Opekline su ozljede kože ili drugih tkiva, uzrokovane toplinom, zračenjem, kemikalijama ili električnom strujom. Opekline se dijele prema dubini (površinske, površinske djelomične debljine kože, duboke djelomične debljine kože i pune debljine kože) i postotku zahvaćenosti ukupne površine tijela (engl. total body surface area = TBSA). Komplikacije uključuju hipovolemijski šok, inhalacijsku ozljedu, infekciju, stvaranje ožiljaka i kontrakture. Bolesnicima s opsežnim opeklinama (> 20% TBSA) treba nadoknaditi izgubljenu tekućinu. Opekline se liječe lokalnom primjenom antibakterijskih sredstava, redovitim čišćenjem, podizanjem zahvaćenog dijela tijela te ponekad presađivanjem kože. Često je potrebna intenzivna rehabilitacija koja se sastoji od vježbi za povećanje opsega pokreta i imobilizacije.
U SAD–u su opekline uzrok oko 3000 smrtnih slučajeva godišnje te oko dva milijuna posjeta liječniku.
(Vidi također Opekline oka i Ingestija nagrizajuće tvari.)
Etiologija
Etiologija opeklina
Toplinske opekline mogu biti posljedica bilo kojeg vanjskog izvora topline (plamen, vruće tekućine, vrući predmeti ili para). Požari također mogu rezultirati udisanjem otrovnog dima ( vidi: Otrovanje ugljičnim monoksidom ).
Savjeti i zamke
-
Procijeniti dišne putove i pripremiti se za intubaciju ako pacijenti imaju respiratorne simptome, ugljenični sputum, perioralne opekline, spržene nosne dlake ili su bili zatočeni u gorućem okruženju.
|
Opekline od zračenja najčešće nastaju uslijed dugotrajnog izlaganja sunčevom ultraljubičastom zračenju (opekline od sunca) , ali mogu biti posljedica dugotrajnog ili intenzivnog izlaganja drugim izvorima ultraljubičastog zračenja (npr. solariji) ili izlaganja izvorima rendgenskog ili drugog nesolarnog zračenja ( vidi: Izloženost zračenju i kontaminacija).
Kemijske opekline mogu nastati od jakih kiselina, lužina (npr. kaustične sode, cementa), fenola, krezola, iperita, fosfora te određenih naftnih proizvoda (npr. benzin, razrjeđivač). Nekroza kože i dubljih tkiva nastala njihovim djelovanjem može napredovati idućih nekoliko sati.
Električne opekline proizlaze iz stvaranja topline i elektroporacije staničnih membrana povezanih s velikim strujama elektrona. Električne opekline visoke voltaže (> 1000V) često uzrokuju značajno oštećenje dubokih tkiva u električki vodljivim tkivima, kao što su mišići, živci i krvne žile, unatoč naizgled minimalnim kožnim ozljedama.
Događaji povezani s opeklinom (npr. skok iz goruće zgrade, udarac zapaljenim predmetom, sudar motornih vozila) mogu izazvati i druge ozljede. Treba razmotriti zlostavljanje kod mlađe djece i starijih pacijenata s opeklinama ( vidi: Pregled zlostavljanja djeteta and vidi: Zlostavljanje starijih osoba).
Patofiziologija
Patofiziologija opeklina
Opekline izazivaju razgradnju bjelančevina, a time i koagulacijsku nekrozu. Oko koaguliranog opečenog tkiva nakupljaju se trombociti, krvne žile se stišću, a granično prokrvljena tkiva (poznata pod nazivom područje staze) mogu se širiti oko ozljede. Oko područja staze, tkivo je hiperemično i upaljeno.
Posljedice oštećenja normalne epidermalne barijere su:
Oštećena tkiva često postaju edematozna, što dodatno povećava gubitak volumena. Zbog oštećene termoregulacije ozlijeđenog dermisa može doći do značajnog gubitka topline, posebno kod rana koje su izložene okolini.
Dubina opekline
Opekline prvog stupnja (ponekad se nazivaju površinske) su ograničene na epidermis.
Opekline djelomične debljine kože (također poznate i kao 2. stupanj) zahvaćaju dio dermisa i dijele se u površinske i duboke.
