% osoba 18 god, i oko 7,9% srednjoškolaca. Toksičnost bezdimnog duhana ovisi o vrsti. Opasnosti obuhvaćaju kardiovaskularne bolesti, oralne poremećaje (npr. karcinome, povlačenje zubnog mesa, gingivitis, periodontitis i njihove posljedice).

Nenamjerno oralno izlaganje duhana je rijetko, ali može izazvati ozbiljnu toksičnost. Mala djeca mogu ponekad iz nepažnje uzeti cigarete iz kutije, opuške iz pepeljare, ili nikotinske žvakaće. Primjerice, 2014. godine >13,700 slučajeva potencijalne izloženosti toksičnosti duhanskih proizvoda kod djece <6 god. prijavljeno je American Association of Poison Control Center (AAPCC); najčešći izvor je cigareta, a najčešće zahvaćena dobna skupina bila je <1 god.

Kožno izlaganje duhanu može biti otrovno. Prerađivači i berači duhana koji rukuju sirovim duhanom (posebno ako je duhan mokar) bez adekvatne zaštite su u opasnosti da im se apsorbira nikotin kroz kožu te da razviju simptome nikotinskog otrovanja, sindrom nazvan bolest zelenog duhana.

Pasivna izloženost duhanskom dimu se događa kada ljudi udišu dim obližnjeg pušača. Količina udahnutog dima (a time i njegove posljedice) varira s blizinom i trajanju izloženosti, kao i s okruženjem (npr zatvoren prostor) i ventilacijom.

Patofiziologija

Nikotin je tvar iz duhana koja predstavlja glavnu aktivnu sastavnicu dima cigarete te izaziva jaku ovisnost. Žudnju se može pojaviti već nekoliko dana nakon prvog korištenja nikotina. Nikotin stimulira nikotinske kolinergičke receptore u mozgu, koji oslobađaju dopamin i druge neurotransmitere, koji posljedično aktiviraju sustava ugode na sličan način onom kod mnogih drugih psihoaktivnih tvari ( vidi: Pregled poremećaja povezanih s uzimanjem psihoaktivnih tvari). Dopamin, glutamat i gama-aminomaslačna kiselina (GABA) su važni posrednici nikotinske ovisnosti.

Psihološka ovisnost postoji kod pušača i razvija se u svrhu utjecaja na raspoloženje ili izbjegavanja apstinencijskih simptoma; može se razviti u roku od 2 tjedna nakon početka pušenja i javlja se u oko 25% adolescenata koji počnu pušiti. Fizička ovisnost (tj pojava apstinencijskih simptoma s prestankom) razvija se u roku od 2 tjedna. Ljudi puše kako bi zadovoljili svoju ovisnost o nikotinu, ali istovremeno udišu stotine karcinogena, štetnih plinova i kemijskih aditiva koji se nalaze u cigaretnom dimu. Ove su tvari odgovorne za višestruke zdravstvene posljedice pušenja. Nusprodukti izgaranja katrana iz cigaretnog dima uzrokuju indukciju metaboličkih enzima u jetri, posebice CYP2A6, što može dovesti do više potencijalnih interakcija lijekova.

Kronički učinci pušenja

Pušenje šteti gotovo svakom organu u tijelu. Pušenje je vodeći uzrok prevenabilne smrtnost u SAD-u, odogovorno po procijeni za 435,000 smrtnih slučajeva / god, odnosno oko 20% svih smrtnih slučajeva. Oko 1/2 svih trenutnih pušača umrijet će prije vremena od bolesti neposredno uzrokovane pušenjem, skraćujući si život prosječno za ~10–14 god. (7 min/cigareti).

Glavni kronični učinci su povećana vjerojatnost sljedećih:

Koronarna bolest iznosi oko 30 do 40% svih smrtnih slučajeva povezanih s duhanom. Rizik od infarkta miokarda povećava se vjerojatno> 200%, ako se puši <1 pakiranje / dan i rizik od kardiovaskularne smrtnosti povećava se> 50% u razdoblju od 35-god. Mehanizmi mogu uključivati oštećenja endotelnih stanica, prolazno povećanje krvnog tlaka i srčanog ritma, indukcija protrombotičkog stanja, kao i negativne učinke na lipide u serumu.

