Riječ je o urinarnom izlučivanju proteina, obično albumina. Visoka koncentracija proteina uzrokuje pjenušavost urina. U mnogim bubrežnim poremećajima, proteinurija se pojavljuje zajedno s drugim abnormalnostima urina (npr. hematurijom). Izolirana proteinurija predstavlja nalaz proteina u mokraći bez drugih simptoma ili abnormalnosti.
Patofiziologija
Patofiziologija proteinurije
Iako je glomerularna bazalna membrana vrlo učinkovita barijera protiv većih molekula (npr. većina proteina plazme, prvenstveno albumin), mala količina proteina prolazi kroz kapilare bazalne membrane u glomerularni filtrat. Neki od ovih filtriranih proteina se razgrađuju i reapsorbiraju u proksimalnim tubulima, ali neki se izlučuju mokraćom. Gornja granica normalnog izlučivanja proteina urinom se smatra 150 mg/dan, što se može izmjeriti skupljanjem 24-h urina ili procijeniti određenivanjem omjera protein/kreatinin u jednokratnom uzorku urina (vrijednosti > 0.3 su patološke); za albumin gornja granica je oko 30 mg/dan. Izlučivanje između 30 i 300 mg/dan albumina (20 do 200 µg/min) smatra se umjerenom albuminurijom (ranije nazivanom mikroalbuminurijom), a više razine smatraju se značajnom albuminurijom (ranije nazivanom makroalbuminurijom). Mehanizmi proteinurije mogu se kategorizirati kao
Glomerularna
Tubularna
Prelijevajuća
Funkcionalna
Glomerularna proteinurija rezultat je glomerularnih poremećaja koji tipično uključuju povećanu glomerularnu propusnost; ta propusnost omogućuje prolaz povećanim količinama proteina plazme (ponekad vrlo velikim količinama) u filtrat.
Tubularna proteinurija posljedica je bubrežnih tubulointersticijskih poremećaja koji narušavaju reapsorpciju proteina u proksimalnim tubulima, uzrokujući proteinuriju (uglavnom zbog manjih proteina kao što su laki lanci imunoglobulina prije nego albumina). Uzročni poremećaji su često popraćeni drugim nedostatnostima funkcije tubula (npr, gubitkom HCO3, glukozurijom, aminoacidurijom), a ponekad i glomerularnom patologijom (koja također pridonosi proteinuriji).
Prelijevajuća proteinurija nastaje kada prekomjerne količine malih proteina plazme (npr. lakih lanaca imunoglobulina sintetiziranih u sklopu multiplog mijeloma) nadmaše reapsorpcijski kapacitet proksimalnih tubula.
Funkcionalna proteinurija nastaje kada povećan bubrežni protok krvi (npr. zbog vježbanja, vrućice, zatajenja srca s visokim minutnim volumenom) donosi povećane količine proteina u nefron, što rezultira povećanom količinom proteina u mokraći (obično < 1 g/dan). Funkcionalna proteinurija prestaje kada se bubrežni protok krvi normalizira.
Ortostatska proteinurija je benigno stanje (najčešće kod djece i adolescenata) u kojem proteinurija nastaje uglavnom kada je bolesnik u uspravnom položaju. U tom slučaju urin tipično sadrži više proteina tijekom budnih sati (kada su ljudi češće u uspravnom položaju), negoli za vrijeme spavanja. Ima vrlo dobru prognozu i ne zahtijeva posebne intervencije.
Posljedice
Proteinurija uzrokovana bolestima bubrega obično je trajna (tj. prisutna je uzastopnim testiranjima) i, kada je u nefrotskom rasponu, može uzrokovati značajan gubitak proteina. Prisutnost proteina u mokraći je toksična za bubrege i uzrokuje oštećenje bubrega.
Etiologija
Etiologija proteinurije
Uzroci se mogu razvrstati prema mehanizmu. Najčešći uzroci proteinurije su glomerularni poremećaji koji se tipično manifestiraju nefrotskim sindromom (vidjeti tablicu Uzroci proteinurije).
Najčešći uzroci proteinurije (i nefrotskog sindroma) kod odraslih su
Najčešći uzroci kod djece su
Uzroci proteinurijeMehanizam | Primjeri |
|---|
Glomerularni | Primarni glomerularni poremećaji (npr. membranska nefropatija, bolest minimalnih promjena, fokalna segmentalna glomeruloskleroza) Sekundarni glomerularni poremećaji (npr. dijabetička nefropatija, preeklampsija, postinfektivni glomerulonefritis, lupus nefritis, amiloidoza) |
Tubularni | Fanconijev sindrom Akutna tubularna nekroza Tubulointersticijski nefritis Policistična bolest bubrega |
Prelijevajuća | Akutna monocitna leukemija s lizozimurijom Monoklonska gamapatija Multipli mijelom Mijelodisplastični sindromi |
Funkcionalani | Povišena tjelesna temperatura Srčano zatajenje Intenzivno vježbanje ili aktivnost |
Nepoznati | Ortostatska |
Obrada
Procjena proteinurije
Anamneza i fizikalni pregled
Anamneza sadašnje bolesti može otkriti simptome preopterećenja tekućinom ili hipoalbuminemije, poput natečenosti očiju nakon buđenja i naticanja nogu ili trbuha. Sama proteinurija može uzrokovati izraženo pjenušavu mokraću. Međutim, bolesnici s proteinurijom, a bez očitog preopterećenja tekućinom, ne moraju imati nikakve simptome.
Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući i crvenu ili smeđu mokraću (glomerulonefritis) ili bolove u kostima (mijelom). Bolesnike treba pitati o postojanju simptoma koji mogu uzrokovati proteinuriju, uključujući nedavne ozbiljne bolesti (osobito s vrućicom), intenzvne tjelesne aktivnosti, od ranije poznatim bolestima bubrega, dijabetesa, trudnoće, bolesti srpastih stanica, sistemskog eritematoznog lupus (SLE) i karcinoma (osobito mijeloma i povezanih poremećaja).
Fizikalni pregled je od ograničene koristi, ali među vitalnim znakovima treba tražiti povišen krvni tlak, što može ukazivati na glomerulonefritis. U fizikalnom pregledu treba obratiti pozornost na prisutnost perifernih edema i ascitesa, kao posljedice opterećenja tekućinom ili hipoalbuminemije.
Testiranje
Test trakica za ispitivanje urina otkriva prvenstveno albuminuriju. Tehnike taloženja, kao što su grijanje i test trakice sulfosalicilne kiseline, otkrivaju sve proteine. Prema tome, slučajno otkrivena izolirana proteinurija obično je albuminurija. Ispitivanje test trakicom je relativno neosjetljivo za detekciju manjeg stupnja albuminurije ( ranije nazivane mikroalbuminurijom), tako da pozitivan nalaz tog testa obično ukazuje na veći stupanj albuminurije. Ispitivanjem test trakicom je također malo vjerojatno da će se otkriti izlučivanje manjih proteina karakterističnih za tubularnu i prelijevajuću proteinuriju.
U bolesnika s pozitivnim nalazom test trakice (za protein ili bilo koju drugu komponentu), potrebno je napraviti rutinsku mikroskopsku analizu urina. Patološki nalazi analize urina (npr. cilindri i dismorfni E koji ukazuju na glomerulonefritis; glukoza, ketoni ili oboje - ukazuju na dijabetes) ili poremećaji utvrđeni anamnestički ili fizikalnim pregledom (npr. periferni edem koji ukazuje na bolest glomerula) zahtijevaju daljnju obradu.
Ako su preostali nalazi analize urina uredni, daljnja obrada može biti odgođena do nalaza ponovljene analize proteina mokraće. Ako proteinurija više nije prisutna, osobito u bolesnika koji su nedavno intenzivno vježbali, imali vrućicu ili pogoršanje srčanog zatajivanja, posrijedi je vjerojatno funkcionalna proteinurija. Perzistentna proteinurija je znak bolesti glomerula i iziskuje daljnju obradu i upućivanje nefrologu. Daljnja testiranja uključuju kompletnu krvnu sliku; odeđivanje razine elektrolita u serumu, ureje, kreatinina i glukoze; određivanje stope glomerularne filtracije (vidjeti Evaluacija bubrežne funkcije); kvantifikaciju proteinurije (skupljanjem 24 satnog urina ili omjera protein/kreatinin u jednokratnom uzorku urina i procjenu veličine bubrega (ultrazvukom ili CT). U većine bolesnika s glomerulopatijom, proteinurija je u nefrotskom rasponu (> 3,5 g / dan ili omjer proteina/kreatinina > 2.7).
Ostala testiranja koja se provode kako bi se otkrio uzrok glomerularnog poremećaja, uključuju lipidni profil, razinu komplementa, krioglobulina, serologija na hepatitis B i C, testiranje na prisutnost antinuklearnih antitijela, elektroforezu proteina seruma i urina, testiranje na HIV i sifilis. Ukoliko se ovim neinvazivnim testovima ne otkrije uzrok (što nije rijetkost), ppoterbno je učiniti biopsiju bubrega. Uzrok razvoja proteinurije i oštećenja bubrežne funkcije nejasne etiologije , osobito u starijih bolesnika, mogao bi biti i mijelodisplastični poremećaji (npr. multipli mijelom) ili amiloidoza.
Među bolesnicima < 30 godina, treba razmotriti ortostatsku proteinuriju. Dijagnoza zahtijeva 2 sakupljanja urina, jedan od 7h do 23 h (dnevni uzorak), a drugi od 23 h do 7 h (noćni uzorak). Dijagnoza je potvrđena ako proteinurija u dnevnom uzorku nadmašuje normalne vrijednosti (ili ako je omjer protein/kreatinin > 0,3), a u noćnom uzorku ne.
Liječenje
Liječenje proteinurije
Liječenje je usmjereno prema uzroku.