Inkontinencija stolice u djece

Autor: Matthew D. Di Guglielmo, MD, PhD

Urednik sekcije: prof. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.

Prijevod: dr. sc. Antonia Jeličić Kadić, dr. med.,

Inkontinencija stolice je voljna ili nevoljna defekacija na neprikladnim mjestima u djece > 4 god (ili razvojni ekvivalent) koja nemaju organski nedostatak ili bolest osim konstipacije.

Enkopreza je čest problem u djetinjstvu i javlja se u oko 3 do 4% četverogodišnjaka a učestalost opada s dobi.

Etiologija

Uzroci inkontinencije stolice u djece

Enkopreza je najčešće uzrokovana zatvorom ili konstipacijom u djece s problemima u ponašanju i fizičkim predisponirajući čimbenicima.. To se rijetko događa bez zadržavanja stolice ili konstipacije, ali kad se dogodi, treba razmotiriti druge organske bolesti (npr. Hirschsprungova bolest, celijakija) ili psihološke poteškoće.

Patofiziologija

Patofiziologija inkontinencije stolice u djece

Zadržavanje stolice i konstipacija uzrokuju širenje rektuma i sigme što dovodi do promjene u reaktivnosti mišića i živaca stijenke crijeva. Te promjene smanjuju učinkovito pražnjenja crijeva i dodatno dovode do zadržavanja stolice. Kako stolica zaostaje u crijevima, voda se upija, a stolica postaje još tvrđa, defekaciju koja je postaje još bolnija i teža. Mekša stolica, rijeđe konzistencije, curi oko tvrdog bolusa stolice, uzrokujući tzv. preljevni proljev. Neučinkovita kontrola pražnjenja stolice i preljevni proljev uzrok su nevoljnog ispuštanja stolice.

Dijagnoza

Dijagnoza inkontinencije stolice u djece

Klinička procjena

Svaki organski proces koji uzrokuje kostipaciju (1, 2) može rezultirati enkoprezom i treba se razmotriti. Za većinu rutinskih slučajeva enkopreze, svaki organski uzrok može se identificirati temeljitom anamnezom i kliničkim pregledom. Međutim, kod nerazjašnjenih situacija u obzir dolaze dodatni dijagnostički testovi (npr. RTG abdomena, biopsija stijenke rektuma, rjeđe dijagnostička obrada poremećaja motiliteta crijeva). Digitalni rektalni pregled kod kooperativne djece može biti koristan za isključivanje drugih poremećaja i za procjenu rektoanalnog osjeta.

Literatura

1. Koyle MA, Lorenzo AJ: Management of defecation disorders. U Campbell-Walsh Urology, ed. 11, eddited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3317–3329.
2. Benninga M: Evaluation of constipation and fecal incontinence. In In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Managementedited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I.Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 121–130.

Liječenje

Liječenje inkontinencije stolice u djece

Obrazovanje i demistifikacija (za roditelje/skrbnike i dijete)
Dezimpakcija
Terapija održavanja (npr. bihevioralne i nutritivne intervencije, laksativi)
Postupno ukidanje laksativa i nastavak bihevioralnih i prehrambenih uputa

(See also the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition's recommendations for the evaluation and treatment of functional constipation in infants and children.)

Bilo koji jasni uzrok bolesti potrebno je liječiti. Ako ne postoji jasni uzrok bolesti potrebno je uključiti simptomatsku terapiju (1). Početno liječenje uključuje podučavanje roditelja i djeteta o psihologiji enkopreze, uklanjajući krivnju s djeteta i smanjujući emocionalne reakcije uključenih osoba. Sljedeći cilj je dezimpakcija.

Dezimpakcija se može postići raznim metodama ili lijekovima (vidi tablicu); izbor ovisi o dobi djeteta i drugim faktorima. Često se koristi kombinacija polietilen glikola (PEG) s elektrolitima uz stimulirajući laksativ (npr. bisakodil ili Senna) ili natirjeva fosfatna klizma uz 2 tjedna peroralnih lijekova (npr. bisakodil tablete) i supozitoriji. Klistir s natrijevim fosfatom kontraindiciran je u djece mlađe od 2 godine.

Nakon pražnjenja crijeva, potreban je kontrolni pregled kako bi se ispitala učinkovitost dezimpakcije i potvrdio izostanak prljanja gaćica stolicom te dogovorila terapija održavanja. Ovaj plan uključuje poticanje redovite stolice (obično uz kontinuiranu primjenu osmotskih/lubrikant laksativa) i promjena u životnim navikama s ciljem redovitihi pravilnih obavljanja velikih nuždi. Postoji mnogo laksativa za terapiju održavanja (vidi tablicu), međutim, PEG bez elektrolita se koristi najčešće, 17 g/dnevno podljeljeno u jednu ili dvije doze, prema učinku. S vremena na vrijeme stimulirajući laksativ može se primjenjiti vikendima kako bi se osigurala dodatno pražnjenje crijeva.