Površinske opekline djelomične debljine kože zahvaćaju papilarni (površinski) dermis. Ove opekline cijele u roku od 1 do 2 tjedna, a stvaranje ožiljaka obično je minimalno. Cijeljenje kreće od epidermalnih stanica iz kanala žlijezda znojnica i folikula dlake koje rastu prema površini, a zatim migriraju preko površine do stanica iz susjednih žlijezda i folikula.
Duboke opekline djelomične debljine kože zahvaćaju dublji dermis, a za zacjeljivanje im treba više od 2 tjedna. Cijeljenje se događa samo od folikula, a ožiljci su česti i mogu biti značajni.
Opekline prvog stupnja
Te su opekline eritematozne i osjetljive na dodir. Razvile su se nakon kontakta s vrućom peći.
© Springer Science+Business Media
Opekline pune debljine (3. stupanj) šire se kroz cijeli dermis i u podležeće masno tkivo. Cijeljenje se događa samo s periferije; ove opekline, ako nisu jako male, zahtijevaju odstranjenje kože i presađivanje.
Komplikacije
Komplikacije opeklina
Opekline izazivaju kako lokalne tako i sustavne komplikacije. Glavni čimbenici koji doprinose sustavnim komplikacijama su prekid integriteta kože i gubitak tekućine. Lokalne komplikacije uključuju eshare, kontrakture i ožiljke.
Sustavne komplikacije opeklina
Što je veći postotak ukupne površine kože (TBSA) zahvaćen, to je veći rizik od razvoja sustavnih komplikacija. Faktori rizika za teške sustavne komplikacije i smrtni ishod uključuju sve od sljedećeg:
Najčešće teške sustavne komplikacije su hipovolemija i infekcija.
Hipovolemija, koja uzrokuje hipoperfuziju opečenog tkiva i ponekad šok, nastaje zbog gubitka tekućine uslijed dubokih opeklina ili onih koje zahvaćaju veliku površinu tijela. Nastaje edem cijelog tijela zbog gubitka intravaskularnog volumena u intersticij i stanice. Također, neosjetni gubitci tekućine mogu biti značajni. Hipoperfuzija opečenih tkiva može nastati i zbog neposrednog oštećenja krvnih žila ili vazokonstrikcije uzrokovane hipovolemijom.
Infekcija, čak i u malim opeklinama, je česti uzrok sepse i mortaliteta, kao i lokalnih komplikacija. Oštećeni obrambeni sustav domaćina i nekroza tkiva omogućuju invaziju i rast bakterija. Najčešći uzročnici u prvih nekoliko dana su streptokoki i stafilokoki, a nakon 5–7 dana gram–negativne bakterije iako je flora gotovo uvijek miješana.
Metabolički poremećaji mogu obuhvaćati hipoalbuminemiju koja je dijelom posljedica hemodilucije (zbog nadomještanja tekućine), a dijelom izlaska bjelančevina u ekstravaskularni prostor kroz oštećene kapilare. Mogu se razviti poremećaji elektrolita zbog razrjeđenja; oni uključuju hipomagnezemiju, hipofosfatemiju i hipokalemiju. Zbog šoka može doći do metaboličke acidoze. Rabdomioliza ili hemoliza mogu biti posljedica dubokih toplinskih ili električnih opeklina mišića ili ishemije mišića zbog stežućih eshara. Rabdomioliza koja uzrokuje mioglobinuriju ili hemoliza koja uzrokuje hemoglobinuriju može dovesti do akutne tubularne nekroze i akutne bubrežne ozljede.
Hipotermija može biti posljedica velikih količina hladnih intravenoznih tekućina i opsežnog izlaganja površina tijela hladnom okruženju hitne službe, osobito kod pacijenata s opsežnim opeklinama.
Ileus se često razvija nakon opsežnih opeklina.
Lokalne komplikacije opeklina
Eshara je kruto mrtvo tkivo uzrokovano dubokim opeklinama. Kružna eshara, koja u potpunosti okružuje ud (ili ponekad vrat ili trup) može biti stežuća. Stežuća eshara ograničava širenje tkiva kao odgovor na edem; umjesto toga, povećava se tlak u tkivima, što na kraju uzrokuje lokalne ishemije. Ishemija prijeti održivosti udova i prstiju distalno od eshare, dok eshara oko vrata ili prsnog koša može ugroziti ventilaciju.
