Faktori rizika za komplikacije u trudnoći uključuju

• prethodno postojeće bolesti majke

• tjelesne i društvene osobitosti

• dob

• probleme u prethodnim trudnoćama (npr. spontani pobačaji)

• probleme koji se razvijaju tijekom trudnoće

• probleme koji se razvijaju tijekom porođaja

Hipertenzija

Smatra se da trudnice imaju kroničnu hipertenziju (KH) ako

• je imala hipertenziju prije trudnoće

• se hipertenzija razvila prije 20. tjedna trudnoće.

KH se razlikuje od trudnoćom izazvane hipertenzije koja se razvija nakon 20 tj. trudnoće. U oba slučaja, hipertenzija je definirana sistoličkim tlakom >140 mmHg ili dijastoličkim tlakom >90 mmHg, izmjerenih u dva navrata, u razmaku >24 h.

Hipertenzija povećava rizik od sljedećeg:

• povećava opasnost od zastoja rasta fetusa smanjujući uteroplacentarni protok krvi

• može uzrokovati nepovoljne ishode za majku i fetus.

Prije nego što pokuša zanijeti, ženu s hipertenzijom bi trebalo upozoriti na opasnosti koje trudnoća nosi. Ako ostane u drugom stanju, prenatalnu zdravstvenu skrb treba započeti što prije, a ona uključuje mjerenje osnovne funkcije bubrega (npr. serumskog kreatinina, ureje), pretragu očnog fundusa i neposrednu kardiovaskularnu pretragu (auskultaciju, ponekad EKG, UZV srca ili oboje). Svakog se tromjesečja mjere bjelančevine u 24–satnoj mokraći, mokraćna kiselina i kreatinin u serumu te hematokrit. Ultrazvučno se praćenje fetalnog rasta izvodi s 28 tjedana, a potom se ponavlja svaka 4 tjedna. Zaostajanje u rastu procjenjuje specijalist fetalne medicine doplerskim mjerenjima više krvnih žila (za postupak kod hipertenzije tijekom trudnoće vidi str. vidi: Liječenje).

Dijabetes melitus

Manifestna šećerna bolest javlja se u ≥ 6% trudnoća, a gestacijski dijabetes javlja se u oko 8,5% trudnoća. Učestalost se povećava kako se povećava učestalost pretilosti.

Trudnice s postojećim dijabetesom ovisnim o inzulinu imaju veći rizik od:

• pijelonefritisa

• ketoacidoze

• preeklampsije

• fetalne smrti

• velikih malformacija

• fetalne makrosomije (fetalne masa > 4,5 kg)

• fetalnog zastoja u rastu (ako je prisutna vaskulopatija).

U trudnoći se obično povećava potreba za inzulinom.

Gestacijski dijabetes povećava rizik od sljedećeg:

• hipertenzivne bolesti

• fetalne makrosomije

• potrebe za carskim rezom.

Probir na gestacijski dijabetes rutinski se izvodi od 24. do 28. tjedna ili, ako žena ima čimbenike rizika, tijekom 1. tromjesečja. Faktori rizika uključuju sljedeće:

• prethodna gestacijski dijabetes

• makrosomno dijete u prethodnoj trudnoći

• o inzulinu neovisni dijabetes u obiteljskoj anamnezi

• neobjašnjivi pobačaji

• indeks tjelesne mase (BMI) > 30 kg/m²

• određene etničke skupine (npr. meksički Amerikanci, američki Indijanci, Azijati, otočani na Pacifiku) u kojima je visoka učestalost dijabetesa

Neki će liječnici prvo napraviti mjerenje slučajnog nalaza glukoze u krvi kako bi provjerili ima li mogućnosti za gestacijskim dijabetesom. Međutim, probir i potvrda dijagnoze gestacijskog dijabetesa najbolje se temelji na rezultatima testa oralnog opterećenja glukozom (OGTT- vidi tablicu). Prema preporukama Nacionalnog instituta za zdravlja, probir započinje s oralnim testom tolerancije glukoze s 50 g glukoze i provjerom GUK-a nakon 1 sata; ako je rezultat pozitivan (>130 do 140 mg/dl), radi se test tolerancije glukoze sa 100 g i provjerom GUK-a nakon 3 sata.

