Riječ je o smanjenju broja neutrofila (granulocita) u krvi. Ako je ozbiljna, povećava rizik i težinu bakterijskih i gljivičnih infekcija. Žarišni simptomi infekcije mogu biti prigušeni, ali je temperatura povišena kod najtežih infekcija. Dijagnoza se postavlja mjerenjem broja leukocita u krvi s diferencijalnom krvnom slikom te evaluacija zahtijeva identifikaciju uzroka. Ako je prisutna groznica, pretpostavlja se da je riječ o infekciji, te je odmah nužna empirijska primjena antibiotika širokog spektra pogotovo ako je neutropenija teška. Ponekad je korisno liječenje s granulocitno-makrofagnim faktorom koji stimulira kolonije ili faktorom koji stimulira granulocitne kolonije+popraviti rečenicu.
Neutrofili (granulociti) su glavni obrambeni mehanizam tijela protiv bakterijskih i gljivičnih infekcija. Uz neutropeniju je upalni odgovor na takve infekcije neučinkovit.
Normalna donja razina neutrofila (ukupni broj bijelih krvnih stanica × % neutrofila i nesegmentiranih neutrofila) je 1500/mcL (1.5 × 109/L) u ljudi bijele rase te nešto niži u ljudi crne rase (oko 1200/mcL [1.2 × 109/L). Broj neutrofila u krvi nije stabilna vrijednost za razliku od broja ostalih krvnih stanica i može značajno varirati kroz kratka vremenska razdoblja ovisno o mnogim faktorima kao što su status aktivnosti, tjeskoba, infekcije i lijekovi. Dakle, pri određivanju ozbiljnosti neutropenije može biti potrebno izvršiti nekoliko mjerenja.
Težina neutropenije odnosi se na relativni rizik od infekcije i klasificirana je kao što slijedi:
-
Blago: 1000 do 1500/mcL (1 do 1,5 × 109/L)
-
Moderate: 500 to 1000/mcL (0.5 to 1 × 109/L)
-
Teško: < 500/mcL (< 0,5 × 109/L)
Kada broj neutrofila padne na <500/μL, infekcije može izazvati i endogena mikrobna flora (npr. usne šupljine ili crijeva). Ako broj padne < 200/mcL (< 0.2 × 109/L), upalni odgovor može biti oslabljen i uobičajeni parametri upalnog zbivanja u vidu leukocitoze ili leukocita u urinu u slučaju infekcije ne moraju biti prisutni. Akutna teška neutropenija, osobito ako je prisutan još neki čimbenik (npr. malignitet), značajno oslabljuje imunološki sustav te može brzo dovesti do fatalnih infekcija. Na vjerojatnost zaraze također utječe i cjelovitost kože i sluznica, prokrvljenost tkiva te ishranjenost bolesnika.
Najčešće infekcije koje se pojavljuju kod bolesnika s teškom neutropenijom su
Vaskularni kateteri i druga mjesta uboda stvaraju dodatni rizik od kožnih infekcija. Najčešći bakterijski uzročnici su koagulaza-negativni stafilokoki i Staphylococcus aureus, ali također se pojavljuju i druge gram-pozitivne i gram-negativne infekcije. Stomatitis, gingivitis, perirektalna upala, kolitis, sinusitis, paronihija i otitis media se često pojavljuju. Gljivičnim infekcijama su posebno skloni bolesnici s produženom neutropenijom nakon presatka koštane srži, primanja kemoterapije ili visokih doze kortikosteroida.
Apsolutni broj neutrofila
Etiologija
Etiologija neutropenije
Akutna neutropenija (razvija se unutar nekoliko sati do nekoliko dana) može nastati kao posljedica
Kronična neutropenija (koja traje mjesecima ili godinama) obično proizlazi iz
Neutropenija se može klasificirati kao
Također vidi tablicu Klasifikacija neutropenijas.
