infekcija virusom humane imunodeficijencije

Autor: Edward R. Cachay, MD, MAS
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Iva Lisičar, dr. med.

Infekcija virusom humane imunodeficijencije (engl. human immunodeficiency virus = HIV) nastaje kao posljedica infekcije jednim od dva srodna retrovirusa (HIV–1 i HIV–2) koji napadaju CD4+ limfocite i uzrokuju oštećenje stanične imunosti povećavajući tako rizik pojave nekih infektivnih bolesti i tumora. Inicijalna infekcija može se očitovati kao nespecifična febrilna bolest. Rizik daljnjih komplikacija, koje ovise o stupnju imunodeficijencije, proporcionalan je smanjenju broja CD4+ limfocita u perifernoj krvi. HIV može izravno oštetiti mozak, spolne žlijezde, bubrege i srce, uzrokujući kognitivno oštećenje, hipogonadizam, insuficijenciju bubrega, i kardiomiopatiju. Klinička slika varira u rasponu od asimptomatske infekcije do sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS), koji je definiran ozbiljnim oportunističkim infekcijama ili malignim bolestima uz broj CD4+ limfocita <200/μL. HIV infekcija se može dijagnosticirati detekcijom protutijela, nukleinske kiseline (HIV RNK) ili antigena (p24). Testiranje bi trebalo ponuditi svim odraslim ljudima, kao i adolescentima. Cilj liječenja jest suzbijanje replikacije HIV virusa pomoću kombinacije ≥ 3 lijeka koji inhibiraju enzime virusa; ukoliko se suprimira replikacija virusa, liječenje omogućuje oporavak imunološkog sustava kod većine pacijenata.

( vidi: Infekcija Humanim Virusom Imunodeficijencije (HIV) u Dojenčadi i Djece, National Institute's of Health (AIDSInfo web site), i preporuke HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America: Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with HIV).

Glavno obilježje retrovirusa je njihova sposobnost umnažanja (replikacije) mehanizmom reverzne transkripcije kojim nastaje kopija DNK koja se ugrađuje u genom stanice domaćina. Nekoliko retrovirusa, uključujući dvije vrste HIV-a i dvije vrste humanog T-limfotropnog virus (HTLV- link ), u ljudi uzrokuju ozbiljne poremećaje.

infekcije virusom HTLV

Infekcije humanim T-limfotropnim virusom (HTLV) 1 ili 2, mogu uzrokovati T-stanične leukemije i limfome, limfadenopatiju, hepatosplenomegaliju, kožne bolesti, kao i imunodeficijenciju. Neki pacijenti zaraženi HTLV-om razvija infekcije slične onima koje se javljaju u pacijenata zaraženih HIV-om. HTLV-1 također može uzrokovati mijelopatiju.

u većini slučajeva se prenosi

  • s majke na dijete dojenjem

no, HTLV-1 se može prenijeti

  • spolnim putem

  • krvlju tj. krvnim preparatima

  • rijetko, transplantacijom organa od HTLV-1 seropozitivnih donora

HIV-1 uzrokuje većinu infekcija virusom HIV-a u svijetu, no HIV-2 izaziva značajan dio infekcija u nekim dijelovima zapadne Afrike. U nekim područjima zapadne Afrike prisutna su oba virusa, a moguća je i dvojne infekcija ovim virusima. HIV-2 čini se manje virulentnim od HIV-1.

HIV–1 pojavio se u središnjoj Africi u prvoj polovici 20. stoljeća kad je srodan virus u čimpanza prvi put zarazio čovjeka. Globalna epidemija HIV infekcije započela je koncem 1970–ih godina, dok je AIDS prvi puta zabilježen 1981. godine.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije 2016. godine u svijetu je s HIV-om živjelo oko 36,9 milijuna ljudi u svijetu, uključujući i 2,6 milijuna djece (WHO [1]). Gotovo polovica ne znaju da su zaraženi. Godine 2014. oko 1,2 milijuna ljudi je umro, dok je 2 milijuna zaraženo. Većina novootkrivenih infekcija (95%) bilježi se u zemljama u razvoju; više od jedne polovine čine žene. Od 2010. godine broj novootkrivenih infekcija u djece smanjen je za 47%, s oko 300,000 na 160,000 (u 2016. godini). U mnogim subsaharskim afričkim zemljama incidencija se značajno smanjila u odnosu na prethodno desetljeće.

