Pjegava groznica Stijenjaka (PGS)

Autor: William A. Petri, Jr, MD, PhD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i Branimir Gjurašin, dr. med.
Prijevod: Ema Ormanec, dr. med.

Pjegavu groznicu Stijenjaka (PGS) uzrokuje Rickettsia rickettsii, a prenose je krpelji iz roda Ixodid. Simptomi su visoka vrućica, izrazita glavobolja i osip.

(Vidi Pregled rikecijskih i srodnih infekcija.)

Pjegava groznica Stijenjaka (PGS) je rikecioza.

Epidemiologija

Epidemiologija PGS-a

PGS je ograničena na zapadnu hemisferu. Prvotno otkrivena u državama Stjenovitog gorja, sada se javlja praktično u čitavom SAD–u, osobito u državama na Atlantiku, te u Centralnoj i Južnoj Americi. Ljudi uglavnom oboljevaju od ožujka do rujna, kada su odrasli krpelji aktivni i kada ljudi najviše borave u predjelima naseljenim krpeljima. U južnim se državama sporadični slučajevi javljaju tijekom čitave godine. Incidencija je najviša kod djece < 15 god. i kod drugih ljudi koji zbog posla ili rekreacije često posjećuju područja nastanjena krpeljima. (Vidi također Centers for Disease Control and Prevention: RMSF–epidemiology and statistics.)

Krpelji tvrdog oklopa (obitelj Ixodidae) u sebi nose R. rickettsii, a zaražene ženke prenose je na svoje potomke. Ovi krpelji su prirodni rezervoari. Dermacentor andersoni (šumski krpelj) je primarni vektor u zapadnom SAD-u. D. variabilis (pseći krpelj) je vektor u istočnom i južnom SAD-u.

Šumski krpelj

Šumski krpelj je vektor Pjegave groznice Stijenjaka.

Slika ustupljena ljubaznošću dr. Christopher Paddock, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Žuti pseći krpelj

Žuti pseći krpelj je vektor za Pjegavu groznicu Stijenjaka.

Slika ustupljena ljubaznošću dr. Christopher Paddock, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

PGS se vjerojatno ne prenosi izravno s čovjeka na čovjeka.

Patofiziologija

Patofiziologija PGS-a

Male krvne žile su sijelo karakterističnih patoloških lezija. Rikecije se šire unutar oštećenih endotelnih stanica što za posljedicu ima začepljenje krvnih žila trombima, izazivajući vaskulitis u koži, potkožnom tkivu, SŽS–u, plućima, srcu, bubrezima, jetri i slezeni. Diseminirana intravaskularna koagulacija rijetko se događa (1).

Literatura

  • 1. Walker DH: Rickettsiae and rickettsial infections: the current state of knowledge. Clin Infect Dis 15;45 Suppl 1:S39-44, 2007. doi: 10.1086/518145

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi PGS-a

Prosječno vrijeme inkubacije pjegave groznice Stjenjaka je 7 dana, a varira između 3 do 12 dana - što je kraće vrijeme inkubacije, teža je infekcija.

Bolest počinje naglo jakom glavoboljom, zimicom, klonulošću i bolovima u mišićima. Vrućica doseže vrijednosti od 39.5 do 40 °C unutar nekoliko dana i ostaje visoka (15 do 20 dana u teškim slučajevima), premda su moguće jutarnje remisije.

Između 1. i 6. dana vrućice u većine bolesnika sa PGS izbije osip na zapešćima, gležnjevima, dlanovima, tabanima i podlakticama koji se brzo širi na vrat, lice, pazuhe, stražnjicu i trup. U početku je makularan i ružičaste boje, a kasnije osip postaje makulopapularan i tamniji. Nakon otprilike 4 dana lezije postaju petehijalne i mogu se stopiti u velika hemoragična područja koja kasnije mogu ulcerirati.

Pjegava groznica Stijenjaka

Pjegava groznica Stijenjaka inicijalno se manifestira kao blijedeći makulozni osip dlanova, zapešća, tabana i gležnjeva koji potom progredira proksimalno na područje vrata, lica, stražnjice i trupa. Lezije postupno tamne i pretvaraju se u makulopapulozni, a potom i petehijalni osip.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Neurološki simptomi poput glavobolje, nemira, nesanice, delirija i kome upućuju na encefalitis.