Ožiljci i kontrakture rezultat su cijeljenja dubokih opeklina. Ovisno o opsežnosti ožiljka, kontrakturni deformiteti mogu se pojaviti na zglobovima. Ako se opekline nalaze blizu zglobova (posebno šaka), stopala ili međice, funkcija može biti ozbiljno ugrožena. Infekcija može dodatno povećati količinu stvorenog ožiljnog tkiva. Keloidi se stvaraju u nekih osoba s opeklinama, posebice u pacijenata s tamnijom bojom kože.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi opeklinaOpekline djelomične debljine kože (2.stupanj)
Ova opeklina djelomične debljine pokazuje bule na obrazu i crvenilo. Crvenilo je posebno vidljivo iznad čela, gdje se otvorila velika bulozna lezija koja ispušta svoju tekućinu.
Image provided by Steven E. Wolf, MD.
Opeklina cijele debljine kože ( 3.stupanj)
Veći dio trećeg prsta ima opeklinu pune debljine, gdje je koža tamna i tvrda. Baza prsta ima vezikule, bule i crvenilo, što ukazuje da ovaj dio prsta ima opeklinu djelomične debljine.
Image provided by Steven E. Wolf, MD.
Simptomi i znakovi ozljede ovise o dubini opekline:
-
Opekline prvog stupnja: Te su opekline crvene, izrazito i široko blijede pri laganom pritisku, bolne su i osjetljive. Ne razvijaju se ni vezikule niti bule.
-
Površinske opekline djelomične debljine kože blijede prilikom pritiska, bolne su i osjetljive. Za 24 h se razvijaju vezikule ili bule. Dno vezikula i bula je ružičasto, a kasnije se prekriva fibrinoznim eksudatom.
-
Duboke opekline djelomične debljine kože mogu biti bijele, crvene ili mrljasto bijelo–crvene. Ne blijede na pritisak, a manje su bolne i osjetljive od površnijih opeklina. Bolesnici ubod često proglašavaju pritiskom, umjesto da ga osjećaju oštrim. Vezikule ili bule mogu se razviti; ove opekline su obično suhe.
-
Opekline pune debljine kože mogu biti bijele i elastične, crne i pougljenjene, smeđe i slične koži ili svijetlocrvene zbog zarobljavanja hemoglobina u području ispod dermisa. Bijele opekline trećeg stupnja mogu nalikovati neoštećenoj koži, osim što ona ne blijedi na pritisak. Opekline pune debljine kože su obično anestezirane ili hipoestezirane. Dlake se lako izvlače iz folikula. Vezikule i bule se obično ne razvijaju. Ponekad je potrebno 24 do 48 sati da se razviju osobine po kojima se opekline pune debljine kože razlikuju od dubokih opeklina djelomične debljine kože.
Dijagnoza
Dijagnoza opeklina
Lokacija i dubina opečenih područja bilježe se na dijagramu opeklina. Za opekline koje imaju karakteristike opeklina pune debljine kože i dubokih opeklina djelomične debljine kože pretpostavlja se da su pune debljine.
Izračunava se postotak zahvaćene TBSA; samo opekline djelomične debljine i pune debljine su uključene u ovaj izračun (1). Za odrasle, postotak TBSA za dijelove tijela procjenjuje se prema pravilu devetke ([([A] Pravilo devetke (za odrasle) i [B] Lund-Browderova tablica (za djecu) za procjenu opsega opeklina);za manje raštrkane opekline, procjene se mogu temeljiti na veličini pacijentove cijele otvorene šake (ne samo dlana), što je oko 1% TBSA. Metoda veličine šake posebno je korisna u izračunavanju površine opekline djelomično opečene površine. Na primjer, ako ruka (koja bi predstavljala 9% ako je potpuno zahvaćena) nije potpuno opečena, veličina pacijentove šake može se koristiti kao predložak za procjenu opsega raštrkanih nezahvaćenih (ili zahvaćenih) područja. Nezahvaćena površina može se oduzeti od 9% površine ruke kako bi se točnije izračunala opečena površina ruke. Djeca imaju proporcionalno veće glave i manje donje ekstremitete, pa se postotak TBSA točnije procjenjuje korištenjem Lund-Browderovog grafikona ([A]pravilo devetke (za odrasle) i [B] Lund-Browderova tablica (za djecu) za procjenu opsega opeklina).).