Klasifikacija Neutropenija
|
Klasifikacija
|
Etiologija
|
|---|
|
*WHIM = bradavice, hipogamaglobulinemija, infekcije, mijelokaheksija.
|
|
Neutropenija zbog unutarnjih defekata mijeloidnih stanica ili njihovih prekursora
|
Aplastična anemija
Kronična idiopatska neutropenija, uključujući benignu neutropeniju
Ciklička neutropenija
Mijelodisplazija
Neutropenija povezana s disgamaglobulinemijom
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija
Teška kongenitalna neutropenija (Kostmann sindrom)
Neutropenije povezane sa sindromom (npr hrskavica-kosa hipoplazija sindrom+sindrom hipoplazije hrskavice i kose?, kongenitalna diskeratoza, bolest pohrane glikogena tipa+ IB, WHIM sindrom, Shwachman-Diamond sindrom)
|
|
Sekundarne neutropenije
|
Poremećaj zbog upotrebe alkohola
Autoimuna neutropenija, uključujući kronične sekundarne neutropenije kod AIDS-a
Zamjena koštane srži (npr. zbog raka, mijelofibrozom, granulomom ili Gaucherovim stanicama)
Citotoksična kemoterapija ili radioterapija
Neutropenija inducirana lijekovima
Folate deficiency, vitamin B12 deficiency, or severe undernutrition
Hipersplenizam
Infekcija
Bolest velikih granuliranih T-limfocita
|
Neutropenija uzrokovana oštećenjima mijeloidnih stanica ili njihovih prekursora:
Neutropenija uzrokovana unutarnjim oštećenjima u mijeloidnim stanicama ili njihovim prekursorima nije uobičajena, ali kada je prisutna,najčešći uzroci uključuju
Kronična benigna neutropenija je tip idiopatske kronične neutropenije u kojoj je ostali dio imunosnog sustava očuvan, čak i kad je broj neutrofila < 200/mcL (< 0.2 × 109/L), ozbiljne infekcije se obično ne pojavljuju, vjerojatno zato što se neutrofili povremeno proizvedu u dovoljnom velikom broju kao odgovor na infekciju. Češća je u žena.
Teška kongenitalna neutropenija (SCN ili Kostmann sindrom) je heterogena skupina rijetkih poremećaja koje karakterizira zastoj u mijeloidnom sazrijevanju u koštanoj srži na razini promijelocita, što dovodi do apsolutnog broja neutrofila manjeg od < 200/mcL i značajnih infekcija koje počinju u djetinjstvu. SCN može biti autosomno dominantan ili recesivan, X-vezan ili sporadičan. Utvrđeno je nekoliko genetskih poremećaja koji uzrokuju SCN, uključujući mutacije koje utječu na neutrofilnu elastazu (ELANE/ELA2), HAX1, GFI1 i G-CSF (granulocitni faktor stimulacije kolonija) receptor (CSF3R). Većina pacijenata koji boluju od SCN će reagirati na kroničnu terapiju faktorom rasta, ali za one koji slabo reagiraju će možda trebati razmotriti transplantaciju hematopoetskih matičnih stanica. Kod pacijenata koji imaju SCN povećan je rizik razvoja mijelodisplazije ili akutne mijeloične leukemije.
Ciklička neutropenija rijedak je kongenitalni poremećaj granulocitopoeze koji se obično prenosi autosomno dominantno i najčešće je uzrokovan mutacijom u genu za neutrofilne elastaze (ELANE/ELA2), što rezultira nenormalnom apoptozom. Obilježava ju redovito, periodičko osciliranje broja perifernih neutrofila. Prosječno trajanje jedne oscilacije iznosi 21 ± 3 dana. Cikličke oscilacije drugih krvnih stanica također su vidljive u većini slučajeva.
Benigna etnička neutropenija pojavljuje se u pripadnika nekih etničkih skupina (npr. kod nekih ljudi afričkog, bliskoistočnog ili židovskog porijekla). Oni obično imaju niži broj neutrofila, ali ne i povećan rizik od infekcije. U nekim slučajevima ovaj nalaz se povezivao s Duffy antigenom crvenih krvnih stanica; neki stručnjaci misle da je neutropenija u tim populacijama povezana sa zaštitom od malarije.
Neutropenija također može biti posljedica zatajenja koštane srži uslijed rijetkih kongenitalnih sindroma (npr. sindrom hipoplazije hrskavice i kose, Chédiak-Higashi sindrom, kongenitalna diskeratoza, bolest pohrane glikogena tip IB, Shwachman-Diamond sindrom, bradavice, hipogamaglobulinemija, infekcije, mijelokaheksija [WHIM] sindrom). Neutropenija se također pojavljuje u mijelodisplaziji, gdje može biti praćena megaloblastoidnim obilježjima u koštanoj srži, te obilježjima aplastične anemije i može se pojaviti u disgamaglobulinemiji i paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji.