Optimalno liječenje gestacijskog dijabetesa (promjena prehrambenih navika, tjelovježba, praćenje vrijednosti GUK-a te inzulin kada je to potrebno) smanjuje rizik od loših majčinih, fetalnih te neonatalnih ishoda.

Žene s gestacijskim dijabetesom melitusom mogu imati dijabetes melitus koji je bio prisutan prije trudnoće, ali nije bio dijagnosticiran. Zbog toga bi se trebao izvršiti probir za dijabetes mellitus kod takvih žena 6-12 tjedana po porođaju koristeći iste testove i kriterije kao i za žene koje nisu trudne.

Spolno prenosive bolesti (STD)

(Vidi također Spolno prenosive bolesti i zarazne bolesti u trudnoći.)

Fetalni sifilis in utero može uzrokovati smrt fetusa, prirođene malformacije i teške poremećaje.

Bez liječenja, rizik od prijenosa HIV-a s majke na dijete je oko 30% prije porođaja i oko 25% tijekom porođaja. Novorođenčadi se daje antiretrovirusna terapija u roku od 6 sati nakon rođenja kako bi se smanjila opasnost od prijenosa infekcije tijekom porođaja.

Tijekom trudnoće, bakterijska vaginoza, gonoreja i spolne infekcije klamidijama povećavaju opasnost od prijevremenog porođaja i prijevremenog puknuća plodovih ovoja.

Rutinska prenatalna skrb obuhvaća probir na te infekcije tijekom prvog dolaska ginekologu u trudnoći. Ako je prisutan rizik, testiranje na sifilis se ponavlja tijekom trudnoće, a u vrijeme porođaja kod svih žena. Trudnice koje imaju bilo koju od ovih infekcija liječi se antibioticima.

Liječenje bakterijske vaginoze, gonoreje ili klamidijskih infekcija može produljiti razdoblje od puknuća ovoja do porođaja i poboljšati ishod u fetusa smanjujući fetalni upalni odgovor.

Davanje zidovudina ili nevirapina trudnicama s HIV infekcijom smanjuje rizik od prijenosa za dvije trećine; rizik je vjerojatno manji (< 2%) s kombinacijom 2 ili 3 antiretrovirusna lijeka ( vidi: Prevencija). Ovi se lijekovi preporučuju usprkos mogućim toksičnim učincima na fetus i ženu.

Pijelonefritis

Vidi također Infekcije mokraćnog sustava u trudnoći

Pijelonefritis povećava rizik od sljedećeg:

• prijevremenog puknuća plodovih ovoja

• prijevremenog porođaja

• akutnog respiracijskog distres sindroma u dojenčeta.

Pijelonefritis je najčešći neopstetrički uzrok hospitalizacije tijekom trudnoće.

Trudnice s pijelonefritisom se hospitaliziraju zbog obrade i liječenja, ponajprije uz izradu urinokulture i antibiograma, IV primjenu antibiotika (npr. cefalosporina 3. generacije s ili bez aminoglikozida), antipiretika i hidrataciju. S peroralnom primjenom antibiotika specifičnih za uzročnika započinje se 24 do 48 h nakon povlačenja vrućice i nastavlja se sve do kraja planirane primjene antibiotske terapije, najčešće 7 do 10 dana.

Profilaktička primjena antibiotika (npr. nitrofurantoina, sulfametoksazol–trimetoprima) uz povremene urinokulture nastavlja se preostali dio trudnoće.

Akutna kirurška događanja

Vidi također Kirurški zahvati u trudnoći

Veliki kirurški zahvati, osobito u trbušnoj šupljini, povećavaju opasnost od sljedećeg:

• prijevremenog porođaja

• fetalne smrti.

Trudnice i fetusi dobro podnose kirurški zahvat uz pružanje odgovarajuće potporne njege i anestezije (održavanje krvnog tlaka i oksigenacije na normalnim razinama), tako da liječnici ne trebaju oklijevati pri donošenju odluke o operaciji; odgađanje operacije može biti puno opasnije.

