Alopecija se definira kao gubitak dlačica sa tijela. Gubitak kose je često uzrok velike zabrinutosti pacijenta zbog kozmetskih i psiholoških razloga, ali to također može biti važan znak sistemske bolesti.

(Vidi također alopecia areata.)

Patofiziologija

ciklus rasta dlake

Dlake rastu u ciklusima. Svaki ciklus sastoji od faza:

• Dugotrajna (2-6 godina) faza rasta (anagena)

• Vrlo kratka (3 tjedna) prijelazna apoptotična faza (katagena)

• Kratka (2-3 mj.) faza odmaranja (telogena)

Na kraju telogene faze mirovanja dolazi do opadanja kose (egzogena faza). Smatra se kako 50-100 vlasi svakog dana normalno ulazi u egzogenu fazu i ispada. Prilikom rasta nove kose u folikulu dolazi do ponovnog početka ciklusa rasta kose.

Poremećaji ciklusa rasta uključuju

• Anageni efluvij - prekid u fazi rasta koji uzrokuje abnormalni gubitak anagenih vlasi

• Telogeni efluvij- više od 100 vlasi dnevno dolazi u telogenu fazu mirovanja

Klasifikacija

Alopecije se mogu klasificirati kao fokalne, difuzne, neožiljkaste i ožiljkaste.

Ožiljna alopecija nastaje kao posljedica aktivnog uništenja folikula dlake. Folikul je trajno oštećen i zamijenjen fibroznim tkivom. Nekoliko bolesti kose pokazuje bifazni tijek u kojemu se u ranom stadiju bolesti pojavljuje neožiljna alopecija, a kako bolest napreduje dolazi do pojave ožiljne alopecije i trajnog gubitka kose. Ožiljne alopecije se dalje mogu podijeliti u primarne oblike, kod kojih je cilj upale sam folikul, i sekundarne oblike, kod kojih dolazi do uništenja folikula nespecifičnom upalom (vidi tablicu).

Neožiljna alopecija nastaje zbog različitih procesa koji smanjuju ili usporavaju rast kose bez nepopravljivog oštećenja folikula. Poremećaji koji se prvenstveno zahvaćaju vlas (trihodistrofije) također se smatraju neožiljnom alopecijom.

Etiologija

Alopecije obuhvaćaju veliku skupinu bolesti s mnogostrukim i različitim etiologijama (tablicu).

Najčešći uzrok alopecije je

• Androgena alopecija (gubitak kose po muškom ili ženskom tipu)

Androgena alopecija je nasljedni poremećaj ovisan o androgenima u čijoj pojavi dihidrotestosteron igra značajnu ulogu. Ovaj oblik alopecije se pojavljuje u i do 80% muškaraca bijele rase u dobi do 70 godina (gubitak kose po muškom tipu) i u oko polovine žena (gubitak kose po ženskom tipu).

Ostali česti uzroci gubitka kose su

• Lijekovi (uključujući kemoterapeutike)

• Infekcije (npr. tinea vlašišta, kerion)

• Sistemski poremećaji (poremećaji koji uzrokuju visoku tjelesnu temperaturu, sistemski eritematozni lupus, endokrini poremećaji i nutritivni deficiti)

• ALOPECIA AREATA

• Trauma

Traumatski uzroci uključuju trihotilomaniju, trakcijsku alopeciju, centralnu centrifugalnu ožiljnu alopecija, opekline, zračenje i tlakom izazvanu (npr. postoperativni) gubitak kose.

Rjeđi uzroci su

• Primarni poremećaji vlasi

• Autoimune bolesti

• Otrovanja teškim metalima

• Rjeđi dermatološki entiteti (primjerice, disecirajući celulitis vlasišta, koja najčešće zahvaća mlade muškarce crne rase)

Procjena

Anamneza

Povijest bolesti treba obuhvatiti početak i trajanje gubitka kose, je li prisutno opadanje kose i da li je gubitak kose generaliziran ili lokaliziran. Treba zabilježiti istovremene simptome poput svrbeža i perutanja. Bolesnike treba upitati o tipičnom postupanju s kosom, uključujući nošenje pletenica, korištenje uvijača i sušila za kosu, te o tome imaju li naviku čupkanja ili frkanja kose.