Procijenjeno je da je 2015. godine u SAD-u 1,2 milijuna ljudi u dobi ≥ 13 godina živjelo s HIV-om; u 15% HIV infekcija još nije otkrivena. Procijenjeno je da se u SAD-u svake godine zarazi oko 50,000 ljudi. Ukupno gledajući, broj novih slučajeva smanjio se za 19% od 2005. do 2014. godine. U 2016. godini otkriveno je 39,782 novih infekcija HIV-om. Više od dvije trećine (67% ili 26,570) novih infekcija pojavljuje se u muškaraca koji imaju odnose s drugim muškarcima. Među muškarcima koji imaju odnose s drugim muškarcima, broj novih infekcija iznosio je 10,223 u muškaraca crne rase tj. Afroamerikanaca, 7,425 u Latinoamerikanaca i 7,390 u muškaraca bijele rase (2).

AIDS

AIDS je definiran jednim ili više od sljedećeg:

AIDS-definirajuće bolesti su

  • Teške oportunističke infekcije

  • određene vrste malignih tumora (npr. Kaposijev sarkom, non-Hodgkin limfom), kojima prethodi oštećena stanična imunost

  • neurološfki poremećaj

AIDS-definirajuće bolesti

Vidi također Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection.

Literatura

  • 1. UNAIDS.org: Fact Sheet: Latest Statistics on the Status of the AIDS epidemic.

  • 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)Centers for Disease Control and Prevention (CDC): HIV in the United States: At a Glance.

  • 3. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et alSelik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection - United States, 2014. MMWR63 (RR03): 1-10, 2014.

Prijenos

Za prijenos virusa HIV–a neophodan je dodir s tjelesnim tekućinama—poglavito krvlju, sjemenom tekućinom, vaginalnim sekretom, majčinim mlijekom, slinom ili eksudatom iz kožnih promjena, rana i promjena na sluznicama—u kojima se nalaze slobodne čestice virusa ili inficirane stanice. Mogućnost prijenosa virusa veća je što je veća koncentracija virusa u krvi, što je slučaj tijekom primarne infekcije, čak i kad je asimptomatska. Mogućnost prijenosa slinom i kapljicama koje nastaju tijekom kašljanja ili kihanja zapravo je samo teoretska i izuzetno malena.

HIV se ne prenosi uobičajenim socijalnim kontaktom, kao niti bliskim (nespolnim) kontaktom na poslu, u školi ili kod kuće.

Prijenos je obično

  • Spolni put: izravni prijenos genitalnih, rektalnih ili oralnih sekreta tijekom spolnog odnosa

  • Iglom ili kirurškim instrumentima: dijeljenje onečišćenih igala ili kontakt s onečišćenim instrumentima

  • Preko majke: tijekom porođaja ili dojenjem

  • Transfuzijom krvnih preparata ili transplantacijom

Prijenos spolnim putem

Neki oblici spolnog odnosa, primjerice oralni, predstavljaju nizak rizik prijenosa HIV-a, no on ipak postoji (vidi (vidi tablicu)). Gutanje sjemene tekućine ili vaginalnog sekreta ne povećavaju značajno rizik. Međutim, ranice u usnoj šupljini mogu povećati rizik prijenosa.

Oblici spolnog ponašanja s najvećim rizikom prijenosa su oni koji uzrokuju ozljede genitalne sluznice. Receptivni analni odnos predstavlja najveći rizik. Upala sluznice olakšava prijenos HIV-a; spolno prenosive bolesti, kao što su gonoreja, klamidijske infekcije, trihomonoza, a osobito one koje uzrokuju ulceracije (npr. čankroid, herpes, sifilis), povećavaju rizik višestruko. Drugi oblici spolnog odnosa koji uzrokuju traumu sluznice uključuju 'fisting' (umetanje dijela ili cijele šake u rektum ili vaginu) i korištenje seksualnih igračaka. Kada se koriste tijekom odnosa s HIV-pozitivnim partnerom i / ili s više partnera, ova ponašanja povećavaju rizik od prijenosa HIV-a.

