Bolesti kralježnične moždine mogu uzrokovati teški trajni neurološki invaliditet. U nekih bolesnika takav invaliditet se može izbjeći ili umanjiti brzom dijagnostičkom obradom i liječenjem.
Poremećaji kralježnične moždine obično su posljedica djelovanja vanjskih uvjeta na moždinu, kao što su:
Rjeđe, poremećaji su posljedica djelovanja unutarnjih uvjeta na moždinu. Unutarnji poremećaji uključuju infarkt kralježnične moždine, krvarenje, transverzni mijelitis, infekciju HIV-om, poliovirus infekciju, infekciju virusom zapadnoga Nila, sifilis (što može uzrokovati tabes dorsalis), traumu, nedostatak vitamina B12 (koji uzrokuje subakutnu kombiniranu degeneraciju), dekompresijsku bolest, ozljede od udara munje (što može uzrokovati keraunoparalizu-prolaznu paralizu i senzorne deficite s ishemijom), liječenje zračenjem (što može uzrokovati mijelopatiju), siringomijeliju, i tumore kralježnične moždine. Arteriovenske malformacije mogu biti vanjske ili unutarnje. Nedostatak bakra može rezultirati mijelopatijom sličnoj onoj zbog nedostatka vitamina B12.
Korijeni spinalnih živaca izvan kralježnične moždine mogu također biti oštećeni.
Anatomija
Kralježnična moždina se proteže kaudalno od produljene moždine u području foramena magnuma, a završava u gornjem dijelu lumbalne kralježnice, obično između L1 i L2, gdje oblikuje konus medularis. U lumbosakralnoj regiji, korijeni živaca donjih moždinskih segmenata spuštaju se unutar kralježničnog kanala u gotovo vertikalnom snopu, tvoreći “konjski rep“ (kauda ekvina).
Bijela tvar na periferiji moždine sadrži uzlazne i silazne putove mijeliniziranih osjetnih i motoričkih vlakana. Središnje smještena siva tvar,oblika slova H, sastoji se od staničnih tijela i nemijeliniziranih vlakana (vidi sliku vidi sliku). Prednji (ventralni) rogovi slova “H“ sadrže donje motoričke neurone koji primaju impulse iz motoričkog korteksa preko silaznih kortikospinalnih putova, a na lokalnom nivou od internuklearnih neurona i aferentnih vlakana iz mišićnih vretena. Aksoni donjih motoričkih neurona su eferentna vlakna spinalnih živaca. Stražnji (dorzalni) rogovi sadrže osjetna vlakna koja dolaze od tijela stanica u ganglijima stražnjih korijena. Siva tvar također sadrži mnoge interneurone koji vode motoričke, osjetne ili refleksne impulse iz dorzalnih u ventralne korijene živaca, s jedne strane moždine na drugu ili s jedne razine moždine na drugu.
Spinotalamički put prenosi osjet boli i temperature kontralateralno u kralježničnu moždinu; većina ostalih putova prenosi informacije ipsilateralno. Moždina je podijeljena u funkcionalne segmente (razine) koji otprilike odgovaraju polazištima 31 para korijena spinalnih živaca.
Simptomi i znakovi
Neurološka disfunkcija nastala uslijed poremećaja kralježnične moždine javlja se na zahvaćenom segmentu kralježnične moždine (vidi tbl. vidi tablicu) i svim segmentima ispod. Iznimka je sindrom centralnog dijela moždine (vidi tbl. vidi tablicu), u kojem niži segmenti mogu ostati pošteđeni.
Motorički i refleksni učinci disfunkcije kralježnične moždine prema razini segmenta
|
Lokacija lezije *
|
Mogući učinci
|
|
Skraćenice se odnose na kralješke; moždina je kraća od kralježnice, što se spuštamo niže niz kralježnicu, segmenti kralježnične moždine i razine odgovarajućih kralježaka su sve više izvan poravnanja.
Na svim razinama ozlijeđene moždine, duboki tetivni refleksi promijenjeni su (u početku smanjeni, a kasnije postaju živahni) ispod razine lezije, kontrola sfinktera crijeva i mjehura je izgubljena, a gubi se i osjet ispod razine ozljede.
|
|
Na ili iznad C5
|
Paraliza disanja
Kvadriplegija
|
|
Između C5 i C6
|
Paraliza nogu, zapešća i šaka
Slabost abdukcije ramena i fleksije lakta
Gubitak refleksa bicepsa
Gubitak brahioradijalnog tetivnog refleksa
|
|
Između C6 i C7
|
Paraliza nogu, ručnih zglobova i šaka, ali pokreti u ramenu i fleksija lakta obično su mogući
|
|
Između C7 i C8
|
Gubitak refleksa tricepsa
Paraliza nogu i šaka
|
|
Između C8 i T1
|
Hornerov sindrom (mioza, ptoza, facijalna anhidroza)
Paraliza nogu
|
|
Između T1 i konus medularisa
|
Paraliza nogu
|
Poremećaji kralježnične moždine uzrokuju različite obrasce deficita ovisno o kojem oštećenom živčanom traktu unutar, ili kojim oštećenim spinalnim korijenima izvan kralježnične moždine se radi. Poremećaji koji zahvaćaju spinalne živce, ali ne zahvaćaju neposredno moždinu, uzrokuju osjetne ili motoričke nepravilnosti ili oboje, ali samo u područjima koja inerviraju zahvaćeni živci.
