Subarahnoidalno krvarenje je naglo krvarenje u subarahnoidalni prostor. Najčešći uzrok spontanog krvarenja je prsnuće aneurizme. Simptomi su naglo nastala jaka glavobolja, često praćena gubitkom ili poremećajem svijesti. Čest je sekundarni vazospazam (uzrokuje ishemijsko oštećenje mozga), meningizam, hidrocefalus (izaziva stalnu smetenost i glavobolju). Dijagnoza se postavlja na temelju CT–a ili MR-a, a ako su negativni potrebno je učiniti lumbalnu punkciju s analizom lumbalnog likvora. Bolesnike je potrebno liječiti suportivnim, neurokirurškim ili endovaskularnim zahvatima u sveobuhvatnim centrima za liječenje moždanog udara.
Etiologija
Subarahnoidalno krvarenje nastaje krvarenjem iz aneurizme u subarahnoidalni prostor između paučinaste (arachnoideae) i meke (piae) moždane ovojnice. Općenito gledano, trauma glave najčešći je uzrok subarahnoidalnog krvarenja, no traumatsko subarahnoidalno krvarenje smatra se izoliranim poremećajem. Spontano (primarno) subarahnoidno krvarenje obično je posljedica prsnuća aneurizme. Kongenitalne intrakranijalne vrećaste (sakularne) ili bobičaste aneurizme uzrok su u oko 85% bolesnika. Krvarenje može spontano prestati. Aneurizmatsko krvarenje može se javiti u bilo kojoj dobi, no najčešće je u dobi između 40 i 65 godina.
Rjeđe se javlja kao uzrok mikotična aneurizma, arteriovenska malformacija i poremećaji koagulacije.
Vaskularne tvorbe u mozgu
|
Najčešće vaskularne tvorbe u mozgu su arteriovenske malformacije i aneurizme.
Arteriovenske malformacije (AVM): AVM su poput klupka zapletene, proširene krvne žile u kojima arterije utječu izravno u vene. Najčešće se javljaju na račvištu moždanih arterija, obično unutar parenhima frontalno-parijetalne regije, frontalnog režnja, u lateralnom dijelu malog mozga, te okcipitalnom režnju . AVM se također mogu nastati i u duri. Mogu krvariti ili pritiskati moždani parenhim izazivajući pri tome epileptičke napadaje ili ishemijske lezije.
Neuroradiološke pretrage ih najčešće otkriju kao slučajan nalaz; nativni CT ili CT s kontrastom obično ih može otkriti ako je AVM > 1 cm, ali dijagnoza se potvrđuje MR-om. Katkada, intrakranijalni šumovi mogu ukazati na AVM. Konvencionalna angiografija potrebna je za postavljanje konačne dijagnoze kako bi se utvrdilo je li AVM operabilna.
Površinske AVM > 3 cm u promjeru obično se obliteriraju metodama mikrokirurgije, radiokirurgije i endovaskularne kirurgije. AVM koje su smještene duboko ili su < 3 cm u promjeru zbrinjavaju se stereotaksijskom radiokirurgijom, endovaskularno (npr. embolizacijom ili trombozom preko intra-arterijskog katetera), ili koagulacijom protonskim snopom. (također vidi Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations od Stroke Council, American Stroke Association.)
|
|
Aneurizme: Aneurizme su žarišna proširenja arterija. Javljaju se u oko 5% populacije.
Uobičajeni čimbenici koji pridonose uključuju arteriosklerozu, hipertenziju i nasljedne bolesti vezivnog tkiva (npr Ehlers-Danlos sindrom, pseudoxanthoma elasticum, autosomno dominantni sindrom policističnih bubrega). Povremeno, septički embolusi uzrokuju mikotičke aneurizme.
Moždane aneurizme su u većini slučajeva vrećastog (sakularnog) oblika i promjera < 2,5 cm; ponekad mogu biti male, multiple, tankih stijenki ili septirane (bobičaste).
Većina aneurizme javlja se uzduž srednje ili prednje moždane arterije ili na granama koje tvore Willisov krug, pogotovo u na bifurkacijama. Mikotične (gljivične) aneurizme obično nastaju distalno prvog grananja račvanja arterija Willisovog kruga.
|
|
Mnoge aneurizme su asimptomatske, no neke od njih izazivaju simptome kompresije na okolne strukture. Pareza očnih mišića, dvoslike, otok ili bol u orbiti mogu predstavljati pritisak a 3., 4., 5., odnosno 6. kranijalni živac. Gubitak vida te bitemporalni defekti vidnog polja mogu ukazivati na kompresiju u području optičke hijazme.
Aneurizme mogu krvariti u subarahnoidni prostor, uzrokujući subarahnoidalno krvarenje. Prije rupture/prsnuća, aneurizme povremeno mogu izazvati prijeteće (upozoravajuće) glavobolje zbog bolnog rasta aneurizme ili curenja krvi iz aneurizme u subarahnoidalni prostor. Prsnuće aneurizme uzrokuje naglu i jaku glavobolju poput udara groma.
