Incidenti s masovnim žrtvama (engl. mass casualty incidents - MCIs) su događaji koji stvaraju toliko velik broj žrtava da je potrebna veća medicinska pomoć od dostupne. Oni uključuju prirodne katastrofe (npr. uragani) i nekoliko vrsta nesreća koje su namjerno ili nenamjerno izazvane od strane čovjeka, uključujući i nesreće zbog prijevoza, otpuštanjem opasnih tvari, eksplozije i masovna ubojstva.
Oružja masovnog uništenja (engl. mass casualty weapons - MCWs) su oružja sposobna proizvesti incidente s masovnim žrtvama. Ta oružja uključuju:
Ove vrste oružja nekad se označuju kao CBRNE (kemijsko, biološko, radiološko, nuklearno, eksplozivno) ili NBC (nuklearno, biološko, kemijsko). Učinci MCW sredstava mogu biti lokalni (blizina mjesta izloženosti) ili sistemski (zbog apsorpcije i distribucije u cirkulaciji).
MCWs ponekad se nazivaju oružjem za masovnu destrukciju (WMD), ali taj naziv nije u potpunosti prikladan jer implicira značajno fizičko uništenje infrastrukture koje može nastati samo kao posljedica eksplozivnih sredstava. Također, naziv "oružje" može označavati namjerno izazvane incidente (npr.ratno stanje ili terorizam),ali većina MCWs se ne koristi u svrhu namjernog stvaranja masovnih žrtava (npr. industrijsko ili transportno oslobađanje toksične ili radioaktivne tvari, zarazne bolesti ili industrijske eksplozije) iako su njihova osnovna načela i mehanizam isti.
Izloženost:
Izloženost je:
Apsorpcija znači
Kod zračenja, izloženost znači prolaz elektromagnetskog zračenja kroz tijelo (ozračivanje), koje se može dogoditi i bez fizičkog kontakta s izvorom zračenja ( vidi: Izloženost zračenju i kontaminacija). Za sve vrste MCWs, kontaminacija se odnosi na prisutnost tvari na epitelnoj površini (vanjska kontaminacija) ili stvaranje depozita unutar tijela (unutarnja kontaminacija). Unutarnja kontaminacija se najčešće odnosi na prisutnost radioaktivnih čestica u tijelu.
Izloženost MCW oružju može biti odmah jasno vidljivo kao što je to slučaj s eksplozijom, curenjem ili prolijevanjem neke tvari, a može čak biti najavljeno od strane počinitelja. Međutim, izlaganje NBC sredstvima ne mora biti vidljivo, čak i ako je NBC sredstvo raspršeno kao posljedica eksplozije. Budući da većina NBC sredstava nema miris ili boju te je znatan vremenski razmak između izloženosti i razvoja simptoma i znakova, izloženosti NBC sredstvima nakon eksplozije se ne mora odmah prepoznati. Prikriveno izlaganje može se osobito teško identificirati ili ga je teško razlikovati od manifestiranja neke prirodne bolesti. Iznimka se događa kod izloženosti visokim dozama određenih kemikalija (npr. cijanidi, sredstva koja djeluju na živčane stanice), što može uzrokovati posljedice nakon samo nekoliko sekundi ili minuta, posebno kada se udahnu.
Jednom diseminirani u okoliš, MCWs mogu postojati kao kombinacija krute tvari, tekućine, plina i pare (plinoviti oblik tvari koji je tekući na sobnoj temperaturi). Fine čestice prašine ili male kapljice mogu biti prisutne u zraku kao aerosoli (npr, dim, magla, zamagljenje, para). Agregacijsko stanje sredstva utječe na njihovu postojanost u okolišu i mogućim putevima izlaganja. Sredstva koja su perzistentnijeg agregacijskog stanja, obično krute tvari i nisko hlapljive tekućine, ostaju u okolišu više od jednog dan u uobičajenim uvjetima; neka sredstva ostaju i tjednima. Manje perzistentna sredstva, obično plinovi i visokohlapljive tekućine, mogu se raspršiti unutar 24 h. Čestice aerosola mogu se nastaniti na tlu unutar nekoliko minuta do nekoliko dana, ovisno o veličini čestica i o vremenskim uvjetima, ali tada još uvijek može djelovati kao onečišćivač zemljine površine.
Doza, sadržaj i način izlaganja su glavni faktori u kliničkim manifestacijama MCW događaja. Plinovi, pare i čestice se mogu udahnuti. Krute tvari i tekućine mogu kontaminirati kožu iz koje se mogu apsorbirati ili se prebaciti u usta i progutati. Zaraženi predmeti (primjerice, ostaci od eksplozije) mogu prodrijeti kroz kožu i tako se mogu prenijeti parenteralno. Dekontaminacija se obično odnosi na vanjsku dekontaminaciju, uklanjanje kemikalija, toksina, ili infektivnih agensa s površine epitela. Uklanjanje radioaktivnih tvari iz tijela se naziva unutarnja dekontaminacija.