Osvrt na druge organske sustava treba obuhvatiti nedavno izlaganje štetnim utjecajima (npr. lijekovima, otrovima, zračenju) i stresorima (npr. kirurški zahvat, kronična bolest, vrućica, psihološki stresori). Treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući zamor i nepodnošenje hladnoće (hipotireoza), te u žena, hirzutizam, produbljenje glasa i povećanje libida (virilizirajući sindrom). Potrebno je zabilježiti i druge osobine, uključujući jako mršavljenje, prehrambene navike (uključujući vegeterijanstvo) te opsesivno kompulzivno ponašanje. U žena je potrebno uzeti hormonsku/ginekološku/porodničku anamnezu.

Ranija anamneza treba sadržavati poznate moguće uzroke gubitka kose, uključujući endokrine i kožne bolesti. Među trenutno i nedavno uzimanim lijekovima treba tražiti moguće uzroke (tablicu). Treba zabilježiti gubitak kose u obiteljskoj anamnezi.

Fizikalni pregled:

Pregledom vlasišta treba uočiti raspored ispadanja kose, utvrditi ima li bilo kakvih kožnih promjena i kakve su njihove značajke, te postoji li ožiljkavanje. Treba izmjeriti razmak između zahvaćenih dijelova. Treba zabilježiti poremećaje samih vlasi.

Potrebno je učiniti pregled čitave kože kako bi se procijenio gubitak dlaka na drugim mjestima na tijelu (npr. obrvama, trepavicama, rukama, nogama), pronašli osipi koji mogu biti povezani s nekim oblicima alopecije (npr. promjene kod diskoidnog lupusa, znakovi sekundarnog sifilisa ili drugih bakterijskih ili gljivičnih infekcija) i znakovi virilizacije u žena (npr. hirzutizam, akne, produbljenje glasa, klitoromegalija). Treba tražiti moguće osnovne sistemske poremećaje i pregledati štitnjaču.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

• Virilizacija u žena

• Znakovi sistemske bolesti ili splet nespecifičnih nalaza koji mogu ukazivati na otrovanje

Tumačenje nalaza

Gubitak kose koji započinje na sljepoočnicama i/ili tjemenu (verteksu) te se proširuje na difuzno prorjeđenje ili skoro potpuni gubitak kose je tipičan za gubitak kose po muškom tipu. Prorjeđenje kose u frontalnim, parijetalnim i tjemenim područjima je tipično za gubitak kose po ženskom tipu (vidi sliku). U androgenetskoj alopeciji širina središnjeg dijela je veća u području tjemena nego na zatiljku.

Gubitak kose koji se javlja 2 do 4 tjedna nakon kemoterapije ili zračenja (anageni efluvij) obično može se pripisati ovim uzrocima. Gubitak kose do kojeg dolazi 3 do 4 mj. nakon jakog stresa (trudnoća, febrilna bolest, operacije, promjena lijeka ili psihološki stres) ukazuje na dijagnozu telogenog efluvija.

Ostali nalazi pomažu pri ukazivanju na druge dijagnoze(tablicu).

Osim gubitka kose, promjena u vlasištu (npr. svrbež, peckanje, trnjenje) su često odsutne, a kad su izražene etiološki nisu specifične.

Osim gore opisanih, gubitak kose nema dijagnostičku vrijednost pa može biti potrebna mikroskopska pretraga ili biopsija kože vlasišta.

Testiranje

Evaluacija mogućih uzroka (npr. endokrinoloških, autoimunih, toksičnih) bi trebala biti učinjena na temelju kliničke sumnje.

