Pregled financiranja u zdravstvu

Autor: Roger I. Schreck, MD

Zdravstvena skrb u SAD-u je tehnološki napredna, ali skupa, te je iznosila oko 3,3 trilijuna dolara u 2016. godini, što je 17,9% bruto domaćeg proizvoda (BDP-a) (1). Desetljećima se godišnja potrošnja na zdravstvo povećala brže od BDP-a ili stanovništva - u 2016. 4.3% u odnosu na 2.8% i 0.7% (1). Postotak BDP-a koji se potroši na zdravstvo u SAD-u je znatno veći no u bilo kojoj drugoj zemlji. Prema podatcima Organizacije za ekonomsku suradnju i razvoj (eng. Organization for Economic Cooperation and Development- OECD), zemlje koje su najviše potrošile na zdravstvo u 2016. godine bile su Švicarska (12,4% BDP-a) i Njemačka, Švedska, Francuska i Japan (svaka od njih oko 11%) (2), dok je prosjek od 35 zemalja OECD-a (OECD35) iznosio 9% (3).

Također, potrošeni iznos novca za zdravstvenu zaštitu po stanovniku veći je u SAD-u nego u drugim zemljama. U 2016. godini SAD je potrošio gotovo 9900 dolara po glavi stanovnika, što je 25% više od sljedećeg najvećeg potrošača, Švicarske (7920 dolara po glavi stanovnika) (2). Smatra se da su apsolutni iznos i stopa rasta potrošnje na zdravstvenu zaštitu u SAD-u neodrživi.

Posljedice povećanja potrošnje na zdravstvenu skrb u SAD-u uključuju sljedeće:

  • Povećanje potrošnje iz državnog proračuna (što rezultira većim nacionalnim dugom, te smanjenjem sredstava za druge programe, ili oboje)

  • Usporen rast ili smanjenje primanja radnicima zbog većih iznosa naplaćenih za premije zdravstvenog osiguranja

  • Povećani troškovi za poslodavce (što rezultira povećanjem cijene proizvoda i seljenjem radnih mjesta u zemlje s nižim troškovima zdravstvene zaštite)

Iako je u SAD-u potrošnja na zdravstvenu skrb po stanovniku najveća u svijetu, mnogi stanovnici u SAD-u nemaju zdravstveno osiguranje, dok je u drugim razvijenim zemljama, unatoč nižim izdvajanjima po glavi stanovnika, osigurana osnovna zdravstvena skrb za svakoga. Smanjenje broja neosiguranih osoba u SAD-u (s 48,6 milijuna u 2010. godini na 28,1 milijun u 2017. godini) pripisuje se Zakonu o pristupačnoj skrbi (eng. Affordable Care Act- ACA) (4); međutim, nedavne promjene u ACA-u mogle bi promijeniti taj trend, npr. Kongresni ured za proračun procjenjuje da će se ukidanjem pojedinačnog mandata (zahtjev za kupnju zdravstvenog osiguranja za američke državljane) povećati broj neosiguranih osoba na 13 milijuna i smanjiti savezne deficite za 338 milijardi dolara do 2027. godine. (5).

Kao posljedica navedenog, američko zdravstvo trenutačno je u promjenjivom razdoblju, budući da Vlada pokušava pronaći načine za pružanje univerzalne zdravstvene zaštite, a ujedno smanjiti vlastite troškove.

Literatura

  • 1. NHE Summary including share of GDP, CY 1960-2016- Centri za Medicare & Medicaid Services. Pristup 04/03/2018.

    2. Health expenditure and financing—OCEP.stat collection from Joint OECD, EUROSTAT and WHO Health Accounts SHA Questionnaires (JHAQ). Pristup 04/03/2018.

    3. Health expenditure as a share of GDP, selected OECD countries, 2003-16Health expenditure as share of GDP, selected OECD countries, 2003-16 - OECD Health Statistics, 2017.

