Inkontinencija stolice je voljna ili nevoljna defekacija na neprikladnim mjestima u djece > 4 god (ili razvojni ekvivalent) koja nemaju organski nedostatak ili bolest s izuzetkom opstipacije.
Enkopreza je čest problem u djetinjstvu i javlja se u oko 3 do 4% četverogodišnjaka, frekencija opada s dobi.
Etiologija
Enkopreza je najčešće uzrokovana zatvorom u djece s problemima u ponašanju i fizičkim predisponirajući čimbenicima.. To se rijetko događa bez zadržavanja stolice ili zatvora, ali kad se dogodi, treba uzeti u obzir druge organske bolesti (npr. Hirschsprungova bolest, celijakija) ili psihološkei probleme.
Patofiziologija
Zadržavanje stolice i zatvor uzrokuju širenje rektuma i sigme što dovodi do promjene u reaktivnosti mišića i živaca stijenke crijeva. Te promjene smanjuju djelotvornost funkcije pražnjenja crijeva i dodatno dovodi do zadržavanja stolice. Kak stolica ostaje u crijevima, voda se upija, što stvrdne stolicu, otežavajući defekaciju koja je bolna. Mekša stolica rijeđe konzistencije curi okolo stvrdnutog bolusa stolice urokujući preljevnu enkoprezu. Curenje i neučinkovita kontrola defekacije uzrok su bijega stolice.
Dijagnoza
Svaki organski proces koji uzrokuje zatvor (1, 2) može rezultirati enkoprezom. Za većinu rutinskih slučajeva enkopreze, svaki organski uzrok može se identificirati temeljitom anamnezom i kliničkim pregledom. Međutim, kod nerazjašnjenih situacija u obzir dolaze dodatni dijagnostički testovi (npr. RTG abdomena, biopsija stijenke rektuma, a još rjeđe studije motiliteta crijeva.
Literatura
-
1. Koyle MA, Lorenzo AJ: Liječenje poremećaja pražnjenje crijeva. U Campbell-Walsh Urology, ed. 11, uredio Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, str. 3317–3329.
-
2. Benninga M: Procjena zatvora i fekalne inkontinencije. U Pedijatrijska inkontinencija, evaluacija i kliničko liječenje, uređivali Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, str. 121–130.
Liječenje
-
Obrazovanje i razotkrivanje uzroka (za roditelje i dijete)
-
Dezimpakcija
-
Terapija održavanja (npr. bihevioralne i nutritivne intervencije, laksativi)
-
Postupno ukidanje laksativa i nastavak bihevioralnih i prehrambenih uputa
Liječi se etiologija. ALiječenje je simptomatsko ako ne postoji specifična patologije koja je uzrok enkopreze. Početno liječenje uključuje podučavanje roditelja i djeteta o psihologiji enkopreze, uklanjajući krivnju s djeteta i smanjujući emocionalne reakcije uključenih osoba. Sljedeći cilj je dezimpakcija.
Dezimpakcija se može provesti različitom kombinacijom lijekova (vidi tablicu), a izbor ovisi o dobi djeteta i drugim čimbenicima. Često se koristi kombinacija polietilen glikola (PEG) s elektrolitima plus stimulirajući laksativ (npr. bisakodil ili Senna) ili slijed Na fosfatnih klizmi plus 2 tjedna peroralnih lijekova (npr. bisakodil tablete) i supozitorija.
Nakon evakuacije crijeva, potreban je kontrolni pregled kako bi se ispitala učinkovitost dezimpakcije i potvrdio izostanak prljanja gaćica stolicom te dogovorila terapija održavanja. Ovaj plan uključuje poticanje redovite stolice (obično uz kontinuiranu primjenu laksativa) i promjena u životnim navikama s ciljem redovitih velikih nuždi. Postoji mnogo laksativa za terapiju održavanja (vidi tablicu), međutim, PEG bez elektrolita se koristi najčešće, tipično 17 g 1-2x/dan prema učinku. S vremena na vrijeme stimulirajući laksativ može se davati vikendima kako bi se osigurala dodatna evakuacija crijeva,
Liječenje zatvora u djece
|
Vrsta terapije
|
Lijek
|
Doza
|
Neke nuspojave
|
|
* Brojni komercijalni proizvodi i pripravci su dostupni u različitim koncentracijama, tako da su doze dane u smislu grama vlakana.
