Kolelitijaza označava postojanje jednog ili više kamenaca u žučnom mjehuru. U razvijenim zemljama, oko 10% odraslih i 20% ljudi > 65 god imaju žučnih kamenaca. Žučni kamenci su najčešće asimptomatski. Najčešći simptom su žučne kolike; žučni kamenci ne uzrokuju dispepsiju ili intoleranciju masne hrane. Ozbiljnije komplikacije uključuju kolecistitis; opstrukciju žučnih kanala (kamenci u žučnim vodovima [koledokolitijaza]), ponekad s infekcijom (kolangitis); i bilijarni pankreatitis. Dijagnoza se najčešće postavlja ultrazvukom. Ukoliko kolelitijaza postane simptomatska ili dovede do komplikacija, potrebno je učiniti kolecistektomiju.
(Vidi također Pregled funkcije žuči.)
Čimbenici rizika za nastanak žučnih kamenaca su ženski spol, debljina, starija životna dob, pripadnost etničkoj skupini sjevernoameričkih Indijanaca, zapadnjački način prehrane i pozitivna obiteljska anamneza. Većina poremećaja bilijarnog sustava posljedica su žučnih kamenaca.
Patofiziologija
bilijarni mulj često je preteča žučnih kamenaca. Sastoji se od kalcij bilirubinata (polimera bilirubina), mikrokristala kolesterola i sluzi. Mulj nastaje za vrijeme staze žuči, tijekom trudnoće ili za vrijeme provođenja totalne parenteralne prehrane. Većina bolesnika s muljem u žuči nema simptoma, a mulj nestaje rješavanjem primarnog stanja. Alternativno, mulj se može razviti u žučne kamence ili migraciju žučnih kamenaca u žučne vodove, opstrukcije protoka žuči i dovodi do bilijarne kolike, kolangitisa, ili pankreatitisa.
Postoji nekoliko vrsta žučnih kamenaca.
Kolesterolski kamenci odgovorni su za >85% slučajeva žučnih kamenaca u zapadnjačkoj civilizaciji. Za nastanak kolesterolnih žučnih kamenaca potrebno je sljedeće:
-
Žuč mora biti prekomjerno zasićena kolesterolom. Normalno, kolesterol koji je inače netopiv u vodi postaje topiv miješajući se s žučnim solima i lecitinom i stvara miješane micele. Prekomjerno zasićenje žuči kolesterolom najčešće je posljedica prekomjernog lučenja kolesterola (što se događa kod pretilosti ili kod dijabetesa), ali može biti rezultat smanjenog lučenja žuči (npr. u cističnoj fibrozi zbog malapsorpcije žučnih soli) ili sekrecije lecitina (npr. rijedak genetski poremećaj koji uzrokuje oblik progresivne intrahepatične obiteljske kolestaze).
-
Suvišak kolesterola mora se istaložiti iz otopine u obliku mikrokristala. Takva precipitacija u žučnom mjehuru ubrzava se uz prisutnost mucina, glikoproteina, ili drugih proteina u žuči.
-
Mikrokristali se moraju združiti (spojiti) i rasti. Taj proces olakšan veznom učinak mucina tvori skele i zadržavanjem mikrokristala u žuč s oštećenjem kontraktilnost zbog viška kolesterola u žuči.
Crni pigmentni kamenci su mali, tvrdi kamenci koji se sastoje od kalcijevog bilirubinata i anorganskih kalcijevih soli (npr. kalcijev karbonat, kalcijev fosfat). Čimbenici koji doprinose njihovom nastanku su alkoholizam, kronična hemoliza i starija životna dob.
Smeđi pigmentni kamenci su mekani i masni, sastoje se od bilirubinata i masnih kiselina (kalcijev palmitat ili stearat). Stvaraju se tijekom infekcije, infestacije parazitima i upale.
Žučni kamenci rastu 1–2 mm godišnje te je potrebno 5–20 godina da postanu dovoljno veliki da uzrokuju simptome. Većina kamenaca nastaje unutar žučnog mjehura, međutim, smeđi pigmentni kamenci nastaju u vodovima. Žučni kamenci nakon kolecistektomije mogu migrirati u žučne vodove ili posebno u slučaju smeđih pigmentnih kamenaca nastati iza suženja kao posljedica staze žuči ili infekcije.