(A) Pravilo devetke (za odrasle) i (B) Lund–Browderova tablica (za djecu) za procjenu opsežnosti opeklina
|
(Preuzeto iz Artz CP, JA Moncrief: The Treatment of Burns, 2. izd. Philadelphia, WB Saunders Company, 1969; uz dozvolu.)
 |
Ako je bolesnike potrebno hospitalizirati, određuju se hemoglobin i hematokrit, elektroliti u serumu, ureja, kreatinin, bjelančevine, fosfati i ionizirani kalcij; također je potrebno učiniti EKG, pretragu mokraće na mioglobin te RTG prsnog koša. Na mioglobinuriju koja može upućivati na hemolizu i rabdomiolizu ukazuje makroskopski tamna mokraća, ili ona koja pokazuje pozitivni nalaz na krv prilikom testa trakom, a bez vidljivih eritrocita pod mikroskopom. Pretrage se ponavljaju prema potrebi. Mišićni odjeljci procjenjuju se kod bolesnika s mioglobinurijom.
Na infekciju opekline ukazuje pojava eksudata, poremećeno cijeljenje ili sustavni znakovi infekcije (npr. pad broja trombocita, porast serumske glukoze, loše podnošenje hranjenja). Vrućica i porast broja leukocita uobičajeni su za opekline bez infekcije i zato su nepouzdani znakovi razvoja sepse. Ako je dijagnoza nejasna, infekcija može biti potvrđena biopsijom; kulture s površine rane ili eksudata su nepouzdane. Najčešći aerobni uzročnici su streptokoki i stafilokoki—ponekad meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA).
Literatura
-
Kamolz LP, Parvizi D, Giretzlehner M, et al: Burn surface area calculation: What do we need in future. Burns 40(1):171-172, 2014. doi: 10.1016/j.burns.2013.07.021
Liječenje
Liječenje opeklina
-
Intravenske tekućine za opekline > 10% TBSA
-
Čišćenje rane, previjanje i serijska procjena
-
Potporne mjere
-
Prijevoz ili upućivanje odabranih pacijenata u centre za opekline
-
Kirurgija i fizikalna terapija za duboke opekline djelomične debljine i pune debljine kože
Početno liječenje
Liječenje započinje u izvanbolničkom okruženju. Prioretiti su jednaki kao i za sve ozlijeđene osobe: ABC (airway - dišni put, breathing - disanje i circulation - krvotok/cirkulacija). Osigurava se dišni put, ventilacija je potporna, a u slučaju inhalacije dima liječi se 100% kisikom. Zaostalo tinjanje se gasi, a materijal koji se dimi i vruć je se odstranjuje. Sva se odjeća skida. Kemikalije, osim prašaka, ispiru se vodom; praškove treba ukloniti prije vlaženja. Opekline uzrokovane kiselinama, lužinama ili organskim spojevima (npr. fenolima, krezolima, naftnim derivatima) se ispiru obilnom količinom vode, neprekidno barem 20 minuta nakon što se čini da je uklonjena sva početna tekućina.
Intravenske tekućine
Bolesnicima koji su u šoku ili imaju opekline koje zahvaćaju >10% TBSA intravenski se nadoknađuje izgubljena tekućina. U jednu ili dvije periferne vene se kroz neopečenu kožu, ako je to moguće, uvodi kanila veličine 14 do 16 G. Kirurško prepariranje vena, koje nosi veliku opasnost od infekcije, se izbjegava.