Rak pluća odgovoran je za oko 15 do 20% smrtnih slučajeva povezanih s duhanom. Duhan je najčešći uzrok raka pluća u Sjevernoj Americi i Europi. Udahnuti karcinogeni direktno utječu na izloženo plućno tkivo.

KOPB je odgovoran za oko 20% smrtnih slučajeva povezanih s duhanom. Duhan je najčešći uzrok KOPB i čini 61% svih smrtnih slučajeva plućnih bolesti. Pušenje narušava lokalne obrambene mehanizame dišnog sustava, osobito u genetski osjetljivih ljudi, te ima tendenciju da ubrza pad plućne funkcije. Kašalj i dispneja prilikom napora su učestali.

Ostali manje učestali, ali ozbiljni, sa pušenjem povezani poremećaji su makularna degenracije, ne–srčane žilne bolesti (npr. moždani udar, aneurizme aorte), druge vrste karcinoma (npr. mokraćnog mjehura, vrata maternice, jednjaka, bubrega, grkljana, orofarinksa, gušterače, želuca, ždrijela), pneumonije i perinatalni poremećaji (npr. prijevremenog poroda, niske porođajne težine, SIDS–a).

Osim toga, pušenje je faktor rizika za druga stanja koja doprinose značajnom oboljenju i invalidnosti poput učestalihURI, astme, katarakte, neplodnosti, erektilne disfunkcije, preuranjene menopauze, peptičke ulkusne bolesti, osteoporoze, prijeloma kuka, i paradontitisa.

Pasivno pušenje

Pasivno pušenje je udisanje duhanskog dim koji pušač izdiše ili onog koje izlazi s kraja zapaljene cigarete. Izlaganje je u odraslih povezano s istim malignim, respiratornim i kardiovaskularnim bolestima koje prijete i aktivnim pušačima. Rizik za bolesti je povezan s dozom udahnutog dima. Na primjer, između supružnika, prosjek rizika se povećava za oko 20% za rak pluća i oko 20 do 30% za bolest koronarnih arterija.

Djeca izložena dimu cigareta zbog bolesti izostaju iz škole više od djece koja mu nisu izložena. Procjenjuje se kako liječenje djece od bolesti povezanih s pušenjem košta 4,6 milijardi $/god.

Sve u svemu za pasivno pušenje se procjenjuje da uzrokuje 50.000 do 60.000 smrtnih slučajeva svake godine u SAD-u (između 2% i 3% svih smrti). Ove činjenice su navele 6 saveznih država SAD–a da zabrane pušenje na radnom mjestu, s namjerom da zaštite zdravlje radnika i drugih od ozbiljnih opasnosti pasivnog pušenja. Godine 2000. nijedna država i DC nije imala sveobuhvatni pravilnik o zabrani pušenja u zatvorenim prostorima, koji se povećao na 26 do kraja 2010., a jedna dodatna država dodana je do kraja 2015. godine. U nekim državama bez sveobuhvatnih državnih zakona o zabrani pušenja, na lokalnoj razini je postignut značajan napredak u donošenju i implementiranju tih zakona. Međutim, 8 država bez državnog sveobuhvatnog zakona o zabrani pušenja (Connecticut, Florida, New Hampshire, Sjeverna Karolina, Oklahoma, Pennsylvania, Tennessee i Virginia) imaju zakone koji sprječavaju usvajanje lokalnih zakona o zabrani pušenja.

Pušenje tijekom trudnoće povećava rizik od spontanog pobačaja, ektopične trudnoće, prijevremenog poroda i urođenih defekata ( vidi: Zabranjene supstance u trudnoći). Dojenčad rođena od majki koje puše imaju tendenciju niže porođajne težinu i povećan rizikom od

Neizravni učinci pušenja

Neizravni učinci pušenja mogu biti značajni.

Požari povezani s pušenjem pojavljuju se u oko 7600 stambenih zgrada u SAD-u svake godine, prema Federalnoj agenciji za upravljanje u hitnim slučajevima (FEMA). Ovi požari uzrokuju oko 365 smrtnih slučajeva, 925 ozljeda i 326 milijuna dolara gubitka imovine godišnje. Takvi požari su vodeći uzrok smrti prouzročene nenamjernim požarima u SAD-u.