Početni pristup
Pristup na MCW događaj uključuje:
Ovi koraci se često preklapaju. Prepoznavanje, procjena i liječenje se može istovremeno odvijati ovisno o prirodi, broju i težini stanja žrtava.
Pripravnost
Prevencija koja je obično u rukama civila eliminira potrebu za medicinskim djelovanjem. Ako prevencija ne uspije, pripravničke snage su od ključne važnosti.
Bolnice i prethospitalna skrb moraju imati plan u slučaju katastrofe i biti opskrbljene s odgovarajućim sredstvima i opremom u slučaju MCW događaja. Aktivnosti koje se odnose na pripravnost u slučaju katastrofe obično uključuju procjenu ranjivosti na opasnost (engl. hazard vulnerability analysis (HVA)) i protokole za aktiviranje osoblja na određena mjesta te raspodjelu resursa (npr. ležaji, operacijske dvorane, krv). Potrošni materijal i oprema obično su na područjima koja su označena za dekontaminaciju te imaju odvodnju, podne obloge i zaštitnu opremu za smanjivanje širenja onečišćenja, a zalihe antidota ili formalni sporazumi nalaze se na drugim područjima. Planovi obično uključuju redovite formalne vježbe koje nastoje približiti stvarni MCI te pomažu upoznati osoblje s procesom, uključujući i položaj pisanih procedura, sredstva i opreme (osobito za dekontaminaciju).
Prepoznavanje
Prepoznavanje MCI koje je nastalo zbog eksploziva, oružja te prometnih nesreća je jednostavno. Ipak, prepoznavanje nekih ne tako očitih MCW događaja zahtijeva visok stupanj kliničke sumnje od strane hitnih službi i liječnika. Zdravstveni sustav mora prvo prepoznati da je neki događaj ili bolest posljedica uporabe MCW. Oni tada određuju tip MCW-a i vrstu sredstva koje je korišteno.
MCW događaj prepoznaje se putem inteligencije ili najave počinitelja, pokazateljem okoliša (npr. mrtve ili umiruće životinje, neuobičajeni mirisi) ili monitoriranjem okoliša (kemijsko, biološko ili radiološko) što nije dostupno svakoj bolnici. Nekad je jedini trag promatranje velikog broja ljudi koji pokazuju neobične simptome. Početna izvješća o identitetu sredstva ili o sredstvima koja se koriste u MCW događaju često su nepotpuna ili pogrešna, stoga je visok indeks kliničke sumnje u tom slučaju neprocjenjiv.
Kada se žrtve evaluiraju, prepoznaju se karakteristični simptomi i znakovi. Toksidromi (simptomi i znakovi koji su tipični za izlaganje nekom sredstvu) postoje za nekoliko vrsta kemijskih tvari i toksina ( vidi: Česti toksični sindromi (toksidromi))te su od ključne važnosti za kliničku procjenu. Zaključno je potrebna laboratorijska analiza kliničkih ili okolišnih tvari. Međutim, dijagnoza i početno liječenje je moguće bez prethodne laboratorijske potvrde, a posebno za ona kemijska sredstva s kratkim periodom latencije.
Primarna procjena i trijaža
Primarna procjena i trijaža žrtava masovnih nesreća razlikuje se od uobičajenog trauma pregleda i trijaže (vidi tablicu). Velik broj žrtava u jednom MCI zahtijevaju brze početne procjene i donošenje odluka, osobito kada je uzrok sredstvo s kratkim periodom latencije. Trijaža je posebno izazovna jer mnogi bolesnici pogođeni MCW-om nemaju vidljivih ozljeda, a s druge strane mnogi ljudi koji su se našli u blizini MCI, a nisu bili izloženi MCW-u mogu imati reakciju na stres (npr hiperventilacija, potres, mučnina, slabost) koja oponaša učinke MCW sredstva. U nekim događajima, čak 80% bolesnika koji su bili pregledani u bolnicama imali su samo reakciju na stres. Razlikovanje reakcije na stres od otrovnih, zaraznih ili radioloških učinaka može biti vrlo teško. Prvi korak u procjeni je odvajanje pacijenata koji su u mogućnosti hodati od onih koji to ne mogu; ova podjela će pomoći u identificiranju onih najugroženijih. Međutim, često retrijaža ambulantnih pacijenata je potrebna kako bi se otkrili oni pacijenti koji su lošijeg stanja nakon perioda latencije.