Liječenje konstipacije u djece

Vrsta terapije	Uzrok	Doza	Odabrane nuspojave
* Brojni komercijalni proizvodi i pripravci su dostupni u različitim koncentracijama, tako da se doze uvijek savjetuju u gramu vlakana.
Dezimpakcija
Oralno	Visoke doze peroralnog mineralnog ulja (ne smiju se koristiti kod djece <1 god ili u djece usporenog psihomotornog razvoja kako bi se izbjegla aspiracija)	15-20 ml / dob u godinama (maksimalno 240 ml / dan) tijekom 3 dana ili dok se ne pojavi stolica	Fekalna inkontinencija, malapsorpcija vitamina topivih u mastima (ako se tretmani ponavljaju)
	Oralna otopina polietilen glikola i elektrolita	25 mL / kg / h (maksimalno 1000 ml/h) preko nazogastrične sinde dok se ne pojavi stolica ili 20 ml / kg / h tijekom 4 sata/dan	Mučnina, povraćanje, grčevi, nadutost
	Polietilen glikol bez elektrolita	1-1,5 g/kg u 10 ml/kg vode jednom dnevno tijekom 3 dana	Fekalna inkontinencija
Rektalna	glicerinski čepići	Dojenčad i starija djeca: 1/2 - 1 supozitorij jednom dnevno tijekom 3 dana ili dok se ne pojavi stolica	Nema
	Klizma mineralnog ulja	2-11 god: 65 mL jednom dnevno tijekom 3 dana ili dok se ne pojavi stolica ≥ 12 god: 130 mL jednom dnevno tijekom 3 dana ili dok se ne pojavi stolica	Fekalna inkontinencija, mehanička trauma
	Klizma natrijevog fosfata	2-4 god: 30 mL jednom dnevno tijekom 3 dana ili dok se ne pojavi stolica 5-11 god: 65 mL jednom dnevno tijekom 3 dana ili dok se ne pojavi stolica ≥ 12 god: 130 mL jednom dnevno tijekom 3 dana ili dok se ne pojavi stolica	Mehanička traume, hiperfosfatemija
Terapija održavanja
Peroralni osmotski i lubrikantni laksativi	Laktuloza (70% otopina)	1 ml/kg jednom ili dva puta dnevno (maksimalno 60 mL / dan)	Grčevi u trbuhu, ispuštanje vjetrova
	Magnezijev hidroksid (400 mg/5 ml otopine)	1-2 mL/kg jednom dnevno	Kod predoziranja postoji rizik od hipermagnezijemije, hipofosfatemije ili sekundarne hipokalcemije
	Mineralno ulje (ne smije se koristiti kod djece <1 god ili u djece usporenog psihomotornog razvoja kako bi se izbjegla aspiracija)	1-3 mL/kg jednom dnevno	Fekalna inkontinencija
	Polietilen glikol 3350 prašak otopljen u vodi	1-18 mjeseci: 1 čajna žličica praška u 60 ml vode jednom dnevno > 18 mjeseci-3 godina: 1/2 paketa praška (8,5 g) u 120 ml vode jednom dnevno ≥ 3 god: 1 paket (17 g) u 240 ml vode jednom dnevno	Fekalna inkontinencija
Peroralni stimulirajući laksativi (koristiti tijekom ograničenog vremena)	Bisakodil (tablete 5 mg)	2-11 godina: 1-2 tablete jednom dnevno ≥ 12 godina: 1-3 tablete jednom dnevno	Fekalna inkontinencija, hipokalemija, grčevi u trbuhu
	Senna sirup: 8,8 mg senosida/5 ml Senna tablete: 8,6 mg senosida/tableta	> 1 godina: 1,25 ml jednom dnevnodo 2,25 ml dva puta na dan 2-5 godina: 2,5 ml jednom dnevno do 3,75 ml dva putana dan 6-11 godina: 5 ml jednom dnevno do 7,5 ml dva puta na dan ≥ 12 god: 1 tableta jednom dnevno do 2 tablete dva puta na dan	Grč u trbuhu, melanoza coli
Dodatci prehrani u terapiji održavanja
Vlakna	metilceluloza*	< 6 godina: 0,5-1 g jednom dnevno 6-11 godina: 1 g 1-3 puta na dan ≥ 12 godina: 2 g 1-3 puta na dan	Manja nadutost od ostalih dodataka vlakana
	Psilium*	6-11 godina: 1,25-15 g 1-3 puta na dan ≥ 12 godina: 2,5-30 g 1-3 puta na dan	Nadutost, ispuštanje vjetrova
	Voćni sokovi sa sorbitolom (npr. suha šljiva, kruška, jabuka)	Dojenčad i starija djeca: 30 do 120 ml dnevno	Ispuštanje vjetrova
	Dekstrin iz pšenice*	2-20 godina: 5 g i 1 g za svaku životnu godinu jednom na dan	Nadutost, ispuštanje vjetrova