Interakcije lijekova s nikotinom su učestale. Učinci su uglavnom uzrokovani indukcijom metaboličkih enzima u jetri pomoću katranskih produkata pušenja. Nikotin ne inducira metaboličke enzime te se stoga ne pojavljuju učinci lijekova s nikotinskom nadomjesnom terapijom ili e-cigaretama. Razina i ponekad i klinički učinci lijekova mogu biti smanjeni kroničnim pušenjem, u većini slučajeva indukcijom enzima CYP2A6:

Dvije iznimke su benzodiazepini, čiji su učinci umirivanja smanjeni vjerojatno zbog stimulirajućih učinaka nikotina, i beta-blokatori čiji učinci smanjenja tlaka i broja otkucaja srca su umanjeni, vjerojatno uzrokovani nikotinom posredovanom simpatičkom aktivacijom.

Simptomi i znakovi

Akutni učinci

Nikotin blago povećava broj otkucaja srca, krvni tlak i brzinu disanja. Pušači mogu osjećati povećanu energiju, povećava sposobnost koncentracije, sposobnosti da prevlada umor i osjećaj dobrobiti. Mučnina je čest simptom u prvom izlaganju nikotinom. Nikotin smanjuje apetit i može biti bihevioralna zamjena za jelo.

Tolerancija na vježbanje se smanjuje zbog iritacije dišnih puteva, kod upotrebe zapaljivog duhana. Niska razina toksičnosti ugljičnog monoksida također može ograničiti toleranciju na vježbanje, ali to je vjerojatno jedino faktor u profesionalnih sportaša.

Toksičnost ili predoziranje

Akutno trovanje nikotinom je obično uzrokovano oralno (primjerice, djeca jedu cigaretu ili nikotinske žvakaće gume) ili dermalno, a ne pušenjem.

Blaga toksičnost nikotina, kao što je uobičajeno u bolesti zelenog duhana i manjih ingestija u djece (npr <1 cigareta ili 3 pušaka), obično se manifestira s mučninom, povraćanjem, glavoboljom i slabosti. Simptomi se spontano riješe, obično 1 do 2 sata poslije gutanja, ako je blago trovanje; Međutim, simptomi mogu trajati 24 sata kod teških trovanja.

Teško otrovanje nikotinom uzrokuje kolinergičke simpotme praćene mučninom, povraćanjem, salivacijom, suzenjem, proljevom, mokrenjem, fascikulacijom i slabosti mišića. Bolesnici obično imaju grčevitu bol u trbuhu; ako se radi o vrlo teškom trovanju prisutni su i aritmije, hipotenzija, napadaji i koma. Fatalna doza nikotina je oko 60 mg u odraslih nepušača, 120 mg u odraslih pušača, a svega oko 10 mg u male djece. Svaka cigareta sadrži oko 8 mg nikotina (samo oko 1 mg se apsorbira pušenjem). Međutim, iznos progutanih cigareta kod djece obično je teško ustanoviti, jer se akt gutanja rijetko opaža; tako da bilo koje gutanje treba smatrati potencijalno opasnim.

Kronični učinci

Uzroci pušenje su žute mrlje zuba i prstiju te, u usporedbi s dobi-odgovarajuće kontrole, nešto niža težina (≤ 5 kg razlike), koža je suha i više naborana, a kosa je tanja.

Ostali simptomi su oni povezani sa plućinim i kardiovaskularnim bolestima. Kronični kašalj i dispneja u naporu su učestali. Cirkulacijska i respiratorna oštećenja smanjuju toleranciju tijela na vježbanje, što često rezultira više sjedilačkim načinom života i na taj način dodatno snižava toleranciju na vježbanje.

Apstinencijski sindrom

Prestanak pušenja često uzrokuje intenzivne simptome odvikavanja od nikotina, prije svega žudnja za cigaretom, i druge simptome (npr, anksioznost, poteškoće s koncentracijom, poremećaj spavanja, depresiju) i eventualno dobitak tjelesne težine.

Dijagnoza

  • Izravna pitanja

Akutna toksičnost nije uvijek vidljiva. Rijetko se zapaža konzumacija duhana ili nikotinskih žvakaćih guma kod djece, a pacijenti sa bolesti zelenog duhana mogu zaboraviti napomenuti da su radili s duhanom. Dakle, djeca i poljoprivredni radnici koji se jave s tipičnim simptomima, osobito s kolinergičkim manifestacijama, trebali bi biti pitani o mogućoj izloženosti duhanu. Testiranje nije potrebno.