Trijažna Klasifikacija
|
Klasifikacija
|
Obrazloženje
|
|
Preminuli
|
Nema pulsa
Ne dišu
|
|
Hitni
|
Životno opasne ozljede ili trovanja
|
|
Odgođeni
|
Teške ozljede ili trovanja, ali ne i opasne po život
|
|
Ambulantni
|
Manje ozljede ili trovanja
|
Vruća zona je područje neposredno ugroženo otpuštanjem MCW sredstava. Rizik od kontaminacije medicinskih djelatnika najveći je u vrućoj zoni i normalno je dopušten pristup samo onom medicinskom osoblju s odgovarajućom osobnom zaštitnom opremom. Takva oprema obično uključuje toksikološko zaštitna sredstva (engl. toxicologic agent protective-TAP), razina A, koja daje punu zaštitu sa samostalnim aparatom za disanje.
Topla zona (koridor dekontaminacije) graniči uz vruću zonu. Sveobuhvatna dekontaminacija cijelog tijela (temeljita dekontaminacija) trebala bi se obaviti u ovoj zoni. Medicinsko osoblje treba imati zaštitnu opremu za primarnu procjenu, trijažu i početno liječenje žrtava, posebno za one pacijente koji su izloženi kemikalijama. Obično je potrebno toksikološko zaštitno sredstvo, razna B, koja uključuje respiratore za pročišćavanje zraka.
Hladna zona (čista zona) obuhvaća odjele bolničke hitne službe. Zato što se dekontaminacija obavlja u toploj zoni, medicinsko osoblje u hladnoj zoni bi u pravilu trebalo biti sigurno sa standardnim mjerama zaštite. Međutim, bolnice bi još uvijek trebale imati sposobnost dekontaminacije zbog pacijenata koji zaobilaze trijažu i dekontaminaciju (jer su napustili mjesto vruće zone bez učinjene dekontaminacije na vlastitu odgovornost). Nenamjerni dolazak kontaminiranih pacijenata u hitnu službu bolnice mijenja klasifikaciju hladne zone u toplu ili čak vruću zonu.
Sekundarna procjena
Početna procjena pacijenata može biti pogrešna ili nepotpuna zbog čestog nedostatka definitivne informacije o sredstvu koji se koristi u MCI. Dakle, bitno je da se sustavno i sistematično preispitaju pojedini bolesnici kao i cijela situacija koristeći se brzom metodom. Takva metoda treba biti logične povezanosti koja se sastoji od tri komponente: sredstva, okoliša i domaćina (pacijenta) - epidemiološka trijada koja uzima u obzir:
-
Moguće sredstvo(a)
-
Stanje(a) sredstva u okolini
-
Način prijenosa sredstva do pacijenta (putevi ulaska ili način izloženosti i apsorpcija)
-
Klinički učinci sredstva uključujući i to da li su efekti lokalni (blizu mjesta ulaska)ili sistemski (zbog distribucije u krvotok) ili oboje
-
Vremenska progresija (trajanje izloženosti, vrijeme izlaganja, latentni period, sadašnja simptomatologija i prognoza)
-
Diferencijalna dijagnoza i istodobna izloženost ili uvjeti
-
Moguće interakcije između istovremenih izloženosti ili uvjeta
Korisni akronim pomoću kojeg se vrši brzi sekundarni pregled je SANETVOS (vidi tablicu).
SANETVOS: Sekundarna Procjena Masovnih Žrtava Uslijed Djelovanja Kemijskog ili Radiološkog Oružja
|
Početno Slovo Akronima i Značenje
|
Evaluacija Ozljeda Kemijskog Oružja
|
Evaluacija Ozljeda Radiološkog Oružja
|
|
* Najčešća stanja
|
|
Sredstvo
|
Tip (Da li je prisutan toksidrom?)
Procijenjena doza
|
Vrsta (α, β, γ, neutron)
Procijenjena doza
|
|
Agregacijsko stanje
|
Da li je sredstvo
-
Kruto
-
Tekuće *
-
Plinovito
-
Para*
-
Aerosol
-
Kombinacija
|
Isto kao i za kemijsko oružje
|
|
Način ulaska
|
Putevi ulaska (izlaganje i apsorpcija)
|
Izlaganje (prolaz kroz cijelo tijelo)? Gdje? Gdje?
Vanjsko onečišćenje? Gdje?
Unutarnje onečišćenje? Gdje?
Kombinacije?
|
|
Efekt
|
DISTRIBUCIJA
|
Isto kao i za kemijsko oružje
|
|
Težina
|
Učinaka
Izloženosti
|
Isto kao i za kemijsko oružje
|
|
Vrijeme
|
Kada je počelo i koji je period latencije?
Sadašnji simptomi, bolje ili lošije? Stabilan?
