Niz postupaka se koristi za dobivanje vaskularnog pristupa.
Kateteriziranje periferne vene
Većina potrebe bolesnika za intravenskom primjenom tekućine i lijekova se može osigurati pomoću perkutanog perifernog venskog katetera. Ako se venski kateter ne može postaviti perkutanom punkcijom, može se napraviti prepariranje vene. Tipična mjesta za postavljanje prepariranje su cefalična vena na ruci i vena safena na gležnju. Međutim, prepariranje vene je rijetko potrebno zbog popularnosti periferno umetnutih centralnih venskih kateterskih linija (eng. peripherally inserted central catheter- PICC) i intraosealnih linija u oboje odraslih i djece.
Učestale komplikacije (npr. lokalna infekcija, venska tromboza, tromboflebitis, ekstravazacija infundirane tekućine) se mogu smanjiti pažljivim sterilnim postupkom prigodom postavljanja te zamjenom ili odstranjivanjem katetera unutar 72 h.
Kateteriziranje centralne vene
Bolesnicima kojima je potreban pouzdan i dugotrajan žilni pristup (npr. za davanje antibiotika, kemoterapije ili TPN) i onima s lošim perifernim venskim pristupom treba postaviti centralni venski kateter (eng. central venous catheter - CVC, CVK). CVK omogućava davanje koncentriranih ili za periferni vene iritirajući otopina i praćenje centralnog venskog tlaka (eng. central venous pressure - CVP).
CVK-i se mogu umetnuti kroz vratne, potključne ili femoralne vene ili preko perifernih vena nadlaktice (PICC linija). Iako je vrsta katetera i odabrano mjesto često određeno pojedinim kliničkim i bolesnikovim karakteristikama, jugularni CVK ili PICC linija obično imaju prednost pred subklavijskim CVK (povezan s većim rizikom od krvarenja i pneumotoraksa) ili femoralni CVK (povezan s većim rizikom od infekcije). Tijekom srčanog aresta, otopine i lijekovi dani kroz CVK u femoralnoj veni često ne odlaze u cirkulaciju iznad dijafragme zbog povišenog intratorakalnog tlaka izazvanog kardiopulmonalnom reanimacijom. U tom slučaju prednost se daje potključnom ili jugularnom pristupu.
Ultrazvučno navođenje za postavljanje linija u unutarnju jugularnu venu i PICC linija je sada standard njege i smanjuje rizik od komplikacija. Koagulopatiju treba ispraviti kad god je to moguće prije postavljanja CVK, a potključni pristup ne bi trebalo koristiti u bolesnika s nekorigiranom koagulopatijom jer se mjesto venepunkcije ne može nadzirati ili komprimirati.
Postupak
CVK se postavlja sterilnom tehnikom u lokalnoj anesteziji (npr. 1% lidokain) i nizom dobro definiranih koraka:
-
Punkcija iglom ciljne krvne žile
-
Napredovanje žice vodilje kroz iglu
-
Uklanjanje igle
-
Napredovanje i uklanjanje dilatora tkiva preko žice vodilje
-
Postavljanje CVK preko žice vodilje i u ciljnu krvnu žilu uz naknadno uklanjanje žice vodilje
Kateter se ispire s fiziološkom otopinom i ušiva na mjestu uboda, te se primjenjuje se okluzivni zavoj. Za vratne i potključne venske CVK-ove napravi se rendgen prsišta kako bi potvrdili CVK na spoju između gornje šuplje vene i desne pretklijetke (kateter se može pogurnuti ili povući ako nije u odgovarajućem položaju) i da se potvrdi da se nije došlo do pneumotoraksa. Radi prevencije aritmija, treba izvući kateter iz desne pretklijetke ili klijetke tako da mu se vršak nađe u gornjoj šupljoj veni.
Perkutane femoralne linije moraju biti postavljene ispod preponskog ligamenta. U suprotnom, laceracija vanjske ilijačne vene ili arterije iznad ingvinalnog ligamenta može rezultirati retroperitonealnim krvarenjem; vanjska kompresija ovih krvnih žila nije moguća.
Kako bi se smanjio rizik venske tromboze i sepse uzrokovane kateterom, kliničari bi trebali ukloniti CVK čim prije moguće. Ubodno mjesto na koži treba svakodnevno očistiti i pregledati zbog lokalnih infekcija; kateter se mora zamijeniti ako dođe do lokalne ili sistemske infekcije. Neki kliničari smatraju da je septičnim febrilnim pacijentima korisno promijeniti CVK u redovitim razmacima (npr. svakih 5 do 7 dana); ovaj pristup može smanjiti rizik od bakterijske kolonizacije katetera. (Vidi također Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections na web stranici CDC).
Venepunkcija potključne vene
|
Ova slika prikazuje položaj ruke tijekom venepunkcije potključne vene (infraklavikularni pristup).
|
Komplikacije
CVK-ovi mogu izazvati brojne komplikacije (vidi tablicu). Pneumotoraks se javlja u 1% bolesnika nakon postavljanja katetera. Atrijske i ventrikulske aritmije se često javljaju tijekom uvođenja CVK, no obično se spontano povlače kad se žica vodilja ili kateter izvuku iz srčanih šupljina. Incidencija bakterijske kolonizacije katetera bez sistemske infekcije može biti i do 35%, dok se prava sepsa javlja u 2 do 8% slučajeva. (Vidi također Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections na web stranici CDC). Venska tromboza uzrokovana kateterom je sve više poznata komplikacija, posebno u gornjim ekstremitetima. Rijetko, slučajna arterijska kateterizacija zahtijeva kirurški popravak arterije. Hidrotoraks i hidromedijastinum se mogu dogoditi kada su kateteri pozicionirani izvan krvne žile. Rijetko dolazi i do kateterskog oštećenja trikuspidnog zaliska, bakterijskog endokarditisa, odnosno zračne ili kateterske embolije.
Komplikacije povezane s centralnim venskim kateterom
|
Komplikacija
|
Moguće posljedice
|
|
Česte
|
|
Ozljeda karotidne arterije
|
Krvarenje, kompromitiranje disanje, neurološke komplikacije (npr. moždani udar)
|
|
Punkcija pleure ili pluća
|
Pneumotoraks
|
|
Probadanje vene
|
Krvarenje, ekstravazacija tekućine, hemodinamska ugroženost
|
|
Ozljeda subklavije, karotide ili femoralne arterije
|
Krvarenje, vaskularna ugroženost ekstremiteta, hemotoraks, hemodinamska ugroženost
|
|
Tromboza
|
Edem ekstremiteta
Plućna embolija
|
|
Rijetke
|
|
Zračna embolija
|
Zastoj (arest) srca
|
|
Aritmije
|
Zastoj (arest) srca
|
|
Ozljede brahijalnog spleta
|
Ugroženost ruke
|
|
Erozija katetera
|
Krvarenje, ekstravazacija tekućine, hemodinamske posljedice
|
|
Infekcija
|
Sepsa
|
|
Ozljeda ključne kosti, rebra ili kralješka
|
Osteomijelitis
|
|
Ozljeda limfnog sustava
|
Hilotoraks
|
|
Ozljeda srčanih zalistaka
|
Endokarditis
|
Kateteriziranje arterije
Korištenje automatiziranih neinvazivnih tlakomjera je smanjilo upotrebu arterijski katetera samo radi praćenja arterijskog tlaka. Međutim, ovi kateteri su korisni za hemodinamski nestabilne bolesnike, koji zahtijevaju učestalo mjerenje tlaka i one koji zahtijevaju učestalo uzorkovanje krvi za ABS. Indikacije uključuju refraktorni šok i zatajivanje disanja. Krvni tlak mjeren arterijskim kateterom je obično viši od onog mjerenog sfingomanometrom. Početni skok tlaka, vršni sistolički tlak i tlak pulsa su viši što se mjeri distalnije, dok se dijastolički i srednji arterijski tlak smanjuju. Na izmjerene vrijednosti znatno utječu kalcifikacija, ateroskleroza, proksimalna začepljenja kao i položaj okrajine.
Postupak
Arterijski se kateteri postavljaju sterilnom tehnikom u lokalnoj anesteziji (npr. 1% lidokain). Tipično se perkutano uvode u radijalnu, femoralnu, aksilarnu, brahijalnu, dorsalis pedis ili (u djece) temporalnu arteriju. Većinom se koristi radijalna arterija; uvođenje u femoralnu arteriju ima manje komplikacija, ali ga treba izbjegavati nakon kirurških postavljanja vaskularnih premosnica (zbog potencijalne ozljede premosnice) i u bolesnika s distalnom vaskularnom insuficijencijom (kako i se izbjeglo precipitiranje ishemije). Navođenje ultrazvukom može biti korisno u težim slučajevima.
Prije kateterizacije radijalne arterije, Allenovim testom (digitalna kompresija ulnarne i radijalne arterije kod stisnute šake uzrokuje bljedilo dlana, koje normalno prelazi u hiperemiju čim se jedna od arterija oslobodi pritiska) se može utvrditi da li postoji zadovoljavajući kolateralni utok krvi preko ulnarne ako dođe do okluzije radijalne arterije. Ukoliko se reperfuzija ne pojavi unutar 8 sekundi od dekompresije ulnarne arterije, arterijska kateterizacija se ne smije napraviti ili treba odabrati drugo arterijsko mjesto.
