Ključne sastavnice u obradi bolesnika s plućnim simptomima su anamneza, fizikalni pregled i, u većini slučajeva, rendgensko snimanje prsnog koša. Ove sastavnice određuju potrebu za daljnjim pretragama, što može uključivati ispitivanje plućne funkcije i analizu plinova u arterijskoj krvi (ABS), CT toraksa ili druge radiološke pretrage prsnog koša, te bronhoskopiju.

Anamneza

Anamnestički se često može utvrditi potječu li simptomi kao što su kašalj, dispneja, bolovi u prsištu, piskanje (zviždanje), stridor i hemoptize od pluća. Kada se istodobno pojavi više od jednog simptoma, anamneza se treba usredotočiti na simptom koji se smatra primarnim. Anamneza također treba utvrditi jesu li izraženi opći simptomi, kao što su vrućica, mršavljenje i noćno znojenje. Ostali važni podaci su:

• profesionalna izloženost i izloženosti okolišu

• obiteljska anamneza, podaci o putovanjima i kontaktima

• ranije bolesti

• lijekovi propisani na recept, lijekovi u slobodnoj prodaji (bezreceptni), odnosno podaci o nedopuštenim drogama

• korištenje duhanskih proizvoda ili drugih inhalacijskih tvari

• rezultati ranije izvršenih pretraga (npr. tuberkulinski test, RTG pluća i srca)

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled započinje procjenom općeg izgleda bolesnika. Uznemirenost i tjeskobu, tjelesnu konstituciju, kao i učinak govora ili pokreta na simptome (npr. nemogućnost izgovaranja punih rečenica bez pauze za disanje), sve se mora uočiti prilikom razgovora s pacijentom i uzimanja anamneze, jer može pružiti korisne informacije relevantne za procjenu plućnog statusa. Zatim slijedi inspekcija, auskultacija, perkusija i palpacija.

Inspekcija

Inspekcija bi se trebala usredotočiti na

• znakove otežanog disanja i hipoksemije (npr. nemir, tahipneja, cijanoza, korištenje pomoćne muskulature)

• znakove moguće kronične plućne bolesti (npr. batićasti prsti, edemi stopala)

• deformitete prsnog koša

• nenormalne tipove disanja (npr. produljen ekspirij, Cheyne-Stokesovo disanje, Kussmaulovo disanje)

• distenziju jugularnih vena

Znak hipoksemije je cijanoza (modre usne, lice ili nokti), za što je potrebno najmanje 5 g/dl nezasićenog hemoglobina, što ukazuje na nisku zasićenost arterijske krvi kisikom (< 85%); izostanak cijanoze ne isključuje hipoksemiju.

Znakovi otežanog disanja su tahipneja, korištenje pomoćnih respiratornih mišića (sternokleidomastoidnih, interkostalnih, skalenskih) za disanje, uvlačenje interkostalnih prostora i paradoksalno disanje. Pacijentima koji imaju kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (KOPB) ponekad ruke posluže kao poluge kojima se oslanjaju na svoje noge ili na stol za pregled dok su u sjedećem položaju (tj. u položaju tronošca), što čine podsvjesno kako bi olakšali rad pomoćne respiratorne muskulature i time poboljšali disanje. Uvlačenje interkostalnih prostora (uvlačenje prostora između rebara) uobičajena je pojava kod dojenčadi i starijih bolesnika s otežanim i ograničenim protokom zraka. Paradoksalno disanje (uvlačenje trbuha tijekom inspirija) je znak zamora ili slabosti dišnih (respiratornih) mišića.

Znakovi moguće kronične plućne bolesti su batićasti prsti, bačvasti toraks (povećan anteriorno-posteriorni promjer prsnog koša kod nekih pacijenata s emfizemom) i disanje sa stisnutim (napućenim) usnama.