Početni volumen tekućine određuje se liječenjem klinički vidljivog šoka (1). Ako osoba nije u šoku, davanje tekućine ima za cilj nadomjestiti predviđeni deficit i opskrbu tekućinom za održavanje. Parklandova formula (4 ml / kg) x % opečene TBSA (opekline drugog i trećeg stupnja) se koristi za procjenu potreba za volumenom tekućina u prva 24 sata nakon opekline (ne nakon dolaska u bolnicu) i određuje brzinu intravenske primjene tekućina. Pola izračunatog iznosa daje se tijekom prvih 8 sati; ostatak se daje u sljedećih 16 sati. Tekućina se daje kao otopina Ringerovog laktata jer velike količine obične fiziološke otopine mogu dovesti do hiperkloremične acidoze.
Na primjer, u 100 kg čovjeka s 50% opečene TBSA, volumen tekućine prema Parklandovoj formuli bi bio
4\: \times \: 100\: \times \: 50\: =\: 20,000\: mL
Polovina volumena, 10 L, daje se u prvih 8 sati nakon ozljede, kao konstantna infuzija, a preostalih 10 L daje se u sljedećih 16 sati. U praksi, ova formula je samo polazna točka, a brzina infuzije prilagođava se na temelju kliničkog odgovora. Diureza, obično mjerena putem trajnog katetera, je najčešće korišten pokazatelj kliničkog odgovora; cilj je održati diurezu između 30 i 50 ml / h kod odraslih i između 0.5 i 1.0 mL / kg / h kod djece. Kod davanja velikih količina tekućine također je važno izbjeći preopterećenje tekućinom i posljedično zatajenje srca i sindrom odjeljka. Klinički parametri, uključujući diurezu i znakove šoka ili zatajenja srca, bilježe se svakoga sata na listu.
Neki kliničari nakon 12 sati daju koloidne otopine, obično albumine, bolesnicima s opsežnim opeklinama, vrlo mladim ili vrlo starim bolesnicima, te srčanim bolesnicima koji zahtijevaju velike volumene tekućine.
Bolesnici s neodgovarajućom diurezom unatoč davanju velikog volumena kristaloidnih otopina su u opasnosti od komplikacija volumske nadoknade, uključujući sindrome odjeljka abdomena i ekstremiteta. Bolesnici s neadekvatnom diurezom unatoč primjeni velikog volumena kristaloida mogu reagirati na infuziju koloida ili druge mjere. U meta-analizama pokazalo se da primjena albumina smanjuje ukupne volumene tekućine za oko polovicu 72 sata nakon ozljede. Druge studije pokazale su povezanost između smanjenih ukupnih volumena resuscitacije tekućine i manje smrtnosti pacijenata. U tijeku je veliko multicentrično prospektivno ispitivanje koje uspoređuje kristaloide i koloide (2, 3).
Za pacijente s rabdomiolizom, davanje tekućine je glavno uporište liječenja, a cilj bi trebao biti održavanje količine urina od najmanje 0,5 i 1,0 mL/kg/sat. Iako neki autori preporučuju alkalizaciju urina davanjem IV tekućina koje sadrže natrijev bikarbonat za liječenje rabdomiolize, malo je dokaza o poboljšanim ishodima za pacijente i alkalizacija se više ne preporučuje.
Resuscitacija tekućinom u slučaju opeklina, odrasli (Parklandova procjena za kristaloide)
Početna njega rana
Nakon odgovarajuće analgezije, rana se očisti sapunom i vodom, a sav se stanični otpad odstranjuje. Voda treba biti sobne temperature ili toplija kako bi se izbjeglo izazivanje hipotermije. Probušeni mjehuri, osim malenih na dlanovima, prstima i tabanima se uklanjaju. Neprobušeni mjehuri ponekad se mogu ostaviti, ali trebaju biti liječeni primjenom topičkih antimikrobnih sredstava. Ako se bolesnika premješta u centar za opekline, opekline se prekrivaju sterilnim, suhim povojem (kreme ometaju procjenu opsežnosti opekline prilikom prijema), a bolesnike treba ugrijati i ublažiti im bol intravenskim opioidima.
Nakon što se rane očiste i procijene od strane osobe koja će vršiti konačno zbrinjavanje, opekline je moguće tretirati topički. Za plitke opekline djelomične debljine kože obično je dovoljno topičko liječenje. Sve duboke opekline djelomične debljine i pune debljine u konačnici treba liječiti ekscizijom i presadcima, ali u međuvremeno je i topičko liječenje prikladno.
