Bolesti kralježnične moždine mogu uzrokovati teški trajni neurološki invaliditet. U nekih bolesnika takav invaliditet se može izbjeći ili umanjiti brzom dijagnostičkom obradom i liječenjem.
Anatomija
Anatomija leđne moždine
Kralježnična moždina se proteže kaudalno od produljene moždine u području foramena magnuma, a završava u gornjem dijelu lumbalne kralježnice, obično između L1 i L2, gdje oblikuje medularni konus. U lumbosakralnoj regiji, korijeni živaca donjih moždinskih segmenata spuštaju se unutar kralježničnog kanala u gotovo vertikalnom snopu, tvoreći “konjski rep“ (kauda ekvina).
Bijela tvar na periferiji moždine sadrži uzlazne i silazne putove mijeliniziranih osjetnih i motoričkih vlakana. U središtu se nalazi siva tvar u obliku slova "H", koja sadrži tijela živčanih stanica i nemijelinizirana vlakna ( vidi sliku spinalni živac). Prednji (ventralni) rogovi slova “H“ sadrže donje motorne neurone koji primaju impulse iz motoričkog korteksa preko silaznih kortikospinalnih putova, a na lokalnom nivou od internuklearnih neurona i aferentnih vlakana iz mišićnih vretena. Aksoni donjih motornih neurona su eferentna vlakna spinalnih živaca. Stražnji (dorzalni) rogovi sadrže osjetna vlakna koja dolaze od tijela stanica u ganglijima stražnjih korijena. Siva tvar također sadrži mnoge interneurone koji vode motoričke, osjetne ili refleksne impulse iz dorzalnih u ventralne korijene živaca, s jedne strane moždine na drugu ili s jedne razine moždine na drugu.
Spinotalamički put prenosi osjet boli i temperature kontralateralno u kralježničnoj moždini; većina ostalih putova prenosi informacije ipsilateralno. Leđna moždina je podijeljena u funkcionalne segmente (razine) koji otprilike odgovaraju polazištima 31 para korijena spinalnih živaca.
Etiologija
Etiologija bolesti kralježnične moždine
Poremećaji kralježnične moždine obično su posljedica djelovanja vanjskih uvjeta na moždinu, kao što su:
Rjeđe, poremećaji su posljedica djelovanja unutarnjih uvjeta na moždinu. Unutarnji poremećaji uključuju infarkt leđne moždine, krvarenje, transverzalni mijelitis, HIV infekciju, infekciju poliovirusom, West Nile virusnu infekciju, sifilis (koji može uzrokovati tabes dorsalis), traumu, nedostatak vitamina B12 (koji uzrokuje subakutnu kombiniranu degeneraciju), dekompresijsku bolest, udar munje (koji može uzrokovati keraunoparalizu [prolazna paraliza i ispad osjeta s ishemijom]), radioterapiju (koja može uzrokovati mijelopatiju), sirinks i tmore leđne moždine. Arteriovenske malformacije mogu biti vanjske ili unutarnje. Nedostatak bakra može rezultirati mijelopatijom, slično onoj koju uzrokuje nedostatak vitamina B12.
Korijeni spinalnih živaca izvan kralježnične moždine mogu također biti oštećeni.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi poremećaja kralježnične moždine
Neurološka disfunkcija zbog poremećaja kralježnične moždine pojavljuje se u razini zahvaćenog segmenta leđne moždine (vidi tablicu Učinci na motoriku i reflekse ovisno o disfunkciji leđne moždine prema razini segmenta) i u svim segmentima ispod. Izuzetak je sindrom centralne moždine (vidi tablicu Sindromi leđne moždine), koji može poštedjeti segmente ispod oštećenja.
Učinci na motoriku i reflekse ovisno o disfunkciji leđne moždine prema razini segmenta
|
Lokacija lezije *
|
Moguće posljedice
|
|
* Skraćenice se odnose na kralješke; moždina je kraća od kralježnice, što se spuštamo niže niz kralježnicu, segmenti kralježnične moždine i razine odgovarajućih kralježaka su sve više izvan poravnanja.
