Hepatitis B je čest uzrok kroničnog hepatitisa. Pacijenti mogu biti asimptomatski ili imati nespecifične manifestacije kao što su umor i slabost. Bez liječenja često se razvija ciroza; rizik od hepatocelularnog karcinoma se povećava. Antivirusni lijekovi mogu pomoći, ali je transplantacija jetre često neophodna.
(Vidi također Uzroci Hepatitisa, Pregled kroničnih hepatitisa i Akutni hepatitis B.)
Hepatitis koji traje > 6 mjeseci općenito se smatra kroničnim, premda je trajanje bolesti stvar proizvoljne procjene.
Kronični hepatitis razvije 5 do 10% osoba s preboljelim akutnim hepatitisom B. Mlađa doba kod akutne infekcije predstavlja veći rizik za razvoj kronične infekcije:
Prema procjeni Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) u SAD-u je između 850,000 i 2,2 milijuna ljudi s kroničnim hepatitisom B, a u svijetu preko 240 milijuna ljudi.
Slučajevi HBV–a se mogu povući i bez liječenja (neuobičajeno), brzo napredovati, ili napredovati desetljećima do pojave ciroze. Rezolucija često započinje prolaznim pogoršanjem bolesti i završava serokonverzijom hepatitis B e–antigena (HBeAg) u anti–HBe. Koinfekcija hepatitis D virusom (HDV) uzrokuje najteži oblik kronične HBV infekcije; bez liječenja, ciroza se razvija u do 70% bolesnika. Kronični HBV povećava rizik od pojave hepatocelularnog karcinoma.
Simptomi i znakovi
Simptomi se razlikuju ovisno o stupnju oštećenja jetre.
Mnogi pacijenti, osobito djeca, su asimptomatski. Međutim, malaksalost, anoreksija i umor su uobičajeni, ponekad praćeni umjereno povišenom tjelesnom temperaturom i nelagodom u gornjem desnom kvadrantu. Žutice obično nema.
Prvi nalazi najčešće su
Nekolicina pacijenata s kroničnim hepatitisom razvije manifestacije kolestaze (npr. žutica, svrbež, blijeda stolica, steatoreja).
Ekstrahepatičke manifestacije mogu uključivati poliartritis nodosa i glomerularne bolesti.
Dijagnoza
-
Serološke pretrage
-
Biopsija jetre
Kirurški zahvat je opcija u sljedećim slučajevima:
-
Kada postoje sugestivni simptomi i znakovi
-
Slučajni nalaz povišenih vrijednosti aminotransferaza
-
Ranije dijagnosticiranog akutnog hepatitisa
Dijagnoza se potvrđuje pozitivnim nalazom hepatitis B površinskog antigena (HBsAg) i IgG anti-HBc te negativnih IgM antitijela protiv HBcAg (vidi tablicu Serologija hepatitisa B) te mjerenjem DNA hepatitis B virusa (kvantitativna HBV-DNA).
Serologija hepatitisa B *
|
Marker
|
Akutna HBV infekcija
|
Kronična HBV infekcija
|
Prethodna HBV infekcija†
|
|
* Antitijela na hepatitis D virus (anti-HDV) treba testirati ako su serološki testovi potvrdili HBV i ako se radi o teškoj infekciji.
|
|
†Pacijent je imao HBV infekciju i oporavio se.
|
|
‡Anti-HBs je jedini serološki marker nakon provedenog HBV cijepljenja.
|
|
Anti-HBc = Antitijela na hepatitis B jezgreni antigen; anti-HBe = antitijela na HBeAg; anti-HBs = antitijela na HBsAg; HBeAg = hepatitis B e antigen; HBsAg = hepatitis B površinski antigen; HBV = virus hepatitisa B.
|
|
HBsAg
|
+
|
+
|
−
|
|
Anti-HBs
|
−
|
−
|
+
‡
|
|
IgM anti-HBc
|
+
|
−
|
−
|
|
IgG anti-HBc
|
−
|
+
|
±
|
|
HBeAg
|
±
|
±
|
−
|
|
Anti-HBe
|
−
|
±
|
±
|
|
HBV-DNA
|
+
|
+
|
−
|
U slučaju da serologija ukaže na hepatitis B, provodi se testiranje na hepatitis B e antigen (HBeAg) i anti-HBe u svrhu prognoze i provođenja antivirusne terapije. Ako se radi o teškoj, serološki potvrđenoj HBV infekciji potrebno je provesti serologiju na hepatitis D virus (anti-HDV).
Kvantitativni HBV-DNA testovi se također provode prije i tijekom liječenja za procjenu odgovora na terapiju.
Biopsija se obično radi za procjenu opsega oštećenja jetre i isključivanje drugih uzroka bolesti jetre. Biopsija jetre je vrlo korisna u slučajevima koji ne zadovoljavaju jasne smjernice za liječenje (vidi također American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.).