Lokalno liječenje može biti sa
-
Antimikrobni melemi ( npr. sulfadiazin srebro i mafenid acetat)
-
Komercijalni zavoji koji sadrže srebro (npr. zavoji od nanokristalnog srebra s produljenim otpuštanjem)
-
Biosintetske zavoje ne treba mijenjati ako ne dolazi do stvaranja gnoja, nego ih samo treba svakodnevno previti suhom gazom
Srebrne obloge treba uzeti u obzir samo kod opeklina djelomične debljine sa značajnom vlažnošću rane jer aktivacija srebra zahtijeva vlažnost rane. Topički premazi moraju se svakodnevno mijenjati, a srebro-sulfadiazin može izazvati prolaznu leukopeniju. Neki (ali ne svi) zavoji impregnirani srebrom moraju biti vlažni, ali se mogu mijenjati čak svakih sedam dana (kako bi se smanjila bol povezana s njegom rana).
Topikalne meleme treba mijenjati svakodnevno. Proizvodi s umjetnom kožom se ne mijenjaju rutinski, ali osobito kod dubokih ozljeda mogu dovesti do podležeće gnojne sekrecije i tada ih se mora skinuti. Opečeni ekstremiteti moraju biti u povišenom položaju. Za smanjenje edema i pospješivanje zacjeljivanja rana treba koristiti kompresivne obloge poput elastičnih obloga.
Bolesnici koji su prethodno u potpunosti cijepljeni, a koji nisu docijepljeni proteklih 5 godina, docjepljuju se toksoidom tetanusa (0,5 ml SC ili IM); Pacijenti čije je docjepljivanje bilo prije više od 5 godina ili koji nisu primili punu seriju cjepiva dobivaju imunoglobulin protiv tetanusa 250 jedinica IM i istovremeno aktivno cijepljenje ( vidi: Prevencija).
Esharotomija (incizija eshara) može biti potrebna kako bi se omogućila odgovarajuća ekspanzija prsnog koša i perfuzija ekstremiteta. Međutim, stežuće eshare rijetko ugrožavaju ekstremitet tijekom prvih nekoliko sati pa se esharotomija može odgoditi ako se u tom vremenu može organizirati transport u centar za opekline. Ako pravovremeni transport nije moguć, esharotomiju treba učiniti uz pomoć savjeta iz centra za opekline.
Potporne mjere
Hipotermija se liječi, a bol ublažava. Opioide (npr. morfin) uvijek treba dati intravenski, a za adekvatnu kontrolu boli mogu biti potrebne velike doze. Manjak elektrolita može zahtijevati nadoknadu kalcija (Ca), magnezija (Mg), kalija (K) ili fosfata (PO4).
U bolesnika s opeklinama koje zahvaćaju >20% površine tijela ili onih kod kojih od prije postoji pothranjenost indicirana je nutritivna potpora. Hranjenje putem sonde započinje što je prije moguće. Parenteralna prehrana je rijetko potrebna.
Hospitalizacija i transport
Nakon početnog liječenja i stabilizacije, procjenjuje se potreba za hospitalizacijom. Bolničko liječenje, po mogućnosti u centru za opekline, potrebno je bolesnicima s:
-
opeklinom pune debljine kože > 1% TBSA
-
opeklinom djelomične debljine kože > 5% TBSA
-
opeklinama šaka, lica, stopala ili međice (opeklina djelomične debljine ili dublja)
Zbog mnogih čimbenika uključenih u ishod opeklina, rani razgovor o specifičnostima svakog slučaja s centrom za opekline vjerojatno je korisniji od primjene krutih kriterija bez konzultacija.
Osim toga, hospitalizacija može biti u sljedećim slučajevima:
-
Bolesnici su < 2 god. ili > 60 god.
-
Očekuje se loše ili otežano pridržavanje uputa za kućnu njegu (npr. potreban je kontinuirano povišen položaj šaka i stopala, što je teško izvedivo kod kuće).