Nakon operacije, primjenjuju se antibiotici i tokolitici tijekom 12 do 24 h.

Ako je tijekom trudnoće potrebna operacija koja nije hitna, najsigurnije ju je izvesti tijekom 2. tromjesečja.

Abnormalnosti spolnog sustava

Morfološke abnormalnosti maternice i cerviksa (npr. uterus septus, uterus bicornis) povećavaju rizik od:

• lošeg položaja fetusa

• disfunkcionalnog porođaja

• potrebe za carskim rezom.

Miomi maternice rijetko uzrokuju posteljične abnormalnosti (npr. placenta previja), prijevremeni porođaj te opetovane spontane pobačaje. Miomi mogu brzo rasti ili degenerirati za vrijeme trudnoće; degeneracija često uzrokuje jaku bol uz znakove nadražaja peritoneuma.

Insuficijencija cerviksa povećava vjerojatnost prijevremenog porođaja. Ona se može zbrinuti kirurškom intervencijom (serklaža), progesteronskim vaginaletama ili ponekad pesarom. Cervikalna insuficijencija može se liječiti kirurškom intervencijom (serklaža), vaginalnim progesteronom ili ponekad vaginalnim pesarom.

Ako je žena prije trudnoće imala miomektomiju pri kojoj se ulazilo u šupljinu maternice, trudnoće kod tih žena treba dovršavati carskim rezom zbog povećane opasnosti za rupturu maternice tijekom vaginalnog porođaja.

Abnormalnosti maternice koje dovode do lošeg ishoda trudnoće često je potrebno kirurški ispraviti, što se radi nakon porođaja.

Životna dob majke

Tinejdžerske trudnoće koje čine 13% svih porođaja, imaju povišenu incidenciju preeklampsije, prijevremenog porođaja i anemije, a što često vodi do fetalnog zastoja u rastu. Uzrok, barem djelomično, je da tinejdžeri imaju tendenciju zanemarivanja prenatalne skrbi, često puše, a imaju i veće stope spolno prenosivih bolesti.

Incidencija preeklampsije, kao i incidencija gestacijskog dijabetesa, disfunkcionalnih porođaja, abrupcije posteljice, mrtvorođenosti i placente previje je povećana u žena starijih od 35 godina. Kod ovih žena je također veća vjerojatnost postojanja drugih poremećaja (npr. kronične hipertenzije, dijabetesa). Budući da se opasnost od kromosomskih abnormalnosti fetusa povećava sa starošću majke, treba razmotriti genetičko savjetovanje.

Tjelesna masa majke

Trudnice čiji je BMI bio <19,8 kg/m² prije trudnoće smatraju se pothranjenima, a što stvara sklonost niskoj porođajnoj masi (<2,5 kg) novorođenčadi. Takvim se ženama savjetuje da tijekom trudnoće dobiju na masi najmanje 12,5 kg.

Trudne žene čiji je BMI bio 25 do 29,9 kg / m² (prekomjerno teške) ili ≥ 30 (adipozne) prije trudnoće su u opasnosti od hipertenzije i dijabetesa, prenesene trudnoće, pobačaja, fetalne makrosomije, kongenitalnih malformacija, zaostajanja u rastu fetusa, preeklampsije i potrebe za carskim rezom. U idealnom slučaju, gubitak tjelesne mase treba započeti prije trudnoće prvenstveno promjenom načina života (npr. povećanje tjelovježbe, promjene u prehrani). Žene koje su prekomjerno teške ili pretile treba ohrabrivati u ograničavanju prirasta tjelesne mase tijekom trudnoće prvenstveno promjenom životnih navika. Medicinski institut (IOM) koristi sljedeće smjernice:

• Prekomjerna tjelesna masa: dobitak na masi ograničen je na <6,8 do 11,3 kg

• Pretilost: povećanje tjelesne mase ograničeno je na <5 do 9,1 kg.

Međutim, nisu svi stručnjaci suglasni s preporukama IOM-a. Mnogi stručnjaci preporučuju individualizirani pristup koji može uključivati ograničeniji porast tjelesne mase uz promjene načina života (npr. povećanje tjelesne aktivnosti, promjene u prehrani), osobito za pretile žene (1).

