Incidenti s masovnim žrtvama (engl. mass casualty incidents – MCI) događaji su koji uzrokuju toliko velik broj žrtava da potrebe za medicinskom pomoći nadmašuju dostupne kapacitete. Obuhvaćaju prirodne katastrofe (npr. uragane) te različite vrste nesreća koje je čovjek izazvao namjerno ili nenamjerno, uključujući prometne nesreće, ispuštanje opasnih tvari, eksplozije i masovna ubojstva.
Sredstva koja mogu izazvati masovne žrtve (engl. mass casualty weapons – MCW) sredstva su sposobna izazvati incidente s masovnim žrtvama. Ona uključuju:
Te se vrste sredstava katkad označavaju kraticom CBRNE (kemijska, biološka, radiološka, nuklearna i eksplozivna sredstva) ili NBC (nuklearna, biološka i kemijska sredstva). Njihovi učinci mogu biti lokalni, u blizini mjesta izloženosti, ili sistemski, zbog apsorpcije i raspodjele putem cirkulacije.
MCW sredstva katkad se nazivaju oružjem za masovno uništenje (engl. weapons of mass destruction – WMD), ali taj naziv nije posve prikladan jer podrazumijeva znatno fizičko uništenje infrastrukture, koje mogu uzrokovati uglavnom eksplozivna sredstva. Naziv „oružje” također može upućivati na namjerno izazvane incidente, primjerice u ratnim djelovanjima ili terorizmu. Međutim, većina događaja povezanih s MCW sredstvima nije namjerno izazvana radi stvaranja masovnih žrtava. Primjeri su industrijsko ili prometno ispuštanje toksične ili radioaktivne tvari, zarazne bolesti i industrijske eksplozije, iako su osnovna načela i mehanizmi djelovanja jednaki.
Izloženost
Izloženost znači:
Apsorpcija znači:
Kod radioloških događaja izloženost označava i prolazak elektromagnetskog zračenja kroz tijelo, odnosno ozračivanje, koje se može dogoditi bez fizičkog kontakta s izvorom zračenja (vidi Izloženost zračenju i kontaminacija). Kod svih vrsta MCW sredstava kontaminacija označava prisutnost tvari na površini epitela (vanjska kontaminacija) ili njezino taloženje unutar tijela (unutarnja kontaminacija). Unutarnja kontaminacija najčešće se odnosi na prisutnost radioaktivnih čestica u tijelu.
Izloženost MCW sredstvu može biti odmah očita, primjerice u slučaju eksplozije, curenja ili prolijevanja tvari, a počinitelj je može i najaviti. Međutim, izloženost NBC sredstvima ne mora biti vidljiva, čak ni kada je sredstvo raspršeno eksplozijom. Budući da većina NBC sredstava nema miris ni boju te da između izloženosti i razvoja simptoma i znakova može proći mnogo vremena, izloženost nakon eksplozije ne mora se odmah prepoznati. Prikrivenu izloženost osobito je teško utvrditi ili razlikovati od prirodno nastale bolesti. Iznimka je izloženost visokim dozama određenih kemikalija, primjerice cijanidima ili živčanim agensima, koje mogu izazvati očite učinke već nakon nekoliko sekundi ili minuta, osobito ako su udahnute.
Nakon raspršivanja u okoliš MCW sredstva mogu biti prisutna u obliku krutih tvari, tekućina, plinova i para, odnosno plinovitog oblika tvari koja je pri sobnoj temperaturi tekuća. Sitne čestice prašine ili male kapljice mogu biti prisutne u zraku kao aerosoli, primjerice dim, magla ili sprej. Agregacijsko stanje sredstva utječe na njegovu postojanost u okolišu i moguće putove izloženosti. Postojana sredstva, najčešće krute tvari i slabo hlapljive tekućine, u uobičajenim uvjetima ostaju u okolišu dulje od jednog dana, a neka i nekoliko tjedana. Manje postojana sredstva, najčešće plinovi i jako hlapljive tekućine, mogu se raspršiti unutar 24 sata. Čestice aerosola mogu se istaložiti na tlo u razdoblju od nekoliko minuta do nekoliko dana, ovisno o veličini čestica i vremenskim uvjetima, ali nakon taloženja i dalje mogu onečišćivati površinu tla.