Mnogi stručnjaci preporučuju da sve opekline, osim onih prvog stupnja koje zahvaćaju <1% površine tijela liječe iskusni liječnici, te da kod svih opeklina koje zahvaćaju >2% površine tijela u obzir dolazi kratkotrajna hospitalizacija. Održavanje odgovarajuće analgezije i provođenje fizikalnih vježbi može biti teško za mnoge bolesnike i njegovatelje. Čak i pacijenti koji se ne liječe kao bolesnici mogu imati koristi od premještaja ili ranog upućivanja u centar za opekline kako bi se moglo započeti zbrinjavanje rana, postaviti specijalizirani zavoji i početi rane vježbe raspona pokreta.
Infekcija
Antibiotici se profilaktički ne primjenjuju.
Početna empirijska antibiotska terapija očigledne infekcije prvih pet dana trebala bi pokriti stafilokoke i streptokoke (npr. vankomicin kod hospitaliziranih pacijenata). Infekcije koje se razvijaju nakon pet dana liječe se antibioticima širokog spektra koji su efikasni protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija. Odabir antibiotika se naknadno prilagođava na temelju nalaza kultura i osjetljivosti na antibiotike. Izrezivanje opeklinske rane s dubljom infekcijom optimizira mogućnost rješavanja infekcije. Presađivanje kože treba odgoditi dok se infekcija ne izliječi.
Kirurški zahvat
Kirurški zahvat je indiciran kod opeklina čije se zacjeljivanje ne može očekivati u roku od dva tjedna, uključujući većinu dubokih opeklina djelomične debljine i sve opekline pune debljine kože. Eschare se uklanjanju što je prije moguće, idealno unutar 3 dana od nastanka, kako bi se prevenirala sepsa i olakšalo rano presađivanje rane, što skraćuje hospitalizaciju i poboljšava funkcionalni rezultat. Ako su opekline opsežne i opasne po život, prvo se odstranjuju najveće eshare kako bi se omogućilo prekrivanje što veće opečene površine. (Vidi također Kako učiniti esharotomiju kod opeklina.)
Nakon incizije se pristupa presađivanju, najbolje autotransplantatima djelomične debljine (bolesnikova vlastita koža), koji su trajni (2). Autotransplantati se mogu presađivati u obliku listića (čvrstih isječaka kože) ili mrežice (isječci kože davatelja koji se rastežu kako bi prekrili veću površinu pomoću višestrukih, ravnomjerno raspoređenih incizija). Mrežasti isječci se izvode na mjestima kod kojih je estetika manje važna, u slučaju kad opekline zahvaćaju > 20% TBSA, a kože davatelja nema puno na raspolaganju. Mrežasti presadak cijeli nejednolično i mrežasto, ponekad uz obilne hipertrofične ožiljke.
Kada opekline zahvaćaju >40% TBSA, a autotransplantata nema dovoljno, privremeno se za prekrivanje može koristiti umjetne predloške za kožnu regeneraciju (2). Alotransplantati (vitalna koža obično od donora kadavera) ili ksenotransplantati (npr. svinjska koža) mogu se također koristiti privremeno, ali oni se odbacuju, ponekad unutar deset do četrnaest dana. Obje vrste privremenog pokrivanja u konačnici moraju biti zamijenjene autotransplantatima.
Fasciotomija se izvodi kada edem unutar odjeljka mišića podigne tlak > 30 mm Hg. Kompartment sindrom je rijedak kod opeklina osim visokog napona električne opekline (5).
Fizikalna i radna terapija
S fizikalnom i radnom terapijom se započinje prilikom prijema, kako bi se smanjilo ožiljkavanje i stvaranje kontraktura, osobito na površinama tijela gdje djeluju jake sile rastezanja i koje se često pomiču (npr. lice, šake) te kako bi se poboljšala funkcija. Aktivne i pasivne vježbe opsega pokreta postaju lakše čim se početni edem povuče te se izvode jednom ili dva puta dnevno. Nakon presađivanja, vježbe se često prekidaju na 3 dana, a zatim se nastavljaju, ali u nekim centrima započinju unutar 24 sata od presađivanja. Zglobovi zahvaćeni dubokim opeklinama djelomične debljine ili opeklinama pune debljine su imobilizirani u funkcionalnim položajima (osim tijekom izvođenja vježbi) sve dok se ne izvede presađivanje i/ili dođe do cijeljenja.