Ostale pretrage
Ako prethodno nisu učinjeni, potrebno je učiniti testove jetrene funkcije koje uključuju mjerenje serumskih razina ALT-a, AST-a, alkalne fosfataze i bilirubina.
Ostali testovi trebali bi biti učinjeni za procjenu težine bolesti; oni uključuju određivanje serumskog albumina, broja trombocita i PV/INR.
Pacijente također treba testirati na HIV infekciju i hepatitis C zbog sličnog načina prijenosa tih infekcija.
Ako se simptomi ili znakovi krioglobulinemije razvijaju tijekom kroničnog hepatitisa, treba izmjeriti razine krioglobulina i reumatoidnog faktora; visoka razina reumatoidnog faktora i niske razine komplementa ukazuju na krioglobulinemiju.
Probir na komplikacije
Bolesnike s kroničnom HBV infekcijom treba jednom godišnje pregledati i izvršiti probirne pretrage na hepatocelularni karcinom (ultrazvuk jetre i odrediti razinu α−fetoproteina), premda je financijska isplativost ovog probira sporna. (Vidi također Cochrane pregled sažetak na Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)
Terapija
(Vidi također American Association for the Study of Liver Disease's Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Hepatitis B.)
Antivirusna terapija indicirana je kod
Cilj je eliminirati HBV-DNA (1). Liječenje ponekad može dovesti do nestanka hepatitis B e antigena (HBeAg), ili, što je još rjeđe, nestanka hepatitis B površinskog antigena (HBsAg). Međutim, većina bolesnika s kroničnim hepatitisom B mora biti liječena izvjesno vrijeme, što značajno povećava troškove liječenja.
Ako se liječenje prekine prerano, može doći do pojave recidiva, koji mogu biti izrazito teški. Međutim, liječenje se može prekinuti u sljedećim slučajevima:
Otpornost na lijekove izaziva zabrinutost.
Sedam antivirusnih lijekova je dostupno- entekavir, tenofovir, adefovir, interferon alfa (INF-alphalfa), pegilirani INF-alfa (peginterferon alfa), lamivudin i telbivudin (vidi tablicu Usporedba često primjenjivanih lijekova za liječenje kroničnog virusnog hepatitisa B ).
Usporedba često primjenjivanih lijekova za liječenje kroničnog virusnog hepatitisa B
|
Učinak
(% bolesnika)
|
INF-alfa
|
PEG IFN-alfa
|
lamivudin
|
adefovir
|
entecavir
|
telbivudin
|
tenofovir
|
|
Anti-HBe = antitijela na HBeAg; HBeAg = hepatitis B e antigen; HBsAg = hepatitis B površinski antigen; HBV = virus hepatitisa B; INF-alfa = interferon alfa; PEG IFN-alfa = pegiliranog IFN-alfa.
|
|
Prilagođeno iz Lok ASF, McMahon BJ: Chronic hepatitis B: Update 2009. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) practice guidelines update. Hepatology 50: 661–699, 2009 and Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 67 (4):1560-1599, 2018. doi: 10.1002/hep.29800.
|
|
Serumska HBV-DNA postaje nedetektabilna
|
37%
|
30–42%
|
44%
|
21%
|
61%
|
60%
|
76%
|
|
Serokonverzija HBeAg u anti-HBe
|
18%
|
29–36%
|
16–21%
|
12%
|
21–22%
|
22%
|
21%
|
|
ALT se normalizira
|
23%
|
34–52%
|
41–75%
|
48%
|
68–81%
|
77%
|
68%
|
|
Histološko poboljšanje
|
NA
|
38%
|
49–56%
|
53%
|
72%
|
65%
|
74%
|
|
HBsAg postaje nemjerljiva (na 1 god)
|
8%
|
3%
|
< 1%
|
0%
|
2–3%
|
0%
|
3%
|
|
Razvoj rezistencije
|
nema
|
nema
|
U 1. god: ~ 14-32%
U 5 god.: ~ 60-70%
|
U 1. god: 0%
U 5 god: 29%
|
U 1. god: 0%
U 6 god: 1,2%
|
U 1 god: 5%
U 2 god: 25%
|
Nakon 6 god: 0%
|
Liječenje obično počinje uporabom
Oralni antivirusni lijekovii imaju nekoliko negativnih učinaka, a mogu se dati bolesnicima s dekompenziranom bolesti jetre. Kombinirana terapija nije se pokazala boljom u odnosu na monoterapiju, ali studije nastavljaju i dalje ispitati njihovu korisnost.
Ako razina HBsAg postane nemjerljiva i dođe do HBeAg serokonverzije, u HBeAg pozitivnih bolesnika s kroničnom HBV infekcijom, može se obustaviti davanje antivirusnih lijekova. Kod pacijenata s HBeAg-negativnom kroničnom HBV infekcijom, potrebna je primjena antivirusnih lijekova izvjesno vrijeme kao terapije održavanja; oni su već razvili antitijela na HBeAg, a jedini specifični kriterij za obustavu HBV liječenja je nedetektabilan HBsAg.