Očekivanje bolesti (prognoza)
|
Isto kao i za kemijsko oružje
|
|
Ostale dijagnoze
|
Alternativne mogućnosti (diferencijalna dijagnoza)
Dodatne dijagnoze (komorbiditeti)
|
Isto kao i za kemijsko oružje
|
|
Sinergizam
|
Kombinirani učinci višestrukih sredstava
|
Isto kao i za kemijsko oružje
|
Liječenje
Početno liječenje žrtava MCW događaja
-
Zaštititi zdravstvene djelatnike
-
Zaustavi izlaganje sredstvu (ukloniti pacijenta od kontaminiranog područja, ukloniti onečišćenja od pacijenta)
-
Stabilizirati zdravstveno stanje bolesnika
Koristi se skraćenica ABCDDs radi boljeg pamćenja: Airway, Breathing, Circulation, Decontamination i Drugs. Međutim, ovi koraci se koriste gotovo istodobno što je više moguće, a ne jedan poslije drugog. Na primjer, bronhospazam u pacijenata koji su izloženi kemijskim sredstvima koja djeluju na živce može biti toliko ozbiljan da pacijent ne može ventilirati (B) dok se atropin daje (D), a lijekovi mogu biti neučinkoviti sve dok se kemijska sredstva ne otklone od pacijenta. Tijekom liječenja djelatnici na odjelima NBC hitnih slučajeva, pogotovo ako su u pitanju kemijska sredstva, moraju paziti da se zaštite od izloženosti (okoline i direktno iz žrtava) prije davanja skrbi bolesnicima.
Dišni putevi, disanje, i cirkulacija (ABC protokol) navedeni su kao standardni način, kao što je objašnjeno drugdje u Ton Mgodišnjom. Ovi koraci su obično identični bez obzira radi li se o fizičkoj traumi ili NBC događaju. Iznimka je kod nekih pacijenata koji su bili kemijski izloženi (npr. nekim sredstvima koji djeluju na živce) za koje neposredna dekontaminacija i primjena antidota može spasiti život (i spriječiti razvoj ili se omogućiti učinkovito liječenje dišnih putova ili problema s disanjem). ABC medicinsku stabilizaciju ponekad je potrebno napraviti u toploj zoni.
Prioritet dekontaminacije varira o vrsti MCW sredstva i zdravstvenom stanju pacijenta. Pacijenti koji su izloženi raspršenom aerosolu bioloških ili radioloških sredstava( vidi: Vanjska dekontaminacija) obično imaju kontaminiranu kožu i / ili odjeću. Budući da većina takvih sredstava ne mogu brzo prodrijeti kroz intaktnu kožu svlačenje i tuširanje je obično dovoljno za dekontaminaciju; dekontaminacija ne bi trebala biti neopravdano odgođena, ali nije tako hitna kao u slučajevima kada su uključena kemijska sredstva. Budući da određene kemijske tvari (npr, sumporov otrov, tekuća sredstva koja djeluju na živce) počinju prodirati u kožu nakon dodira odmah može započeti oštećenje tkiva, takvi pacijenti trebaju hitnu dekontaminaciju, treba zaustaviti apsorpciju i spriječiti širenje onečišćenja na druga područja, medicinsko osoblje i objekte. Brza dekontaminacija je najučinkovitija s posebno formuliranim lokalnim kožnim proizvodima (losion za reaktivnu dekontaminaciju kože ili RSDL®), koja inaktiviraju živčana sredstva i sumporov otrov na koži (on se ne bi trebao koristiti za očnu primjenu niti se primjenjivati direktno na ranu). Međutim, sapun i voda su također učinkoviti. Sama voda je manje učinkovita za masna sredstva, ali se može koristiti ako je sapun nedostupan. 0.5% otopina natrijevog hipoklorita (napravljena razrjeđivanjem standardnog 5% kućanskog bjelila s vodom u omjeru 1: 9) je također na snazi, ali se ne smije primjenjivati direktno u oči ili na ranu. U hitnim slučajevima, bilo koji adsorbens na raspolaganju (npr. papirnati ručnici, tkivo, talk, tlo bogato glinom, kruh) može se primijeniti na zahvaćena područja na nekoliko sekundi, a zatim odstraniti obilnim ispiranjem. Rane moraju biti pregledane i sav debris mora biti uklonjen; rane se zatim mogu isprati vodom ili fiziološkom otopinom.
Lijekove za početnu stabilizaciju treba dati po potrebi kao i za bilo kojeg nestabilnog pacijenta. Većina MCW žrtava može svoje lijekove primiti tijekom prijema u bolnicu. Iznimke su zbrinjavanje šoka i liječenje akutnih učinaka kemijskih sredstava kao što su cijanidi i sredstva koja djeluju na živce. Odgovarajući antidoti za ova sredstva bi trebali biti lako i brzo dostupni u bolničkim uvjetima.
Činjenice iznesene u ovom članku su stavovi autora i ne odražavaju službene stavove Zavoda za vojsku, Ministarstva obrane, odnosno Vlade SAD-a.