Gubitak kose po muškom ili ženskom tipu obično ne zahtijeva pretrage. Kad se pojavi u mladih muškaraca bez pozitivne obiteljske anamneze, liječnik treba upitati bolesnika o uzimanju anaboličkih steroida i drugih lijekova. Osim pitanja koja se odnose na uzimmnje lijekova i korištenja droga, ženama sa značajnim gubitkom kose i dokazom o virilizaciji treba odrediti razine odgovarajućih hormona (npr, testosterona i dehidroepiandrosteron sulfata [DHEAS]) ( vidi: Dijagnostičke pretrage).

Test povlačenja pomaže prilikom procjene difuznog gubitka kose s glave. Čuperak vlasi (oko 40) se nježno povuče s barem 3 različita područja kože glave, te se broj iščupanih vlasi izbroji i mikroskopski pregleda. Normalno bi pri svakom povlačenju trebalo ispasti <3 vlasi u telogenoj fazi. Ako se prilikom svakog povlačenja iščupaju 4 do 6 vlasi, test povlačenja se smatra pozitivnim te ukazuje na telogeni efluvij.

Testom čupanja uključuje naglo čupanje oko 50 pojedinačnih vlasi ("iz korijena"). Korijeni iščupanih vlasi se mikroskopski pregledavaju kako bi se utvrdila faza rasta i time pomoglo u postavljanju dijagnoze telogenog ili anagenog poremećaja ili skrivene sistemske bolesti. Kod anagenih vlasi vanjska ovojnica je povezana s korijenom; telogene vlasi imaju male bulbuse bez ovojnica pri korijenu. Obično je 85 do 90% vlasi u anagenoj fazi, oko 10 do 15% u telogenoj fazi te < 1% u katagenoj fazi. Kod telogenog efluvija se mikroskopskom pretragom nalazi povećani postotak vlasi u telogenoj fazi (> 20%), dok se kod anagenog efluvija nalazi smanjeni broj telogenih, a povećani broj prelomljenih vlasi. Primarni poremećaji same vlasi su obično očite prilikom mikroskopske promjene duljine vlasi.

Biopsija kože glave je indicirana kad alopecija traje, a dijagnoza je dvojbena. Biopsijom se mogu razlikovati ožiljni od neožiljnih oblika. Uzorak treba uzeti iz područja aktivne upale, najbolje s ruba područja bez kose. Uzgoj gljivica i bakterija u kulturi može biti koristan.

Kad je test povlačenja negativan, može se svakodnevno prebrojavati broj ispalih vlasi kako bi se kvantificirao gubitak kose. Vlasi ispale ujutro prilikom češljanja ili pranja se kupe u zasebnu plastičnu vrećicu svakodnevno tijekom 14 dana. Potom se zabilježi broj vlasi u svakoj vrećici. Broj vlasi >100/dan je abnormalan, osim nakon pranja kose kad i broj do 250 može biti normalan Bolesnik može donijeti vlasi za mikroskopsku analizu.

Liječenje

• Lijekovi (uključujući hormonalne modulatore)

• Svjetlosna terapija laserom

• Kirurški zahvat (transplantacija kose)

Androgena alopecija

Minoksidil (2% za žene, 2% ili 5% za muškarce) produljuje anagenu faze rasta i postupno povećava minijaturizirane folikule (velus dlačice) u zrele terminalne dlake. Kod alopecije verteksa muškog ili ženskog tipa najučinkovitije je nanošenje 1 ml lijeka na kožu vlasišta 2x dnevno. Međutim, obično samo 30 do 40% bolesnika osjeti značajni porast kose, a minoksidil općenito nije učinkovit niti indiciran kod drugih uzroka gubitka kose osim možda kod alopecije areate. Ponovni porast kose može trajati 8 do 12 mj. Liječenje je trajno jer se, kad se jednom prekine, gubitak kose nastavlja. Najčešće nuspojave su blaga iritacija vlasišta, alergijski kontaktni dermatitis i povećana dlakavost lica.