Kod trudnica koje imaju prekomjernu tjelesnu masu i kod pretilih, promjene u načinu života tijekom trudnoće smanjuju rizik od gestacijskog dijabetesa i preeklampsije.

Važno je raspravljati o odgovarajućem povećanju tjelesne mase, prehrani i vježbanju pri prvom posjetu i povremeno tijekom trudnoće.

Literatura

• 1. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL: Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol 115 (1):152-155, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c51908.

Visina majke

Niske (oko < 152 cm) žene imaju veću vjerojatnost da će imati malu zdjelicu što može dovesti do distocije s fetopelvinom disproporcijom ili distocijom ramena. Prijevremeni porođaj i intrauterino zaostajanje u rastu su također češći kod žena male tjelesne visine.

Izlaganje teratogenima

Česti teratogeni (uzročnici fetalnih malformacija) uključuju infekcije, lijekove i fizikalne čimbenike. Vjerojatnost nastajanja malformacija je najveća kod izlaganja teratogenima između 2. i 8. tj. nakon začeća (4. do 10. tj. nakon zadnje menstruacije), kad se oblikuju organi. Također je veća vjerojatnost drugih nepovoljnih ishoda trudnoće. Trudnice izložene teratogenima se upozorava na povećane opasnosti i upućuje na podrobnu ultrazvučnu pretragu za otkrivanje malformacija.

Česte infekcije koje mogu biti teratogene jesu herpes simpleks, virusni hepatitis, rubeola, vodene kozice, sifilis, toksoplazmoza te infekcije citomegalovirusima, coxsackie virusima i Zika infekcije.

Alkohol, duhan, kokain ( vidi: Zabranjene supstance u trudnoći) te neki lijekovi ( vidi: Lijekovi s neželjenim učincima u trudnoći) mogu imati teratogeni učinak.

Hipertermija ili izloženost temperaturama > 39 °C (npr. sauna) tijekom prvog tromjesečja povezana je sa spina bifidom.

Izlaganje živi

Živa u plodovima mora može biti toksična za fetus. FDA (vidi "Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know") preporučuje sljedeće:

• izbjegavanje konzumacije velike graditeljice (eng. tilefish) iz Meksičkog zaljeva, morskog psa, sabljarke, velikooke tune, marlina, atlantskog zrcalara i kraljevske skuše

• ograničena upotreba bijele tune do 170 g (jedan prosječan obrok) / tjedan

• prije konzumacije ribe ulovljene u lokalnim jezerima, rijekama ili obalnim krajevima, preporučuje se istražiti sigurnost konzumacije takve ribe te ako nema sigurne potvrde o niskim razinama žive u toj ribi, ograničiti konzumaciju na 110 g/tjedan uz izbjegavanje konzumacije bilo kakvih drugih plodova mora taj tjedan.

Stručnjaci preporučuju da žene koje su trudne ili doje jedu 225-340 g (2-3 prosječna obroka)/ tjedan različitih riba i morskih plodova koje imaju niske razine žive (npr. iverak, škampi, konzervirana tuna, losos, tilapija, bakalar i som). Riba ima hranjive tvari koje su važne za fetalni rast i razvoj.

Prethodno mrtvorođenče

Mrtvorođenost je porođaj mrtvog fetusa čija je gestacijska dob >20 tjedana. Smrt fetusa kasno u trudnoći može imati majčine, posteljične ili fetalne anatomske i genske uzroke( vidi: Najčešći uzroci mrtvorođenja). Rađanje mrtvorođenčeta ili kasni pobačaj povećava opasnost od smrti fetusa u sljedećim trudnoćama. Stupanj rizika varira ovisno o uzroku prethodne mrtvorođenosti. Preporučuje se nadziranje fetusa pomoću antepartalnog testiranja (npr. "nonstress" test, biofizikalni profil).

Liječenje bolesti majke (npr. kronične hipertenzije, dijabetesa, infekcija) može umanjiti rizik od mrtvorođenosti u sadašnjoj trudnoći.

