Transplantacija pluća ili srce-pluća je opcija za pacijente s respiratornom insuficijencijom ili zatajenjem kojima unatoč optimalnom liječenju prijeti povećani rizik od smrti. (Vidi također Pregled transplantacije.)
Najčešće indikacije za transplantaciju pluća su
Manje česte indikacije uključuju ostale intersticijske poremećaji pluća (npr. sarkoidoza), bronhiektazije i prirođene bolesti srca.
Jednostruki i dvostruki postupci pluća su jednako prikladni za većinu plućnih poremećaja bez kardijalnog zahvaćanja; iznimka je kronična difuzna infekcija (npr. bronhiektazija), za koju je najbolja dvostruka transplantacija pluća.
Indikacije za transplantaciju srca i pluća su
Cor pulmonale često je reverzibilan nakon transplantacije pluća i zbog toga je rijetka indikacija za transplantaciju srca-pluća.
Relativne kontraindikacije
-
Dob (primatelji jednog pluća moraju biti < 65; primatelji duplog pluća, < 60; i primatelji srce-pluća, < 55)
-
Trenutačno pušenje
-
Prethodna torakalna operacija
-
Za neke pacijente s cističnom fibrozom i u nekim medicinskim centrima, infekcija pluća rezistentnim sojevima Burkholderia cepacia, što uvelike povećava rizik od smrtnosti
Jednostruka i dvostruka transplantacija pluća su gotovo podjednako zastupljene i otprilike su najmanje 8 puta češće nego transplantacija srce- pluća.
Davatelji pluća
Gotovo sva donirana pluća potječu od davatelja kod kojih je dokazana moždana smrt (pokojni), gdje srce kuca.
Presadci iz davatelja kod kojih srce ne kuca, nazvani davatelji koji doniraju nakon kardijalne smrti (DCD, prema engl. donation after cardiac death) se sve više koriste jer nedostaje pluća iz više pogodnih davatelja.
Rjeđe se izvodi lobarna transplantacija sa žive odrasle osobe (obično s roditelja na dijete) i to kad nisu dostupni organi pokojne osobe.
Davatelji moraju biti < 65 godina, nepušači (nikad nisu pušili), te nemaju aktivan poremećaj pluća što se dokazuje
-
Oksigenacijom: Pao2/Fio2(frakcijsko inspiriran O2) > 250 do 300, s Pao2 u mmHg i Fio2 u decimalni razlomak (npr 0,5)
-
Plućnom suglasnost (engl. compliance): Vršni tlak udisaja (engl. peak inspiratory volume) < 30 cm H2O na tidalnim volumenu (VT) 15 mL/kg, a pozitivni tlak kraja izdisaja (engl. positive end-expiratory pressure) = 5 cm H2O
-
Makroskopskim izgledom: Upotrebom bronhoskopije
Davatelj i primatelji se moraju podudarati prema veličini s obzirom na anatomske (utvrđuje se radiogramom pluća) ili fiziološke pokazatelje (utvrđuje se određivanjem totalnog plućnog kapaciteta) ili oboje.
Davatelji srca
Gotovo sva donirana srca dolaze od davatelja kod kojih je utvrđena moždana smrt, koji uobičajeno trebaju imati < 60 godina, normalnu kardijalnu funkciju i koji su bez koronarnih bolesti ili drugih poremećaja srca. Davatelj i primatelj se moraju podudarati u ABO–sustavu krvnih grupa i odgovarajuća veličina srca je kritična. Ispitivanja su uspješno koristila in vitro sustav pumpe koji modificira metabolizam stanica u srcu davatelja kako bi se pomoglo u očuvanju eksplantiranih srca tijekom transporta i tako produžila održivost transplantata > 4 do 6 sati i uvelike poboljšala srčana funkcija nakon reperfuzije. Nedavno je učinjeno nekoliko postupaka korištenjem presadaka davatelja nakon srčane smrti; svi ti presađivači rade se pomoću in vitro pumpe prije implantacije.
