Zamućen vid je jedan od najčešćih vidnih simptoma. Odnosi se na postupno smanjenje jasnoće vida te posljedično smanjenje i vidne oštrine. Pacijenti s malim defektima vidnog polja (npr. uzrokovanim malim odvajanjem mrežnice) mogu svoje simptome opisati kao zamućenje.
Etiologija
Neki uzroci zamućenog vida
Najčešći uzroci zamućenja vida (vidi tablicu Neki uzroci zamućenog vida) uključuju:
Zamućen vid ima 4 opća mehanizma:
-
Zamućenje normalno prozirnih očnih struktura (rožnica, leća, staklasto tijelo) kroz koje zrake svjetlosti moraju proći na putu do mrežnice
-
Poremećaji koji zahvaćaju mrežnicu
-
Poremećaji koji zahvaćaju vidni živac ili njegove veze
-
Refraktivne greške
Neki uzroci zamućenog vida
|
Uzrok
|
Ukazujući nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|---|
|
Zamućenje očnih struktura
|
|---|
|
Katarakte
|
Postupni početak, često uz prisutne čimbenike rizika (npr. starenje, upotreba kortikosteroida), gubitak kontrasta, odsjaj
Dijagnoza zamućenja leće se postavlja oftalmoskopijom ili biomikroskopom.
|
Klinička procjena
|
|
Zamućenja rožnice (npr. posttraumatska ili postinfektivno ožiljkavanje)
|
Poremećaji rožnice na biomikroskopu
|
Klinička procjena
|
|
Poremećaja koji zahvaćaju mrežnicu
|
|---|
|
Senilna makularna degeneracija
|
Postupni početak, zahvaćen centralni vid (središnji skotom) bez gubitka perifernog vida, makularne druze ili ožiljci, neovaskularne membrane
|
Fundoskopija
Fluoresceinska angiografija ili drugi slikovni prikazi mrežnice koji su klinički indicirani
|
|
Infektivni retinitis (npr. citomegalovirus, Toxoplasma)
|
Obično HIV infekcija ili drugi imunosupresivni poremećaji, često crvenilo ili bol oka, patološli nalaz mrežnice
|
Fundoskopija
Ispitivanja prema kliničkim indikacijama (npr., antitijela na Toxoplasma)
|
|
Retinitis pigmentosa
|
Primarno noćna sljepoća, postupni početak, pigmentirane lezije mrežnice
|
Fundoskopija
Pri postavljanju dijagnoze mogu pomoći posebne pretrage koje obavlja oftalmolog (npr. prilagodba na tamu, elektroretinografija)
|
|
Retinopatija povezana sa sistemskim poremećajima (npr., hipertenzija, sistemni eritematozni lupus, diabetes, Waldenströmova makroglobulinemija, multipli mijelom, ili drugi poremećaji koji uzrokuju hiperviskozni sindrom.)
|
Čimbenici rizika, abnormalnosti mrežnice otkrivene tijekom oftalmoskopije (vidi tablicu Nalazi Crvene zastave)
|
Dijagnostika ovisno o kliničkoj sumnji
|
|
Epiretinalna membrana
|
Čimbenici rizika (npr., dijabetička retinopatija, uveitis, odvajanje mrežnice ili ozlijeda oka)
Zamućen ili iskrivljen vid (primjerice, ravne linije se javljaju kao valovite)
|
Fundoskopija
Optička koherentna tomografija
|
|
Ruptura makule
|
U početku zamućen vid centralno
|
Fundoskopija
Optička koherentna tomografija
|
|
Okluzija mrežnične vene
|
Čimbenici rizika (npr., hipertenzija, dob, glaukom)
Bezbolan gbitak vida (obično iznenadan)
Katkad zamućen vid
|
Oftalmoskopija
Katkad fluoresceinska angiografija
Katkad optička koherentna tomografija
|
|
Poremećaji vidnog živca ili živčanih puteva
|
|---|
|
Optički neuritis
|
Postupan početak, osim ako nije posljedica multiple skleroze (u kojoj je početak optičkog neuritisa brz)
Često jednostran ili asimetričan
Prisutna bol uz pokretanje oka, zjenična reakcija na direktno osvjetljenje smanjenja u odnosu na konsezualnu reakciju (aferentni pupilarni defekt - RAPD), katkada gubitak jasnih granica optičkog diska i/ili bolna osjetljivost očne jabučice
|
Često MR kako bi se isključila multipla skleroza
|
|
Poremećaji koji uzrokuje smetnje fokusiranja
|
|---|
|
Refraktivne greške
|
Vidna oštrina promjenjiva s udaljenosti od objekata, oštrina se refrakcijski korigira
|
Određivanje refraktivne greške kod optometriste ili oftalmologa
|
Određeni poremećaji mogu imati više od jednog mehanizma nastanka. Na primjer, refrakciju može poremetiti rana katarakta ili reverzibilno oticanje leće uzrokovano slabo kontroliranim dijabetesom.