|
|
Dezimpakcija
|
|
Peroralna
|
Mineralno ulje (ne smije se koristiti kod djece <1 god ili u djece usporenog psihomotornog razvoja kako bi se izbjegla aspiracija)
|
15-20 ml / dob u godinama (maksimalno 240 ml / dan) tijekom 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
|
Fekalna inkontinencija, malapsorpcija vitamina topivih u mastima (ako se tretmani ponavljaju)
|
|
|
Otopina polietilen glikola i elektrolita
|
25 mL / kg / h (maksimalno 1000 ml / h) NGS dok se ne pojavi stolica ili 20 ml / kg / h kroz 4 sata / dan
|
Mučnina, povraćanje, grčevi, nadutost
|
|
|
Polietilen glikol bez elektrolita
|
1-1,5 g / kg u 10 ml / kg vode jednom / dan tijekom 3 dana
|
Fekalna inkontinencija
|
|
Rektalna
|
glicerinski čepići
|
Dojenčad i starija djeca: 1/2 - 1 supozitorija jednom / dan kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
|
nijedan
|
|
|
klizma mineralnog ulja
|
2-11 god: 65 mL jednom / dan kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
≥ 12 god: 130 mL jednom / dan kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
|
Fekalna inkontinencija, mehanička trauma
|
|
|
Natrij fosfatna klizma
|
2 4 god: 30 mL jednom / dan kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
5-11 god: 65 mL jednom / dan kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
≥ 12 god: 130 mL jednom / dan kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
|
Mehanička traume, hiperfosfatemija
|
|
Terapija održavanja
|
|
Peroralni osmotski i lubrikantni laksativi
|
Laktuloza (70% otopina)
|
1 ml / kg jednom / dan ili ponudu (maksimalno 60 mL / dan)
|
Grčevi u trbuhu, flatus
|
|
|
Magnezijev hidroksid (400 mg / 5 ml otopine)
|
1-2 mL / kg jednom / dan
|
AkKod predoziranja rizik od hipermagnezijemije, hipofosfatemije ili sekundarne hipokalcemije
|
|
|
Mineralno ulje
|
1-3 mL / kg jednom / dan
|
Fekalna inkontinencija
|
|
|
Polietilen glikol 3350 prašak otopljen u vodi
|
1-18 mj: 1 žličica praška u 60 ml vode jednom / dan
> 18 mj-3 god: 1/2 paketa u prahu (8,5 g) u 120 ml vode jednom / dan
≥ 3 god: 1 paket (17 g) u 240 ml vode jednom / dan
|
Fekalna inkontinencija
|
|
Peroralni stimulacijski laksativi (koji će se koristiti tijekom ograničenog vremena)
|
Bisakodil (tablete 5 mg)
|
2-11 god: 1-2 tablete jednom / dan
≥ 12 god: 1-3 tablete jednom / dan
|
Fekalna inkontinencija, hipokalemija, grčevi u trbuhu
|
|
|
Senna sirup: 8,8 mg senosida / 5 ml
Senna tablete: 8,6 mg senosida / tableta
|
> 1 god: 1,25 ml jednom / dan do 2,25 ml 2x / dan
2-5 god: 2,5 ml jednom / dan do 3,75 ml 2x / dan
6-11 god: 5 ml jednom / dan do 7,5 ml 2x / dan
≥ 12 god: 1 tableta jednom / dan do 2 tablete 2x / dan
|
Grč u trbuhu, melanosis coli
|
|
Prehrana u terapiji održavanja
|
|
Vlakna
|
metilceluloza*
|
< 6 godina: 0,5-1 g jednom / dan
6-11 god: 1 g 1-3 puta / dan
≥ 12 god: 2 g 1-3 puta / dan
|
Manje nadutosti od drugih vlakana
|
|
|
psyllium*
|
6-11 god: 1,25-15 g 1-3 puta / dan
≥ 12 god: 2,5-30 g 1-3 puta / dan
|
Nadutost, flatus
|
|
|
Voćni sokovi sa sorbitolom (npr. suha šljiva, kruška, jabuka)
|
Dojenčad i starija djeca: 30 do 120 ml / dan