Batićasti prsti predstavljaju zadebljanje vrhova prstiju šaka (ili nožnih prstiju) zbog proliferacije vezivnog tkiva između nokata i kosti (falangi). Dijagnoza se temelji na povećanju kuta pod kojim nokat izlazi iz prsta (>180°) ili na povećanju omjera dubine falange (do > 1—vidi sliku Mjerenje batićastih prstiju). "Spužvasti" izgled korijena (ležišta) nokta ispod kutikule (epiderma) također ukazuje na batićaste prste. Batićasti prsti se najčešće viđaju u bolesnika s rakom pluća, ali važan su znak kronične plućne bolesti, kao što je cistična fibroza i idiopatska plućna fibroza; također se javlja (ali rjeđe) kod bolesti srca sa cijanozom, kroničnih infekcija (npr. infektivnog endokarditisa), moždanog udara, upalne bolesti crijeva i ciroze. Batićasti prsti se povremeno javljaju s osteoartropatijom i periostitisom (primarna ili nasljedna hipertrofična osteoartropatija); u ovom slučaju, osim batićastih prstiju mogu se pojaviti i promjene na koži, kao što su hipertrofija kože na hrptu šaka (pachidermoperiostosis), seboreja i grube crte lica. Batićasti prsti mogu biti također benigna nasljedna abnormalnost koja se može razlikovati od patološke etiologije batićastih prstiju po tome što nema plućnih simptoma ili bolesti, odnosno što su prsti batićasti od ranog djetinjstva (prema svjedočanstvu samog pacijenta).

Batićasti prsti

Ova fotografija prikazuje pacijentov batićasti prst i isti takav normalni (zdravi) prst radi usporedbe.

© Springer Science+Business Media

Bačvasti toraks je povećani anteriorno-posteriorni promjer prsnog koša kod nekih pacijenata s emfizemom.

Kod disanja sa stisnutim (napućenim) usnama osoba izdiše kroz čvrsto stisnute usne, a udiše kroz nos sa zatvorenim ustima. Ovaj manevar povećava tlak u dišnim putovima kako bi ih održao otvorenima i time smanjio zarobljavanje zraka.

Deformiteti stijenke prsnog koša, kao što su ljevkasta prsa, tj. pectus excavatum (udubljenje sternuma koje obično počinje iznad srednjeg dijela manubrija i proteže se prema ksifoidnom nastavku) i kifoskolioza, mogu ograničiti disanje i pogoršati simptome već postojeće plućne bolesti. Ove se abnormalnosti obično mogu uočiti prilikom pažljivo obavljenog fizikalnog pregleda nakon što pacijent skine odjeću. Inspekcija bi također trebala uključivati procjenu abdomena i stupnja pretilosti, ascitesa ili drugih stanja koja bi mogla utjecati na abdominalne tegobe.

Abnormal breathing patterns may suggest underlying disease processes. Kod opstruktivne bolesti pluća produljeno je trajanje ekspirija u odnosu na inspirij. Neki tipovi abnormalnog disanja uzrokuju promjene u brzini (frekvenciji) disanja, pa zato brzinu (frekvenciju) disanja treba odrediti brojenjem udisaja i izdisaja u 1 min.

• Cheyne–Stokesovo disanje (periodično disanje) je ciklično kolebanje frekvencije i dubine disanja. Nakon perioda kratke apneje, pacijenti dišu sve brže i dublje (hiperpneja), zatim sporije i pliće dok ne postanu apnoični, nakon čega se ciklus ponavlja. Cheyne-Stokesovo disanje najčešće je posljedica zatajivanja srca (dekompenzacije), neuroloških poremećaja (npr. moždanog udara, uznapredovale demencije) ili lijekova. Tip disanja kod zatajivanja srca pripisuje se zastoju moždanog krvotoka, što onda dovodi do zakašnjelog prepoznavanja stanja u respiratornom centru: acidoza/hipoksija (izaziva hiperpneju) ili alkaloza/hipokapnija (izaziva apneju).