U heteroseksualnih osoba procjenjeni rizik prijenoapo spolnom odnou iznosi oko 1/1000; međutim, rizik se povećava u sljedećim slučajevima:

  • Rani i uznapredovali stadij infekcije HIV-om kada je koncentracija HIV-a u plazmi i genitalnim tekućinama veća

  • mlađi ljudi

  • Osobe s genitalnim ulceracijama

Čini se da obrezivanje u muškaraca smanjuje rizik zarzaze HIV-om za oko 50% odstranjivanjem dijela genitalne sluznice (tj. prepucija) koja je osjetljivija na HIV infekciju od orožnjenog, slojevitog skvamoznog epitela koji pokriva ostatak penisa.

Rizik od prijenosa HIV–a kod pojedinih oblika spolnogodnosa

Rizik

Aktivnost (ili ponašanje)

Ne postoji (osim ako su prisutne ranice)

Ljubljenje ne koristeći jezik (tzv. 'suho')

Trljanje tijelima i masaža

Upotreba i umetanje vlastitih seksualnih naprava (npr. seksualnih igračaka)

Stimulacija spolovila od strane partnera, no bez kontakta sa sjemenom ili vaginalnom tekućinom

Kupanje ili tuširanje s partnerom

Kontakt s izmetom ili urinom, ukoliko je koža neoštećena

Teorijski (izuzetno nizak rizik, osim ako su prisutne ranice)

Ljubljenje koristeći jezik (tzv 'vlažno')

Felacio (oralni seks pružen muškarcu) bez ejakulacije, ukoliko se koristi kondom

Kunilingus (oralni seks pružen ženi), ukoliko se koristi mehanička zaštita

Oralno-analni kontakt

Penetracija vagine ili anusa prstima, s li bez rukavica

Korištenje i umetanje zajedničkih, no dezinficiranih seksualnih naprava

Nizak

Felacio bez korištenja kondoma i uz ejakulaciju

Kunilingus, ukoliko se ne koristi mehanička zaštita

Vaginalni ili analni odnos, ukoliko se kondom ne koristi ispravno

Korištenje i umetanje zajedničkih, no ne dezinficiranih seksualnih naprava

Visoka

Vaginalni ili analni odnos s ili bez ejakulacije, ukoliko se kondom ne koristi ili se ne koristi ispravno

Prijenos posredovan iglama ili medicinskim instrumentima

Rizik prijenosa nakon ozljede kože medicinskim instrumentom koji je kontaminiran zaraženom krvlju iznosi iznosi oko 1:300 ukoliko se nakon incidenta ne provede postekspozicijska profilaksa; pravovremena postekspozicijska profilaksa smanjuje rizik na manje od 1:1500. Rizik je veći u slučaju dublje ozljede ili inokulacije krvi (npr. ubod kontaminiranom šupljom iglom). Rizik je također veći u slučaju ozljede šupljom iglom ili prilikom punkcije arterije i vene u usporedbi s ozljedom čvrstim iglama ili drugim medicinskim instrumentima obloženim krvlju zbog prijenosa veće količine krvi. Dakle, korištenje igala koje su upotrijebili drugi intravenski korisnici droga predstavlja vrlo visok rizik prijenosa.

Nije poznato koliki je rizik prijenosa HIV-a sa zaraženog zdravstvenog djelatnika ukoliko se on tijekom rada pridržava potrebnih mjera zaštite, no čini da je rizik minimalan. Opisan je slučaj jednog stomatologa koji je tijekom 1980–ih godina HIV–om zarazio više od šest pacijenata, no način prijenosa nije utvrđen. Otkriveno je još nekoliko slučajeva zaraze HIV–om među pacijentima o kojima su skrbili HIV–pozitivni liječnici, uključujući i kirurge.

Prijenos s majke na dijete

HIV se može prenijeti s majke na potomstvo

  • putem posteljice

  • u tijeku porođaja

  • putem majčinog mlijeka

Bez liječenja, rizik od prijenosa prilikom porođaja iznosi oko 25 do 35%.

HIV se izlučuje i majčinim mlijekom, te dojenjem od strane neliječene majke biva zaraženo još 10 od 15% novorođenčadi koja do tada nisu bila zaražena.

Stopa prijenosa se značajno smanjuje liječenjem HIV-pozitivnih majki antiretrovirusnim lijekovima tijekom trudnoće, porođaja i dojenja.

Porođaj carskim rezom, kao i liječenje djeteta nekoliko tjedana nakon rođenja također smanjuju rizik.