Na svim razinama ozlijeđene moždine, duboki tetivni refleksi su promijenjeni (u početku smanjeni, a kasnije postaju živahni) ispod razine lezije, kontrola sfinktera crijeva i mjehura je izgubljena, a gubi se i osjet ispod razine ozljede.
|
|
Na ili iznad C5
|
Respiratorna paraliza
Kvadriplegija
|
|
Između C5 i C6
|
Paraliza nogu, zapešća i šaka
Slabost abdukcije ramena i fleksije lakta
Gubitak refleksa bicepsa
Gubitak brahioradijalnog tetivnog refleksa
|
|
Između C6 i C7
|
Paraliza nogu, zapešća i šaka, ali obično su mogući pokreti ramena i savijanje lakta
|
|
Između C7 i C8
|
Gubitak refleksa tricepsa
Paraliza trupa, nogu i šaka
|
|
Između C8 i T1
|
Hornerov sindrom (sužena zjenica, ptoza, anhidroza lica)
Paraliza nogu
|
|
Između T1 i medularnog konusa
|
Paraliza nogu
|
Poremećaji kralježnične moždine uzrokuju različite obrasce deficita ovisno o kojem oštećenom živčanom traktu unutar, ili kojim oštećenim spinalnim korijenima izvan kralježnične moždine se radi. Poremećaji koji zahvaćaju spinalne živce, ali ne zahvaćaju neposredno moždinu, uzrokuju osjetne ili motoričke nepravilnosti ili oboje, ali samo u područjima koja inerviraju zahvaćeni živci.
Disfunkcija kralježnične moždine uzrokuje
Disfunkcija može biti i parcijalna (nekompletna). Poremećaji autonomne funkcije i refleksa obično su najobjektivniji znakovi disfunkcije moždine; senzorni poremećaji najmanje su objektivni.
Sindromi kralježnične moždine
|
Sindrom
|
Uzrok
|
Simptomi i znakovi
|
|
* Povremeno dolazi do poremećaja funkcije samo jedne strane leđne moždine (djelomični Brown-Séquardov sindrom).
|
|
Sindrom prednjeg dijela leđne moždine
|
Lezije koje nerazmjerno zahvaćaju prednji dio kralježnične moždine, obično zbog infarkta (npr. uzrokovane okluzijom prednje spinalne arterije)
|
Poremećaj rada svih trakta osim stražnjih stupova, čime se štedi osjet položaja i vibracije
|
|
Brown-Séquardov sindrom (rijetko)
|
Unilateralne lezije leđne moždine, obično zbog penetrantne traume
|
Ipsilateralna pareza
Ipsilateralni gubitak osjeta dodira, pozicije i vibracije
Kontralateralni gubitak osjeta za bol i temperaturu*
|
|
Sindrom središnjeg dijela leđne moždine zahvaća cervikalnu moždinu
|
Lezije koje zahvaćaju središnji dio vratne kralježnične moždine, uglavnom središnju sivu tvar (uključujući spinotalamičke putove koji se križaju), obično zbog traume, siringomijelije ili tumora u središnjem dijelu kralježnične moždine
|
Pareza s tendencijom da bude teža u gornjim ekstremitetima nego u donjim ekstremitetima i sakralnoj regiji
Tendencija gubitka osjeta za bol i temperaturu u distribuciji poput ogrtača preko vrata, ramena i gornjeg dijela trupa, s relativno očuvanim osjetom za fini dodir, poziciju i vibraciju (disocirani gubitak osjeta)
|
|
Sindrom medularnog konusa
|
Lezije oko L1
|
Distalna pareza noge
Perianalni i perinealni gubitak osjeta (sedlasta anestezija)
Erektilna disfunkcija
Urinarna retencija, poremećaji frekvencije mokrenja ili inkontinencija
Fekalna inkontinencija
Hipotoničan analni sfinkter
Abnormalan bulbokavernozni refleks i refleks stiskanja anusa
|
|
Transverzalna mijelopatija
|
Lezije koje zahvaćaju sve ili većinu putova leđne moždine na ≥ 1 segmentne razine
|
Nedostaci u svim funkcijama posredovanim leđnom moždinom (jer su svi putevi zahvaćeni do određenog stupnja)
|
Lezije kortikospinalnog puta uzrokuju disfunkciju gornjeg motornog neurona. Akutne, teške lezije (npr. infarkt, traumatske lezije) uzrokuju spinalni šok s mlohavom parezom (smanjen tonus mišića, hiporefleksija i bez ekstenzornih plantarnih odgovora). Nakon nekoliko dana ili tjedana, disfunkcija gornjeg motornog neurona razvija se u spastičnu parezu (povećan tonus mišića, hiperrefleksija i klonus). Prisutni su ekstenzorni plantarni odgovori i autonomna disfunkcija. Mlohava pareza koja traje duže od nekoliko tjedana sugerira na oštećenje donjeg motronog neurolona (npr. zbog Guillain-Barré sindroma).