    4. Cohen RA, Martinez ME, Zammitti EPCohen RA, Martinez ME, Zammitti EP- Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey , January - March 2017. National Center for Helath Statistics, 2017. Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku, 2017.

    5. Repealing the Individual Health Insurance Mandate: An Updated Estimate—Congressional Budget Office, 2017.

Financiranje

Zdravstvene usluge u SAD-u plaćaju se na sljedeće načine:

  • Privatna osiguranja

  • Vladini programi osiguranja

  • Individualne isplate (eng. out-of-pocket) sredstava

Osim toga, Vlada direktno osigurava zdravstvenu zaštitu u državnim bolnicama i klinikama u kojima rade državni zaposlenici. Primjeri za to su Veteranska zdravstvena organizacija i Indijska zdravstvena služba.

Privatno osiguranje

Privatno osiguranje se kupuje od profitabilnih i neprofitabilnih osiguravajućih društava, koji su zasebno ovlašteni u svakoj državi. Iako postoje mnoga zdravstvena osiguravajuća društva u SAD-u, država ima tendenciju da ograniči njihov broj.

Većina privatnih osiguranja je kupljena od strane korporacijskih udruga koje rade u korist za zaposlenike. Premije se obično dijele među poslodavcima i zaposlenicima. No, budući da se trošak poslodavca za zdravstveno osiguranje ne smatra oporezivim dohotkom za radnika, vlada djelomično subvencionira. Ljudi također mogu kupiti privatno zdravstveno osiguranje za sebe.

Zaštita pacijenta i Zakon o pristupačnoj zdravstvenoj skrbi (PPACA ili Zakon o pristupačnoj zdravstvenoj skrbi [ACA]) iz 2010. su reformirali američku zdravstvenu zaštitu u smislu da se poveća dostupnost, pristupačnost i korištenje zdravstvenog osiguranja (www.hhs.gov/healthcare/rights/). Mnoge odredbe ACA uključuju širenje tržišta privatnog osiguranja; daju poticaje poslodavcima da pružaju zdravstveno osiguranje i daju im ovlaštenje da svima ostalima koji nisu osigurani od strane svog poslodavca ili nemaju državno osiguranje (npr Medicare, Medicaid) mogu ponuditi privatno zdravstveno osiguranje (individualno ovlaštenje).

Da bi omogućila udruživanje rizika i smanjivanje općih troškova ACA zahtijeva razmjenu zdravstvenog osiguranja unutar pojedine države. Ove izmjene regulira država, a privatna zdravstvena osiguranja primjenjuju i prodaju standardizirane zdravstvene planove. Države se mogu ujediniti da bi provodile višedržavne razmjene. Savezna vlada može uspostaviti razmjene u državama koje ne rade na taj način. Postojale bi zasebne razmjene za individualne i male poduzetnike. Kako bi se kvalificirali za uvrštenje na listu za razmjenu, plan mora osigurati određenu minimalnu razinu pokrivenosti (kao i više razine pokrivenosti). Subvencije mogu biti dostupne za pojedince na listi ovisno o njihovim prihodima.

ACA zahtijeva da planovi privatnih osiguranja, uključujući i one dostupne na razmjenama, uključuju sljedeće:

  • Bez godišnjeg ili doživotnog limita na polici osiguranja

  • Nema izuzimanja za već postojeće uvijete (zajamčeni propisi)

  • Dopustiti djeci da ostanu na polici zdravstvenog osiguranja roditelja do dobi od 26 godina

  • Osigurati ograničene varijacije u cijeni (premije mogu varirati ovisno o životnoj dobi, zemljopisnom području, pušenju, te broju članova obitelji)

  • Dozvoliti ograničenje "troškova iz svog džepa" (trenutno 5950 dolara za pojedince i 11.900 dolara za obitelji)