Budući da se mnoge HIV-pozitivne trudnice liječe ili uzimaju profilaksu, incidencija AIDS-a kod djece se smanjila u mnogim zemljama ( vidi: Infekcija Humanim Virusom Imunodeficijencije (HIV) u Dojenčadi i Djece).

Prijenos vezan uz transfuziju i transplantaciju

Probirom darivatelja krvi testiranjem na antitijela na HIV-1 i 2, kao i na HIV RNK, rizik od prijenosa transfuzijom je smanjen na minimun. Trenutni rizik od prijenosa HIV-a putem transfuzije krvi u SAD-u vjerojatno je manji od 1/2,000,000 po transfundiranoj jedinici. Međutim, u mnogim zemljama u razvoju, u kojima se ne radi probir krvi i krvnih preprarata na HIV, rizik od prijenosa HIV-a transfuzijom i dalje je visok.

U rijetkim slučajevima HIV se može prenijeti transplantacijom organa HIV-seropozitivnog donora. Infekcija HIV-om zabilježena je u primatelja bubrega, jetre, srca, gušterače, kostiju i kože (organi koji u sebi sadrže krv), no probir na HIV znatno umanjuje rizik od prijenosa. Rizik prijenosa HIV-a još je manji u slučaju transplantacije rožnice, liofilizirane ili etanolom tretirane kosti, svježe smrznute kosti bez koštane srži, liofilizirane tetive ili fascije, kao i liofilizirane i ozračene dure mater.

Prijenos HIV-a moguć je umjetnom oplodnjom koristeći sjeme HIV-pozitivnih donora. Zabilježeni su neki slučajevi zaraze u ranim 1980-im, prije nego što su uvedene mjere zaštite.

Pranje sjemena se u SAD-u smatra učinkovitom metodom smanjivanja rizika od prijenosa HIV-a od HIV-pozitivnog donora.

Epidemiologija

Dva su različita epidemiološka obrasca širenja HIV-a.

  • Spolni odnos između muškaraca ili kontakt sa zaraženom krvi (npr. dijeljenjem igala među intravenskim korisnicima droga; transfuzijom prije uvođenja probira darivatelja)

  • Spolni odnos između muškaraca i žena (podjednako utječe na muškarce i žene)

U većini zemalja prisutna su oba obrasca, međutim prvi obično prevladava u razvijenim zemljama, dok drugi prevladava u Africi, Južnoj Americi i južnoj Aziji.

U zemljama u kojima dominira heteroseksualni put prijenosa, infekcija HIV–om širi se istim putevima kojima se odvijaju trgovina i transport robe, kao i ekonomska migracija u gradove odakle se sekundarno prenosi u ruralna područja. U Africi, osobito južnoj, epidemija HIV–a usmrtila je na desetke milijuna mlađih odraslih osoba, time ostavivši milijune siročadi. Čimbenici koji pogoduju širenju uključuju

  • Siromaštvo

  • Niži stupanj obrazovanja

  • Neadekvatni sustavi zdravstvene skrbi koji ne omogućuju testiranje na HIV i pristup antiretrovirusnim lijekovima

Međutim, zahvaljujući međunarodnoj suradnji, od 2016. godine 19,5 milijuna ljudi koji žive s HIV-om imaju pristup antiretrovirusnom liiječenju, čime je u mnogim zemljama drastično smanjena stopa smrtnosti i prijenos HIV-a.

Veliki broj oportunističkih infekcija nastaje uslijed reaktivacije latentne infekcije. Stoga epidemiološki čimbenici koji određuju prevalenciju latentnih infekcija u populaciji značajno utječu na rizik pojave određenih oportunističkih infekcija. U mnogim zemljama u razvoju, prevalencija latentne tuberkuloze i toksoplazmoze u općoj populaciji veća je nego u razvijenim zemljama. Posljedično epidemiji HIV-om uzrokovane imunosupresije u ovim zemljama, zabilježen je dramatičan porast incidencije reaktivirane tuberkuloze i toksoplazma encefalitisa. Slično tome, u SAD-u je zbog HIV infekcije zabilježen porast incidencije kokcidiodomikoze, inače učestale na jugozapadu zemlje, te histoplazmoze, učestale na srednjem zapadu.

U Europii SAD-u infekcija humanim herpes virusom 8 (HHV-8), uzročnikom Kaposijevog sarkoma, česta je infekcija u muškaraca koji imaju odnose s drugim muškarcima, dok je u ostalih HIV–pozitivnih bolesnika rijetka. Stoga su u SAD-u više od > 90% bolesnika s AIDS-om koji su razvili Kaposijev sarkom muškarci koji imaju odnose s drugim muškarcima.