• Biotovo disanje je rijetka varijanta Cheyne–Stokesovog disanja u kome nepravilne periode apneje prekida nekoliko, 4 ili 5, dubokih i jednakih udaha. Razlikuje se od Cheyne–Stokesovog disanja po tome što iznenada počinje i završava a nema periodičnosti. To je posljedica ozljede središnjeg živčanog sustava i javlja se kod poremećaja kao što je meningitis.

• Kussmaulovo disanje je tip disanja s dubokim, pravilnim respiracijama uslijed metaboličke acidoze.

Distenzija jugularnih vena procjenjuje se dok pacijent leži na leđima nagnut pod kutom od 45°. Tada se normalno vrh venskog stupca nalazi odmah ispod klavikula (gornja granica normale: 4 cm iznad sternalnog ureza u vertikalnoj ravnini). An increase in the height of the column may indicate left ventricular dysfunction, pulmonary hypertension, or both and should prompt a search for other signs of cardiac disorder (eg, 3rd heart sound [S3] gallop, dependent edema).

Auskultacija

Auskultacija pluća nedvojbeno je najvažniji dio fizikalnog pregleda. Auskultirati treba sva plućna polja uključujući i bočne strane prsnog koša kako bi se otkrile nepravilnosti u svakom režnju pluća. Prilikom auakultacije treba obratiti pažnju na:

• karakter i glasnoću dišnih zvukova (šumova)

• prisutnost ili odsutnost vokalnih (glasnih) zvukova (šumova)

• pleuralno trenje

Auskultacija srca može otkriti znakove plućne hipertenzije, npr. glasan 2. srčani ton (P2), i znakove zatajenja desnog srca, kao što su 4. srčani ton desne klijetke (S4) i trikuspidalna insuficijencija (regurgitacija).

Karakter i glasnoća šumova disanja korisni su u prepoznavanju plućnih poremećaja. Vezikularno disanje je normalan dišni šum koji se čuje nad zdravim plućima, gotovo nad svim plućnim poljima. Bronhalno disanje je malo glasnije, oštrije i više frekvencije; normalno se može čuti iznad traheje i iznad područja konsolidacije pluća, kao što je slučaj kod pneumonije.

Dišni šumoviNormalni dišni šumovi

Šum disanja u pravilu se čuje iznad većine plućnih polja.

Audio snimku ustupio David W. Cugell, MD.

Normalni šum bronhalnog disanja

Karakterističan šum disanja koji se čuje iznad dušnika i konsolidiranih područja pluća.

Audio snimku ustupio David W. Cugell, MD.

Krepitacije

Audio snimku ustupio David W. Cugell, MD.

Piskanje (zvižduci)

Produljen ekspirij sa zvižducima.

Audio snimku ustupio David W. Cugell, MD.

Stridor

Inspiratorni stridor kod krupa.

Audio snimku ustupio David W. Cugell, MD.

Pleuralno trenje

Hrapavi zvuk koji se mijenja s respiratornim ciklusom.

Audio snimku ustupio David W. Cugell, MD.

E se pretvara u A

Područja konsolidacije uzrokuju da "E" koje bolesnik izgovori zvuči kao "A".

Audio snimku ustupio David W. Cugell, MD.

Prateći (pomoćni) šumovi nad plućima predstavljaju patološki nalaz. To mogu biti krepitacije (pukoti), hropci, zvižduci (piskanje) i stridor.

• Krepitacije (raniji naziv hropci) su isprekidani, kratkotrajni i eksplozivni dišni zvukovi. Fine krepitacije su kratki visokofrekventni zvukovi; grube krepitacije su dugotrajniji zvukovi niske frekvencije. Krepitacije se uspoređuje sa zvukom gužvanja plastične folije ili zvukom koji nastaje pri odvajanju dviju priljubljenih traka, tzv. čička (kod intersticijske bolesti pluća), a mogu se oponašati trljanjem upletenih vlasi kose između dva prsta u blizini uha. Najčešće se javljaju kod atelektaze, procesa koji dovode do punjenja alveola tekućinom (npr. plućni edem) i bolesti plućnog intersticija (npr. plućna fibroza); nastaju zbog otvaranja kolabiranih dišnih putova ili alveola.

