Na kraju svog normalnog životnog vijeka (oko 120 dana), eritrociti (crvene krvne stanice – RBC) uklanjaju se iz cirkulacije. Hemoliza se definira kao prerano uništavanje eritrocita, odnosno skraćen njihov životni vijek (< 120 dana). Anemija nastaje kada koštana srž više ne može nadoknaditi skraćeno preživljavanje eritrocita; ovo stanje naziva se nekompenzirana hemolitička anemija. Ako srž može nadoknaditi gubitak, stanje se naziva kompenzirana hemolitička anemija.
Etiologija
Pregled hemolitičkih anemija
Hemoliza se može klasificirati prema uzroku kao:
-
Ekstrinzična: uzroci su stanja izvan eritrocita i obično su stečena.
-
Intrinzična: zbog greške unutar same crvene krvne stanice; intrinzične abnormalnosti eritrocita (vidi tablicu Hemolitičke anemije) obično su nasljedne.
Ekstrinzični poremećaji
Uzroci hemolitičkih anemija zbog ekstrinzičnih poremećaja uključuju:
Infektivni uzročnici mogu izazvati hemolitičku anemiju sljedećim mehanizmima:
-
Izravno djelovanje toksina (npr. Clostridium perfringens, alfa- ili beta-hemolitički streptokoki, meningokoki)
-
Invazija i destrukcija eritrocita od strane organizma (npr. Plasmodium, Bartonella,Babesia)
-
Proizvodnja protutijela (npr. Epstein-Barr virus, mikoplazma).
Intrinzične abnormalnosti crvene krvne stanice koji mogu uzrokovati hemolizu uključuju abnormalnosti:
-
membrane eritrocita
-
staničnog metabolizma
-
strukture hemoglobina
Abnormalnosti uključuju nasljedne poremećaje membrane eritrocita (npr. nasljedna sferocitoza), stečene poremećaje membrane (npr. paroksizmalna noćna hemoglobinurija), poremećaje metabolizma eritrocita (npr. nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, G6PD) te hemoglobinopatije (npr. srpasta anemija, talasemije). Kvantitativne i funkcionalne abnormalnosti određenih membranskih proteina eritrocita (alfa- i beta-spektrin, protein 4.1, F-aktin, ankirin) mogu uzrokovati hemolitičke anemije.
Patofiziologija
Pregled hemolitičkih anemija
Hemoliza može biti:
-
Akutna
-
Kronična
-
Epizodična
Hemolizu također može biti:
-
Ekstravaskularna
-
Intravaskularna
-
Oboje
Normalna razgradnja eritrocita
Starenjem eritrociti gube membransku stabilnost te ih iz cirkulacije uklanjaju fagocitne stanice slezene, jetre, koštane srži i retikuloendotelnog sustava. Hemoglobin se u tim stanicama razgrađuje ponajprije putem sustava heme–oksigenaze. Željezo se čuva i ponovno koristi, dok se heme razgrađuje do bilirubina koji se u jetri konjugira u bilirubin–glukuronid i izlučuje putem žuči.
Ekstravaskularna hemoliza
Većina patoloških hemoliza je ekstravaskularna i nastaje kada se oštećeni ili abnormalni eritrociti uklanjaju iz cirkulacije putem slezene i jetre. Slezena doprinosi hemolizi uništavajući blago abnormalne eritrocite ili eritrocite obložene toplim protutijelima. Uvećana slezena može sekvestrirati i razarati čak i normalne eritrocite. Abnormalni eritrociti ili eritrociti obloženi hladnim protutijelima ili komplementom (C3) uništavaju se unutar slezene i jetre, koje zbog velikog protoka krvi mogu učinkovito uklanjati oštećene stanice. U ekstravaskularnoj hemolizi periferni razmaz krvi pokazuje sferocite ili, u slučaju hladnih aglutinina, eritrocitnu aglutinaciju ako se uzorak ne zagrije prilikom uzimanja.