Specifični sindromi leđne moždine uključuju sljedeće (vidi tablicu Sindromi leđne moždine):
-
Transverzalna mijelopatija
-
Brown-Séquardov sindrom
-
Sindrom središnjeg dijela moždine
-
Sindrom prednjeg dijela moždine
-
Sindrom medularnog konusa
Sindrom kaude ekvine ukljućuje oštećenje korijena živaca na kaudalnom kraju leđne moždine i kao takav nije sindrom leđne moždine. Međutim, oponaša sindrom medularnog konusa uzrokujući parezu nogu i gubitak osjeta koji uključuje zahvaćene korijene živaca (često u području sedla), kao i disfunkciju mjehura, crijeva i pudendalne regije.
Dijagnoza
Dijagnostika bolesti kralježnične moždine
Neurološki deficiti na segmentalnim razinama sugeriraju poremećaj kralježnične moždine. Slični deficiti, posebice ako su jednostrani, mogu biti posljedica oštećenja korijena živca ili oštećenja perifernih živaca, što se obično može razlučiti klinički. Razina i obrazac disfunkcije kralježnične moždine pomažu utvrditi postojanje i lokalizaciju lezije kralježnične moždine, ali ne uvijek i vrstu lezije.
MR je najprecizniji slikovni prikaz za poremećaje kralježnične moždine; MR prikazuje parenhim kralježnične moždine, lezije meke tvari (npr. apscese, hematome, tumore, abnormalnosti koje zahvaćaju intervertebralne diskove) i koštane lezije (npr. eroziju, teške hipertrofične promjene, kolaps, frakturu, subluksaciju, tumore).
Rjeđe se koristi CT mijelografija s kontrastnim sredstvom. Nije precizna kao MR, invazivnija je, ali je dostupnija i može biti potrebna za pacijente koji se ne mogu podvrgnuti MR (npr. zbog trajnog elektrostimulatora).
Nativni RTG može pomoći otkriti lezije kostiju.
Liječenje
Liječenje bolesti kralježnične moždine
Ako se simptomi poremećaja leđne moždine (npr. paraliza, gubitak osjeta) pojave iznenada, potrebno je hitno liječenje.
Ako je moguće, liječi se ili korigira uzrok bolesti.
Mjere za sprječavanje komplikacija zbog mirovanja u krevetu neophodne su ako su pacijenti paralizirani ili vezani za krevet.
Opsežan gubitak tjelesnih funkcija može biti razoran, uzrokujući depresiju i gubitak samopoštovanja. Formalno savjetovanje može pomoći pacijentima da se nose s gubitkom funkcije i pripremi ih za rehabilitaciju.
Rehabilitaciju najbolje pruža interdisciplinarni tim (medicinske sestre, fizioterapeut, radni terapeut, socijalni radnik, nutricionist, psiholog, savjetnik); tim također uključuje pacijenta i članove obitelji.