  • Nema raskidanja police osiguranja (poništenje), osim u slučaju prijevare

  • Osigurati određene definirane preventivne usluge bez dijeljenja troškova

  • Potrošiti barem 80% do 85% premije na medicinske troškove

Nedavne i nadolazeće promjene koje će utjecati na ACA uključuju:

  • Država prestaje davati porezne olakšice i smanjuje udio troškova

  • Proširenje udruženih zdravstvenih planova (AHPs) i sporazuma za naknadu zdravstvenih troškova (HRA), očekuje se da će biti jeftiniji i manje opsežni od ACA planova tržišta

  • Smanjenje regulatornog opterećenja koje nameće "Obavijest o parametrima za naknade i isplate" (NBPP), državama će dati više slobode u definiranju bitnih zdravstvenih pogodnosti

  • Ukidanje pojedinačnog mandata

Navedene promjene namijenjene su smanjenju državne i individualne potrošnje na zdravstvene planove, ali neki autori upozoravaju da možda neće doći do smanjenja potrošnje dok god se povećava broj neosiguranih ili neadekvatno osiguranih osoba.

Državno zdravstveno osiguranje

Glavni program državnog osiguranja uključuje

  • Medicare, koji osigurava starije, invalide i bolesnike podvrgnute dugotrajnoj terapiji na dijalizi (vidi i Official US Government Site for Medicare)

  • Medicaid, koji osigurava ljude koji žive blizu ili ispod razine siromaštva i/ili imaju invaliditet (vidi i Official US Government Site for Medicaid)

Ostali vladini programi uključuju

  • State Children’s Health Insurance Program, koji osigurava usklađivanje saveznih fondova s državama za zdravstveno osiguranje za obitelji s djecom, a koji je osmišljen kako bi se osiguralo pokriće za neosiguranu djecu kada je obiteljski dohodak ispodprosječan, ali previsok da bi se osigurali na Medicaid (vidi i InsuredKidsNow.gov)

  • Children and Youth with Special Helath Care Needs, koji koordinira financiranje i resurse ovisno o dijagnozi za pružanje skrbi osobama s posebnim zdravstvenim potrebama (vidi također Children with Special Health Care Needs [CSHCN]—Službena web-lokacija Ureda za zdravlje majke i djeteta Uprave za zdravstvene resurse i usluge

  • Tricare, koji pokriva oko 9.000.000 aktivnih i umirovljenih vojnih osoba i njihove obitelji (gotovo 9,5 milijuna pretplatnika Tricare koristi drzavnu zdravstvenu zaštitu)( pogledaj TRICARE - službene stranice Defence Health Agency kao dio vojnog zdravstvenog sistema)

  • Veterans Health Administration (VHA), zdravstveni sustav pod upravom Vlade koji pruža sveobuhvatne zdravstvene usluge veteranima (oko 9 milijuna veterana je upisano) (vidi i Veterans Health Administration—official website of the US Department of Veterans Affairs)

  • Indian Health Service, sustav vladinih bolnica i klinika koji pružaju zdravstvene usluge za oko 2 milijuna američkih Indijanaca i aljaških domorodaca (vidi i Indian Health Service—official website of the Federal Health Program for American Indians and Alaska Natives)

  • The Federal Employee Helath Benefits (FEHB) koji privatnim osiguravateljima omogućuje zdravstveno osiguranja u okviru smjernica koje je odredila vlada, u korist aktivnih i umirovljenih saveznih službenika i njihovih preživjelih (vidi također The Federal Employees Health Benefits (FEHB) Program—Uprava za upravljanje osobljem)

  • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)—Agencija u sklopu Ministarstva zdravstva i socijalnih službi SAD-a koja vodi javnozdravstvene napore kako bi unaprijedilo nacionalno zdravstveno ponašanje

  • Refugee Health Promotion Program, koji osigurava kratkoročno zdravstveno osiguranje novopridošlim izbjeglicama (vidi također Refugee Health Promotion Program (RHP)—Službena web-lokacija Ureda za zdravstvo i ljudske usluge Ministarstva za djecu i obitelji za preseljenje izbjeglica u SAD-u)

Sveukupno, oko 30% stanovništva je pokriveno državnim zdravstvenim osiguranjem. ACA širi kriterije za zdravstvenu pomoć (Medicaid) i osigurava fondove za financiranje Medicaid programa. Međutim, još uvijek nije jasno koliko će državne usluge biti dostupne u sklopu programa Medicaida i koliko će dodatnih ljudi biti uključeno u njih.