Entekavir ima visoku antivirusnu aktivnost te je rezistencija na njega rijetka; smatra se da je lijek prvog izbora za liječenje HBV infekcije. Entekavir je učinkovit protiv adefovir rezistentnih sojeva. Doza iznosi 0,5 mg jednom/dan; međutim, bolesnici koji su prethodno uzimali analog nukleozida trebaju uzeti 1 mg per os jednom/dan. Smanjenje doze indicirano je u bolesnika s renalnom insuficijencijom. Ozbiljne nuspojave pojavljuju se rijetko, iako nije utvrđena sigurnost u trudnoći.
Tenofovir je zamijenio adefovir (stariji nukleotidni analog) kao lijek prvog izbora. Tenofovir je najsnažniji oralni antivirusni lijek za hepatitis B; rezistencija je minimalna. Ima nekoliko negativnih učinaka. Doza je 300 mg per os jednom/dan; učestalost doziranja potrebno je smanjiti ako je klirens kreatinina smanjen. Tenofovir alafenamid je predlijek tenofovira, koji se može koristiti u liječenju kroničnog hepatitisa B. Po djelotvornosti tenofovir alafenamid je sličan s tenofovir disoproksilom, ali je sigurniji u bolesnika kod kojih postoji zabrinutost o mogućem toksičnom oštećenju bubrega.
Za adefovir doza iznosi 10 mg per os jednom/dan.
Može se koristiti interferon alfa (IFNalfa), ali se više ne smatra lijekom prve linije liječenja. Doza je 5 milijuna i.j. sc jednom/dan ili 10 milijuna i.j sc 3 puta/tjedno u trajanju od 16 do 24 tjedana u bolesnika s HBeAg pozitivnom kroničnom HBV infekcijom, a 12 do 24 mj u bolesnika s HBeAg-negativnom kroničnom HBV infekcijom. U oko 40% bolesnika ovaj režim eliminira HBV-DNA i uzrokuje serokonverziju u anti-HBe; uspješnom odgovoru obično prethodi privremeno povećanje razina aminotransferaza. IFN se mora dati injekcijom i često se slabo podnosi. Prve 1–2 doze stvaraju sindrom sličan gripi. IFN kasnije može izazivati umor, malaksalost, depresiju, supresiju koštane srži, a rijetko bakterijsku infekciju ili autoimune poremećaje.
Kontraindikacije za INF-alfa uključuju sljedeće:
Rijetko kada liječenje treba prekinuti zbog nepodnošljivih štetnih učinaka. Lijek treba dati oprezno ili se uopće ne bi trebao dati alkoholičarima i narkomanima te teškim psihijatrijskim bolesnicima.
Pegilirani IFN-alfa može se koristiti umjesto IFN-alfa. Doziranje obično iznosi 180 mcg injekcijom jednom/ tjedno u trajanju od 48 tj. Štetni učinci su slični onima IFN-alfa, ali mogu biti blaži.
Lamivudin (analog nukleozida), se više ne smatra prvom linijom liječenja HBV infekcije zbog povećanog rizika od rezistencije, a djelotvornost mu je manja nego novijim antivirusnim lijekovima. Doza je 100 mg per os jednom/dan, a ima nekoliko negativnih učinaka.
Telbivudin je noviji analog nukleozida koji ima veću učinkovitost i potentnost od lamivudina, ali također ima visoku stopu rezistencije te se ne smatra lijekom prve linije liječenja. Doza iznosi 600 mg jednom/dan.
Transplantacija jetre
može biti potrebna u završnom stadiju bolesti. U bolesnika s HBV infekcijom, dugotrajna uporaba prve linije oralnih antivirusnih lijekova i peritransplatacijsko korištenje hepatitis B imunoglobulina (HBIG) poboljšava ishod nakon transplantacije jetre. Preživljenje je jednako ili bolje nego kod transplantacije za druge indikacije, a recidivi hepatitisa B su svedeni na minimum.
Literatura
-
1. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 67 (4):1560-1599, 2018. doi: 10.1002/hep.29800.
Ključne poruke
-
Akutni hepatitis B prelazi u kronični oblik u oko 5 do 10% bolesnika; rizik je najviši u mlađoj dobi (90% za novorođenčad, 25 do 50% za djecu od 1-5 god., a oko 5% za odrasle).
-
Prema procjeni CDC-a oko 240 milijuna ljudi u svijetu ima kroničnu hepatitis B infekciju.
-
Simptomi se razlikuju ovisno o stupnju oštećenja jetre.
-
Antivirusni lijekovi mogu poboljšati rezultate pretraga jetrene funkcije i histološku sliku jetre te odgoditi napredovanje do ciroze, ali se trebaju uzimati izvjesno vrijeme; rezistencija na lijek je zabrinjavajuća.
-
Transplantacija jetre može biti potrebna u bolesnika s dekompenziranom cirozom zbog hepatitisa B.
Više informacija