Neuroradiološke pretrage mogu prikazati aneurizme i kao slučajni nalaz.
Dijagnoza zahtijeva angiografiju, CT angiografija ili magnetska angiografija mozga.
Ako je asimptomatska aneurizma u prednjoj cirkulaciji < 7 mm, ona rijetko rupturira i ne zahtijeva hitno liječenje. Ove aneurizme se mogu pratiti serijskim snimanjem neuroradiološkim metodama. Ako su aneurizme veće, u stražnjoj cirkulaciji, ili uzrokuju simptome zbog krvarenja ili kompresije živčanih/moždanih struktura, endovaskularno liječenje, ako je moguće, treba pokušati.
|
|
Patofiziologija
Krv u subarahnoidalnom prostoru izaziva kemijski meningitis i samim time podiže intrakranijalni tlak kroz nekoliko dana do tjedana. Sekundarni vazospazam može uzrokovati žarišnu ishemiju mozga; oko 25% pacijenata razvije znakove tranzitorne ishemijske atake (TIA) ili ishemijski moždani udar. Edem mozga je maksimalan -najizraženiji kao i rizik od vazospazma te posljedičnog infarkta, tj. ishemične lezije (zvane "gnjevni" mozak) između prvih 72 sata i deset dana od nastanka simptoma. Sekundarni hidrocefalus također je česta pojava. Ponekad može nastupiti recidiv krvarenja tj. ponovne rupture aneurizme, najčešće unutar prvih 7 dana.
Simptomi i znakovi
Glavobolja je najčešće jaka, nastane u nekoliko sekundi. Može slijediti gubitak svijesti, najčešće odmah, no ponekad i nakon nekoliko sati. Značajni neurološki deficit se može razviti i ostati ireverzibilan u nekoliko minuta ili sati. Mogu biti oštećene senzoričke funkcije, bolesnik može postati nemiran. Mogući su i epileptički napadaji. U početku bolesnik ne koči vrat, jedino ako nije došlo do hernijacije tonzila malog mozga. Tijekom prvih 24 sata dolazi do razvoja kemijskog meningitisa te do razvoja umjerenog do značajnog meningizma, povraćanja, ponekad obostrano pozitivnog Babinskijeva znaka. Srčana funkcija i ritam disanja su obično poremećeni.
Povišena tjelesna temperatura, stalna glavobolja, te smetenost su uobičajeni unutar prvih 5 do 10 dana. Sekundarni hidrocefalus može izazvati glavobolju, smetenost, kao i motorički deficit koji traje tjednima. Ponovno krvarenje može izazvati pojavu novih ili pogoršanje već prisutnih simptoma.
Dijagnoza
Dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja postavlja se na temelju karakteristične kliničke slike. Dijagnostičkoj obradi treba što prije pristupiti, kako bi se umanjile posljedice.
Nativni CT treba učiniti unutar 6 sati od pojave simptoma. MR je usporedivo osjetljiva metoda, ali je rjeđe odmah dostupna. Lažno negativni nalazi mogu se očekivati ako je volumen krvarenja mali ili ako je pacijent značajno anemičan te je krv izodenzna s moždanim parenhimom.
Ako se postavi klinička sumnja na subarahnoidalno krvarenje koje nije potvrđeno neuroradiološkim pretragama ili ako neuroradiološke pretrage nisu odmah dostupne, indicirana je lumbalna punkcija. Lumbalna punkcija je kontraindicirana u slučajevima kad je intrakranijalni tlak povišen, jer nagli pad tlaka u likvoru može pomaknuti ugrušak koji zatvara aneurizmu i izazvati ponovno krvarenje.
Savjeti i zamke
-
Potrebno je posumnjati na subarahnoidno krvarenje ako glavobolja dosegne vrhunac, snažnog intenziteta u roku od nekoliko sekundi od početka ili uzrokuje gubitak svijesti.
-
Učiniti lumbalnu punkciju ako postavi klinička sumnja na subarahnoidno krvarenje, ali CT ne pokazuje krvarenje ili nije dostupan; Međutim, lumbalna punkcija je kontraindicirana ako se sumnja na povišen intrakranijalni tlak.
|
Nalazi analize likvora koji ukazuju na subarahnoidalno krvarenje
-
Brojni eritrociti
-
Ksantokromija
-
Povećani tlak
Eritrociti u likvoru mogu biti posljedica traumatske lumbalne punkcije. Na traumatsku lumbalnu punkciju treba posumnjati ako se broj eritrocita smanjuje u epruvetama u kojima se uzastopno sakupljaju uzorci likvora tijekom iste lumbalne punkcije. Oko 6 sati ili više nakon subarahnoidnog krvarenja, eritrociti u likvoru počinju se raspadati , što se vidi u obliku ksantokromnog likvora s vidljivim raspadnutim eritrocitima (na mikroskopskim pregledom likvora); ovi rezultati obično ukazuju na to da je subarahnoidno krvarenje prethodilo lumbalnoj punkciji. Ako nalaz likvora nije jednoznačan i ako i dalje postoji sumnja na subarahnoidalno krvarenje, može se ponoviti lumbalna punkcija za 8 do 12 sati.