Sekundarna neutropenija:
Posljedica je uzimanja određenih lijekova, infiltracije ili zamjene koštane srži, nekih infekcija te imunih reakcija.
Najčešći uzroci uključuju
Neutropenija izazvana lijekovima jedan je od najčešćih uzroka neutropenije. Lijekovi mogu smanjiti proizvodnju neutrofila toksičnim, alergičnim ili idiosinkratskim meahnizmima ili povećati perifernu razgradnju neutrofila imunosnim mehanizmima. Samo toksični mehanizam (npr. uz fenotijazine) uzrokuje dozno ovisnu neutropeniju.
Teška dozno ovisna neutropenija predvidivo nastaje nakon što citostatici ili zračenje potisnu stvaranje granulocita u koštanoj srži.
Idiosinkratske reakcije su nepredvidljive i javljaju se uz niz lijekova, pripravaka alternativne medicine, ekstrata i otrova.
Reakcije hipersenzitivnosti su rijetke i ponekad uključju antiepileptičke lijekovi (npr, fenitoin, fenobarbital), metimazol ili propiltiouracil. Takve reakcije mogu potrajati samo nekoliko dana, više mjeseci ili godinama. Hepatitis, nefritis, pneumonitis, ili aplastična anemija često prate neutropeniju izazvanu preosjetljivošću.
Imuna neutropenija izazvana lijekovima, za koju se drži da je haptenske prirode, obično potraje još oko tjedan dana nakon ustezanja odgovornog spoja. Mogu je izazvati aminopirin, clozapin, propiltiouracil i drugi antitireoidni lijekovi, penicilin ili drugi antibiotici.
Neutropenija kao posljedica neučinkovite proizvodnje granulocita u koštanoj srži može nastati kod megaloblastičnih anemija uzrokovanih nedostatkom vitamina B12 ili folata. Obično ju prate makrocitna anemija, a ponekad i blaga trombocitopenija. Neučinkovita produkcija može biti također pratiti mijelodisplatične poremećaje i akutnu leukemiju.
Infiltracija koštane sržileukemijom, mijelomom, limfomom ili metastatskim solidnim tumorima (npr. karcinom dojke, karcinom prostate) može narušiti proizvodnju neutrofila. Tumorom inducirana mijelofibroza može stanje još pogoršati. Mijelofibroza može biti i posljedica granulomske upale, Gaucherove bolesti i radioterapije.
Hipersplenizam bez obzira na uzrok može dovesti do umjerene neutropenije, trombocitopenije i anemije.
Infekcije mogu dovesti do neutropenije slabljenjem proizvodnje neutrofila ili poticanjem imunološkog uništavanja ili ubraznog iskorištavanja neutrofila. Sepsa je posebno ozbiljan uzrok. Uz uobičajene dječje virusne infekcije neutropenija nastaje prvih 1–2 dana bolesti i zna potrajati 3–8 dana. Tranzitorna neutropenija može također nastati kao posljedica virusom ili endotoksemijom inducirane redistribucije neutrofila iz cirkulirajućeg u marginalni bazen. Alkohol koči neutrofilni kemotaktični odgovor koštane srži na infekciju (npr. u pneumokoknoj pneumoniji), čime pridonosi neutropeniji.
Imunološki defekti mogu uzrokovati neutropeniju. Neonatalna izoimuna neutropenija se može dogoditi kod nekompatibilnosti majčinih i fetalnih neutrofilnih antigena pri čemu dolazi do transplacentarnog prelaženja IgG antitijela usmjerenih protiv neutrofila novorođenčeta (najčešće protiv HNA-1 antigena). Autoimuna neutropenija se može pojaviti u bilo kojoj dobi i može djelovati u mnogim slučajevima idiopatske kronične neutropenije. Testiranja antineutrofilnih protutijela (imunofluorescencija, aglutinacija ili protočna citometrija) nisu uvijek dostupna i pouzdana.