Plaćanje zdravstvenih usluga iz “svoga džepa”

Ljudi koji nemaju zdravstveno osiguranje zdravstvene usluge plaćaju iz svojih vlastitih sredstava, često koristeći svoju ušteđevinu za male izdatke ili se zadužuju (uključujući kreditne kartice) za velike izdatke.

Fleksibilne potrošne račune (engl. Flexible spending accounts (FSAs)) nude neki poslodavci. Zaposlenici mogu odabrati da se od njihove plaće odbija određena količina novca koja se polaže na te račune, a služi za plaćanje troškova zdravstvene usluge iz vlastitih sredstava. Uplaćeni novac ne podliježe saveznom porezu na dohodak. Međutim, na iznos položen na ovaj račun ne uplaćuju se kamate te se neiskorišteni novac oduzima na kraju godine.

Štedni račun za zdravstvene usluge (engl. Helath savings accounts (HSAs)) se također može koristiti za plaćanje out-of-pocket troškova; na ovim računima se uplaćuje kamata, a neiskorišteni se novac ne oduzima. Većina ljudi koji ispunjavaju uvijete za otvaranje takvih računa na to imaju pravo jer njihovi planovi zdravstvenog osiguranja dovoljno ograničavaju njihove naknade da ih se klasificira kao velike odbitke za zdravstvene planove.

Oko 17% troškova zdravstvene skrbi u SAD-u se financira iz svog džepa. Naknade zdravstvenih usluga imaju tendenciju biti veće za pojedince nego za velike ulagače kao što su osiguravajuća društva koja mogu pregovarati za popuste. Dakle, pojedinci koji plaćaju zdravstvene troškove out-of-pocket i nisu pokriveni zdravstvenim osiguranjem mogu imati izuzetno velike račune; računi im mogu biti toliko veliki da je nerealno očekivati da ih pojedinac može platiti. Out-of-pocket rashodi za zdravstvenu skrb značajno doprinose velikom broju stečajeva u SAD-u.

ACA zahtijeva da gotovo svi pojedinci imaju neku vrstu zdravstvenog osiguranja. Međutim, kazne ako se to prekrši su samo financijske i jeftinije od kupnje zdravstvenog osiguranja, tako da će značajan broj pojedinaca vjerojatno ostati neosigurano i nastaviti plaćati zdravstvenu zaštitu iz vlastitih sredstava.

Ključne točke

  • Troškovi zdravstvene zaštite su mnogo veći u SAD-u nego u drugim zemljama, većina ljudi u SAD-u nema zdravstveno osiguranje i ne mogu si priuštiti zdravstvenu skrb.

  • Za zdravstvo se plaća od strane vladinih programa (npr Medicare, Medicaid), planova privatnog zdravstvenog osiguranja (obično kroz poslodavaca), te vlastitim sredstvima (out-of-pocket).

  • Neoporezivanjem uplata poslodavca za zdravstveno osiguranje, kao ni novca položenih na fleksibilne potrošne račune ili račune zdravstvene štednje, vlada u određenoj mjeri subvencionira privatno zdravstveno osiguranje.

  • Kao posljedica toga, SAD zdravstvo je trenutno u procesu promjena jer vlada pokušava pronaći načine za pružanje univerzalne zdravstvene zaštite i smanjiti svoje troškove.

Politika privatnosti