Akutna ishemija mezenterija je prekid krvnog protoka u crijevima uslijed embolije, tromboze ili uslijed stanja s niskim protokom. Ishemija dovodi do otpuštanja medijatora, upale i konačno nekroze. Abdominalna bol je nesrazmjerna fizikalnom nalazu. Rana dijagnoza je teška, ali angiografija i ekplorativna laparotomija su najosjetljivije metode; druge dijagnostičke metode često postaju pozitivne tek krajem bolesti. Liječenje uključuje embolektomiju, revaskularizaciju vitalnih segmenata ili resekciju; ponekad je uspješna terapija vazodilatatorima. Smrtnost je visoka.
(Vidi također Akutna bol u trbuhu.)
Patofiziologija
Sluznica crijeva ima jaku metaboličku aktivnost i, prema tome potrebu za velikim protokom krvi (normalno prima od 20-25% minutnog volumena srca), što je čini vrlo osjetljivom na učinke smanjene perfuzije. Ishemija prekida sluzničnu barijeru te omogućuje otpuštanje bakterija, toksina i vazoaktivnih medijatora, a vodi u depresiju srčanog mišića, sistemski upalni odgovor, multisistemsko zatajenje organa i smrt. Oslobađanje medijatora može se dogoditi i prije nekroze. Nekroza se može razviti već nakon 6 sati od pojave simptoma.
Etiologija
Tri glavne krvne žile opskrbljuju abdominalne organe:
-
Celijačno deblo snabdijeva jednjak, želudac, proksimalni dvanaesnik, jetru, žučnjak, gušteraču i slezenu.
-
Gornja mezenterična arterija (GMA) snabdijeva distalni dio dvanaesnika, jejunum, ileum i debelo crijevo do lijenalne fleksure.
-
Donja mezenterična arterija (DMA) snabdijeva uzlazno debelo crijevo, sigmoidni dio debelog crijeva i rektum
Kolateralne krvne žile su brojne u želucu, dvanaesniku i rektumu pa je u tim područjima ishemija rijetka pojava. Lijenalna fleksura je granica u snabdijevanju između GMA i DMA pa je osobito izložena riziku od nastanka ishemije. Potrebno je imati na umu da se akutna mezenterijalna ishemija razlikuje od ishemijskog kolitisa, koji uključuje samo male krvne žile i uzrokuje uglavnom nekrozu sluznice i krvarenje.
Mezenterijalni krvni protok se može prekinuti, bilo s arterijske ili s venske strane. Općenito, bolesnici > 50 su pod najvećim rizikom i imaju vrste okluzija i faktore rizika prikazane u tablici "Uzroci akutne mezenterijalne ishemije". Međutim, postoje brojni pacijenti u kojih nije moguće identificirati faktore rizika.
Uzroci akutne mezenterijalne ishemije
|
Vrsta okluzije
|
Faktori rizika
|
|
Arterijski embolus (> 40%)
|
Bolest koronarnih krvnih žila, srčana dekompenzacija, bolest srčanih zalistaka, fibrilacija atrija i pozitivna anamneza arterijske embolije
|
|
Arterijska tromboza (30%)
|
Generalizirana ateroskleroza
|
|
Venska tromboza (15%)
|
Hiperkoagulacijska stanja, upalna stanja (npr. pankreatitis, divertikulitis), trauma, srčana dekompenzacija, bubrežna insuficijencija, portalna hipertenzija, dekompresijska bolest
|
|
Neokluzivna ishemija (15%)
|
Stanja s niskim protokom (npr. srčana dekompenzacija, šok, izvantjelesni krvotok), splanhnička vazokonstrikcija (npr. vazokonstriktori, kokain)
|
Simptomi i znakovi
Rani glavni znak mezenterijalne ishemije je jaka bol s minimalnim fizikalnim nalazom. Abdomen ostaje mekan uz malu ili nikakvu osjetljivost na palpaciju. Moguća je i blaga tahikardija. Kasnije, kad se razvije nekroza, nastaju znakovi peritonitisa sa značajnom osjetljivošću abdomena, "defansom", napetošću te odsutnošću crijevnih zvučnih fenomena. Stolica može biti pozitivna na hem (povećava se kako napreduje ishemija). Razvijaju se uobičajeni znaci šoka koji često završavaju smrću.