Bolesnici s određenim poremećajima koji uzrokuju zamagljen vid (npr. akutne lezije rožnice [kao što su abrazije],ulkusi rožnice, herpes simplex keratitis, oftalmički herpes zoster, akutni glaukom zatvorenog kuta) imaju veću vjerojatnost drugih simptoma kao što su bol u očima i crvenilo oka.
Rijetki poremećaji koji mogu uzrokovati mutan vid su nasljedna optička neuropatija (npr. dominantna optička atrofija, nasljedna Leberova optička neuropatija) te ožiljci rožnice zbog nedostatak vitamina A.
Procjena
Neki uzroci zamućenog vida
Anamneza
Povijest bolesti treba utvrditi nastup nastanka, vrijeme trajanja te eventualnu progresiju simptoma, kao i da li su promjene bilateralne ili unilateralne. Simptom treba opisati što detaljnije postavljajući široka pitanja ili molbu (npr. "Opišite što mislite kad kažete mutan vid"). Na primjer, gubitak uočavanja detalja nije jednak gubitaku uočavanja kontrasta. Također, ispade vidnog polja pacijent ne mora primijetiti kao takve, već ih navodi kao promašivanje stuba, ili nemogućnosti uočavanja svih riječi u nizu dok čita. Važni su i prateći simptomi, crvenilo oka, fotofobija, plutajuće mutnine, osjećaj iskrica, bljeska svjetlosti (fotopsija), prisutna bolnost oka u mirovanju ili pokretanjem oka. Treba ustanoviti postoje li smetnje vida u stanjima tame (noćni vid), smetnje koje uzrokju svijetla svjetla (tj. ona koja uzrokuju dojam zamućenja, zvjezdica, haloa te fotofobija), smetnje u odnosu na udaljenost od objekta, da li je centralni ili periferni vid više zahvaćen, te kakvog su odnosa s korekcijom refraktivne greške.
Sustavni pregled uključuje pitanja o simptomima mogućih uzroka, kao što su povećana žeđ i poliurija (dijabetes).
Povijest bolesti treba zabilježiti prethodnu ozljedu oka ili druge dijagnosticirane očne poremećaje i pitati o poremećajima za koje se zna da su čimbenici rizika za očne poremećaje (npr., hipertenzija, dijabetes, HIV/AIDS, sistemni eritematozni lupus, anemija srpastih stanica, poremećaji koji uzrokuju hiperviskozni sindrom poput multiplog mijeloma ili Waldenströmova makroglobulinemija). Povijest lijekova treba uključivati pitanja o upotrebi lijekova koji bi mogli utjecati na vid (npr. kortikosteroidi) i tretmanima za poremećaje koji utječu na vid (npr., dijabetička retinopatija).
Fizikalni pregled
Ostalih simptomi (neooftalmološki) ispituju se ovisno o potrebi; sam pregled očiju je većinom dovoljan.
Ispitivanje vidne oštrine je ključno. Mnogi pacijenti se nedovoljno trude. Odgovarajuće vrijeme uz pacijenta i razgovaranje daju nam točnije nalaze.
Vidna oštrina se uzima na udaljenosti 6 m (oko 20 stopa) od Snellen optotipa postavljenih na zid. Ako se ispitivanje vidne oštrine ne može ispitati na ovaj način, ispitivanje se vrši na udaljenosti 36 cm (14 inča) od očiju. Određivanje vidne oštrine na blizinu se ispituje s korekcijom za blizinu kod pacijenta starijih >40 god. Vidna oštrina se odrđuje monokularno (zasebno oko po oko), dok je drugo oko pokriveno sa čvrstim pokrivačem (ne sa rukom jer pacijent može razdvojiti prste tijekom ispitivanja). Ako pacijent ne može pročitati najveći i najviši red na Snelen optotipu na udaljenosti 6 m, vidna oštrina se ispituje na 3 m Ako pacijent ne može čitati niti jedan red optotipa niti sa najbliže udaljenosti, ispitivač pokazuje različiti broj svojih prstiju da ispita da li pacijent može točno izbrojati. Ukoliko ni to nije moguće, ispituje se da li pacijent može uočiti kretanje (mahanje) ruke. Ako ne uočava niti mahanje ruke, ispituje se postojanje osjeta svjetla.