Doza, svojstva sredstva i način izloženosti glavni su čimbenici koji određuju kliničke manifestacije MCW događaja. Plinovi, pare i čestice mogu se udahnuti. Krute tvari i tekućine mogu kontaminirati kožu, kroz koju se mogu apsorbirati, ili se mogu prenijeti u usta i progutati. Kontaminirani predmeti, primjerice krhotine nastale eksplozijom, mogu prodrijeti kroz kožu i tako unijeti sredstvo parenteralnim putem. Dekontaminacija se obično odnosi na vanjsku dekontaminaciju, odnosno uklanjanje kemikalija, toksina ili infektivnih agensa s površine epitela. Uklanjanje radioaktivnih tvari iz tijela naziva se unutarnjom dekontaminacijom.
Početni pristup
Pristup MCW događaju uključuje:
Ti se koraci često preklapaju. Prepoznavanje, procjena i liječenje mogu se odvijati istodobno, ovisno o prirodi događaja te broju i težini stanja žrtava.
Pripravnost
Prevencijom, koja je obično u nadležnosti civilnih službi, može se ukloniti potreba za medicinskim djelovanjem. Ako prevencija ne uspije, pripravnost je od ključne važnosti.
Bolnice i izvanbolničke hitne medicinske službe moraju imati plan za katastrofe te raspolagati odgovarajućim sredstvima i opremom za MCW događaj. Aktivnosti povezane s pripravnošću za katastrofe obično uključuju analizu ranjivosti na opasnosti (engl. hazard vulnerability analysis – HVA), protokole za raspoređivanje osoblja na određena mjesta te raspodjelu resursa, primjerice bolničkih kreveta, operacijskih dvorana i krvi. Potrošni materijal i oprema obično se čuvaju u prostorima namijenjenima dekontaminaciji, opremljenima odgovarajućom odvodnjom, podnim oblogama i zaštitnom opremom radi ograničavanja širenja kontaminacije. Zalihe antidota mogu se čuvati na drugim mjestima ili se njihova dostupnost osigurava formalnim sporazumima. Planovi obično uključuju redovite formalne vježbe koje oponašaju stvarni MCI i pomažu osoblju da se upozna s postupcima, uključujući mjesto čuvanja pisanih procedura, sredstava i opreme, osobito opreme za dekontaminaciju.
Prepoznavanje
Prepoznavanje MCI-ja nastalog zbog eksplozije, uporabe oružja ili prometne nesreće obično je jednostavno. Međutim, prepoznavanje manje očitih MCW događaja zahtijeva visok stupanj kliničke sumnje djelatnika hitnih službi i liječnika. Zdravstveni sustav najprije mora prepoznati da je određeni događaj ili bolest posljedica MCW sredstva, a zatim utvrditi vrstu sredstva koje je upotrijebljeno.
MCW događaj može se prepoznati na temelju obavještajnih podataka ili najave počinitelja, pokazatelja u okolišu, primjerice mrtvih ili umirućih životinja i neuobičajenih mirisa, ili nadzora okoliša kemijskim, biološkim ili radiološkim detektorima, koji nisu dostupni svakoj bolnici. Katkad je jedini znak velik broj ljudi s neuobičajenim simptomima. Početna izvješća o identitetu sredstva ili sredstava upotrijebljenih u MCW događaju često su nepotpuna ili pogrešna, pa je visok stupanj kliničke sumnje neprocjenjiv.