Disfunkcija kralježnične moždine uzrokuje
Disfunkcija može biti i parcijalna (nekompletna). Autonomne i refleksne abnormalnosti obično su najobjektivniji znakovi disfunkcije moždine; senzorni poremećaji najmanje su objektivni.
Sindromi kralježnične moždine
|
Sindrom
|
Uzrok
|
Simptomi i znakovi
|
|
*Povremeno, disfunkcionalan je samo dio jedne strane kralježnične moždine (parcijalni Brown–Séquardov sindrom).
|
|
Sindrom prednjeg dijela moždine
|
Lezije koje neproporcionalno zahvaćaju prednji dio kralježnične moždine, obično su uslijed infarkta (npr. uzrokovane okluzijom prednje spinalne arterije)
|
Disfunkcija svih snopova osim stražnjih kolumni, tako pošteđujući osjet pozicije i vibracije
|
|
Brown–Séquardov sindrom (rijedak)
|
Jednostrane lezije kralježnične moždine, obično zbog penetrantne traume
|
Ipsilateralna pareza
Ipsilateralni gubitak osjeta dodira, pozicije i vibracije
Kontralateralni gubitak osjeta za bol i temperaturu*
|
|
Sindrom središnjeg dijela vratne kralježnične moždine
|
Lezije koje zahvaćaju središnji dio vratne kralježnične moždine, uglavnom središnje sive tvari (uključujući spinotalamičke putove koji se križaju), obično su uslijed traume, siringomijelije ili tumora u središnjem dijelu kralježnične moždine
|
Pareza je obično teža na gornjim nego na donjim ekstremitetima i u sakralnoj regiji
Tendencija gubitka osjeta za bol i temperaturu u distribuciji poput ogrtača preko vrata, ramena, i gornjeg dijela trupa, s relativno očuvanim osjetom za fini dodir, poziciju i vibraciju (disocirani gubitak osjeta)
|
|
Sindrom medularnog konusa
|
Lezije oko L1
|
Distalna pareza noge
Perianalni i perinealni gubitak osjeta (sedlasta anestezija)
Erektilna disfunkcija
Urinarna retencija, poremećaji frekvencije mokrenja ili inkontinencija
Fekalna inkontinencija
Hipotoničan analni sfinkter
Abnormalan bulbokavernozni refleks i refleks stiskanja anusa
|
|
Transverzalna mijelopatija
|
Lezije koje zahvaćaju sve ili većinu putova kralježnične moždine na ≥1 segmentalne razine
|
Deficiti svih funkcija posredovanih kralježničnom moždinom (jer su do određenog stupnja zahvaćeni svi putovi)
|
Lezije kortikospinalnog puta uzrokuju disfunkciju gornjeg motoričkog neurona. Akutne, teške lezije (npr. infarkt, traumatske lezije) uzrokuju spinalni šok s mlohavom parezom (smanjen tonus mišića, hiporefleksija, i bez ekstenzornih plantarnih odgovora). Nakon nekoliko dana ili tjedana, disfunkcija gornjeg motoričkog neurona razvija se u spastičnu parezu (povećan tonus mišića, hiperrefleksija i klonus). Prisutni su ekstenzorni plantarni odgovori i autonomna disfunkcija. Mlohava pareza koja traje više od nekoliko tjedana ukazuje na disfunkciju donjeg motoričkog neurona (npr. uslijed Guillain-Barré sindroma).
Specifični sindromi kralježnične moždine obuhvaćaju sljedeće (vidi tablicu):
-
Transverzalna mijelopatija
-
Brown-Séquard-ov sindrom
-
Sindrom središnjeg dijela moždine
-
Sindrom prednjeg dijela moždine
-
Sindrom medularnog konusa
Sindrom kaude ekvine, koji uključuje oštećenje živčanih korijena na kaudalnom kraju moždine, nije sindrom kralježnične moždine. Međutim, on imitira sindrom medularnog konusa, uzrokujući gubitak osjeta u i oko perineuma i anusa (sedlasta anestezija), kao i disfunkciju mokraćnog mjehura, crijeva i pudendalnu disfunkciju (npr. retencija urina, učestalo mokrenje, urinarnu ili fekalnu inkontinenciju, erektilnu disfunkciju, gubitak rektalnog tonusa i abnormalne bulbokavernozne i analne reflekse). U sindromu kaude ekvine (za razliku od ozljede kralježnične moždine), mišićni tonus i duboki tetivni refleksi sniženi su na nogama.
Dijagnoza
Neurološki deficiti na segmentalnim razinama sugeriraju poremećaj kralježnične moždine. Slični deficiti, posebice ako su jednostrani, mogu biti posljedica oštećenja korijena živca ili oštećenja perifernih živaca, što se obično može klinički razlučiti. Razina i obrazac disfunkcije kralježnične moždine pomažu utvrditi postojanje i lokalizaciju lezije kralježnične moždine, ali ne uvijek i vrstu lezije.
MR je najprecizniji slikovni prikaz za poremećaje kralježnične moždine; MR prikazuje parenhim kralježnične moždine, lezije meke tvari (npr. apscese, hematome, tumore, abnormalnosti koje zahvaćaju intervertebralne diskove), i koštane lezije (npr. eroziju, teške hipertrofične promjene, kolaps, frakturu, subluksaciju, tumore).
Rjeđe se koristi mijelografija s rendgenski vidljivim kontrastom i slijednim CT-om. Nije precizna kao MR, invazivnija je, ali je dostupnija i može biti potrebna za pacijente koji se ne mogu podvrgnuti MR (npr. zbog trajnog elektrostimulatora).
Nativni RTG može pomoći otkriti lezije kostiju.