Intravaskularna hemoliza
Intravaskularna hemoliza važan je uzrok prijevremene destrukcije eritrocita i nastaje kada je stanična membrana ozbiljno oštećena različitim mehanizmima, uključujući:
-
Autoimune fenomene
-
izravnu traumu (npr. marš hemoglobinurija)
-
Mehanički stres (npr. defektni umjetni srčani zalisci)
-
Diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK)
-
Toksine (npr. toksini klostridija, ugriz zmije otrovnice)
Intravaskularna hemoliza dovodi do hemoglobinemije kada količina hemoglobina otpuštena u plazmu premaši veznu sposobnost plazmatskog proteina haptoglobina, koji se inače nalazi u koncentraciji oko 100 mg/dL (1,0 g/L). Stoga intravaskularna hemoliza smanjuje razinu nevezanog plazmatskog haptoglobina. Kod hemoglobinemije nevezani hemoglobinski dimeri filtriraju se u mokraću i reapsorbiraju u bubrežnim tubularnim stanicama; hemoglobinurija nastaje kada se premaši kapacitet reapsorpcije. Željezo oslobođeno iz razgrađenog hemoglobina taloži se u obliku hemosiderina u tubularnim stanicama; dio željeza se reciklira, a dio se izlučuje urinom nakon deskvamacije tubularnih stanica.
Posljedice hemolize
Nekonjugirana (indirektna) hiperbilirubinemija i žutica nastaju kada pretvorba hemoglobina u bilirubin premaši sposobnost jetre da ga konjugira i izluči. Razgradnja bilirubina uzrokuje povećanje sterkobilina u stolici i urobilinogena u urinu, a ponekad i kolelitijazu.
Povećana produkcija eritropoetina u bubrezima kao odgovor na nastalu anemiju potiče ubrzanu produkciju i otpuštanje eritrocita iz koštane srži, što dovodi do retikulocitoze.
Simptomi i znakovi
Pregled hemolitičkih anemija
istemske manifestacije hemolitičnih anemija nalikuju onima kod drugih anemija te uključuju bljedilo, umor, vrtoglavicu i slabost. Može se javiti ikterus bjeloočnica i/ili žutica, a slezena može biti uvećana.
Hemolitička kriza (akutna, teška hemoliza) rijetka je pojava; može biti praćena zimicom, vrućicom, bolovima u leđima i abdomenu, prostracijom i šokom. Hemoglobinurija uzrokuje crvenu ili crvenkasto-smeđu boju urina.
Dijagnoza
Pregled hemolitičkih anemija
-
Razmaz periferne krvi i broj retikulocita
-
Serumski bilirubin, laktat dehidrogenaza (LDH), haptoglobin i alanin aminotransferaza (ALT)
-
Antiglobulinski (Coombsov) test i/ili probir na hemoglobinopatije
Laktat dehidrogenaza (LDH) test:
Na hemolitičku anemiju se treba posumnjati u bolesnika s prisutnom anemijom i retikulocitozom. Ako postoji sumnja na hemolizu, potrebno je učiniti periferni razmaz krvi te odrediti serumski bilirubin, LDH, haptoglobin i ALT. Najvažniji testovi za dijagnozu hemolize su periferni razmaz krvi i broj retikulocita. Antiglobulinski test ili probir na hemoglobinopatije (npr. visokoučinkovita tekućinska kromatografija – HPLC) mogu pomoći u utvrđivanju uzroka hemolize. Ipak, u nekih bolesnika s autoimunom hemolitičkom anemijom broj retikulocita ne raste, što predstavlja hematološku hitnost koja zahtijeva hitnu transfuzijsku terapiju.
Sferociti
Prisutnost brojnih sferocita u perifernom razmazu krvi upućuje na hereditarnu sferocitozu (HS) ili autoimunu hemolitičnu anemiju (AIHA). Sferociti su okrugli eritrociti bez zone centralnog prosvjetljenja, a obično su nešto manji od prosječnog eritrocita. Imaju povećanu osmotsku fragilnost (zbog smanjene rastezljivosti povezane s reduciranom površinom membrane) u hipotoničnoj otopini NaCl, a taj je test (osmotski test fragilnosti) pozitivan kod HS i AIHA. Izravni antiglobulinski (Coombsov) test razlikuje ova dva stanja; pozitivan je u AIHA, a negativan u HS.
Uz dozvolu izdavača From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Shistociti (fragmenti eritrocita)
Shisociti su oštećeni eritrociti koji se mogu pojaviti u mikroangiopatskoj hemolitičnoj anemiji (uključujući diseminiranu intravaskularnu koagulaciju, trombotičnu trombocitopeničnu purpuru/hemolitičko-uremijski sindrom i hemolizu uzrokovanu srčanim zaliscima).
Uz dozvolu izdavača From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Abnormalnosti u morfologiji eritrocita često ukazuju na prisutnost i uzrok hemolize (vidi tablicu Morfološke promjene crvenih krvnih stanica kod hemolitičkih anemija). Prisutnost sferocita u perifernom razmazu upućuje na ekstravaskularnu hemolizu, primjerice kod autoimune hemolitičke anemije ili hereditarnog sferocitoznog sindroma, dok prisutnost shistocita ili drugih fragmentiranih eritrocita sugerira intravaskularnu hemolizu, primjerice kod mikroangiopatske hemolitičke anemije (TTP, HUS, mehanička hemoliza). Drugi sugestivni nalazi uključuju povišene vrijednosti serumskog LDH i indirektnog bilirubina uz normalan ALT te prisutnost urobilinogena u urinu.