Patofiziologija

Virus HIV-a ulazi u T-limfocite domaćina vežući se na CD4 molekule i kemokinske receptore. Nakon vezanja za stanicu domaćina, virus otpušta svoju RNK i enzime u stanicu.

Za odvijanje replikacije virusa neophodna je reverzna transkriptaza (RNK-ovisna DNK polimeraza), enzim koji prepisuje HIV RNK i omogućuje stvaranje provirusne DNK; u tijeku ovog procesa nastaju i brojne pogreške tj. mutacije i time novi genotipovi HIV virusa Mutacije mogu dovesti do nastanka virusa koji je otporniji na imunološki sustav domaćina i na antiretrovirusne lijekove.

Provirusna DNK potom ulazi u staničnu jezgru i integrira se u DNK stanice domaćina koristeći enzim HIV integrazu. Svakom diobom stanice, integrirana provirusna DNK se udvostručuje zajedno s DNK stanice domaćina. Posljedično tome, iz provirusne DNK procesom transkripcije nastaje novu virusna RNK nakon čega slijedi translacija u virusne proteine, kao što su glikoproteini virusne ovojnice gp40 i gp120. Virusni proteini se potom povezuju u HIV virione na unutarnjoj strani stanične membrane gdje se procesom pupanja ovijaju dijelom stanične membrane domaćina i napuštaju stanicu. Svaka stanica domaćina može stvoriti na tisuće novih viriona.

Nakon pupanja HIV proteaza cijepa prekursorske proteine HIV–a čime virion poprima svoj zreli, infektivni oblik.

Pojednostavljeni životni ciklus HIV-a.

HIV se veže i prodire u T-limfocite domaćina, te potom otpušta svoju RNK i enzime u stanicu. HIV-reverzna transkriptaza prepisuje virusnu RNK u provirusnu DNK. Provirusna DNK ulazi u jezgru stanice domaćina, gdje se pomoću enzima intgraze integrira u DNK domaćina. Stanica domaćina potom proizvodi RNK i proteine HIV-a. Proteini HIV–a tvore virusne čestice tj. virione koji pupanjem iz stanične membrane napuštaju stanicu. HIV proteaza cijepa virusne proteine, čime iz nezrelog nastaje zreli, infektivni virion.

Više od 98% viriona koji cirkuliraju plazmom potječe iz zaraženih CD4+ limfocita. Jedan dio zaraženih CD4+ limfocita predstavlja rezervoar HIV–a iz kojeg se populacija virusa može neprestano obnavljati (npr. u slučaju prekida antiretrovirusnog liječenja).

Poluvrijeme života viriona HIV–a u plazmi iznosi oko 6 sati. U umjereno teškoj ili teškoj HIV infekciji svakodnevno nastaje i razgrađuje se oko 108 do 109 viriona. Ovako intenzivna virusna replikacija pogoduje nastanku brojnih grešaka tijekom transkripcije, što rezultira brojnim mutacijama. One pak povećavaju vjerojatnost nastanka sojeva virusa otpornih na djelovanje imunološkog sustava domaćina i lijekova.

Imunološki sustav

Dvije osnovne posljedice zaraze HIV-om su

  • Oštećenje stanične imunosti, poglavito smanjenje broja CD4 + limfocita

  • Imunološka aktivacija

CD4+ limfociti dio su stanične imunosti, te, u manjoj mjeri, humoralne. Smanjenje broja CD4+ limfocita posljedica je:

  • Izravnog citotoksičnog djelovanja prilikom replikacije HIV-a

  • Citotoksičnosti posredovane stanicama

  • Oštećenja timusa što narušava proizvodnju limfocita

Zaraženi CD4+ limfociti imaju poluživot od oko 2 dana, što je mnogo kraće nego od nezaraženih. Stupanj oštećenja populacije CD4+ limfocita proporcionalan je količini viriona u plazmi, tj. razini HIV viremije. U inicijalnoj, odnosno primarnoj infekciji viremija je vrlo visoka (>106 kopija/ml) koju prati drastičan pad broja cirkulirajućih CD4+ limfocita.