Kronična sekundarna neutropenija često se pojavljuje kod HIV infekcije zbog smanjene proizvodnje neutrofila i ubrzanog razaranja neutrofila od strane antitijela. Autoimune neutropenije mogu biti akutne, kronične ili epizodne. Mogu uključivati protutijela usmjerena na cirkulirajuće granulocite ili na njihove stanice- prekursore. Također mogu uključivati citokine (npr gama interferon, faktor nekroze tumora) koji mogu uzrokovati apoptozu neutrofila. Većina pacijenata s autoimunom neutropenijom ima u podlozi autoimuni poremećaj ili limfoproliferativni poremećaj (npr. leukemija velikih granuliranih limfocita (LGL sindrom (klonalna bolest veliki granuliranih limfocita Sistemni eritematozni lupus , Felty sindrom).
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi neutropenije
Neutropenija je asimptomatska dok ne dođe do infekcije. Tada je često jedini simptom vrućica. Ako je neutropenija teška, tipični znakovi fokalne upale (eritema, otekline, boli, infiltrati) mogu biti prigušeni ili ih niti ne mora biti. Javljaju se i fokalni simptomi, ali su obično slabo izraženi. Bolesnici s hipersenzitivnom neutropenijom na lijekove uz vrućicu često imaju osip i limfadenopatiju zbog preosjetljivosti.
Neki pacijenti s kroničnom benignom neutropenijom i brojem neutrofila < 200/mcL (< 0.2 × 109/L) ne razviju puno teških infekcija. Bolesnici s cikličkom ili teškom urođenom neutropenijom imaju u egzacerbacijama stomatitis, vrijedove usne šupljine, faringitis i limfadenopatiju. Često se javljaju upale pluća i septička stanja.
Dijagnoza
Dijagnoza neutropenije
-
Klinička sumnja (ponovljene ili neobične infekcije)
-
Potvrdna kompletna krvna slika (KKS) i diferencijalna krvna slika
-
Procjena infekcije kulturama i radiološkim metodama
-
Prepoznavanje mehanizma i uzroka neutropenije
Na neutropeniju se sumnja u bolesnika sa čestim, teškim i neobičnim infekcijama, kao i u osoba izloženih riziku (npr. kod uzimanja citostatika ili radioterapije). Potvrdu pruža KKS uz DKS.
Procjena infekcije
Najvažnije je utvrditi nazočnost infekcije. S obzirom da infekcije može biti blaga fizičkim pregledom se sustavno procjenjuju najčešća primarna mjesta infekcije: površina sluznice, poput probavnog trakta (desni, ždrijela, anus); pluća; trbuh; mokraćni put; koža i nokti; mjesta punkcije vena; i vaskularni kateteri.
Ako je riječ o akutnoj ili teškoj neutropeniji, laboratorijska se obrada mora obaviti brzo.
Kulture su ključne za procjenu. Najmanje 2 kompleta bakterijskih i gljivičnih kultura krvi dobiveni su od svih febrilnih bolesnika; ako postoji trajni IV kateter, kulture se vade iz katetera i iz zasebna periferne vene. Dugotrajne ili kronične drenaže treba isto tako kultivirati na bakterije, gljivice i na atipične mikobakterije. Uzimaju se brisevi ulkusa sluznice te se kultiviraju za herpes virus i Candidau. Kožne promjene se aspiriraju ili bioptiraju radi kulture i citološke analize. Uzorci za analizu urina i urinokultura uzimaju se od svih pacijenata. Ako je prisutna dijareja, stolica se analizira za enteralne bakteriološke patogene i Clostridioides (prijašnje Clostridium) difficile toksine. Kulture sputuma se uzimaju za procjenu plućnih infekcija.
Radiološke metode su korisne. RTG prsišta radi se na svim pacijentima. CT prsa također može zatrebati kod pacijenata oslabljenog imunološkog sustava. CT paranazalnih sinusa može biti koristan ako ima znakova ili simptoma sinuitisa (npr. položajna glavobolja, bolovi u gornjem zubalu ili maksili, otok lica, nosni iscjedak). CT abdomena obično se radi ako simptomi (npr. bol) ili povijest bolesti (npr nedavna operacija) ukazuju na intraabdominalnu infekciju.
Utvrđivanje uzroka
Sljedeći korak je utvrditi uzrok i mehanizam neutropenije. Povijesti bolesti utvrđuje obiteljsku povijest bolesti, prisutnost drugih poremećaja, sve korištene lijekove, druge pripravke i moguću izloženost toksinima ili njihov unos u tijelo.
Fizičkim pregledom utvrđuje se prisutnost splenomegalije i znakova drugih poremećaja u podlozi (npr. artritis, limfadenopatija).