Iznenadni nastanak simptoma ukazuje na arterijsku emboliju, ali nije dijagnostički znak, dok je postupniji početak tipičan za vensku trombozu. Arterijsku trombozu mogu imati bolesnici koji u anamnezi navode postprandijalnu nelagodu u abdomenu (što upućuje na crijevnu anginu).
Dijagnoza
Rano postavljanje dijagnoze je ključno, jer smrtnost značajno raste kad se već razvije infarkt crijeva. Na mezenterijalnu ishemiju treba pomišljati u svakog bolesnika >50 godina s poznatim faktorima rizika ili predisponirajućim stanjem koje dovodi do iznenadne i teške abdominalne boli.
Bolesnika s jasnim peritonealnim znakovima treba odmah podvrgnuti laparotomiji kako zbog dijagnoze tako i zbog liječenja. Za druge je selektivna mezenterijalna angiografija dijagnostička metoda izbora. Ostale metode vizualizacije kao i serumski markeri mogu ukazati na abnormalnosti, ali gube na osjetljivosti i specifičnosti u ranom stadiju bolesti, kad je ključno postaviti dijagnozu. Nativne RTG snimke abdomena uglavnom služe za isključivanje drugih uzroka boli (npr. perforirani šuplji organ), premda se u kasnijem stadiju bolesti može naći plin u veni porte ili intestinalna pneumatoza. Ovi se nalazi također pojavljuju i na CT-u koji može direktno otkriti okluziju krvne žile-preciznije na venskoj strani. Dopplerski ultrazvuk ponekad može identificirati arterijsku okluziju, ali je osjetljivost mala. MR je vrlo točan kod proksimalne, a manje kod distalne vaskularne okluzije. Serumski biljezi (npr. kreatinfosfokinaza i laktati) rastu usporedo s nekrozom, ali to su kasni i nespecifični nalazi.
Prognoza
Ako se postavi dijagnoza i provede liječenje prije nego dođe do infakrta, mortalitet je nizak; nakon intestinalnog infarkta, smrtnost raste od 70 do 90%. Iz tog razloga, klinička dijagnoza mensenterijalne ishemije je važnija od dijagnostičkih testova, koji mogu odgoditi liječenje.
Liječenje
-
Kirurški: embolektomija, revaskularizacija, s ili bez resekcije crijeva
-
Angiografski: vazodilatatori ili tromboliza
-
Dugoročna antikoagulantna terapija ili antiagregacijska terapija
Ako se dijagnoza postavi prilikom eksplorativne laparotomije, kirurške terapijske opcije su embolektomija, revaskularizacija i resekcija. "Drugi pogled" laparotomija može biti potrebna za procjenu upitnih područja crijeva. Ukoliko se dijagnoza postavi angiografijom, preživljavanje kod okluzivne i neokluzivne ishemije može poboljšati infuzija vazodilatatora papaverina kroz angiografski kateter. Papaverin je koristan čak i kad se planira kirurška intervencija, a ponekad se daje i za vrijeme te nakon zahvata. Osim toga, za arterijske okluzije, može se učiniti tromboliza ili kirurška embolektomija. Razvoj peritonealnih znakova u bilo koje vrijeme tijekom evaluacije ukazuje na potrebu za hitnom operacijom. Mezenterijalna venska tromboza bez znakova peritonitisa može se liječiti papaverinom, a zatim slijedi antikoagulacija heparinom i varfarinom.
Bolesnici s arterijskom embolijom ili venskom trombozom zahtijevaju dugotrajnu antikoagulacijsku terapiju varfarinom. Bolesnici s neokluzivnom ishemijom mogu se liječiti antiagregacijskom terapijom.
Ključne poruke
-
Rano postavljanje dijagnoze je ključno, jer smrtnost značajno raste kad se već razvije infarkt crijeva.
-
U početku, bol je teška, ali znakovi prilikom fizikalnog pregleda su oskudni.
-
Kirurški zahvat je često najbolja dijagnostičkia mjera za bolesnike s jasnim peritonealnim znakovima.
-
Za druge bolesnike potrebno je učiniti mezenterijalnu angiografiju ili CT angiografiju.
-
Mogućnosti liječenja uključuju embolektomiju, revaskularizaciju i resekciju.