Normalan broj CD4 +limfocita iznosi oko 750/μl, no imunološki sustav je tek neznatno oštećen dok god je njihov broj iznad >350/μl. Nakon što broj CD4+ limfocita padne ispod 200/μL, oštećenje stanične imunosti je značajno i omogućuje nastanak oportunističkih infekcija.

Humoralna imunost je također narušena. Hiperplazija B limfocita u limfnim čvorovima uzrokuje limfadenopatiju, kao i povećanu proizvodnju protutijela na otprije poznate antigene, tj. hipergamaglobulinemiju. Ukupna razina protutijela (osobito IgG i IgA) i titar protutijela na ranije antigene (npr. na citomegalovirus [CMV]) može biti vrlo visok. Međutim, nastanak protutijela na nove antigene (primjerice one u cjepivima), smanjuje se kako se broj CD4+ limfocita smanjuje.

Ovakva abnormalna imunološka aktivacija može biti i posljedica apsorpcije komponenti crijevnih bakterija. Još je nepoznat točan mehanizmam kojim imunološka aktivacija doprinosi smanjenju broja CD4+ limfocita i imunosupresiji.

Ostala tkiva

HIV također zahvaća i druge stanice imunološkog sustava (npr. dendritičke stanice kože, makrofage, stanice mikroglije), kao i stanice mozga, genitalnog trakta, srca i bubrega, uzrokujući time oštećenja pripadajućih organskih sustava.

Sojevi HIV virusa u nekim anatomski odvojenim dijelovima tijela, kao što su središnji živčani sustav (mozak i cerebrospinani likvor) i genitalni trakt (sjemena tekućina), mogu biti genetski različiti od onih u plazmi, što ukazuje da su prilagođeni tim anatomskim odjeljcima. Dakle, razina HIV i obrasci otpora u tim odjeljcima može mijenjati neovisno od onih u plazmi.

napredovanje bolesti

Tijekom prvih nekoliko tjedana primarne infekcije pojavljuju se humoralni i stanični imunološki odgovor:

  • Humoralni: protutijela na HIV obično se pojavljuju unutar nekoliko tjedana od infekcije; međutim, ta protutijela nisu u stanju u potpunosti kontrolirati infekciju jer paralelno nastaju i mutirani oblici virusa na koje postojeća proutijela ne djeluju.

  • Stanični: imunost posredovana stanicama značajna je u početku infekcije jer omogućuje kontrolu visokih razina viremije (obično više od 106 kopija/ l). No, s obzirom na brzu mutaciju virusnih antigena, citotoksičnost posredovana limfocitima kod velike je većine pacijenata bezuspješna u kontroli HIV infekcije.

Razina HIV viriona u plazmi, izražena brojem HIV RNK kopija u mililitru plazme, stabilizira se nakon otprilike 6 mjeseci na razini (tzv. zadana razina) koja varira uvelike među pacijentima, ali prosječno iznosi od 30,000 do 100,000/ml (4,2 do 5 log110/mL). Što je viša zadana razina, broj CD4+ limfocita brže opada do razine koja ozbiljno narušava imunitet (< 200/μL), što dovodi do pojave oportunističkih infekcija i tumora koji definiraju AIDS.

Dva su čimbenika koji određuju rizik pojave i težinu oportunističkih infekcija, AIDS–a i tumora povezanih s AIDS–om:

  • broj CD4+ limfocita

  • Izlaganje potencijalnim uzročnicima oportunističkih infekcija

Rizik pojave nekih određenih oportunističkih infekcija raste nakon što broj CD4+ limfocita padne ispod 200 /μL, a nekih drugih ispod 50 /μL, kao u sljedećima:

  • CD4+ limfociti < 200/μL: Povećan rizik od P. jiroveci pneumonije, toksoplazma encefalitisa i kriptokoknog meningitisa

  • CD4 < 50/μL: Povećan rizik od citomegalovirusnih (CMV) i Mycobacterium avium kompleks (MAC) infekcija

Svako trostruko (0.5 log10) povećanje vrijednosti HIV RNK u plazmi neliječenih bolesnika povećava rizik progresije bolesti do AIDS–a ili smrti u sljedeće 2 do 3 godine za oko 50%.

Bez liječenja rizik progresije infekcije HIV–om do AIDS–a iznosi oko 1–2% godišnje za prve 2 do 3 godine nakon infekcije, a nakon toga 5– 6% godišnje. Praktično svi neliječeni bolesnici u konačnici razviju AIDS.