Vidna oštrina se ispituje sa i bez naočala pacijenata. Ako se vidna oštrina korigira s naočalama, problem je refraktivna greška. Ako pacijenti nemaju svoje naočale, koristi se refraktivno pokrivalo sa stenopeičnim otvorom (otvor veličine pribadače) Ako komercijalni stenopeični otvor nije dostupan može se napraviti od kartona koji se buši 18 gauge iglom i svaki otvor dodatno malo proširi. Pacijenti odaberu veličinu stenopeičnog otvora s kojom im je vidna oštrina najbolja. Ako je vidna oštrina korigirana stenopeičnim otvorom, problem je refraktivna greška. Ispitivanje stenopeičnim otvorom je brzo i učinkovito i daje na podatak da li se radi o refraktivnoj grešci, što je i najčešći uzrok zamućenog vida. Ipak, ispitivanjem stenopeičnim otvorom u većini slučajeva dobijemo najbolju korigiranu vidnu oštrinu 20/30, ne 20/20.
Pregled očiju je također od izuzetne važnosti Ispituje se zjenična reakcija na direktno i indirektno svjetlosno podraživanje. Vidno polje se ispituje testom konfrontacije i testom Amsler mrežice.
Pregledava se rožnica i transparentnost rožnice, najbolje koristeći se biomikroskopom. Ako je moguće prednja očna sobica se pregledava biomikropskopom, ispituje se postojanje stanica i mutnina, iako ne očekujemo da taj nalaz razjasni zamagljen vid u pacijenata koji su bez crvenila oka i bolnosti oka.
Zamućenja leća se ispituju korištenjem oftalmoskopa, biomikroskopom, ili kombinacijom.
Direktna oftalmoskopija se radi upotrebom oftalmoskopa. Oftalmoskopom se detaljnije vidi ukloliko je zjenica proširena (midrijaza) kapanjem simpatikomimetika (npr. 2,5% fenilefrin), cikloplegika (npr. 1% tropikamid ili 1% ciklopentolat) ili kombinacijom; midrijaza (dilatacija zjeničnog otvora) je potpuna nakon otprilike 20 min. Pregledava se dio očne pozadine koji je dostupan analizi, što uključuje mrežnicu, makulu, foveu, krvne žile, optički živac te periferiju. Za potpuni pregled očne pozadine (tj. da bi se vidjelo i periferno odvajanje mrežnice), ispitivač, obično oftalmolog, mora koristiti indirektni oftalmoskop.
Mjeri se i intraokularni tlak.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Nagle promjene u vidne oštrine
-
Bol u oku (uz ili bez pokreta očiju)
-
Ispadi vidnog polja (anamnestički ili ispitivanjem)
-
Patološki nalaz očne pozadine, mrežnica ili optički disk
-
HIV/AIDS ili drugi imunosupresivni poremećaj
-
Sistemski poremećaj koji bi mogao uzrokovati retinopatiju (npr. anemija srpastih stanica, mogući sindrom hiperviskoznosti, dijabetes, hipertenzija)
Interpretacija nalaza
Symptoms and signs help suggest a cause (see table Some Causes of Blurred Vision).
Ako se oštrina vida korigira naočalama ili stenopeičnim otvorom, jednostavna refraktivna greška je najvjerojatniji uzrok nejasnog vida. Gubitak kontrasta ili pojava odbljesaka može biti uzrokovana pojavom katarakte, što treba uzeti u obzir.
Međutim, nalazi crvene zastavice ukazuju na ozbiljniji oftalmološki poremećaj (vidi tablicu Interpretacija upozoravajućih nalaza) i potrebu za kompletnim pregledom, uključujući pregled procjepnom svjetiljkom, tonometriju, oftalmoskopski pregled s dilatacijom zjenica i, ovisno o nalazima, eventualno trenutačno ili hitno upućivanje oftalmologu.