Vrijeme upućivanja na transplantaciju
Vrijeme upućivanja na transplantaciju treba biti određeno čimbenicima kao što su
-
Stupanj opstruktivnog defekta: Prisilni izdisajni volumen u 1 sekundi (FEV1, prema engl. forced expiratory volume) < 25 do 30% predviđenog u pacijenata s KOPB-om, deficijencijom alfa-1-antitripsina ili cističnom fibrozom
-
PaO2 < 7,3 kPa (< 55 mmHg);
-
PaCO2 > 8,0 kPa
-
Tlak desne pretklijetke > 10 mmHg te vršni sistolički tlak > 50 mmHg za pacijenata s primarnom plućnom hipertenzijom
-
Stopa progresije kliničkih, radioloških ili fizioloških pokazatelja bolesti
Postupak
Davatelj dobije antikoagulans, te se kroz plućnu arteriju u pluća uštrca hladna kristaloidna otopina za konzerviranje koja sadrži prostaglandine. Organi davatelja se hlade ledenom fiziološkom bljuzgavicom (engl. slush) in situ ili pomoću kardiopulmonalne zaobilaznice, potom se odstranjuju. Često se profilaktički primjenjuju antibiotici.
Jednostruka transplantacija pluća
Jednostruka transplantacija pluća zahtijeva posterolateralnu torakotomiju. Nativna pluća se uklanjaju, a bronhi, plućna arterija i plućne vene pluća davatelja se anastomoziraju s onima od primatelja. Bronhalna anastomoza zahtijeva invaginaciju ili omatanje omentumom ili perikardom što pogoduje adekvatnom cijeljenju.
Prednosti jednostruke transplantacije pluća uključuju jednostavnost operativnog zahvata, izbjegavanje kardiopulmonalne premosnice i sistemske primjene antikoagulansa (uglavnom), veću fleksibilnost glede podudarnosti s obzirom na veličinu, te dostupnost kontralateralnog plućnog krila istog davatelja za drugog primatelja.
Mane uključuju moguću nepodudarnost ventilacije i perfuzije između vlastitog i transplantiranog plućnog krila te mogućnost lošeg cijeljenja jedine bronhalne anastomoze.
Dvostruka transplantacija pluća
Dvostruka transplantacija pluća zahtijeva sternotomiju ili anteriornu poprečnu torakotomiju; postupak je sličan dvjema uzastopnim jednostrukim transplantacijama.
Glavna prednost je definitivno uklanjanje bolesnog tkiva pluća primatelja.
Mana je slabo cijeljenje trahealne anastomoze.
Transplantacija srce-pluća
Transplantacija srce-pluća zahtijeva srednju sternotomiju s kardiopulmonalnom zaobilaznicom. Potrebne su anastomoze aorte, desne pretklijetke i traheje; traheja je anastomozirana neposredno iznad bifurkacije.
Glavne prednosti su poboljšana funkcija presatka i pouzdanije cijeljenje trahealne anastomoze zbog koronarno–bronhijalnih kolaterala unutar bloka srce–pluća.
Mane su dugo trajanje zahvata uz potrebu za kardiopulmonalnom zaobilaznicom, neophodnost točnog podudaranja u veličini i korištenje 3 organa davatelja za samo jednog primatelja.
Imunosupresija
Uobičajeni režim posttransplantacijske imunosupresije od 3 lijeka kombinira
Prvo se pacijentima daju visoke doze perioperativno; metilprednizolon IV često se daje intraoperativno prije reperfuzije transplantiranih pluća. Potom se daju niže doze za održavanje (vidi tablicu Imunosupresivi koji se koriste za liječenje odbacivanja presatka).
Antitimocitni globulin (ATG) ili alemtuzumab se često daju kao indukcijska terapije. Ovi lijekovi također mogu smanjiti potrebu za imunosupresivnom terapijom posttransplantacijski. Često je monoterapija takrolimusom dovoljna za terapiju održavanja ako se provodi indukcijska terapija.
Kortikosteroidi se mogu izostaviti kako bi se olakšalo cijeljenje bronhijalne anastomoze; u tom slučaju se veće doze drugih lijekova (npr. ciklosporin, azatioprin) koriste umjesto njih. Imunosupresivna terapija je doživotna.
Komplikacije
Komplikacije transplantacije pluća i srce-pluća
(Vidi također Posttransplantacijske komplikacije)
Odbacivanje
U većini pacijenata dolazi do odbacivanja unatoč imunosupresivnoj terapiji. Simptomi i znakovi su slični kod hiperakutnog, akutnog i kroničnog oblika, a uključuju vrućicu, dispneju, kašalj, sniženu SaO2 (arterijska saturacija kisika) i snižen FEV1 za > 10 do 15% (vidi tablicu Manifestacije odbacivanja presatka pluća prema kategorijama).