Svake godine se u primarnu zdravstvenu zaštitu javlja više od 70% pušača, pa ipak samo mali broj njih odlazi sa dobivenim savjetima i lijekovima pomoću kojih mogu prestati pušiti. Kako bi se povećala identifikacija pušača, a time i javno zdravstvena korist u prestanku pušenja, svi pacijenti bi trebali biti pitani o pušenju tijekom posjete liječniku, bez obzira na predstavljene simptome, osobito tijekom posjete sa simptoma eventualno vezanim za pušenje (npr. krvožilni ili respiratorni simptomi). Osim toga, procjena količine upotrebe (broj pušenih cigareta dnevno) i koliko brzo puše nakon buđenja (u roku od 30 minuta znak je problematične uporabe) može pomoći u ukazivanju na ozbiljnost ovisnosti o duhanu i ovisnosti o nikotinu i biti vodič za odabir i doziranje lijekova za prestanak pušenja.

Prevencija

Sprečavanje pušenja mladih je važno, jer 90% pušača počinje prije 18. godine života, a vrlo malo odraslih osoba će početi pušiti ili koristiti bezdimne duhanske proizvode nakon 26 godina. Procjenjuje se da će danas u SAD-u 5,6 milijuna mladih <18 osoba prerano umrijeti od bolesti povezanih s pušenjem; te se smrti mogu spriječiti usklađenim mjerama javnog zdravstva i regulatornim zakonskim mjerama. Na primjer, ograničavanje prikazivanja pušenja u filmovima i video igrama, podizanje minimalne dobi pušenja na 21 godinu, zabrana mentola i drugih kategorija okusa u svim oblicima duhana, povećanje cijene cigareta i ograničavanje popusta proizvoda duhanske industrije na prodajnom mjestu su važne intervencije za sprečavanje pušenja među mladima. Nacionalne akademije znanosti zaključile su da postoje značajni dokazi da uporaba e-cigareta povećava rizik upotrijebljavanja zapaljivih cigareta među mladima i mladim odraslim osobama. Još uvijek nije poznato pretvara li se to u kontinuiranu upotrebu zapaljivih cigareta.

Liječenje

Koža izložena nikotinu treba se oprati. Inače, liječenje akutnog trovanja nikotinom je suportivno i simptomatsko. Lavaža želuca se ne preporučuje. U bolesnika s blagim simptomima ili onih koji su povraćali, ugljen nije preproučen; Neki liječnici će preporučiti ugljen za pacijente koji imaju ozbiljne simptome ili su unesene veće količine, a nisu povraćali. Zaštita dišnih puteva i asistirana ventilacija može biti potrebna za pacijente koji imaju prekomjernu količinu respiratornih sekreta, ili imaju slabosti dišnih mišića te su malaksali. Bolni mišićni spazmi se mogu liječiti benzodijazepinima. Šok se tretira s primjenom IV tekućine, a ako su tekućine neučinkovite, apliciraju se vazopresori. Atropin se može razmotriti za pacijente koji imaju prekomjernu respiratornu sekreciju ili bradikardiju; inače, antikolinergici se ne preporučuju.

Sve pušače njihov liječnik treba savjetovati o prestanku pušenja. Pomoć pri prestanku pušenja uključuje savjetovanje o prestanku pušenja i tipično liječenje lijekovima(vidi tablicu Lijekovi za prestanak pušenja). Upućivanje na liniju za pušenje duhana (1-800-QUIT-NOW), web stranice (npr. www.smokefree.gov) i drugi resursi mogu pomoći. Trudnice koje puše treba savjetovati da prestanu pušiti i pomoći im prestati pušiti intenzivnim savjetovanjem. Međutim, 2017 US Preventive Services Task Force je zaključio da su dokazi bili nedostatni za procjenu koristi i štete od terapije lijekovima za prestanak korištenja duhana u trudnica (vidi Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions).

Ključne točke

Više informacija

  • Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Cessation: A Guide for Making Informed DecisionsCenters for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Cessation: A Guide for Making Informed Decisions

  • US Preventive Services Task Force — Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy InterventionsUS Preventive Services Task Force — Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions