Abdomen može biti ozljeđen u mnogim vrstama traume; ozljede mogu biti ograničene na trbuh ili biti dio teške politraume. Priroda i ozbiljnost ozljeda adomena uvelike variraju ovisno o mehanizmu i silama koje su uzrok traume. Stoga, generalizacija pitanja mortaliteta i potrebe za kirurškim liječenjem može dovesti do pogrešnih zaključaka.
Ozljede su često kategorizirane prema anatomskoj strukturi koja je oštećena:
-
Abdominalna stijenka
-
Solidni organi (jetra, slezena, gušterača, bubrezi)
-
Šuplji visceralni organi (želudac, tanko crijevo, debelo crijevo, ureter, mokraćni mjehura)
-
Ozljeda krvnih žla
O nekIm specifičnim ozljedama uslijed traume abdomena se diskutira na drugom mjestu, uključujući i ozljedejetre, slezene, i GU trakta.
(Vidi također Pristup ozlijeđenom bolesniku.)
Etiologija
Abdominalna trauma se također kategorizira prema mehanizmu ozljede:
Tupa trauma može uključivati izravan udar (npr, udarac), sudar s objektom (npr pad na guvernal bicikla) ili naglo usporavanje (primjerice, pad s visine, sudar vozila). Najčešće ozljeđen organ je slezena, zatim slijedi jetra i šuplji visceralni organi (obično tanko crijevo).
Penetrantne ozljede mogu ili ne moraju penetrirati peritoneum, a ako i dođe do penetracije ne moraju uzrokovati ozljedu organa. Ubodne rane su, za razliku od strijelnih, rjeđe uzrokom oštećenja intraabdominalnih struktura; u oba slučaja bilo koja struktura može biti pogođena. Penetrantne rane donjeg dijela prsišta mogu presijeći dijafragmu i oštetiti abdominalne strukture.
Klasifikacija
Klasifikacijske ljestvice su osmišljene kako bi se stupnjevala težina ozljede organa u rasponu od 1. stupnja (minimalna) do stupnja 5 ili 6 (masivna);mortalitet i potreba za operacijskim liječenjem se povećavaju sukladno povećanju stupnja ozljede Ljestvice postoje za jetru ( vidi: Stupnjevi ozljede jetre), slezenu ( vidi: Stupnjevi ozljede slezene) i bubrege ( vidi: Klasifikacija ozljeda bubrega).
Pridružene ozljede
Tupe ili penetrantne ozljede koje pogađaju abdominalne strukture također mogu oštetiti kralježnicu, rebra, i / ili zdjelicu. Bolesnici koji su doživjeli značajnu deceleraciju često imaju ozljede ostalih dijelova tijela, uključujući i ozljede torakalne aorte.
Patofiziologija
Tupa ili penetrantna trauma može uzrokovati laceraciju ili rupturu intraabdominalnih struktura. Tupa ozljede može uzrokovati samo hematom u solidnom organu ili u stjenci šupljeg organa.
Laceracije trenutno krvarenje Gubitak krvi zbog niskog stupnja ozljede solidnog organa, manjih laceracija vaskulature ili šupljeg visceralnog organa je često minoran, s minimalnim fiziološkim posljedicama. Ozbiljnije ozljede mogu izazvati masivno krvarenje sa šokom, acidozom i koagulopatijom; intervencija je potrebna. Krvarenje je unutarnje (osim u slučaju relativno male količine vanjskog krvarenja uslijed laceracija abdominalne stijenke koje su uzrokovane penetrantnom traumom). Unutarnje krvarenje može biti intrarperitonealno ili retroperitonealno.
Laceracija ili ruptura šupljeg organa omogućuje izlaženje sadržaja želuca, crijeva ili mjehura u peritonealnu šupljinu, uzrokujući peritonitis.
Komplikacije:
Odgođene posljedice abdominalne ozljede uključuju
-
Ruptura hematoma
-
Intraabdominalni apsces
-
Opstrukcija crijeva ili ileus
-
Istjecanje žuči i / ili biloma
-
Abdominalni kompartment sindrom
Apsces, opstrukcija crijeva, abdominalni kompartment sindrom i odgođena postoperativna hernija mogu biti komplikacija liječenja.
hematomi obično prolaze spontano tijekom nekoliko dana ili mjeseci, ovisno o veličini i lokaciji. Hematomi slezene i, rjeđe, jetreni hematomi mogu rupturirati, obično u prvih nekoliko dana nakon ozljede (iako ponekad i mjesecima kasnije), ponekad uzrokujući značajno odgođeno krvarenje. Hematomi crijevne stijenke ponekad perforiraju, obično u roku od 48 do 72 sati nakon ozljede, izljevajući crijevni sadržaj i uzrok su peritonitisa, ali bez izazivanja značajnog krvarenja. Hematomi crijevne stijenke rijetko mogu uzrokovati strikture crijeva, obično mjesecima do godinama kasnije, iako postoje izvještaji pojedinih slučajeva opstrukcije crijeva već 2 tjedna nakon tupe traume.
Intraabdominalni apsces
obično je rezultat neotkrivene perforacije šupljeg organa ali može biti komplikacija laparotomije. Brzina formiranja apscesa se kreće u rasponu od 0% nakon neterapijske laparotomije do oko 10% nakon terapijskih laparotomije, iako stopa može iznositi do 50% nakon kirurškog zbrinjavanja teške laceracije jetre.
Opstrukcija crijeva
Rijetko se razvija u tjednima do godinama nakon ozljede zbog hematoma crijevne stijenke ili priraslica uzrokovanih kidanjem crijevne seroze ili mezenterija. Opstrukcija crijeva je češće komplikacija eksplorativne laparotomije. Čak i neterapijske laparotomije povremeno moguizazvati priraslice, koje se razvijaju u 0 do 2% takvih slučajeva.
Istjecanje žuči i / ili biloma
je rijetka komplikacija ozljede jetre, a još rjeđe, ozljede od bilijarnih duktusa. Žuč se može cijediti iz ozljeđene jetre ili iz ozlijeđenog žučovoda. Može se razliti po peritonealnoj šupljinu ili se formirati u tekuću kolekciju, bilom. Istjecanje žuči može uzrokovati bol, sistemni upalni odgovor, i / ili hiperbilirubinemiju.
Abdomnalni kompartment sindrom je analogan kompartment sindromu ekstremiteta nakon ortopedske ozljede. U abdominalnom kompartment sindromu permeabilost kapilara mezenterija i crijeva ( zbog šoka, dugotrajne kirurške operacije, sistemne ishemijsko-reperfuzijske ozljede i sistemnog inflamatornog odgovora (SIRS)) uzrokuje edem tkiva unutar abdomena. Iako postoji više prostora za širenje u peritonealnoj šupljini nego u ekstremitetima, edem, a ponekad i ascites, u konačnici podiže intraabdomena tlak (definiran kao> 20 mm Hg), što uzrokuje bol i ishemiju organa i njihovu disfunkciju. Crijevna ishemije dodatno pogoršava vaskularnu propusnost, uzrokujući začarani krug. U ostale zahvaćene organe uključeni su
-
Bubrezi (uzrokujući insuficijenciju bubrega)
-
Pluća (povišen intraabdominalni tlak može interferirati s disanjem, što uzrokuje hipoksemiju i hiperkarbiju)
-
Kardiovaskularni sustav (povišeni intraabdominalni tlak smanjuje venski priljev iz donjih ekstremiteta, što uzrokuje hipotenziju)
-
CNS (intrakranijalni tlak se povećava, vjerojatno zbog rasta u centralnom venskom tlaku sprječavajući adekvatnu vensku drenažu iz mozga, smanjujući cerebralnu perfuziju, što može pogoršati intrakranijalne ozljede)
Abdominalni kompartment sindrom se obično javlja u uvjetima vaskularne propusnosti i resuscitacije velikim količinama tekućine (obično> 10 L). Dakle, navedeno se često razvija nakon laparotomije radi teške abdominalne ozljede praćene šokom, ali se može pojaviti u stanjima koja se primarno ne odnose na abdomen, kao što su teške opekline, sepsa, i pankreatitis. U slučaju razvoja multiorganske disfunkcije, jedini način da se prevenira smrtni ishod jest laparotomija sa dekompresijom abdominalnih organa Paracenteza i evakuacija velikih volumena može biti učinkovit kada postoji značajna ascites.
Simptomi i znakovi
Bol u abdomenu je obično prisutna; međutim, bol je često blaga i na taj način se lako maskira drugim, mnogo bolnijim ozljedama (npr, frakture) i promijenjenim stanjem svijesti (npr, zbog ozljede glave, zlouporabe supstancija, šoka). Bol zbog ozljede slezene ponekad se širi prema lijevom ramenu. Bol zboge perforacije tankog crijeva obično je minimalna na početku, ali se stalno pogoršava tijekom prvih nekoliko sati. Bolesnici s bubrežnim ozljedama mogu primijetiti hematuriju.
Pri pregledu, vitalni znakovi mogu ukazivati na hipovolemiju (tahikardija) ili šok (npr tamnna boja, dijaforeza, promijenjen senzorij, hipotenzija).
Inspekcija:
Penetrantne ozljede prema definiciji uzrokuju prekid kontinuiteta kože, ali liječnici moraju osim abdomena pregledati i leđa, stražnjicu, slabine i donji dio prsnog koša, osobito kada su u mehanizam ozljeđivanja uključeni vatreno oružje ili eksplozivne naprave. Kožne lezije su često male, s minimalnim krvarenjem, iako ponekad rane mogu biti velike, ponekad praćene evisceracijom.
Savjeti i zamke
-
Sve penetrantne ozljede abdomena ne potječu od rana na stijenci abdomena; potreban je oprez s obzirom na ulazne rane na leđima, stražnjici, slabinama, perineumu i donjem dijelu prsnog koša.
|
Tupa trauma može izazvati ekhimozu (npr poprečne, linearne ekhimoze nazvane znakom sigurnosnog pojasa), ali ovaj nalaz ima slabu osjetljivost i specifičnost. Abdominalna distnzija nakon traume obično ukazuje na ozbiljno krvarenje (2 do 3 L), ali distenzija ne mora biti očito čak ni kod pacijenata koji su izgubili nekoliko jedinica krvi.
Palpacija:
Abdominalna osjetljivost je često prisutna. Ovaj znak je vrlo nepouzdan jer osjetljivost abdominalne stijenke može biti prisutna kod izoliranih kontuzija abdominalne stijenke ali i kod intraabdominalnih ozljeda, a fizikalni pregled je nesiguran pogotovo kod pacijenata čiji fokus može biti na drugim ozljedama, koji su promijenjenog stanja svijesti ili ako se radi pretežno o retroperitonealnim ozljedama. Peritonelni znakovi, unatoč niskoj osjetljivosti, ako su prisutni (npr osjetljivost, rebound) snažno upućuju na intraperitonealnu prisutnost krvi i / ili crijevnog sadržaj.
Rektalni pregled može otkriti veliku količinu krvi zbog penetrirajuće lezije kolona, a može biti pisutna krv i na ušću uretre ili hematom perineuma zbog ozljede genitourinarnog trakta. Iako su ovi nalazi vrlo specifični, oni nisu jako osjetljivi.
Dijagnoza
-
Klinička procjena
-
Često CT ili ultrazvuk
Kod svih bolesnika koji su doživjeli značajnu traumu, kliničari istodobo provode temeljit, strukturiran trauma pregled i resuscitaciju (vidi Pristup traumatološkom bolesniku). Budući da se mnoge intraabdominalne ozljede izliječe bez specifične terapije, primarni cilj liječnika je dijagnosticirati ozljede koje zahtjevaju intervenciju.
Nakon kliničke procjene, kod manjine bolesnika je potrebna eksplorativna laparotomije, umjesto testiranja, uključujući i one s
S druge strane, manji broj pacijenata je niskorizičan i može se ubrzo otpustiti, te osim vizualne inspekcije urina radi detekcije većeg krvarenja, ne zahtjeva drugu dijagnostikuj. Ovi pacijenti obično imaju izoliranu tupu abdominalnu traumu i neznačajan mehanizam ozljede, normalan senzorij, bez osjetljivosti ili znakova podražaja peritoneuma; takvim bolesnicima se mora napomenuti da se u slučaju pogoršanja boli odmah vrate. Bolesnici s izoliranom ubodnom ranom u području prednjeg abdomena koja nije penetrirala fasciju mogu biti kratko opservirani i otpušteni. (1).
Međutim, većina bolesnika nema tako jasne pozitivne ili negativne pokazatelje, te je stoga potrebna dijagnostika radi procjene intra-abdominalne ozljede. Mogućnosti testiranja uključuju
-
Imaging dijagnostika (ultrazvuk, CT)
-
Postupci (eksploracija rane, dijagnostička peritonealna lavaža)
Osim toga, potrebno je snimiti Rtg srca i pluća radi dijagnostike slobodnog zraka ispod dijafragme (upućuje na perforaciju šupljeg organa) i elevacije hemidijafragme ( upućuje na rupturu dijafragme). Rtg zdjelice se snima kod bolesnika sa pelvičnom osjetljivošću ili značajnom deceleracijom i nepouzdanim kliničkim pregledom.
Laboratorijska dijagnostika je sekundarna. Analiza mokraće radi otkrivanja hematurije (makro ili mikroskopske) je korisna a za bolesnike sa naizgled teškim ozljedama, KKS je potrebna da se uspostavi osnovni Hct. Razina pankreasnih i jetrenih enzima nije dovoljno osjetljiv niti specifičan pokazatelj značajne ozljede organa Potrebno je odrediti type and screen u slučaju moguće transfuzije krvi , a interreakciju ako je transfuzija vrlo vjerojatnatype and cross-match Serumska razine laktata ili deficit baza (iz acidobaznog statusa) mogu pomoći u prepoznavanju okultnog šoka.
Izbor metode koja se koristi radi otkrivanja intraabdominalne ozljede ovisi o mehanizmu ozljede i kliničkom pregledu.
Penetrirajuća trauma abdomena
Sondiranje rana na slijepo s tupim instrumentom predmetom (npr bris, prstoma) ne bi se smjelo izvoditi. Ako je peritoneum ozljeđen, sondiranje može dovesti do infekcije ili uzrokovati daljnja oštećenja.
Ubodne rane (uključujući kolce) na prednjem abdomenu (između dvije prednje aksilarne linije) u hemodinamski stabilnih bolesnika bez peritonealnih znakova mogu se eksplorirati lokalno. Uobičajeno, daje se lokalna anestezija i rana se otvara kako bi se omogućila potpuna vizualizacija čitave rane. Ako je prednja fascija penetrirana, pacijenti se primaju radi niza kliničkih pregleda; eksplorativna laparotomija je indicirana ako se razviju peritonealni znakovi ili hemodinamska nestabilnost. Ako fascija nije ozljeđena, rana se obradi i bolesnika se otpušta. U nekim centrima se snima CT, ili što je rjeđe, dijagnostička peritonealna lavaža (DPL) radi evaluacije bolesnika sa penetracijom fascije. CT se preporučuje za ubodne rane na boku (između prednje i stražnje aksilarne linije) ili leđa (između dvije stražnje aksilarne linije), jer se ozljede retroperitonealnih struktura mogu propustiti prilikom niza pregleda abdomena i/ili provođenja DPL.
Za strijelne rane, većina liječnika indicira eksporativnu laparotomiju, osim ako se radi o jasnoj ogrebotini, u odsutnosti peritonitisa i hpotenzije. Međutim, neki centri koji koriste neoperativni pristup kod određenih bolesnika sa ozljedom samo solidnog organa ( najčešće jetra) snimaju CT stabilnim bolesnicima s ranama od vatrenog oružja. Eksploracija rane se najčešće ne radi kod rane zadobivene vatrenim oružjem
Tupa trauma abdomena
Većina bolesnika s multiplom traumom i ozljedama koje odvlače pažnju i / ili promijenjene svijesti bi morali imati provedenu dijagnostiku abdomena jednako kao i bolesnici s nalazom pri pregledu. Tipično, liječnici koriste ultrazvuk ili CT, ili ponekad oboje.
Ultrazvuk (Ponekad se naziva fokusirana procjena ultrazvukom u traumi [FAST]) može se obaviti tijekom početne procjene bez transporta bolesnika na radiologiju. FAST je pregled perikarda, desnog i lijevog gornjeg kvadranta, i zdjelice; njegov primarni cilj je pronaći abnormalni perikardijalni izljev ili intraperitonealnu slobodnu tekućine. Prošireni FAST (E-FAST) dodaje slike prsišta s ciljem otkrivanja pneumotoraksa. Ultrazvuk ne uzrokuje izlaganje zračenju te je osjetljiv za otkrivanje veće količine tekućine u abdomenu, ali ne prepoznaje dobro specifične ozljede solidnih organa, loš je u otkrivanju perforacije visceralnih organa, dok su pretilost bolesnika i supkutani zrak (zbog pneumotoraksa) ograničavajući faktori u dijagnostici ultrazvukom.
CT obično se obavlja sa IV, ali ne i sa oralnim kontrastnim sredstvom; ovaj test je vrlo osjetljivo za detekciju slobodne tekućine i ozljede solidnih organa, dok je manje osjetljiv za male perforacije viscusa (iako bolje od ultrazvuka), a istovremeno može otkriti ozljede kralježnice ili zdjelice. Ipak, CT izlaže bolesnika zračenju, što je poseban problem kod djece i kod pacijenata koji mogu zahtijevati ponavljana snimanja (primjerice, stabilni bolesnici s malim količinama slobodne tekućine), te zahtijeva transport bolesnika izvan prostora koji su opremljeni za reanimaciju.
Izbor između ultrazvuka i CT-a ovisi o stanju pacijenta. Ako je CT dijagnostika potrebna radi dijagnostike ozljeda u nekim drugim regijama ( npr. cervikalna kralježnica, zdjelica), tada je CT uglavnom razuman izbor i za dijagnostiku abdomena. Liječnici će napraviti FAST dijagnostiku tijekom resuscitacije te će se u slučaju nalaza velike količine slobodne tekućine bolesnike podvrgnuti laparotomiji (kod hipotenzivnih bolesnika). Ako su FAST rezultati negativni ili slabo pozitivni, liječnici će, nakon stabilizacije bolesnika, napraviti CT dijagnostiku ako postoji sumnja na ozljedu abdomena. Razlozi za sumnju na ozljedu abdomena postoje u slučaju intenziviranja boli u abdomenu, ili ako se predviđa nemogućnost adekvatne kliničke procjene bolesnika (kod bolesnika koji zahtjevaju dublju sedaciju ili koji će biti podvrgnuti dugotrajnom kirurškom zahvatu).
Kod dijagnostičke peritonealne lavaže (DPL), kateter za peritonealnu dijalizu se postavlja blizu pupka, kroz abdominalnu stijenku i plasira se u pelvičnu/peritonealnu šupljinu. Aspiracija krvi se smatra pozitivnim znakom za ozljedu abdomena. Ako se krv ne aspirira, peritoneum se ispere s 1 L kristaloidne otopine koja se ponovno izdrenira. Nalaz veći od 100.000 eritrocita/ml lavata je vrlo osjetljiv na postojanje ozljede abdomena. Međutim, DPL je u većini slučaja zamijenjena FAST pregledom i CT-om. DPL ima nisku specifičnost, dijagnosticira mnoge lezije koje ne zahtijevaju kirurško zbrinjavanje što rezultira visokom stopom nepotrebnih laparotomija. DPL-om se također može propustiti dijagnoza retroperitonealne ozljede. DPL može biti koristan u ograničenim kliničkim situacijama, poput postojanja slobodne tekućine u zdjelici u odsutnosti ozljede solidnog organa ili u slučaju hipotenzivnog bolesnika s nejasnim nalazom FAST dijagnostike.
Prepoznavanje komplikacije traume abdomena
Bolesnici s naglim pogoršanjem bolova u trbuhu u danima nakon ozljede su suspektni za rupturu hematoma solidnog organa ili za odgođenu perforaciju šupljeg organa, posebno ako su tahikardni i/ili hipotenzivni. Stalno pogoršavanje boli tijekom prvog dana ukazuje na perforaciju šupljeg organa ili, nakon nekoliko dana, na formaciju apscesa, posebno u prisutnosti vrućice i leukocitoze. U oba slučaja, dijagnostika ultrazvukom ili CT-om se obično radi u stabilnih bolesnika, nakon čega slijedi operativno zbrinjavanje.
Nakon teške traume abdomena, na abdominalni kompartment sindrom treba posumnjati u bolesnika s smanjenom diurezom, smetnjama ventilacije, i / ili hipotenzije, osobito ako je trbuh je napet ili distendiran (doduše, ovi znakovi nisu jako osjetljivi). Budući da takve manifestacije također mogu biti znakovi dekompenzacije zbog osnovne ozljede, visok stupanj sumnje je potreban kod rizičnih bolesnika. Dijagnoza zahtijeva mjerenje intra-abdominalnog tlaka, najčešće pomoću pretvarača tlaka koji je povezan s mokraćnim kateterom; Vrijednosti> 20 mm Hg su zabrinjavajuće jer su dijagnostičke za intra-abdominalnu hipertenziju. Kada pacijenti sa takvim nalazom imaju i znakove disfunkcije organa (npr, hipotenzija, hipoksija / hypercarbia, smanjenje diureze, povećan intrakranijalni tlak), tada je potrebna kirurška dekompresija. Obično se trbuh ostavlja otvorenim, a rana se pokriva vakumskim oblogom ili nekim drugim privremenim sredstvom.
Literatura
-
Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al:Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al. Smjernice praksa upravljanja za selektivno nonoperative upravljanje prodoran traume abdomena. J Trauma 68(3):721-733, 2010.
Liječenje
-
Ponekad je potrebna laparotomija za kontrolu krvarenja ili za zbrinjavanje ozljede organa, ili za oboje
-
Rijetko arterijska embolizacija
Kod bolesnika se započinje s volumnom nadoknadom tekućinama najčešće s kristaloidima 0,9% NaCl otopina ili Ringer laktat. Međutim, bolesnici koji se prezentiraju kliničkom slikom hemoragijskog šoka trebaju biti zbrinuti po principima damage control resuscitation dok se krvarenje ne stavi pod kontrolu. Damage contro resuscitation koristi nadoknadu krvnim derivatima plazme, trombocita i koncentrata eritrocita u omjeru 1:1:1 kako bi se šro je moguće više smanjila nadoknada volumena kristaloidnim otopinama. (1). Neki hemodinamski nestabilni bolesnici se odmah podvrgavaju eksplorativnoj laparotomiji kako je ranije opisano. Za većinu pacijenata koji ne zahtijevaju hitnu operaciju, ali koji imaju intraabdominalne ozljede utvrđene tijekom snimanja, zbrinjavanje uključuje više opcija poput opservacije, angiografske embolizacije, a rjeđe i operativno liječenje. Antibiotska profilaksa nije indicirana kod bolesnika koji se ne podvrgavaju operaciji. Međutim, antibiotici su često daju prije kirurškog zahvata u slučaju da bolesnik ima indikaciju za operaciju.
Opservacija
Opervacija (počinje u JIL-u) često je prikladna za hemodinamski stabilne bolesnike s povredom solidnih organa, čije se ozljede u većini slučajeva izliječe spontano. Bolesnici s nalazom slobodne tekućine na CT-u, ali bez određene ozljede organa mogu također biti opservirani ukoliko su odsutni peritonealni znakovi. Međutim, slobodna tekućina bez dokaza povrede solidnog organa je ujedno i najčešći radiološki nalaz ozljede šupljeg organa, iako ovaj nalaz ima nisku specifičnost. Budući da opservacija nije prikladan pristup za perforaciju šupljeg organa (bolesnici obično razviju sepsu zbog peritonitisa), kliničari trebaju imati nizak prag prilikom postavljanja indikacije za kiruršku eksploraciju u slučaju izoliranog nalaza slobodne tekućine koji se pogoršava ili ostaje nepromijenjen tijekom perioda opservacije.
Tijekom opservacije, kliničar nekoliko puta dnevno pregledava bolesnika( preporučuje se da pregled obavlja isti liječnik), kontrolira se i krvna slika, obično svakih 4 do 6 sati. Pregledom se traži prisutnost peritonitisa ili krvarenja.
Znakovi koji upućuje na prisutnost krvarenja
-
Pogoršanje hemodinamskog statusa
-
Značajna potreba za krvnim derivatima (npr više od 2 do 4 jedinice tijekom 12-satnog perioda)
-
Značajni pad hematokrita (Hct) (primjerice, više od 10 do 12%)
Potreba za transfuzijom krvnih derivata i promjena u vrijednosti hematokrita dijelom ovise i o ozljeđenom organu i drugim pridruženim ozljedama ( koje također mogu uzrokovati gubitak krvi) kao i o fiziološkoj rezervi bolesnika. Međutim, kod bolesnika za koje se sumnja na značajno krvarenje treba razmotriti angiografiju sa embolizacijom ili hitnu laparotomiju.
Peritonitis zahtijeva daljnju dijagnostiku u smislu DPL, CT, ili u nekim slučajevima, eksplorativne laparotomije.
Bolesnici koji su ostali stabilni obično se premještaju na odjel nakon 12 do 48 sati, ovisno o težini njihovih abdominalnih i drugih ozljeda. Razina njihove aktivnosti i prehrana se prilagođavaju svakom bolesniku individualno. Bolesnici se otpuštaju kući nakon 2 do 3 dana. Potrebno je ograničiti tjelesnu aktivnost u trajanju od najmanje 6 do 8 tjedana.
Nije u potpunosti jasno koji asimptomatski bolesnici zahtijevaju imaging pretrage prije nastavka pune aktivnosti, posebno u slučaju podizanja teških predmeta, kontaktnih sportova, ili torzo traume. Bolesnici s visokim stupnjem (tj stupanj 4 i 5) ozljede imaju najveći rizik od razvoja komplikacija nakon ozljede, te se u njihovom slučaju ne bi trebalo oklijevati prilikom postavljanja indikacije za ponovljenim snimanjem.
laparotomija
Laparotomija je indicirana bilo zbog primarnog karaktera ozljede ili kliničkog statusa (npr hemodinamska nestabilnost) ili zbog naknadne kliničke dekompenzacije. Većina bolesnika je podvrgnuta jednom postupku tijekom kojeg se krvarenje stavi pod kontrolu i ozljede se zbrinu.
Međutim, bolesnici s velikim intra-abdominalnim ozljedama koji prolaze kroz dugotrajni kirurški postupak obično imaju lošu prognozu, pogotovo kad imaju druge teške ozljede, kada su u stanju šoka tijekom duljeg razdoblja, ili oboje. Što je primarna kirurška procedura opsežnija i dugotrajnija, veća je vjerojatnost da će takvi bolesnici razviti vrlo smrtonosnu kombinaciju acidoze, koagulopatije i hipotermije sa posljedičnom disfunkcijom više organa. U takvim slučajevima, smrtnost se može smanjiti ako kirurg operira po načelima damage control surgery kojom se krvarenje i izljevanje enteralnog sadržaja stavlja pod kontrolu (ligacija, šantiranje, šivanje ) bez konačnog zbrinjavanja, a abdomen se privremeno zatvara.
Privremeno zatvaranje može se postići upotrebom zatvorenog vakuumskog sustava načinjenog od velikih bio-okluzivnih obloga ili putem komercijalno dostupnog obloga na negativni tlak. Bolesnici se potom stabiliziraju u JIL-u, a defintivnom zbrinjavanju ozljeda se podvrgavaju kad se uspostave fiziooške vrijednosti pH i temperature, obično unutar 24 sata -ili ranije ako se klinički pogoršaju unatoč resuscitaciji. Budući da pacijenti koji zahtijevaju damage control surgery su i najteže ozlijeđeni, mortalitet je i dalje signifikantan, a intraabdominalne komplikacije su česte.
angiografska embolizacija
Krvarenje koje je u tijeku ponekad može biti zaustavljeno bez operacije zahvaljujući embolizaciji krvareće žile korištenjem perkutane angiografske procedure (angiografska embolizacija). Hemostaza se postiže injektiranjem trombogene tvari (npr želatine u prahu) ili postavljanjem metalne zavojnice ( coiling) u krvareću žilu. Iako ne postoji potpuna suglasnost, općeprihvaćene indikacije za angiografsku embolizaciju uključuju
Angiografska embolizacija se ne preporučuje kod nestabilnih bolesnika, jer na odjelu radiologije nije moguća optimalna skrb kritično oboljelog. Osim toga, dugotrajni pokušaji embolizacije treba prekinuti kod bolesnika čiji je krvarenje zahtijeva kontinuiranu transfuziju; tada je operativno zbrinjavanje prikladnije. Međutim, povećanjem dostupnosti hibridnih operacijskih sala (operacijska sala opremljena i za angiografske intervencije), neki nestabilni bolesnici se mogu, ako je to indicirano, podvrgnuti angiografskoj i kirurškoj proceduri u brzom slijedu.
Literatura
-
Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al:Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfuzija plazme, trombocita i crvenih krvnih stanica u omjeru 1: 1: 1 vs omjeru 1: 2, i smrtnosti kod bolesnika s teškim traume: 1. JAMA 313(5):471-482, 2015.
Ključne točke
-
Komplikacije abdominalnih ozljeda mogu biti akutne (npr krvarenje) ili kasne (npr apsces, opstrukcija ili ileus, odgođena ruptura hematoma).
-
Pregled abdomena nije pouzdan u procjeni težine ozljede abdomena.
-
U slučaju evisceracije i šoka koji uslijedi zbog penetrantne traume abdomena ili peritonitisa, nužno je, bez odgađanja radi obavljanja dijagnostike, učiniti eksplorativnu laparotomiju.
-
Ako nema jasne indikacije za laparotomijom ili je mehanizam ozljede minoran, tada je potrebno obaviti dijagnostiku (najčešće ultrazvuk ili CT) pogotovo nakon tupe ili penetrantne ozljede.
-
Ako se bol postupno povećava ili klinički znakovi ukazuju na pogoršanje, potrebno je posumnjati na odgođene komplikacije.