Finasterid inhibira enzim 5-αreduktazu, sprječavajući konverziju testosterona u dihidrotestosteron, te je učinkovit kod gubitka kose po muškom tipu. U dozi od 1 mg peroralno 1xdnevno finasterid može zaustaviti ispadanje kose i potaknuti njezin rast. Učinak je obično vidljiv nakon 6 do 8 mj. liječenja. Nuspojave uključuju smanjeni libido, erektilnu i ejakulacijsku disfunkciju ( vidi: Erektilna disfunkcija),reakcije preosjetljivosti, ginekomastiju i miopatiju. U starijih muškaraca moguće je sniženje razina prostata specifičnog antigena, što treba uzeti u obzir kad se taj test primjenjuje za probir na rak. Liječenje se često nastavlja sve dok postoje pozitivni rezultati. Kad se jednom liječenje prekine, gubitak kose se vraća na prethodnu razinu. Finasterid nije indiciran za žene i kontraindiciran je u trudnica jer u životinja dokazan njegov teratogeni učinak.

Dutasterid, lijek koji se koristi za liječenje benigne hiperplazije prostate jači je inhibitor 5-alfa-reduktaze od finasterida i ponekad se koristi za liječenje androgenetske alopecije.

Hormonski modulatori poput oralnih kontraceptiva ili spironolaktona mogu biti korisni liječenju gubitka kose po ženskom tipu.

Svjetlosna terapija laserom je alternativni ili dodatni tretman za androgenetsku alopeciju za koju se pokazalo da potiče rast kose. Uređaj je dostupan u slobodnoj prodaji.

Mogućnosti kirurškog liječenja su presađivanje folikula, režnjeva kože i smanjenje alopecičnog žarišta. Malo je postupaka podvrgnuto znanstvenoj procjeni, no bolesnici koji izrazito zabrinuti zbog gubitka kose ih mogu razmotriti.

Gubitak kose uslijed drugih uzroka

Liječenje osnovne bolesti.

Za liječenje alopecije areate postoje brojne mogućnosti liječenja, a obuhvaćaju lokalnu, intralezijsku ili, u teškim slučajevima, sistemsku primjenu kortikosteroida, lokalnu primjenu minoksidila, antralina i imunoterapije (difenciprona ili dibutil estera skvarične kiseline–SADBE) ili metotreksata.

Liječenje trakcijske alopecije je izbjegavanje primjenjivanja fizičke trakcijske sile u području vlasišta.

Liječenje tinee capitis primjena peroralnih antimikotika.

Trihotilomaniju je teško liječiti, no koristiti može bihevioralna terapija, klomipramin ili SSRI (npr. fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin, citalopram).

Ožiljnu alopeciju kakva se vidi kod centralne centrifugalne ožiljne alopecije ili disecirajućeg celulitisa vlasišta je najbolje liječiti peroralnom primjenom tetraciklina u kombinaciji s jakim lokalnim kortikosteroidom. Teže ili kronične oblike acne keloidalis nuchae moguće je liječiti na sličan način; ako su promjene blage, lokalni retinoidi, lokalni antibiotici i/ili lokalni benzoil peroksid može biti dovoljan.

Lichen planopilaris i kronične promjene kože kod lupusa se mogu liječiti peroralnim antimalaricima, lokalnim ili peoralnim kortikosteroidima, lokalnim i peroralnim retinoidima, lokalnim takrolimusom ili peroralnim imunosupresivima.

Gubitak kose zbog kemoterapije je privremen i najbolje je tada nositi periku; kada kosa ponovno izraste, može biti drugačije boje i teksture od originalne kose. Gubitak kose zbog telogenog ili anagenog efluvija je također obično privremen te prestaje nakon odstranjenja precipitirajućeg čimbenika.

Literatura

• Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad DermatolJ Am Acad Dermatol 77 (1):136-141, 2017.e5. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054.

Ključne poruke

• Androgena alopecija (gubitak kose po muškom ili ženskom tipu) je najčešći oblik gubitka kose.

• Istovremena virilizacija u žena ili ožiljkavajući gubitak kose treba potaknuti podrobnu obradu zbog osnovnog poremećaja.

• Za postavljanje konačne dijagnoze može biti potrebna mikroskopska pretraga kose ili biopsija vlasišta.