Hipotenzija prati teže slučajeve. Hepatomegalija je moguća, ali žutica je rijetka pojava. Mučnina i povraćanje su česti. Moguć je i lokalizirani pneumonitis. U neliječenih se bolesnika može razviti pneumonija, nekroza tkiva i zatajenje cirkulacije, katkad s posljedičnim oštećenjima mozga i srca. Zastoj srca i iznenadna smrt ponekad se dogode kod fulminantnih slučajeva.

Dijagnoza

Dijagnosticiranje PGS-a

  • Klinička slika

  • Biopsija osipa te bojanje bioptata sa fluorescentnim antitijelima u svrhu otkrivanja organizama

  • Serologija u akutnoj i rekonvalescentnoj fazi bolesti (samo u akutnoj infekciji serologija je neinformativna)

  • Lančana reakcija polimerazom (PCR)

Svaki ozbiljno bolestan čovjek koji ima nejasnu vrućicu, glavobolju, klonulost i živi u šumovitim područjima ili blizini istih na zapadnoj polutci svijeta, treba pobuditi sumnju na PGS, neovisno o anamnestičkim podacima ugriza krpelja. Podatak o ugrizu krpelja se nađe u oko 70% bolesnika.

Za potvrdu dijagnoze PGS potrebna su ranije spominjana testiranja uzoraka no s obzirom na ograničenost istih, liječnici često moraju započeti liječene prije pozitivnih rezultata.

U slučaju osipa s istog je potrebno uzeti bioptat kože. Trenutno se koriste PCR te imunohistokemijska bojanja koja mogu pružiti prilično brze rezultate. Osjetljivost ovih testova je oko 70% ako su prikupljeni uzorci tkiva za vrijeme akutne bolesti, a prije početka antibiotske terapije. Međutim, negativan rezultat testa ne opravdava odgodu antibiotske terapije ako klinička slika govori u prilog PGS-a.

Kultivacija R. rickettsii je dostupna samo u specijaliziranim laboratorijima.

Savjeti i zamke

  • Negativni rezultati testova za PGS ne opravdavaju odgodu terapije ako klinička slika upućuje na PGS.

Serološki testovi nisu korisni u akutnoj fazi jer obično postaju pozitivni samo u stadiju rekonvalescencije. Obično se radi indirektna imunofluorescentna analiza 2 parna uzorka.

For details, see Diagnosis of Rickettsial and Related Infections.

Liječenje

Liječenje uzroka

Rano uvođenje antibiotika značajno smanjuje smrtnost sa oko 20% na 7%, te sprječava većinu komplikacija. Ako je pacijente koji su bili u endemskom području ugrizao krpelj, ali su trenutno bez kliničkih simptoma ili znakova, ne treba odmah započinjati antibiotsku terapiju.

U slučaju da se javi vrućica, glavobolja i slabost sa ili bez osipa, odmah treba započeti uzimati antibiotike.

Primarno liječenje je doksiciklin 200 mg oralno jednom, nakon čega slijedi 100 mg dva puta dnevno u odraslih i 2,2 mg/kg tjelesne težine dano dva puta dnevno djeci ispod 45 kg (100 lb) najmanje 3 dana nakon što se vrućica smirila, a tamo je dokaz kliničkog poboljšanja. Minimalni tijek liječenja je 5 do 7 dana. Doksiciklin se daje i odraslima i djeci. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) otkrio je da kratki tečajevi doksiciklin (5 do 10 dana) može se koristiti kod djece bez izazivanja bojenja zuba ili slabljenja zubne cakline. Upotreba antibiotika osim doksiciklin povećava rizik od teških bolesti i smrti.

Kloramfenikol 4x500 mg PO ili IV tijekom 7 dana je druga linija liječenja. Oralna formulacija kloramfenikola nije dostupna u SAD-u i njegova uporaba može uzrokovati sindrom sive bebe i štetne hematološke učinke, što zahtijeva praćenje krvnih indeksa.