Prethodni prijevremeni porođaj

Prijevremeni porođaj je porođaj prije 37 tjedna. Prethodni prijevremeni porođaj povećava rizik od budućih prijevremenih porođaja; ako je prethodno nedonošče težilo < 1,5 kg, rizik od prijevremenog porođaja u sljedećoj trudnoći je 50%.

Žene s prethodnim prijevremenim porođajem treba pozorno pratiti svaka 2 tjedna nakon 20. tjedna. Praćenje uključuje

• ultrazvučni pregled, uključujući mjerenje dužine cerviksa i njegova oblika sa 16 do 18 tjedana

• praćenje kontrakcija maternice

• pretrage na bakterijsku vaginozu

• mjerenje fetalnog fibronektina.

Ženama s prethodnim prijevremenim porođajem sa skraćivanjem (< 25 mm) ili otvaranjem cerviksa treba dati 17 alpha-hidroksiprogesteron 250 mg IM jednom tjedno.

Prethodno novorođenče s genskim ili prirođenim poremećajem

Opasnost dobivanja fetusa s kromosomskim poremećajem je povećana u većine parova koji su imali fetus ili novorođenče s kromosomskim poremećajem (prepoznatim ili neprepoznatim— vidi: Faktori rizika:). Opasnost od ponavljanja je za većinu genskih poremećaja nepoznata. Većina kongenitalnih malformacija su multifaktorijalne; rizik od ponovnih kongenitalnih malformacija fetusa u sljedećoj trudnoći je ≤ 1%.

Ako je par imao novorođenče s genskim ili kromosomskim poremećajem, indicirano je genetičko savjetovanje. Ako je par imao novorođenče s prirođenom malformacijom, indicirana je pretraga ultrazvukom visokog razlučivanja i obrada subspecijalista fetalne medicine.

Polihidramnij i oligohidramnij

Polihidramnij (prevelika količina plodove vode) može dovesti do izrazite kratkoće daha majke i prijevremenog porođaja. Rizični su faktori:

• nekontrolirani dijabetes majke

• višeplodne trudnoće

• izoimunizacija

• fetalne malformacije (npr. atrezija jednjaka, anencefalija, spina bifida).

Oligohidramnij (nedostatak plodove vode) često prati prirođene malformacije mokraćnog sustava fetusa i značajni zastoj rasta fetusa (<3. percentile). Također može nastati Potterov sindrom s plućnom hipoplazijom ili malformacijama zbog kompresije površine fetusa, obično u 2. tromjesečju, te tako uzrokovati smrt fetusa.

Na polihidramnij i oligohidramnij se posumnja ako veličina maternice ne odgovara gestacijskoj dobi ili se mogu otkriti slučajno pri ultrazvučnom pregledu koji je neophodan za postavljanje dijagnoze.

Višeplodna trudnoća

Višeplodna trudnoća povećava rizik od sljedećeg:

• fetalnog zaostajanja u rastu

• prijevremenog porođaja

• abrupcije posteljice

• kongenitalnih malformacija

• perinatalnog obolijevanja i smrtnosti

• atonije maternice i hemoragije (nakon porođaja).

Višeplodna se trudnoća otkriva prilikom rutinskog ultrazvučnog pregleda sa 16 do 20 tjedana.

Prethodna porođajna ozljeda

Većina je cerebralnih paraliza i neurorazvojnih poremećaja uzrokovano faktorima nevezanim za ozljede nastale prilikom porođaja. Ozljede poput oštećenja brahijalnog pleksusa mogu nastati kao posljedica korištenja forcepsa ili vakuum ekstraktora tijekom porođaja, ali često nastaju i kao posljedica intrauterinih sila tijekom porođaja ili nepravilnog položaja fetusa tijekom posljednjih tjedan trudnoće.

Distocija ramena u prijašnjem porođaju je faktor rizika za ponovnu distociju, stoga podatke o prethodnom porođaju treba proučiti zbog čimbenika rizika koji su možda stvorili sklonost ozljedi, a mogu se promijeniti (npr. fetalna makrosomija, asistirani vaginalni porođaj).