|
Flatus
|
|
|
Dekstrin iz pšenice*
|
2-20 god: 5 g i 1 g / dob u godinama jednom / dan
|
Nadutost, flatus
|
Bihevioralni strategije uključuju režim odlaska na veliku nuždu (npr. da dijete sjedi na zahodu 5 do 10 minuta nakon svakog obroka kako bi se iskoristio gastrokolični refleks). Ako djeca ima bijeg stolice u određeno doba dana, preporučuje se odlazak na veliku nuždu neposredno prije tog vremena. Male nagrade su često korisni poticaji. Na primjer, davanje djeci naljepnice koju će staviti u tablicu svaki put kad sjedne na WC (čak i ako se ne dogodi defekacija) može povećati pridržavanje planu. Često se koristi stupnjeviti pristup u kojem djeca dobiju male žetone (ili naljepnice) za sjedenje na zahodu i veće žetone za dosljedno pridržavanje. Nagrade se treba mijenjati tijekom vremena kako bi održali dječji interes.
U fazi održavanja, režim odlaska na veliku nuždu o dalje je potreban kako bi potaknuo evakuaciju crijeva prije osjeta. Ova strategija smanjuje vjerojatnost zadržavanja stolice i omogućuje rektum da se vrati na normalnu veličinu. Tijekom faze održavanja, roditelj i dijete uče kako je sjedenje na zahodu dio uspjeha kod liječenja.
Redovite kontrole su potrebne za stalnu pomoć i podršku. Trening crijeva je dugotrajan proces koji može trajati mjesecima pa i godinama, a uključuje sporo ukidanje laksativa kad simptomi nestanu uz kontinuirano pridržavanje redovitom sjedenju na zahodu. Relapses često javljaju tijekom ukidanja režima održavanja, tako da je važno osigurati stalnu podršku i vodstvo tijekom ove faze.
Enkopreza se može ponovo javiti u razdobljima stresa ili tranzicije, tako da članovi obitelji moraju biti spremni za tu mogućnost. Stopa uspjeha je pod utjecajem tjelesnih i psihosocijalnih čimbenika, ali stopa jednogodišnjeg izlječenja je oko 30 do 50% te petogodišnjeg izlječenja oko 48 do 75%. Uporište liječenja je obiteljski edukacija, pražnjenje crijeva te terapija održavanja, uz stalnu podršku.
Literatura
-
1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Liječenje funkcionalne opstipacije i fekalne inkontinencije. U Pedijatrijska inkontinencija, evaluacija i kliničko liječenje, uređivali Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, str. 163–170.
Ključne točke
-
Enkopreza je najčešće uzrokovana zatvorom kod djece s problemima u ponašanju i fizičkim predisponirajućim čimbenicima.
-
Za većinu rutinskih slučajeva ekopreze, temeljita anamneza i klinički pregled mogu identificirati svaki organski uzrok.
-
Svaki organski proces koji izaziva zatvor može uzrokovati ekoprezu pa ih treba uzeti u obzir.
-
Liječenje je kroz edukaciju roditelja i djeteta, dezimpakciju, održavanje redovitih velikih nuždi, sporo ukidanje laksativa uz kontinuirano pridržavanje bihevioralnih i prehrambenih uputa.
-
Dezimpakcija se može provesti različitim postupcima i lijekovima.
-
Bihevioralni strategije uključuju režim redovitok odlaska na veliku nuždu (sjedenje na zahodu).
-
Enkopreza se može ponavljati u razdobljima stresa ili tranzicije, tako da članovi obitelji moraju biti spremni za tu mogućnost.