Tijekom procjene žrtava prepoznaju se karakteristični simptomi i znakovi. Za nekoliko skupina kemijskih agensa i toksina postoje toksidromi, odnosno skupovi simptoma i znakova karakterističnih za izloženost određenoj skupini sredstava (vidi tablicu Česti toksični sindromi), koji su ključni za kliničko prepoznavanje. Za konačnu potvrdu potrebna je laboratorijska analiza kliničkih uzoraka ili uzoraka iz okoliša. Međutim, dijagnoza se može postaviti i početno liječenje započeti bez prethodne laboratorijske potvrde, osobito kod kemijskih sredstava s kratkim razdobljem latencije.
Primarna procjena i trijaža
Primarna procjena i trijaža žrtava MCI-ja razlikuju se od uobičajene procjene i trijaže ozlijeđenih osoba (vidi tablicu Trijažna klasifikacija). Velik broj žrtava u jednom MCI-ju zahtijeva brzu početnu procjenu i donošenje odluka, osobito kada je uzrok sredstvo s kratkim razdobljem latencije. Trijaža je posebno zahtjevna jer mnogi bolesnici pogođeni MCW sredstvom nemaju vidljive ozljede. S druge strane, mnoge osobe koje su se nalazile u blizini MCI-ja, ali nisu bile izložene MCW sredstvu, mogu imati stresnu reakciju, primjerice hiperventilaciju, drhtanje, mučninu ili slabost, koja oponaša učinke MCW sredstva. U nekim događajima čak je 80 % bolesnika pregledanih u bolnicama imalo samo stresnu reakciju. Razlikovanje stresne reakcije od toksičnih, zaraznih ili radioloških učinaka može biti vrlo teško. Prvi korak u procjeni jest odvojiti bolesnike koji mogu hodati od onih koji ne mogu, što pomaže u prepoznavanju najugroženijih. Međutim, često je potrebna ponovna trijaža pokretnih bolesnika kako bi se otkrili oni čije se stanje pogoršalo nakon razdoblja latencije.
Trijažna klasifikacija
|
Klasifikacija
|
Obrazloženje
|
|
Preminuli
|
Nemaju puls
Ne dišu
|
|
Hitni
|
Ozljede ili trovanja opasni po život
|
|
Odgođeni
|
Teške ozljede ili trovanja koja trenutačno nisu opasna po život
|
|
Minimalni
|
Lakše ozljede ili trovanja
|
Vruća zona područje je neposredno ugroženo ispuštanjem MCW sredstva. Rizik od kontaminacije medicinskih djelatnika najveći je u vrućoj zoni te je pristup obično dopušten samo osoblju s odgovarajućom osobnom zaštitnom opremom. Ta oprema obično uključuje zaštitnu opremu razine A, koja pruža potpunu zaštitu i uključuje samostalni aparat za disanje.
Topla zona, odnosno dekontaminacijski koridor, graniči s vrućom zonom. U toj se zoni provodi temeljita dekontaminacija cijelog tijela. Medicinsko osoblje mora imati zaštitnu opremu potrebnu za primarnu procjenu, trijažu i početno liječenje žrtava, osobito bolesnika izloženih kemikalijama. Obično je potrebna zaštitna oprema razine B, koja uključuje respirator za pročišćavanje zraka.
Hladna zona, odnosno čista zona, obuhvaća odjele bolničke hitne službe. Budući da se dekontaminacija provodi u toploj zoni, medicinsko osoblje u hladnoj zoni u pravilu bi trebalo biti sigurno uz primjenu standardnih mjera zaštite. Međutim, bolnice i dalje moraju imati mogućnost dekontaminacije bolesnika koji su zaobišli trijažu i dekontaminaciju, primjerice zato što su samostalno napustili mjesto događaja bez provedene dekontaminacije. Nenamjerni dolazak kontaminiranih bolesnika u bolničku hitnu službu mijenja njezinu klasifikaciju iz hladne u toplu ili čak vruću zonu.