Ako nije utvrđen jasan uzork (npr. kemoterapija), najvažnija pretraga je
Pregledom koštane srži utvrđuje se je li neutropenija posljedica smanjene proizvodnje granulocita u koštanoj srži ili se sekundarno pojavljuje kod povećanog razaranja stanica (što se utvrđuje normalnom ili povećanom proizvodnjom mijeloidnih stanica). Analiza koštane srži ponekad može ukazivati na specifični uzrok neutropenije (npr, aplastična anemija, mijelofibroza, mijelodisplastični poremećajr, leukemija). Dopunske pretrage srži (npr. citogenetika, posebna bojenja i protočna citometrija radi otkrivanja leukemije, drugih malignih stanja ili infekcije) se provode po potrebi.
Daljnja testiranja, kao što je protočna citometrija i preuređenje gena T-staničnog receptora za LGL sindrom, mogu biti potrebna kako bi se odredio uzrok neutropenije, ovisno o dijagnozi na koju se sumnja. U pacijenata s rizikom nutritivnih deficijencija razine bakra, folata, i vitamina B12 se utvrđuju. Pretrage kojima se utvrđuje prisutnost antineutrofilnih protutijela rade se ako se sumnja na imunu neutropeniju. Ponekad je teško razaznati radi li se o neutropeniji uzrokovanoj antibioticima ili infekcijom. Broj leukocita neposredno prije početka liječenja antibioticima obično odražava promjenu krvne slike zbog infekcije.
Bolesnicima s kroničnom neutropenijom od djetinjstva i anamnezom rekurentnih vrućica uz kronični gingivitis, treba 3× tjedno kroz 6 tjedana određivati broj leukocita, kako bi se utvrdila periodičnost u smislu cikličke neutropenije. Istodobno se traži broj trombocita i retikulocita. Eozinofili, retikulociti i trombociti često naime osciliraju usporedno s neutrofilima, dok su kolebanja monocita i limfocita obično izvan tih faza.
Molekularno genetičko testiranje za ELANE i drugih gena prikladna je kada se razmatraju urođeni uzroci.
Liječenje
Liječenje neutropenije
-
Liječenje povezanih stanja (primjerice, infekcije, stomatitis)
-
Ponekad antibiotske profilakse
-
Mijeloidni faktori rasta
-
Prestanak sumnje na etiološki agens (npr lijeka)
-
Ponekad kortikosteroidi
Akutna neutropenija:
Sumnjive infekcije treba smjesta liječiti. Pri vrućici i hipotenziji pretpostavlja se teška infekcija pa se odmah daju IV visoke doze antibiotika širokog spektra. Odabir lijeka se temelji na najvjerojatnijim uzročnicima, njihovoj osjetljivosti u konkretnoj ustanovi i na potencijalnoj toksičnosti terapije. Zbog razvoja rezistentnih mikroorganizama, vankomicin se smije davati samo pri sumnji na gram–pozitivne klice, rezistentne na druge agense.
Već postavljene vaskularne katetere obično se može zadržati, čak i ako se sumnja ili je dokumentirana bakterijemija, ali se razmatra uklanjanje ako infekcije uključuju S. aureus, Bacillus, Corynebacterium, ili Candida ili neka druga izolirana gljiva ili ako su kulture u krvi perzistentno pozitivne unatoč odgovarajućim antibioticima. Infekcije uzrokovane koagulaza–negativnim stafilokokima se obično povlače već na antimikrobnu terapiju. Već postavljeni Foley kateteri mogu pogodovati infekcijama u bolesnika s neutropenijom, pa kod stalnih urinarnih infekcija treba uzeti u obzir promjenu ili uklanjanje katetera.
Ako su kulture pozitivne, antibiotska terapija podešava se prema antibiogramu. Ukoliko u 72 sati dođe do smirenja groznice, antibiotska se terapija nastavlja još bar 7 dana i dok se ne povuku svi simptomi ili znakovi infekcije. Kad je neutropenija tranzitorna (kao nakon mijelosupresivne kemoterapije), antibiotska terapija se obično nastavi dok broj neutrofila nije > 500/mcL (> 0.5 × 109/L); Međutim, prekid antimikrobne terapije može se razmotriti u selektivnih pacijenata koji imaju perzistentnu neutropeniju, posebno u onih kod kojih su simptomi i znakovi upale regredirali i ako su kulture ostale negativne.
