Premoštenje koronarnih arterija (CABG—) uključuje premoštenje nativnih u visokom stupnju stenoziranih (suženih) ili okludiranih (začepljenih), koronarnih arterija koje nisu pogodne za angioplastiku i ugradnju stenta (potpornica). Indikacije za perkutane intervencije se mijenjanju s razvojem i sve većim izvođenjem istih.
Aortokoronarno premoštenje
Postupak obuhvaća torakotomiju i sternotomiju u središnjoj liniji. Stroj srce-pluća se koriti za postavljanje izvantjelesne cirkulacije (CPB), što omogućava zaustavljanje rada srca koje se isprazi od krvi kako bi se povećala vidljivost operateru i olakšalo formiranje anastomoza; zaustavljanje srca također značajno smanjuje potrebu miokarda za kisikom.
Prije započinjanja CPG, pacijent dobiva visoku dozu heparina kako bi se spriječilo zgrušavanje u stroju za izvantjelesnu cirkulaciju. Potom slijedi klemanje aorte a srce se zaustavlja injiciranjem kardioplegične otopine (kristaloidne ili češće krvne) koja sadrži i tvari koje pomažu srcu da bolje tolerira ishemiju te reperfuziju. Kardioplegična otopina i srce se ponekad hlade kako bi se poboljšala tolernacija na ishemiju; pacijentovo tijelo se hladi preko CPB stroja iz sličnih razloga.
Obično se uzima lijeva nutarnja prsna arterija za premoštenje lijeve prednje silazne koronarne arterije. Također koristimo dijelo v. safene s noge za formiranje premosnica. Ponekad koristimo desnu nutarnju prsnu arteriju ili radijalnu arteriju nedominantne ruke.
Po završetku formiranja anastomoze, aorta se odklema čime se omogući perfuzija koronarih arterija oksigeniranom krvlju, uz povratak srčane aktivnosti. Protaminom se dokida učinak heparina. Unatoč kardioprotektivnim mjerama, zaustavljanje rada srca ne prolazi bez posljedica. Tijekom reperfuzije, česta je pojava disfunkcije miokarda što vodi u bradikardiju, artimije (fibrilacija ventrikula), te niski minutni volumen; što se tretira standarnim mjerama, kao što je elektrostimulacija, defibrilacija te intotropima.
Hospitalizacija obično traje 4–5 dana, no zbog komplikacija se može produžiti.
Komplikacije aortokoronarog premoštenja
Komplikacije i nedostaci CABG uključuju
Medijana sternotomija se dobro podnosi; međutim cijeljenje traje 4-6 tjedana. Također, infekcija rane ponekad može uzrokovati mediastinitis ili osteomijelitis, što zna zahtijevati dugotrajno liječenje.
Izvantjelesna cirkulacija uzrokuje nekoliko komplikacija, uključujući
Post-CPB krvarenje je čest problem uzrokovan različitim čimbenicima, uključujući hemodiluciju, korištenje heparina, disfunkciju trombocita zbog izlaganja pumpi CPB-a , diseminirane intravaskularne koagulacije i inducirane hipotermije.
Disfunkcija organa može biti rezultat sustavnog upalnog odgovora uzrokovanog CPB strojem (vjerojatno zbog izloženosti krvnih pripravaka stranom materijalu); ovaj odgovor može uzrokovati disfunkciju bilo kojeg organskog sustava (primjerice, pluća, bubreg, mozak, GI sustav). Kanulacija aorte, klemanje i otpuštanje može uzrokovati embolizaciju, uzrokujući moždani udar u oko 1,5%; mikroembolusi pridonose razvoju neuropsihijatrijskih poremećaja po odvajanju sa stroja, koji se pojavljuju u oko 5 do 10%.
Druge uobičajene komplikacije CABG-a uključuju
Perioperativni infarkta miokarda javlja se u oko 1% bolesnika. Fibrilacija atrija javlja u 15 do 40% pacijenata, tipično 2 do 4 dana nakon operacije. Beta-blokatori (uključujući sotalol) i amiodaron smanjuju vjerojatnost razvoja atrijske aritmija nakon kirurškog zahvata na srcu. Nepostojana ventrikulska tahikardija može se javiti u do 50% bolesnika.
Smrtnost ovisi o općem stanju bolesnika; iskustvu operatera te volumenu centra (broj godišnjih postupaka). Kod izvrsnih centara, periproceduralna smrtnost u inače zdravih osoba je u pravilu < 1 do 3%.
Jednostavan kalkulator može kategorizirati rizik CABG u tri skupine (niski, srednji, visoki). Još napredniji online cardiac surgery risk calculator je objavljen od strane društva za torakalnu kirurgiju.
Alternativne CABG Procedure
Novije tehnike nastoje ograničiti komplikacije standarne procedure pomoću
Aortokoronarno premoštenje na kucajućem srcu
Izvantjelesna cirkulacija se može izbjeći u odabranih pacijenata pomoću tehnike koje omogućuju kirurgu da revaskularizira kucajuće srce. Različiti uređaji i postupci stabiliziraju dio miokarda, držeći operativno polje relativno nepokretnim.
Procedura aortokoronarnog premoštenja na kucajućem srcu se najčešće radi kroz mali parasternalni ili interkostalni rez (minimalno invazivni CABG), ponekad endskopski ili čak uz robotsku pomoć, ali se može učiniti standarnim putem (medijana sternotomija) što pruža veću vidljivost operateru.
Ova procedura zatijeva veću potrošnju kisika za miokard nego kod CPB. Srce je osjetljivo na prekid protoka krvi koji je nužan prilikom formiranja vaskularne anastomoze; taj prekid može uzrokovati ishemiju ili infarkt miokarda. Neki kirurzi postavljaju privremeni koronarni šant da omoguće distalnu perfuziju.
Minimalno invazivna CABG
Minimalno invazivna CABG je tehnički zahtjevnija te nije prikladna kod multiplh premosinica. Potrebe za transfuzijom, dužina boravka, te troškovi su obično manji, ali u nekim studijama, stopa od ozbiljnijih komplikacija, smrti, infarkta miokarda i moždanog udara su slične kao i kod standarne procedure. Dakle, teoretske prednosti izbjegavanja izvantjelesne cirkulacije nisu do kraja razjašnjene.
Minimalno invazivna CABG se obično radi bez korištenja CPB, ali to nije uvijek slučaj. U takvim slučajevima CPG se radi endovaskularno, koristeći posebne katetere u arterijskom i venskom sustavu; aorta se okludira balonom na kraju aortnog katetera umjesto da se klema. Iako se ovom tehnikom izbjegavaju komplikacije medijane sternotomije, procedura ima sličnu stopu mortaliteta te glavnim perioperativnih komplikacija kao i konvecionalna procedura.