Riječ je o urinarnom izlučivanju proteina, obično albumina. Visoka koncentracija proteina uzrokuje pjenušavost ili sapuničavost mokraće. U mnogim bolestima bubrega proteinuriju prate i druge abnormalnosti mokraće (npr. hematurija). Izolirana proteinurija predstavlja nalaz proteina u mokraći bez drugih simptoma ili abnormalnosti.
Patofiziologija
Iako je glomerularna bazalna membrana vrlo učinkovita barijera protiv većih molekula (npr. većina proteina plazme, prvenstveno albumin), mala količina proteina prolazi kroz kapilarne bazalne membrane u glomerularni filtrat. Neki od ovih filtriranih proteina se razgrađuju i reapsorbiraju u proksimalnim tubulima, ali neki se izlučuju mokraćom. Gornja granica normalnog izlučivanja proteina urinom se smatra 150 mg/dan, što se može izmjeriti skupljanjem 24-h urina ili procijeniti nasumično određenim omjerom proteina/kreatinina u porciji urina (vrijednosti > 0.3 su patološke); za albumin gornja granica je oko 30 mg/dan. Izlučivanje između 30 i 300 mg/dan albumina (20 do 200 µg/min) smatra se mikroalbuminurijom, a više razine smatraju se makroalbuminurijom. Mehanizmi proteinurije mogu se kategorizirati kao
-
Glomerularna
-
Tubularna
-
Prelijevajuća
-
Funkcionalna
Glomerularna proteinurija rezultat je glomerularnih poremećaja koji tipično uključuju povećanu glomerularnu propusnost; ta propusnost omogućuje prolaz povećanim količinama proteina plazme (ponekad vrlo velikim količinama) u filtrat.
Tubularna proteinurija rezultat je bubrežnih tubulointersticijskih poremećaja koji ometaju reapsorpciju proteina u proksimalnom tubulu, uzrokujući proteinuriju (uglavnom manjih proteina, kao što su laki lanci imunoglobulina). Uzročni poremećaji su često popraćeni drugim nedostatnostima funkcije tubula (npr, gubitkom HCO3, glukozurijom, aminoacidurijom), a ponekad i glomerularnom patologijom (koja također pridonosi proteinuriji).
Prelijevajuća proteinurija nastaje kada prekomjerne količine malih proteina plazme (npr. lakih lanaca imunoglobulina sintetiziranih u sklopu multiplog mijeloma) nadmaše reapsorpcijski kapacitet proksimalnih tubula.
Funkcionalna proteinurija nastaje kada povećan bubrežni protok krvi (npr. zbog vježbanja, vrućice, zatajenja srca s visokim minutnim volumenom) donosi povećane količine proteina u nefron, što rezultira povećanim količinama proteina u mokraći (obično < 1 g/dan). Funkcionalna proteinurija prestaje kada se bubrežni protok krvi vrati u normalu.
Ortostatska proteinurija je benigno stanje (najčešće kod djece i adolescenata) u kojem proteinurija nastaje uglavnom kad je pacijent u uspravnom položaju. U tom slučaju urin tipično sadrži više proteina tijekom budnih sati (kada su ljudi češće u uspravnom položaju), negoli za vrijeme spavanja. Ima vrlo dobru prognozu i ne zahtijeva posebne intervencije.
Posljedice
Proteinurija uzrokovana bolestima bubrega obično je trajna (tj. prisutna je uzastopnim testiranjima) i, kada je u nefrotskom rasponu, može uzrokovati značajan gubitak proteina. Prisutnost proteina u mokraći je toksična za bubrege i uzrokuje štetu na bubrezima.
Etiologija
Uzroci mogu se razvrstati prema mehanizmu. Najčešći uzroci proteinurije su glomerularni poremećaji te se obično očituju nefrotskim sindromom (vidi tablicu).
Najčešći uzroci proteinurije (i nefrotskog sindroma) kod odraslih su
Najčešći uzroci kod djece su
Uzroci proteinurije
|
Mehanizam
|
Primjeri
|
|
Glomerularna
|
Primarne glomerularne bolesti (npr. membranska nefropatija, bolest minimalnih promjena, fokalna segmentalna glomeruloskleroza)
Sekundarne glomerularne bolesti (npr, dijabetička nefropatija, preeklampsija, postinfektivni glomerulonefritis, lupusni nefritis, amiloidoza)
|
|
Tubularna
|
Fanconijev sindrom
Akutna tubularna nekroza
Tubulointersticijski nefritis
Policistična bolest bubrega
|
|
Prelijevajuća
|
Akutna monocitna leukemija s lizozimurijom
Monoklonska gamapatija
Multipli mijelom
Mijelodisplastični sindromi
|
|
Funkcionalna
|
Vrućica
Zatajivanje srca
Intenzivno vježbanje ili aktivnost
|
|
Nepoznati
|
Ortostatska
|
Obrada
Anamneza i fizikalni pregled
Anamneza sadašnje bolesti može otkriti simptome preopterećenja tekućinom ili hipoalbuminemije, poput natečenosti očiju nakon buđenja i naticanja nogu ili trbuha. Sama proteinurija može uzrokovati izraženo pjenušavu mokraću. Međutim, bolesnici s proteinurijom, a bez očitog preopterećenja tekućinom, ne moraju imati nikakve simptome.
Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući i crvenu ili smeđu mokraću (glomerulonefritis) ili bolove u kostima (mijelom). Bolesnike treba pitati o postojećim bolestima koje mogu uzrokovati proteinuriju, uključujući nedavne ozbiljne bolesti (osobito s vrućicom), intenzivnu fizičku aktivnost, poznate bolesti bubrega, šećernu bolest, trudnoću, bolest srpastih stanica, SLE, te rak (posebno mijelom i srodne poremećaje).
Fizikalni pregled je od ograničene koristi, ali među vitalnim znakovima treba tražiti povišen krvni tlak, što može ukazivati na glomerulonefritis. Pregledom treba tražiti znakove perifernog edema i ascitesa, što odražava preopterećenje tekućinom ili niski serumski albumin.
Testiranje
Test trakica za ispitivanje urina otkriva prvenstveno albuminuriju. Tehnike taloženja, kao što su grijanje i test trakice sulfosalicilne kiseline, otkrivaju sve proteine. Prema tome, slučajno otkrivena izolirana proteinurija obično je albuminurija. Ispitivanje test trakicom je relativno neosjetljivo za detekciju mikroalbuminurije, tako da pozitivan nalaz tog testa obično ukazuje na veći stupanj albuminurije. Ispitivanjem test trakicom je također malo vjerojatno da će se otkriti izlučivanje manjih proteina karakterističnih za tubularnu i prelijevajuću proteinuriju.
Bolesnici s pozitivnim nalazom test trakice (za protein ili bilo koju drugu komponentu), trebaju napraviti rutinsku mikroskopsku analizu urina. Patološki nalazi analize urina (npr. cilindri i dismorfni E koji ukazuju na glomerulonefritis; glukoza, ketoni, ili oboje - ukazuju na dijabetes) ili poremećaji utvrđeni anamnestički ili fizikalnim pregledom (npr. periferni edem koji ukazuje na bolest glomerula) zahtijevaju daljnju obradu.
Ako su preostali nalazi analize urina uredni, daljnja obrada može biti odgođena do nalaza ponovljene analize proteina mokraće. Ako proteinurija više nije prisutna, osobito u bolesnika koji su nedavno intenzivno vježbali, imali vrućicu ili pogoršanje srčanog zatajivanja, posrijedi je vjerojatno funkcionalna proteinurija. Perzistentna proteinurija je znak bolesti glomerula i iziskuje daljnju obradu i upućivanje nefrologu. Daljnja obrada obuhvaća KKS; određivanje serumskih elektrolita, ureje, kreatinina, GUK; procjenu GFR ( vidi: Evaluacija funkcije bubrega); kvantifikaciju proteina u mokraći (skupljanjem 24-satnog urina ili određivanjem omjera protein/kreatinin u porciji urina); i procjenu veličine bubrega (ultrazvukom ili CT-om). U većine bolesnika s glomerulopatijom, proteinurija je u nefrotskom rasponu (> 3,5 g / dan ili omjer proteina/kreatinina > 2.7).
Ostala obrada se obično čini kako bi se utvrdio uzrok bolesti glomerula, uključujući i profil lipida, razine komplementa, krioglobuline, serologiju na hepatitis B i C, određivanje antinuklearnih antitijela, elektroforezu proteina seruma i urina, testiranje na HIV i RPR testiranje na sifilis. Ako ovi neinvazivni testovi ne utvrde dijagnozu (kao što je često slučaj), potrebna je biopsija bubrega. Nerazjašnjena proteinurija i bubrežno zatajenje, osobito u starijih bolesnika, može biti uslijed mijelodisplastičnog poremećaja (npr. multiplog mijeloma) ili amiloidoze.
Među pacijentima < 30 god., treba razmotriti ortostatsku proteinuriju. Dijagnoza zahtijeva 2 sakupljanja urina, jedan od 7h do 23 h (dnevni uzorak), a drugi od 23 h do 7 h (noćni uzorak). Dijagnoza je potvrđena ako proteinurija u dnevnom uzorku nadmašuje normalne vrijednosti (ili ako je omjer proteina/kreatinina > 0,3), a u noćnom uzorku ne.
Liječenje
Liječenje je usmjereno prema uzroku.