Simptomi i znakovi
Oko 80% ljudi s žučnih kamenaca su asimptomatski. Preostali imaju simptome koji variraju od karakteristične vrste boli (bilijarne kolike) do kolecistitisa i kolangitisa opasnog po život. Najčešći je simptom bilijarna kolika.
Kamenci mogu prijeći u duktus cistikus bez simptoma. Međutim, većina migracija kamenaca uzrokuje opstrukciju duktusa cistikusa, koja, čak iako je tranzijentna uzrokuje bilijarnu koliku. Žučne kolike karakteristično počinju u desnom gornjem kvadrantu, ali se mogu pojaviti i drugdje u abdomenu. Često je slabo lokalizirana, posebice u dijabetičara i starijih osoba. Bol se može širiti u leđa ili niz ruku.
Počinje iznenada, pojačava se unutar 15 minuta do jednog sata, traje od jednog do šest sati a zatim postupno popušta i nestaje unutar 30–90 minuta, ostavljajući iza sebe tupu bol. Bol je obično dovoljno jaka za dolazak bolesnika u hitni prijem. Mučnina i povraćanje su česti, ali vrućica i zimica nisu prisutne, osim ako se razvije kolecistitis. Može biti izražena blaga osjetljivost gornjeg desnog kvadranta ili epigastrija, ali bez nadražaja peritoneuma, uz normalne laboratorijske nalaze. Između epizoda bilijarnih kolika bolesnici se dobro osjećaju.
Iako se bol bilijarnog tipa može javiti nakon teškog obroka, masna hrana nije specifični precipitirajući čimbenik. Simptomi dispepsije kao što su podrigivanje, nadutost, osjećaj punoće i mučnina neopravdano se pripisuju simptomima bolesti žučnog mjehura. Ovi simptomi su česti, javljaju se otprilike podjednako kod žučnih kamenaca, peptičkog vrijeda ili funkcijskih bolesti probavnog trakta.
Mala je korelacija između težine i učestalosti bilijarnih kolika i patoloških promjena na žučnom mjehuru. Bilijarne kolike se mogu javiti bez kolecistitisa. Ipak, ako bolovi traju >6 sati uz povraćanje i vrućicu, velika je vjerojatnost akutne upale žučnjaka ili upale gušterače.
Dijagnoza
Na žučne kamence se posumnja u bolesnika s bilijarnim kolikama. Ultrazvuk abdomena s 95% specifičnosti i senzitivnosti je metoda izbora za otkrivanje žučnih kamenaca. Ultrazvukom se također točno detektira mulj. Alternativne pretrage su CT, MR i oralna kolecistografija (iako jako precizna danas se rijetko izvodi). Endoskopski ultrazvuk je posebno precizan za otkivanje kamenaca <3 mm i nužan je ukoliko su druge metode nedovoljno precizne.
Laboratorijski testovi obično nisu od pomoći; osim kod razvijenih komplikacija, laboratorijski nalazi su uglavnom uredni.
Asimptomatski se žučni kamenci i mulj često dijagnosticiraju slučajno kada se slikovne metode, uglavnom ultrazvuk, obavljaju iz drugih razloga. Oko 10 do 15% žučnih kamenaca su kalcificirani i vidljivi su na običnoj RTG snimci.
Prognoza
Bolesnici s asimptomatskim žučnim kamencima u oko2% slučajeva godišnje razviju simptome. Simptom koji se razvija najčešće je žučna kolika. Nakon što simptomi počnu, često su rekurentni; bol se vraća u 20 do 40% bolesnika / god, a oko 1-2% bolesnika / godišnje razvit će komplikacije, kao što su kolecistitis, koledokolitijaza, kolangitis, i bilijarni pankreatitis.