Specifični nalazi na mrežnici pomažu sugeriranju uzroka (vidi tablicu Interpretacija nalaza na mrežnici).
Interpretacija nekih od upozoravajućih nalaza
|
Nalazi
|
Primjeri mogućih uzroka
|
|---|
|
*indicirano na hitno ili žurno upućivanje oftalmologu
|
|
Retinopatija
|
Infekcije kao što su HIV ili infektivni retinitis (HIV/AIDS)* i drugi sustavni poremećaji koji mogu uzrokovati retinopatiju (npr. anemija srpastih stanica, hipertenzija, dijabetes, sindrom hiperviskoznosti)
|
|
Bilateralni simetrični ispadi vidnog polja
|
Lezije koje zahvaćaju kortikalne vidne puteve
|
|
Bol u oku *
|
Optički neuritis
|
|
Monokularani ispad vidnog polja *
|
Odvajanje (ablacija) mrežnice, ostala patologija mrežnice, optička neuropatija
|
|
Patologija mrežnice ii optičkog živca
|
Infektivni retinitis,* retinitis pigmentosa, pogoršavajuća retinopatija* (vidi tablicu Interpretacija nalaza na mrežnici)
|
|
Nagle promjene vida *
|
Optički neuritis, naglo pogoršanje retinopatije, ili drugi fizikalni poremećaji oka (vidi Akutni gubitak vida)
|
Tumačenje nalaza na mrežnici
|
Nalazi
|
Mogući uzroci
|
|---|
|
Sužavanje arteriola, izgled poput bakrene žice, plamičasta krvarenja, zarezivanja na arteriovesnkim križanjima
|
Hipertenzivna retinopatija
|
|
Tamno-pigmentirane lezije tipa koštanih stanica vidljive po medioretini (rijetko se uočavaju direktnim oftalmoskopom)
|
Retinitis pigmentosa
|
|
Difuzna krvarenja, venska dilatacija
|
Sindrom hiperviskoziteta
|
|
Nejasne granice optičkog diska, koje mogu ukazivati edem (oticanje) optičkog živca
|
Optički neuritis
|
|
Hiperpigmentacije makule, gubitak pigmenta u retinalnom pigmentnom epitelu, druze, krvarenja
|
Senilna makularna degeneracija
|
|
Mikroaneurizme i neovaskularizacije stražnjeg pola mrežnice
|
Dijabetična retinopatija
|
|
Bijeli infiltrati mrežnice, ponekad gubitak crvenog refleksa ili vidljiva upala staklastog tijela
|
Infektivni retinitis
Toksoplazmoza na koju ukazuje infiltrat mrežnice uz okolni ožiljak
|
Testiranje
Ako se vidna oštrina korigira ispravljanjem refraktivne greške, pacijenti se upućuju optometristu ili oftalmologu za redovito ispitivanje refrakcije. Ali ako se vidna oštrina ne korigira refraktivnim stakalcima, ali niti nema upozoravajućih znakova pacijent se upućuje na rutinski oftalmološki pregled. Ako su prisutni upozoravajući nalazi, pacijenti se upućuju na žurni ili hitni oftalmološki pregled.
Pacijenti sa simptoma i znakovima sistemskih bolesti trebaju imati odgovarajuću obradu:
Liječenje
Neki uzroci zamućenog vida
Liječe se poremećaji u podlozi. Korektivne leće se koriste za poboljšanje vidne oštrine, čak i kada zamućenje vida nije u cijelosti uzrokovano refraktivnom greškom (npr. presenilna katarakta).
Osobitosti gerijatrijske dobi
Iako starenjem dolazi do određenog smanjenja vidne oštrine u uvjetima smanjenog osvjetljenja i gubitka kontrastne osjetljivosti, čak i u visokoj životnoj dobi korekcijom refraktivne greške postiže se vidna oštrina 20/20.
Ključne poruke
-
Ako se vidna oštrina korigira stenopeičnim otvorom, refraktivna greška je najvjerojatniji problem.
-
Ako se stenopeičnim otvorom ne uspije iskorigirati vidna oštrina u potpunosti i ako se pregledom ne utvrdi postojanje katarakte ili promjena rožnice, treba učiniti oftalmoskopiju u midrijazi.
-
Oftalmoskopski utvrđen patološki nalaz, osobito ako se simptomi pogoršavaju, zahtijeva hitno ili žurno upućivanje oftalmologu.