Na intravaskularnu hemolizu upućuje prisutnost fragmenata eritrocita (shistocita) u perifernom razmazu te snižene vrijednosti serumskog haptoglobina; međutim, haptoglobin može biti snižen zbog hepatocelularne disfunkcije, a povišen kod sistemske upale. Na intravaskularnu hemolizu ukazuje i nalaz hemosiderina u urinu. Slobodni hemoglobin u urinu, poput hematurije i mioglobinurije, daje pozitivan benzidinski test na test-traci; od hematurije se razlikuje po odsutnosti eritrocita u mikroskopskom pregledu sedimenta urina. Slobodni hemoglobin može plazmi dati crvenosmeđu boju, što se često uočava kod centrifugiranih uzoraka krvi; mioglobin taj učinak nema
Nakon potvrde hemolize, potrebno je utvrditi etiologiju. Da bismo suzili diferencijalnu dijagnozu hemolitičkih anemija trebamo:
-
Uzeti u obzir rizične čimbenike (npr. geografsko područje, genetiku, osnovnu bolest)
-
Utvrditi ima li pacijent splenomegaliju
-
Učiniti direktni antiglobulinski (Coombsov) test
Većina hemolitičnih anemija uzrokuje abnormalnosti u jednom od ovih parametara, pa rezultati testova usmjeravaju daljnju dijagnostiku.
Ostali laboratorijski testovi koji mogu pomoći razlučiti uzroke hemolize uključuju sljedeće:
-
Kvantitativna elektroforeza hemoglobina
-
Određivanje aktivnosti eritrocitnih enzima
-
Protočna citometrija
-
Određivanje titra hladnih aglutinina
-
Test osmotske rezistencije eritrocita
Direktni antiglobulinski (direktni Coombsov) test.
|
Direktnim antiglobulinskim (Coombsovim) testom otkrivamo prisutstvo protutijela (IgG) ili komplementa (C3) vezanih za membranu eritrocita. Eritrociti bolesnika inkubiraju se s protutijelima na humani IgG i C3. Kada je IgG ili C3 vezan za membranu eritrocita dolazi do aglutinacije, što tumačimo pozitivnim rezultatom testa. Pozitivan rezultat ukazuje na prisutnost autoantitijela na eritrocite pacijenta. Ako je bolesnik primio transfuziju u posljednja 3 mjeseca, pozitivan rezultat može također predstavljati aloantitijela na transfundirane eritrocite (najčešće kod akutne ili odgođene hemolitične reakcije).
 |
Indirektni antiglobulinski (indirektni Coombsov) test.
|
Indirektni antiglobulinski (indirektni Coombsov) test otkriva slobodna IgG protutijela protiv eritrocita u serumu ispitanika. Serum se inkubira s eritrocitima reagensa, a zatim se dodaje Coombsov serum (protutijela na humani IgG). U slučaju da je došlo do aglutinacije, prisutna su IgG protutijela (autoprotutijela ili aloprotutijela) protiv eritrocita. Ovaj test se koristi za određivanje specifičnosti aloprotutijela.
 |
Morfološke promjene eritrocita u hemolitičkim anemijama
Liječenje
Pregled hemolitičkih anemija
Odabir liječenja hemolitičke anemije ovisi o njezinoj vrsti i osnovnom mehanizmu nastanka.
Kod autoimune hemolitičke anemije uzrokovane toplim protutijelima, kortikosteroidi predstavljaju prvu liniju terapije. Transfuzije eritrocita indicirane su kod bolesnika sa simptomatskom anemijom ili u slučaju retikulocitopenije, budući da transfundirane eritrocite uništenje zahvaća sporije od pacijentovih vlastitih eritrocita.
Splenektomija može biti učinkovita, osobito kada je sekvestracija u slezeni glavni uzrok hemolize. Preporučuje se odgoditi zahvat najmanje dva tjedna nakon cijepljenja kako bi se smanjio rizik od postoperativnih infekcija.
Kod bolesti hladnih aglutinina ključno je izbjegavanje izlaganja hladnoći, a u slučaju transfuzije potrebno je prethodno zagrijavanje krvi. Nadoknada folne kiseline je potrebna kod pacijenata s kroničnom hemolitičkom anemijom.