Ambulantno liječenje:
Ambulantno liječenje se sastoji od održavanja opeklina čistima te, koliko je to moguće, držanja zahvaćenog dijela tijela u uzdignutom položaju. Zavoje treba mijenjati svakodnevno za opekline liječene topičkim premazima. Nakon primjene premaza opekline se prekrivaju gazama koje se ne lijepe i kompresivim zavojima. Srebrne obloge treba mijenjati svakih 7 do 10 dana, ovisno o preporuci konkretnog proizvoda. Promjena zavoja uključuje jednostavno uklanjanje starih i zamjenu novima. Biosintetske zavoje ne treba mijenjati ako ne dolazi do stvaranja gnoja, nego ih samo treba svakodnevno previti suhom gazom. (Vidi također Kako napraviti debridman opekline.)
Kontrolni pregledi se ambulantnim bolesnicima zakazuju prema potrebi, ovisno o težini opekline (npr. kod vrlo malih opeklina, prva kontrola za 24 h, a potom svakih 5-7 dana). Na kontrolnim pregledima vrši se nekrektomija, ako je indicirana, ponovno se procjenjuje dubina opekline i potreba za fizikalnom terapijom i presađivanjem. Pacijenti bi se trebali vratiti ranije ako uoče znakove infekcije, kao što su povećanje crvenila koji se proteže od ruba rane, povećanje gnojne sekrecije i boli ili promjena u izgledu rane s razvojem crnih ili crvenih točkica. Ako se pojave ovi znakovi, hitno bi trebala uslijediti medicinska procjena. Ambulantno liječenje je prihvatljivo za manje opeklinske celulitise kod zdravih pacijenata u dobi 2-60 godina, a za druge infekcije indicirana je hospitalizacija.
Literatura
-
1. Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res J 29(1):257-266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876
-
2. Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ: Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis. Burns 43(1):17-24, 2017. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001
-
3. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM: Albumin in burn shock resuscitation: A meta-analysis of controlled clinical studies. J Burn Care Res 37(3):e268-78, 2016. doi: 10.1097/BCR.0000000000000201
-
4. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34:e60–79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
-
5. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee: Steering Committee; Advisory Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns 42(5):953-1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
Ključne poruke
-
Znakovi za procjenu dubine opekline uključuju prisustvo vezikula ili bula (upućuju na opeklinu djelomične debljine) te smanjen osjet, suhe kožnate eshare i lako odvajanje dlaka (upućuju na opeklinu pune debljine).
-
Ako su opekline > 10% TBSA potrebno je intravenski dati otopinu Ringerovog laktata u početnoj brzini prema Parklandovoj formuli (4 mL/kg x %TBSA opečene kože tijekom prva 24 sata nakon opekline) te prilagoditi na temelju satne diureze.
-
Za eshare koje su kružne ili stežuće, razmotriti esharotomiju.
-
Suportivne mjere uključuju adekvatnu analgeziju, a u slučaju opeklina > 20% TBSA i ranu nutritivnu potporu.
-
Ozbiljno razmotriti hospitalizaciju ako opekline uključuju šake, stopala ili međicu (opeklina djelomične debljine ili dublje); zahvaćaju > 5% TBSA (opeklina djelomične debljine ili dublje); zahvaćaju > 1% TBSA (opeklina pune debljine); ako su pacijenti dobi > 60 ili < 2 godine ili nije vjerojatno da će se pridržavati uputa za kućnu njegu.
-
Pristupiti kirurškom liječenju ako su prisutne eshare, tlak u odjeljku je > 30 mmHg ili uobičajeno ako su opekline pune i duboke djelomične debljine kože.
-
Za infekcije potrebno je primijeniti topičke antimikrobne pripravke (za prevenciju), rutinski pregledati opekline (za ranu dijagnozu komplikacija) i koristiti sustavni antibiotik, promijeniti topičko liječenje ako je potrebno te povremeno odstraniti inficirano područje (za liječenje).
-
Započeti fizikalnu i radnu terapiju što ranije kako bi se maksimalno smanjilo stvaranje ožiljaka i kontraktura.