U bolesnika sa subarahnoidalnim krvarenjem, konvencionalnu angiografiju mozga treba učiniti što prije nakon inicijalnog krvarenja, kao alternativne metode mogu se učiniti MR angiografija i CT angiografija. . Potrebno je prikazati irigacijska područja sve 4 arterije (2 karotidne i 2 vertebralne arterije), jer do 20% bolesnika (uglavnom žena) imaju više aneurizmi.
Kod subarahnoidalnog krvarenja na EKG–u se mogu pojaviti elevacija ili depresija ST spojnice. Što može uzrokovati sinkopu, oponašajući infarkt miokarda. Mogu se javiti i produženje QRS kompleksa ili QT intervala uz izražene ili obrnute T valove.
Prognoza
Oko 35% pacijenata umire nakon prvog aneurizmatskog subarahnoidnog krvarenja; još 15% umire u roku od nekoliko tjedana zbog naknadnog prsnuća aneurizme. Nakon 6 mjeseci, vjerojatnost rupture/prsnuća aneurizme je 3% godišnje. Općenito, prognoza je lošija kod aneurizmatskog subarahnoidalnog krvarenja, bolja kod arteriovenskih malformacija, a najbolja je kada angiografija ne pokaže pozitivan nalaz na velikim moždanim arterijama, jer to ukazuje da je krvarenje malo i da je spontano prestalo. Kod bolesnika koji su preživjeli subarahnoidalno krvarenje, neurološki deficit je čest premda ga se optimalno liječilo.
Liječenje
-
Liječenje u sveobuhvatnom centru za liječenje moždanog udara.
-
Nikardipin ako srednji arterijski tlak > 130 mm Hg
-
Nimodipin kako bi se spriječilo vazospazam
-
Obliteracija aneurizme.
Bolesnike sa subarahnoidalnim krvarenjem trebalo bi liječiti u sveobuhvatnom centru za liječenje moždanog udara, kada god je to moguće.
Hipertenziju treba tretirati samo ako srednji arterijski tlak > 130 mm Hg; održavati euvolemiju te primjenjivati IV nikardipin kao u intracerebralnom krvarenju ( vidi: Intracerebralno (moždano) krvarenje).
Mirovanje je obavezno. Glavobolja se liječi simptomatski. Daju se laksativi kako bi se spriječila konstipacija, što doprinosi povećaju naprezanja te posljedičnom porastu intrakranijalnog tlaka kod vršenja nužde.
Antikoagulantni i antiagregacijski lijekovi su kontraindicirani.
Nimodipin se daje 60 mg PO svaka 4 sata kroz 21 dan kako bi se spriječio vazospazam, potrebno je održavati krvni tlak u poželjnim vrijednostima (obično se smatra da je srednji arterijski tlak od 70 do 130 mm Hg i sistolički tlak od 120 do 185 mm Hg).
Klinički znakovi razvoja hidrocefalusa su indikacija za hitnu drenažu ventrikularnog sustava.
Obliteracija aneurizme smanjuje rizik od ponovnog krvarenja. Endovaskularne zavojnice ("coil") mogu se primijeniti tijekom angiografije kako bi se obliterirala aneurizma. Alternativno, ako je aneurizma dostupna, neurokirurška intervencija s postavljanjem klipse ili preusmjeravanje krvnog protoka premosnicom (bypass-om) može biti učinjeno, posebno kod bolesnika u kojih je potrebno učiniti evakuaciju hematoma ili drenaža ventrikularnog sustava radi akutnog hidrocefalusa. Ako su bolesnici pri svijesti, većina neurokirurga operaciju će učiniti unutar prvih 24 sata od nastanka simptoma, kako bi se smanjio rizik od ponovnog krvarenja i drugih rizika. Ako je prošlo >24 sata, većina neurokirurga odgađa operaciju za deset dana što povećava rizik od ponovnog krvarenja i smrtnosti, ali smanjuje druge rizike.
Ključne točke
-
Moguće komplikacije nakon subarahnoidalnog krvarenja su: kemijski meningitis, vazospazam, hidrocefalus, ponovno krvarenje i edem mozga.
-
Potrebno je posumnjati na subarahnoidno krvarenja ako je jaka glavobolja koja doseže vrhunac intenziteta u roku od nekoliko sekundi ili uzrokuje gubitak svijesti.
-
Ako je subarahnoidno krvarenje potvrđeno, potrebno je prikazati irigacijsko područje obje karotidne i vertebralne arterije pomoću konvencionalne angiografija mozga, MR angiografije ili CT angiografije, jer mnogi pacijenti imaju više aneurizmi.
-
Ako je moguće, poslati bolesnika u sveobuhvatni centar za liječenje moždanog udara.