Sekundarna procjena
Početna procjena bolesnika može biti pogrešna ili nepotpuna zbog čestog nedostatka pouzdanih podataka o sredstvu upotrijebljenom u MCI-ju. Stoga je važno brzom i sustavnom metodom ponovno procijeniti pojedine bolesnike i cjelokupnu situaciju. Metoda treba slijediti logičnu povezanost triju sastavnica: sredstva, okoliša i domaćina, odnosno bolesnika. Ta epidemiološka trijada uzima u obzir:
-
Moguće sredstvo ili sredstva
-
Agregacijsko stanje sredstva u okolišu
-
Način prijenosa sredstva do bolesnika, uključujući putove ulaska, izloženost i apsorpciju
-
Kliničke učinke sredstva, uključujući jesu li učinci lokalni, u blizini mjesta ulaska, sistemski, zbog raspodjele krvotokom, ili oboje
-
Vremenski tijek, uključujući trajanje i vrijeme izloženosti, razdoblje latencije, trenutačne simptome i prognozu
-
Diferencijalnu dijagnozu te istodobne izloženosti ili bolesti
-
Moguće interakcije između istodobnih izloženosti ili bolesti
Za brzu sekundarnu procjenu može se primijeniti akronim ASBESTOS (vidi tablicu ASBESTOS: sekundarna procjena masovnih žrtava uzrokovanih kemijskim ili radiološkim oružjem) (1).
ASBESTOS: sekundarna procjena masovnih žrtava uzrokovanih kemijskim ili radiološkim oružjem
|
Početno slovo akronima i značenje
|
Procjena izloženosti kemijskom oružju
|
Procjena izloženosti radiološkom oružju
|
|
* Akronim ASBESTOS uveo je autor Madsen JM u časopisu Clin Lab Med 21(3):593–605, 2001.
† Najčešća stanja.
|
|
Agens (sredstvo)
|
Vrsta (je li prisutan toksidrom?)
Procijenjena doza
|
Vrsta (α, β, γ ili neutronsko zračenje)
Procijenjena doza
|
|
State (agregacijsko stanje)
|
Je li sredstvo:
-
Krutina
-
Tekućina
-
Plin
-
Para
-
Aerosol
-
Kombinacija navedenog
|
Isto kao za kemijsko oružje
|
|
Body site (mjesto na tijelu)
|
Putovi ulaska, izloženost i apsorpcija
|
Ozračivanje cijelog tijela ili pojedinog dijela tijela? Kojeg?
Vanjska kontaminacija? Gdje?
Unutarnja kontaminacija? Gdje?
Kombinacija navedenog?
|
|
Effects (učinci)
|
Raspodjela učinaka:
|
Isto kao za kemijsko oružje
|
|
Severity (težina)
|
Težina učinaka
Opseg izloženosti
|
Isto kao za kemijsko oružje
|
|
Time course (vremenski tijek)
|
Kada je izloženost počela i koliko traje razdoblje latencije?
Kakvi su trenutačni simptomi? Poboljšava li se ili pogoršava stanje? Je li bolesnik stabilan?
Očekivani tijek bolesti i prognoza
|
Isto kao za kemijsko oružje
|
|
Other diagnoses (druge dijagnoze)
|
Alternativne mogućnosti, odnosno diferencijalna dijagnoza
Dodatne dijagnoze i komorbiditeti
|
Isto kao za kemijsko oružje
|
|
Synergism (sinergizam)
|
Kombinirani učinci više sredstava
|
Isto kao za kemijsko oružje
|
Literatura
Liječenje
Početno liječenje žrtava MCW događaja uključuje:
-
Zaštitu zdravstvenih djelatnika
-
Prekid izloženosti sredstvu, odnosno uklanjanje bolesnika iz kontaminiranog područja i uklanjanje kontaminacije s bolesnika
-
Stabilizaciju zdravstvenog stanja bolesnika
Radi lakšeg pamćenja primjenjuje se kratica ABCDD: Airway (dišni put), Breathing (disanje), Circulation (cirkulacija), Decontamination (dekontaminacija) i Drugs (lijekovi). Međutim, ti se postupci, koliko god je moguće, provode gotovo istodobno, a ne jedan za drugim. Primjerice, bronhospazam u bolesnika izloženih živčanim agensima može biti toliko težak da se bolesnik ne može ventilirati dok se ne primijeni atropin, a lijekovi mogu biti neučinkoviti sve dok se kemijsko sredstvo ne ukloni s bolesnika. Tijekom zbrinjavanja NBC hitnih stanja, osobito onih uzrokovanih kemijskim sredstvima, zdravstveni djelatnici moraju se zaštititi od izloženosti iz okoliša i izravnog kontakta sa žrtvama prije pružanja skrbi.