Groznica koja traje > 72 sata unatoč sugeriranoj antibiotskoj terapiji
-
Nebakterijski uzrok
-
Infekcijom rezistentnim mikroorganizmima
-
Superinfekcija drugom vrstom bakterije
-
Neadekvatne razine antibiotika u serumu ili tkivu
-
Lokalizirana infekcija, poput apscesa
Trajno febrilne bolesnike s neutropenijom treba opetovano, svaka 2–4 dana, reevaluirati fizikalnim pregledom, kulturama i radiogramom prsnog koša. Ako je stanje bolesnika dobro izuzev vrućice, može se nastaviti početna antibiotska terapija. Ako se stanje pogoršava, treba razmišljati o promjeni antimikrobne terapije.
Gljivične infekcije su najvjerojatniji uzrok perzistentne vrućice i pogoršanja stanja. Antifungalni lijekovi (npr. itrakonazol, vorikonazol, amfotericin, flukonazol) se dodaju empirijski ako se neobjašnjena vrućica zadržava i nakon 4 dana antibiotske terapije širokog spektra. Odabir specifičnog antifungalnog lijeka (primjerice, flukonazol, kaspofungin, vorikonazol, posaconazol) ovisi o vrsti rizika (npr. trajanje i težina neutropenije, povijest gljivične infekcije, perzistentna vrućica unatoč upotrebi užeg spektra antifungalnog lijeka) čime treba rukovoditi specijalist infektologije. Ako se vrućica zadržava i nakon 3 tjedna empirijskog liječenja (uključujući 2 tjedna antifungalne terapije), a neutropenija se povukla, dolazi u obzir prekid svih antimikrobnih lijekova uz ponovnu procjenu uzroka febriliteta.
Za afebrilni bolesnici s neutropenijom, može se razmotriti antibiotska profilaksa iako promjene u bakterijskom mikrobiomu mogu usporiti oporavak koštane srži (1). Liječenje fluorokinolonima (levofloksacin, ciprofloksacin) se koristi u nekim centrima za pacijente koji primaju kemoterapijske protokole kod kojih često dođe do pada broja neutrofila ≤ 100/mcL (≤ 0.1 × 109/L) za > 7 dana Profilaksu obično pokreće onkolog koji provodi liječenje. Antibiotici se nastavljaju dok broj neutrofila ne naraste > 1500/mcL (> 1.5 × 109/L). Također, antifungalna terapija se može dati afebrilnim neutropeničnim pacijentima s visokim rizikom od gljivične infekcije (npr. nakon transplantacije hematopoetskim stanicama, intenzivne kemoterapije za akutnu mijeloičnu leukemiju ili mijelodisplastični sindrom, prijašnjim gljivičnim infekcijama). Izbor specifičnog antifungalnog lijeka treba odrediti specijalist infektolog. Antibiotik i antifungalna profilaksa ne preporučuje se rutinski afebrilnim neutropeničnim bolesnicima kod kojih nema faktora rizika, a očekuje se da će imati neutropeniju <7 dana uslijed specifične kemoterapije.
Mijeloidni faktori rasta (npr. faktor za stimuliranje rasta granulocitnih kolonija[G-CSF]) često se koriste za povećanje broja neutrofila i sprečavanje infekcija kod pacijenata s teškom neutropenijom (npr. nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica i intenzivne kemoterapije zbog karcinoma). Pripravci su skupi. Međutim, ako je rizik febrilne neutropenije ≥ 30% (procijenjen prema broju neutrofila < 500 mcL [< 0.5 × 109/L], prisutnost infekcije tijekom prijašnjeg ciklusa kemoterapije, pridruženi komorbiditet ili dob > 75), faktori rasta su indicirani. Najveća klinička dobrobit se ostvaruje kad se faktor rasta primijeni oko 24 sata nakon završetka kemoterapije. Davanje ovih lijekova koristi i bolesnicima s idiosinkratskom neutropenijom na stanoviti lijek, posebno kad se očekuje dugotrajni oporavak. Doza za G-CSF (filgrastim) je 5 do 10 mcg / kg supkutano jednom na dan, a doza za pegilirani G-CSF (pegfilgrastim) je 6 mg supkutano jednom tijekom kemoterapijskog ciklusa.