• Hropci su niskofrekventni dišni zvukovi koji se mogu čuti za vrijeme inspirija ili ekspirija. Nastaju u različitim patološkim stanjima u plućima, uključujući kronični bronhitis. Mehanizam nastanka može ovisiti o varijaciji stupnja opstrukcije jer se dišni putovi pri udisaju šire, a sužavaju pri izdisaju.

• Zvižduci u plućima su muzikalni dišni zvukovi koji se više pojačavaju u ekspiriju nego inspiriju, a posljedica su sužavanja malih dišnih putova. Zviždanje (piskanje) može biti fizikalni nalaz ili simptom koji je obično povezan s dispnejom.

• Stridor je poseban zvuk visoke frekvencije koji se pretežno javlja u inspiriju, a posljedica je ekstratorakalne opstrukcije gornjih dišnih putova (larinksa i vratnog dijela traheje). Obično se može čuti bez stetoskopa. Stridor je obično glasniji od zvuka zviždanja (piskanja), uglavnom se javlja u inspiriju i glasno se čuje nad larinksom. To treba pobuditi sumnju na opstrukciju gornjih dišnih putova koja ugrožava život.

• Oslabljen šum disanja ukazuje na otežan prolaz zraka kroz dišne putove, npr. kod astme i KOPB-a gdje bronhospazam ili drugi mehanizmi ograničavaju protok zraka. Šum disanja također može biti oslabljen kod pleuralnog izljeva, pneumotoraksa ili endobronhalnih lezija koje uzrokuju opstrukciju.

Prilikom auskultacije čuju se glasovi koje pacijent izgovara.

• Bronhofonija i pektorilokvija šapta događa se kada se govor ili šapat pacijenta jasno (razgovjetno) prenosi kroz stijenku prsnog koša. Prijenos glasa nastaje zbog konsolidacije alveola, što se događa kod pneumonije.

• Egofonija (E se pretvara u A) se događa kada prilikom auskultacije pacijent izgovori slovo "E", a liječnik čuje slovo "A", što se opet događa kod pneumonije.

Pleuralno trenje nastaje trenjem pleuralnih listova dajući zvuk struganja ili škripanja u inspiriju i ekspiriju i mijenja se za vrijeme respiratornog ciklusa, a zvuk podsjeća na otiranje kože o mokar remen. Pleuralno trenje je znak upale pleure i čuje se kod “suhog” pleuritisa ili empijema pleure te nakon torakotomije.

Omjer inspirija i ekspirija (I:E) normalno iznosi 1:2, ali je produljen na ≥ 1:3 kada je protok zraka ograničen, kao što je slučaj kod astme i KOPB-a, čak i bez čujnog piskanja (zvižduka).

Perkusija i palpacija

Perkusija je glavna fizikalna metoda za otkrivanje pleuralnog izljeva i razine pleuralne tekućine. Perkutorna muklina ukazuje na tekućinu a, rjeđe, na konsolidaciju pluća.

Palpacija uključuje taktilni fremitus (vibracija stijenke prsnog koša koja se osjeća dok pacijent govori); taktilni fremitus je oslabljen u slučaju pleuralnog izljeva i pneumotoraksa, a pojačan kod konsolidacije pluća (npr. lobarna pneumonija). Ograničena bolna osjetljivost na palpaciju može značiti frakturu rebra, kostohondralnu dislokaciju ili upalu ili pleuritis (upalu pleure).

U bolesnika s cor pulmonale udarac desne klijetke na lijevom donjem sternalnom rubu postaje uočljiv, a njegova se amplituda može pojačati i trajanje produljiti (odizanje desne klijetke).