Dišni put, disanje i cirkulacija (ABC) zbrinjavaju se na uobičajen način, kako je opisano u poglavlju Kardiopulmonalna reanimacija odraslih. Ti su koraci obično jednaki bez obzira na to radi li se o fizičkoj traumi ili NBC događaju. Iznimka su pojedini bolesnici izloženi kemijskim sredstvima, primjerice živčanim agensima, kod kojih neposredna dekontaminacija i primjena antidota mogu spasiti život te spriječiti razvoj ili omogućiti učinkovito liječenje poremećaja dišnog puta i disanja. Medicinsku stabilizaciju dišnog puta, disanja i cirkulacije katkad treba provesti u toploj zoni.
Prioritet dekontaminacije ovisi o vrsti MCW sredstva i zdravstvenom stanju bolesnika. Bolesnici izloženi raspršenim aerosolima bioloških ili radioloških agensa (vidi Izloženost zračenju i kontaminacija: vanjska dekontaminacija) obično imaju kontaminiranu kožu i/ili odjeću. Budući da većina tih sredstava ne može brzo prodrijeti kroz neoštećenu kožu, svlačenje i tuširanje obično su dovoljni za dekontaminaciju. Dekontaminaciju ne treba neopravdano odgađati, ali ona nije toliko hitna kao kod izloženosti kemijskim sredstvima. Određena kemijska sredstva, primjerice sumporni iperit i tekući živčani agensi, počinju prodirati kroz kožu neposredno nakon dodira i odmah mogu izazvati oštećenje tkiva. Takvi bolesnici zahtijevaju hitnu dekontaminaciju radi prekida apsorpcije i sprječavanja širenja kontaminacije na druge dijelove tijela, medicinsko osoblje i objekte. Brza dekontaminacija najučinkovitija je uz primjenu posebno formuliranih pripravaka za kožu, primjerice reaktivnog losiona za dekontaminaciju kože (RSDL®), koji inaktivira živčane agense i sumporni iperit na koži. RSDL® ne smije se nanositi u oči ni izravno na rane. Međutim, učinkoviti su i sapun i voda. Sama voda manje je učinkovita za masna sredstva, ali se može upotrijebiti ako sapun nije dostupan. Učinkovita je i 0,5 %-tna otopina natrijeva hipoklorita, pripremljena razrjeđivanjem standardnog 5 %-tnog kućanskog izbjeljivača vodom u omjeru 1 : 9, ali se ne smije nanositi izravno u oči ili na rane. U hitnim slučajevima na zahvaćena se područja tijekom nekoliko sekundi može nanijeti bilo koji dostupan adsorbens, primjerice papirnati ručnik, tkanina, talk, glinom bogato tlo ili kruh, koji se zatim uklanja obilnim ispiranjem. Rane treba pregledati i ukloniti sve strane čestice, a zatim ih isprati vodom ili fiziološkom otopinom.
Lijekove potrebne za početnu stabilizaciju treba primijeniti prema potrebi, kao i kod svakog drugog nestabilnog bolesnika. Većina žrtava MCW događaja može lijekove primiti nakon prijma u bolnicu. Iznimke su liječenje šoka i akutnih učinaka kemijskih sredstava, primjerice cijanida i živčanih agensa. Odgovarajući antidoti za ta sredstva moraju biti brzo i lako dostupni u bolnici.
Činjenice iznesene u ovom članku predstavljaju stavove autora i ne odražavaju službena stajališta Ministarstva vojske, Ministarstva obrane ni Vlade SAD-a.