Hiperakutno odbacivanje se mora razlikovati od rane disfunkcije presatka uslijed ishemične ozljede tijekom zahvata transplantacije, a akutno odbacivanje se mora razlikovati od infekcije. Intersticijski infiltrat koji se vidi na radiogramima grudnih organa je tipičan u pacijenata s ubrzanim ili akutnim odbacivanjem. Odbacivanje se obično dijagnosticira bronhoskopijom, uključujući bronhoskopsku transbronhalnu biopsiju. Ako je došlo do odbacivanja, biopsija pokazuje perivaskularne infiltracije limfocita u malim žilama; polimorfonuklearni leukociti u alveolarnim infiltratima i infektivni uzročnici predstavljaju infekciju. IV kortikosteroidi su obično učinkoviti za hiperakutno, ubrzano ili akutno odbacivanje. Liječenje ponovljenih ili rezistentnih slučajeva se može razlikovati, a uključuje visoke doze kortikosteroida, ciklosporina u obliku aerosola i ATG.
Kronično odbacivanje se razvija nakon > 1 godine u do 50% pacijenata; manifestira se kao obliterativni bronhiolitis ili rjeđe kao ateroskleroza. Akutno odbacivanje može povećati rizik od kroničnog odbacivanja. Pacijenti s obliterirajućim bronhiolitisom imaju kašalj, dispneju i snižen FEF25-75% (forsirani ekspiracijski protok tijekom izdisaja, prema engl. forced expiratory flow during expiration, od 25 do 75% forsiranog vitalnog kapaciteta, prema engl. forced vital capacity) ili FEV1, sa ili bez fizikalnih i radioloških manifestacija. Diferencijalna dijagnoza uključuje pneumoniju. Dijagnoza se obično postavlja bronhoskopijom s biopsijom. Niti jedan oblik liječenja se nije pokazao dovoljno učinkovitim, ali se mogu primijeniti kortikosteroidi, ATG, inhalacije ciklosporina i retransplantacija.
Manifestacije odbacivanja transplantata pluća prema kategorijamaKategorija odbacivanja | Manifestacije |
FEV1 = volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi. |
Hiperakutno | Loša oksigenacija, vrućica, kašalj, dispneja, smanjen FEV1 |
Ubrzano | Loša oksigenacija, vrućica, kašalj, dispneja, infiltrat koji se vidi na radiogramu prsnog koša, smanjen FEV1 |
Akutna | Isto kao i oni za ubrzano odbacivanje Intersticijski perivaskularni infiltrat (otkriven transbronhalnom biopsijom) |
Kronično | Obliterirajući bronhiolitis, kašalj, dispneja |
Kirurške komplikacije
Najčešće kirurške komplikacije su
Do 20% primatelja jednog plućnog krila razvije stenozu bronha koja se manifestira zviždanjem i opstrukcijom dišnog puta; može se liječiti dilatacijom ili postavljanjem stenta.
Druge kirurške komplikacije su promuklost i paraliza dijafragme uslijed oštećenja povratnog laringealnog ili freničnog živca; dismobilnost probavnog sustava uslijed oštećenja torakalnog vagusnog živca; i pneumotoraks. U nekih se pacijenata razvijaju supraventrikularne aritmije, vjerojatno zbog poremećaja provođenja uzrokovanog kirurškim šivanjem pulmonalnih vena i pretklijetke.
Prognoza
Prognoza za transplantaciju pluća i srce-pluća
Stope preživljavanja pacijenta su
Stopa mortaliteta je veća u pacijenata s primarnom plućnom hipertenzijom, idiopatskom fibrozom pluća ili sarkoidozom, a manja u onih s KOBP–om ili deficijencijom alfa-1–antitripsina. Stopa mortaliteta je veća kod jednostruke transplantacije pluća nego kod dvostruke.
Najčešći uzroci smrti su
Unutar 1 mjeseca: primarno zatajenje presatka, ishemija i reperfuzijska ozljeda te infekcija (npr. pneumonija) isključujući citomegalovirus
Između 1. mjeseca i 1. godine: infekcija
Nakon 1. godine: obliterativni bronhiolitis.
Čimbenici rizika mortaliteta uključuju nepodudarnost citomegalovirusa (davatelj pozitivan, primatelj negativan), nepodudarnost humanog leukocitnog antigena (HLA–DR), dijabetes i raniju potrebu za mehaničkom ventilacijom ili inotropnu potporu.
Rijetko se izvorni poremećaj, naročito neke intersticijske bolesti pluća, mogu ponovno pojaviti. Ovakvi recidivi neznatno ograničavaju fizičke sposobnosti zbog hiperventilacijskog odgovora.
Kod transplantacije srce-pluća, ukupna stopa preživljavanja na 1. godini je oko 80% za pacijenata i za presadak.