Liječenje
Većina bolesnika s asimptomatskim kamencima smatra da zbog nelagode, troškova i rizika od elektivnog kirurškog zahvata nije vrijedno odstraniti organ koji možda nikada neće izazvati kliničku bolest, unatoč tome što mogu uslijediti ozbiljne komplikacije. Međutim, ako se pojave simptomi, uklanjanje žučnog mjehura (kolecistektomija) je indicirano jer je vjerojatno da će se simptomi ponoviti i razviti ozbiljne komplikacije.
Kirurški zahvat:
Operacija se može obaviti laparoskopski ili klasično.
Klasična kolecistektomija je sigurna i učinkovita metoda. Ukupna stopa smrtnosti od elektivne kolecistektomije je 0,1% tijekom razdoblja bez komplikacija.
Međutim, laparoskopska kolecistektomija je postala metoda izbora. Korištenje video endoskopije i instrumenata kroz male trbušne rezove, postupak je manje invazivan u usporedbi s klasičnom kolecistektomijom. Omogućava kraće vrijeme oporavka, bolje kozmetičke rezultate bez porasta morbiditeta i mortaliteta. Laparoskopska kolecistektomija se pretvara u otvoreni postupak u 2 do 5% bolesnika, najčešće zbog anatomije bilijarnog sustava ili komplikacija koje se ne mogu riješiti laparoskopskim putem. Bolesnici starije dobi općenito imaju povećani rizik bilo kojeg tipa operativnog zahvata.
Kolecistektomija učinkovito sprječava buduće žučne kolike, ali je manje učinkovita u prevenciji atipičnih simptoma kao što je dispepsija. Kolecistektomija ne dovodi do poremećaja nutritivnog statusa i nikakva ograničenja nakon operacije nisu potrebna. Neki bolesnici imaju proljev, često zbog malapsorpcije žučnih soli u ileumu. Profilaktična kolecistektomija je opravdana u asimptomatskih bolesnika s kolelitijazom samo u slučaju velikih žučnih kamenaca (> 3 cm) ili kalcificiranog žučnog mjehura (porculanski žučni mjehur); ti uvjeti povećavaju rizik razvoja karcinoma žučnog mjehura.
Otapanje kamenaca
U bolesnika koji odbiju kirurški zahvat ili koji nisu prikladni za operaciju zbog visokog rizika (npr. zbog drugih bolesti ili visoke životne dobi), žučni kamenci se ponekad mogu otopiti ako mjesecima uzimaju peroralne preparate žučnih kiselina. Najbolji kandidati za ovo liječenje jesu oni s malim kamencina, nevidljivih na RTG snimci (veća vjerojatnost da su sastavljeni od kolesterola) u funkcionalnom žučnom mjehuru bez opstrukcije (označeno normalnim punjenjem tijekom kolescintigrafije ili oralne kolecistografije ili odsudstvo kamenaca u vratu žučnjaka).
Ursodeoksikolna kiselina u dozi od 4 do 5 mg / kg ili 3 mg / kg (8 do 10 mg / kg / dan) otapa od 80% sitnih kamenaca < 0,5 cm u promjeru u roku od 6 mjeseci. Za veće kamenje (većina), uspjeh otapanja je znatno niži, čak i u većim dozama ursodoksikolne kiseline. Nadalje, nakon uspješnog otapanja, kamenci se vraćaju u 50% bolesnika unutar 5 godina. Većina pacijenata stoga nisu kandidati i preferiraju laparoskopsku kolecistektomiju. Ursodeoksikolna kiselina može spriječiti nastanak žučnih kamenaca u pretilih bolesnika koji ubrzano gube težinu, bilo nakon barijatrijske kirurgije ili za vrijeme niskokalorične dijete.
Fragmentacija kamenaca (litotripsija) kako bi se potpomoglo otapanje kamenaca nije dostupna.
Ključne poruke
-
U razvijenim zemljama, oko 10% odraslih i 20% populacije starije od 65 godina imaju žučne kamence, ali u 80% slučajeva su asimptomatski.
-
Abdominalna ultrasonografija je 95% osjetljiva i specifična metoda u otkrivanju žučnih kamenaca.
-
Kada se simptomi razviju (obično žučne kolike), bol se vraća u 20 do 40% bolesnika godišnje.
-
Simptomatske pacijente trebalo bi potvrgnuti laparoskopskoj kolecistektomiji.