Glukokortikoidi, anabolici i vitamini ne potiču stvaranje neutrofila, ali mogu utjecati na njihovu distribuciju i razaranje. Ako se pretpostavlja da je akutna neutropenija posljedica određenog lijeka ili toksina, te potencijalno odgovorne tvari treba isključiti. Ako se neutropenija javi tijekom uzimanja potencijalno odgovornog antimikrobnog lijeka (npr. kloramfenikol), odgovor može pružiti promjena antibiotika.
Bolovi i nelagoda stomatitisa s ulceracijama usta i ždrijela suzbijaju se grgljanjem hidrogen peroksida svakih par sati, tekućinama za ispiranje usta (koje sadrže viskozni lidokain, diphendidramin ili tekući antacid), anestetičkim pastilama (benzokain 15 mg svaka 3 do 4 sata) ili ispiranjem 1% otopinom klorheksidina 2 ili 3 puta na dan. Oralna ili ezofagealna kandidijaza se liječi lokalno nistatinom (400.000–600.000 jedinica 4 puta dnevno kao oralni ispirak ili se guta pri zahvaćanju hipofarinksa i jednjaka), tabletama klortimazola (10 mg se polako otopi u ustima 5 puta na dan) ili sustavnim davanjem antifungika (npr. flukonazol). Radi smanjenja tegoba u akutnoj fazi stomatitisa/ezofagitisa valja osigurati tekuću ili polutekuću dijetu te lokalne analgetike (npr. viskozni lidokain).
Kronična neutropenija:
Proizvodnja neutrofila u kongenitalnoj neutropeniji, cikličkoj neutropeniji, i idiopatskoj neutropeniji može se povećati primjenom G-CSF 1 do 10 mcg/kg supkutano jednom dnevno. Učinak se održava davanjem G–CSF svakodnevno ili na alternativne dane mjesecima pa i godinama. Dugoročno davanje G–CSF se koristilo u bolesnika s kroničnom neutropenijom, uključujući mijelodisplaziju, HIV infekciju i autoimune bolesti. Broj granulocita obično poraste, ali je klinička dobrobit upitna, osobito ako neutropenija nije teška. Kod pacijenata s autoimunim poremećajima, poput pacijenata s LGL sindromom te nakon transplantacije organa, davanje ciklosporina se pokazalo korisnim.
Kod nekih bolesnika s ubrzanim razaranjem neutrofila zbog autoimunih poremećaja broj neutrofila u krvi mogu povećati kortikosteroidi (prednison 0,5–1 mg/kg oralno jedanput dnevno). Taj se porast može održavati davanjem G– CSF svaki drugi dan.
Splenektomija se koristila u prošlosti kako bi se povećao broj neutrofila u nekih bolesnika sa splenomegalijom i sekvestracijom neutrofila u slezeni (npr. Feltyev sindrom). Međutim, s obzirom da su faktori rasta i druge novije terapije često učinkovite, splenektomiju treba izbjegavati u većine bolesnika. Splenektomija se može razmotriti u pacijenata s perzistentnom bolnom splenomegalijom ili teškom neutropenijom (npr. < 500/mcL [< 0.5 × 109/L]) i teškim problemima s infekcijama u slučaju neuspjeha drugih terapijskih opcija. Bolesnike treba cijepiti protiv infekcija uzrokovanih Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, i Haemophilus influenzae prije splenektomije, jer splenektomija predisponira bolesnika infekciji inkapsuliranim organizmima.
Literatura
-
1. Yan H, Baldridge MT, Yang KY: Hematopoiesis and the bacterial microbiome. Blood 132: 559–564, 2018. doi: 10.1182/blood-2018-02-832519
Ključne točke
-
Neutrofili predstavljaju glavnu obranu organizma od bakterijskih i gljivičnih infekcija.
-
Rizik infekcije je proporcionalan težini neutropenije, pacijenti s brojem neutrofila < 500/mcL (< 0.5 × 109/L) su pod najvećim rizikom.
-
Budući da je upalni odgovor ograničen, klinički nalaz može biti prigušen, iako je groznica obično prisutna.
-
Febrilni neutropenijski pacijenti empirijski se liječe antibiotikom širokog spektra dok se ne utvrdi konačni uzročnik infekcije.
-
Antibiotska profilaksa može biti indicirana u bolesnika s visokim rizikom.