Bihevioralne strategije uključuju strukturirano vrijeme sjedenja na zahodu (npr. neka djeca sjede na zahodu 5 do 10 minuta nakon svakog obroka kako bi iskoristili gastrokolični refleks). Ako dijete ima bijeg stolice u određeno doba dana, preporučuje se odlazak na veliku nuždu neposredno prije tog vremena. Male nagrade su često korisni poticaji. Na primjer, davanje naljepnica djetetu koje će staviti u tablicu svaki put kad sjedne na zahodsku školjku (čak i ako se ne dogodi defekacija) može povećati uspješnost. Često se koristi stupnjeviti pristup u kojem djeca dobiju male žetone (ili naljepnice) za sjedenje na zahodu i veće žetone za dosljedno pridržavanje. Nagrade se trebaju mijenjati tijekom vremena kako bi održali interes i pažnju djeteta.

Pregled bihevioralnog terapeuta ili dječjeg psihologa s iskustvom u liječenju djece s enkoprezom može biti potreban kada su metode koje provodi roditelj ili skrbnik neuspješne. Ovi stručnjaci snažno preporučuju roditeljima i skrbnicima koji su frustrirani inkontinencijom i fekalnim prljanjem, izbjegavajnje kažnjavana djeteta ili pokazivanje razočaranja djetetom zbog nedostatka napretka ili zbog bilo kakvog naknadnog nazadovanja nakon napretka. Bihevioralni terapeuti i dječji psiholozi također upozoravaju skrbnike na izbjegavanje pretjeranih pozitivnih pohvala; naglašavaju razmjernu pohvalu i neutralnu povratnu informaciju ovisno o razini postignuća djeteta.

Tijekom faze održavanja, još uvijek je potrebno redovito sjedenje na toaletu kako bi se potaknula evakuacija stolice prije nego što se osjeti potreba za defekacijom. Ova strategija smanjuje vjerojatnost zadržavanja stolice i omogućuje rektum da se vrati na normalnu veličinu, povećavajući mišićnu reaktivaciju i inervaciju. Tijekom faze održavanja, roditelj/skrbnik i dijete uče kako je sjedenje na zahodu dio uspjeha kod liječenja.

Redovite kontrole su potrebne za stalan nadzor i podršku. Trening crijeva je dugotrajan proces koji može trajati mjesecima pa i godinama, a uključuje sporo ukidanje laksativa kad simptomi nestanu uz kontinuirano pridržavanje redovitog sjedenja na zahodskoj školjci. Relapsi se često javljaju tijekom ukidanja terapije održavanja, tako da je važno osigurati stalnu podršku i vodstvo tijekom ove faze.

Enkopreza se može ponovo javiti u razdobljima stresa ili tranzicije, tako da članovi obitelji moraju biti spremni za tu mogućnost. Stopa uspjeha je pod utjecajem tjelesnih i psihosocijalnih čimbenika, ali stopa jednogodišnjeg izlječenja je oko 30 do 50% te petogodišnjeg izlječenja oko 48 do 75%. Glavni oslonac liječenja su edukacija obitelji, pražnjenje crijeva te terapija održavanja uz stalnu podršku.

Literatura

1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Liječenje funkcionalne opstipacije i fekalne inkontinencije. U Pedijatrijska inkontinencija, evaluacija i kliničko liječenje, uređivali Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, str. 163–170.

Ključne poruke

Enkopreza je najčešće uzrokovana konstipacijom kod djece s preklapajućim bihevioralnim poteškoćama i fizičkim predisponirajućim čimbenicima.
U većini slučajeva ekopreze, temeljita anamneza i klinički pregled mogu identificirati svaki organski uzrok.
Svaki organski proces koji izaziva konstipaciju može uzrokovati ekoprezu pa ih treba uzeti u obzir.
Liječenje je kroz edukaciju roditelja i djeteta, dezimpakciju, održavanje redovitih velikih nuždi, sporo ukidanje laksativa uz kontinuirano pridržavanje bihevioralnih i prehrambenih uputa.
Dezimpakcija se može provesti različitim postupcima i lijekovima.
Bihevioralni strategije uključuju režim redovitok odlaska na veliku nuždu (sjedenje na zahodu).
Enkopreza se može ponavljati u razdobljima stresa ili tranzicije, tako da članovi obitelji moraju biti spremni za tu mogućnost.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Recommendations for the evaluation and treatment of functional constipation in infants and children