Što se tiče trudnica, prema preporukama CDC-a (CDC advises) većina aktualnih informacija utemeljenih na dokazima sugerira da je malo vjerojatno da će doksiciklin imati znatne teratogene učinke tijekom trudnoće, ali nije moguće zaključiti da nema rizika (1). Stoga bi trudnice trebale biti savjetovane o mogućim rizicima u odnosu na koristi kada donose odluku o antibiotskom liječenju RMSF-a.

Budući da u teško oboljelih osoba od PGS-a može doći do značajnog povećanja propusnosti kapilara u kasnijim stadijima bolesti, treba biti oprezan s davanjem IV tekućina radi očuvanja krvnog tlaka izbjegavajući time pogoršanje edema pluća i mozga.

Literatura

  • 1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25794784.

Prevencija

Sprečavanje širenja PGS-a

Ne postoji djelotvorno cjepivo za prevenciju PGS-a. Postoje mjere za prevenciju ugriza krpelja. ([XRef]). (Vidi također Centers for Disease Control and Prevention: Preveniranje ugriza krpelja.)

Crni (jelenji) krpelj

Sprječavanje pristupa krpelja koži uključuje

  • Ostanak na označenim stazama

  • Uvlačenje hlača u čizme ili čarape

  • Nošenje majica dugih rukava

  • Primjenu repelenata s dietiltoluamidom (DEET) na površinu kože

DEET treba koristiti oprezno u vrlo male djece jer su opisane toksične reakcije. Permetrin na odjeći učinkovito ubija krpelje. Česta potraga za krpeljima neophodna je u endemskim područjima, posebno u dlakavim dijelovima kože i kod djece, .

Nabrekle krpelje treba pažljivo ukloniti, a ne zgnječiti među prstima jet to može dovesti do prijenosa bolesti. Tijelo krpelja ne bi trebalo stiskati. Krpelj se uklanja postupnim povlačenjem glave krpelja s malom pincetom. Mjesto ugriza krpelja treba pobrisati alkoholom. Vazelin, zapaljene šibice i drugi iritansi nisu učinkoviti načini uklanjanja krpelja i ne treba ih se koristiti.

Nije moguće eliminirati krpelje iz čitavih područja, ali njihova populacija se može smanjiti u endemskim područjima kontroliranjem populacija malih šumskih životinja.

Ključne točke

  • Unatoč svojem imenu, Pjegava Groznica Stjenjaka (PGS) se pojavljuje u gotovo cijelom SAD-u i diljem Srednje i Južne Amerike.

  • Vaskulitis malih krvnih žila može uzrokovati tešku formu bolesti pogađajući time SŽS, pluća, srce, bubrege, jetra i slezenu - neliječena bolesti ima smrtnost oko 20%.

  • Simptomi (jaka glavobolja, zimica, klonulost, bol u mišićima) počinju naglo, nakon čega slijedi vrućica i obično osip.

  • Neurološki simptomi poput glavobolje, nemira, nesanice, delirija i kome, upućuju na encefalitis.

  • Svaki ozbiljno bolestan čovjek koji ima nejasnu vrućicu, glavobolju, klonulost i živi u šumovitim područjima ili blizini istih na zapadnoj polutci svijeta, treba pobuditi sumnju na PGS, neovisno o anamnestičkim podacima ugriza krpelja.

  • Testiranje PCR-om ili imunohistokemijskom obradom bioptata kože se provodi u akutnoj bolesti, ali zbog 70%-tne osjetljivosti, negativni rezultati ne bi trebali utjecati na odluku započinjanja antibiotske terapije.

  • Liječi se s doksiciklinom uz suportivno liječenje po potrebi u slučaju hipovolemije ili zahvaćenosti drugih organa

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

  • Centers for Disease Control and Prevention: Informacije o prevenciji ugriza krpelja

  • Centers for Disease Control and Prevention: Informacije o prijenosu, simptomima, dijagnozi i liječenju RMSF za pružatelje zdravstvenih usluga

  • Centers for Disease Control and Prevention:Information and statistics about the epidemiology of RMSF

Politika privatnosti