Komplikacije
Na svakom mjestu može doći do krvarenja, infekcije, tromboze i distalnih embolija. Katetere treba ukloniti ako su prisutni znakovi lokalne ili sistemske infekcije.
Komplikacije na razini radijalne arterije uključuju ishemiju šake ili podlaktice zbog tromboze ili embolije, disekciju intime ili spazma na mjestu uvođenja katetera. Rizik tromboze je veći kod manjih arterija (što objašnjava višu incidenciju u žena) i dugotrajnijeg uvođenja. Začepljene se arterije skoro u pravilu rekanaliziraju nakon uklanjanja katetera.
Komplikacije na razini femoralne arterije su ateroembolije prigodom uvođenja žice vodilje. Incidencija tromboza i distalnih ishemija daleko je niža nego pri radijalnom pristupu.
U komplikacije na razini aksilarne arterije spadaju hematomi, koji, premda rijetki, obično zahtijevaju hitnu intervenciju zbog pritiska na brahijalni pleksus koji može uzrokovati trajnu perifernu neuropatiju. Propiranje aksilarnog arterijskog katetera može u žilu uvesti zrak ili ugrušak. Kako bi se izbjegle neurološke posljedice takvih embolija, kateter se uvodi u lijevu aksilarnu arteriju (lijeva aksilarna arterija se grana u karotidne žile distalnije od desne).
Infuzija u koštanu srž
Svaka otopina ili tvar koja se daje IV putem (uključujući i krvne derivate) može se primijeniti i preko čvrste igle uvedene u medulu odabranih dugih kostiju. Tekućine tako stižu do središnjeg krvotoka jednako brzo kao i pri IV infuziji. Taj se pristup rabi skoro isključivo kod dojenčadi i male djece, čije kosti imaju tanki korteks koji se lako probija, a periferne i centralne vene su teško dostupne, osobito u šoku ili kod zastoja srca. Međutim, ova tehnika se može koristiti u starijih bolesnika na različitim mjestima (npr. prsna kost, proksimalni dio tibije, humerus) pomoću posebnih uređaja (npr. tlačni uređaj za punkciju, uređaj za bušenje) koji su sada lakše dostupni. Dakle, intrakoštana infuzija sve je češća u odraslih.
Intraosealni pristupi trebaju biti uklonjeni unutar 24 h od postavljanja ili čim postane moguće nakon postavljanja perifernog ili intrevenskog puta.
Umetanje intraosealne (IO) igle
|
Liječnikovi prsti i palac su omotani oko proksimalne tibije kako bi je stabilizirali; ruka ne bi smjela biti postavljena direktno iza ubodnog mjesta (kako bi se izbjeglo samoozljeđivanje). Umjesto toga, može se postaviti ručnik iza koljena kako bi ga stabilizirao. Liječnik drži iglu čvrsto dlanom druge ruke, usmjerujući vršak malo dalje od zglobnog prostora i ploče rasta. Igla se umeće umjerenim pritiskom i kružnim pokretom, zaustavlja se kad zvuk ukaže na prodiranje korteksa. Neke igle imaju plastični pokrov, koji se može prilagoditi kako bi spriječio da se dublje potisne u ili kroz kost.
|
Postupak
Koristi se posebna igla za kost s mandrenom. Poželjno mjesto insercije u djece je proksimalna tibija i distalni femur; obje regije se sterilno pripremaju i uključene su u operativno polje. U tibiju se igla uvodi kroz široku, ravnu anteromedijalnu površinu, 1-2 cm ispod tuberositas tibiae. Mjesto na femuru nalazi se 3 cm iznad lateralnog kondila u medijalnoj liniji. Kod starije djece zna biti lakši pristup na medijalnoj površini distalne tibije, oko 2 cm iznad medijalnog maleola. Za odrasle, također se može koristiti gornji dio humerusa.
Na svim mjestima, igla se umeće rotacijskim pokretom bušenja. Stabiliziranje igle na mjestu ulaska u kožu s vrškom prsta u rukavici dodaje kontrolu, dopuštajući da se zaustavi napredovanje igle kada se probije kortikalni sloj kosti. Po ulasku u medulu izvlači se mandren i započinje s infuzijom. Dostupno je nekoliko poluautomatskih uređaja za umetanje, uključujući uređaje na oprugu, te na baterije.
Komplikacije
Loša kontrola tijekom postavljanja može dovesti do toga da igla izađe na suprotnom dijelu korteksa; onda infuzija uglavnom izlazi u meka tkiva, tako da treba probati na drugom mjestu na kosti. Osteomijelitis se može pojaviti, ali je rijedak (npr. <2 do 3%). Oštećenja epifiznih zona rasta nisu zabilježena. Ostale komplikacije uključuju krvarenje i sindrom odjeljka.