Simptomi i znakovi

Inicijalna HIV infekcija

Inicijalna, primarna infekcija HIV–om može biti asimptomatska ili se očitovati prolaznim i nespecifičnim simptomima (akutni retrovirusni sindrom).

Akutni retrovirusni sindrom obično se javlja nakon 1 do 4 tjedna od infekcije i traje od 3 do 14 dana. Simptomi i znakovi podsjećaju na one u infektivnoj mononukleozi ili bezazlenoj, nesecifičnoj virusnoj infekciji, a mogu se javiti vrućica, slabost, umor, osip, grlobolja, artralgija, generalizirana limfadenopatija, pa i aseptički meningitis.

Nakon povlačenja simptoma akutne retrovirusne infekcije, većina pacijenata, čak i bez liječenja, određeni broj godina (2 do 15 godina) nemaju nikakve simptome ili su oni tek blage i nespecifični.

Simptomi koji se javljaju tijekom ovog razmjerno asimptomatskog razdoblja mogu biti uzrokovani izravnim djelovanjem virusa HIV-a ili oportunističkim infekcijama. Navedeni su najčešći:

  • Limfadenopatija

  • Bijele naslage na sluznici zbog oralne kandidoze

  • Herpes zoster

  • Proljev

  • Umor

  • Vrućica s povremenim preznojavanjem

Česta je i pojava blaže do umjerene citopenije (npr. leukopenije, anemije, trombocitopenije) koja je najčešće asimptomatska. Kod nekih se bolesnika javljaju sindrom propadanja (koji može biti povezan s anoreksijom i povećanim katabolizmom zbog infekcije) i blaga vrućica ili proljev.

Napredovanje infekcije HIV-om

Nakon što broj CD4+ limfocita padne < 200/μL, nespecifični simptomi se često pogoršavaju i slijedi ih razvoj AIDS-definirajućih bolesti ( link ).

Evaluacijom se često otkriju infekcije koje se rijetko susreću u općoj populaciji, kao što su

Ostale infekcije, koje se također javljaju u općoj populaciji, no ukolio su težeg tijeka ili se javljaju učestalo sugeriraju mogućnost AIDS-a su

U bolesnika s HIV infekcijom neki su sindromi češći i zahtijevaju posebnu pozornost (vidi tablicu). U nekih se bolesnika pojavljuju maligni tumori (npr. Kaposijev sarkom, B–stanični limfom) koji su u osoba zaraženih HIV-om češći, težeg tijeka ili neuobičajene kliničke sliku. Mogući su i različiti neurološki poremećaji.

Slike Kaposijevog sarkoma
Najčešće kliničke manifestacije HIV infekcije po organskim sustavima

Sindrom

Uzrok

Dijagnostička evaluacija

Liječenje

Simptomi / Komentari

CMV =citomegalovirus; HPV = humani papiloma virus; IVIG = intravenski imunoglobulini; MAC =Mycobacterium avium kompleks; TMP / SMX = trimetoprim / sulfametoksazol.

Srčani

Kardiomiopatija

Oštećenje srčanih miocita izravnim djelovanjem virusa

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Antiretrovirusni lijekovi

Simptomi zatajenja srca

gastrointestinalni

ezofagitis

Kandidoza, CMV, ili herpes simpleks virus

Ezofagoskopija s biopsijom ulkusa

Liječenje uzroka

Disfagija, anoreksija

Gastroenteritis ili kolitis

Intestinalna Salmonella, MAC, Cryptosporidium (kriptosporidioza) Cyclospora (ciklosporoza), CMV, Microsporidia, Cystoisospora (Isospora) belli, ili Clostridium difficile

Kultura i razmaz stolice ili biopsija, premda je dokazivanje uzročnika često otežano

U svim slučajima, suportivno i simptomatsko liječenje, etiološko liječenje, kao i rano uvođenje antiretrovirusnih lijekova, dok u sljedećim slučajima vrijedi:

  • Antibiotici za Salmonella, MAC, and C. difficileC. difficile

  • Rano uvođenje antiretrovirusnih lijekova za Cryptosporidium, Cyclospora, i microsporidia

  • TMP / SMX za Cyclospora, Cystoisospora, i microsporidia

  • Antivirusni lijekovi za CMV

Proljev, gubitak težine, bolovi u trbuhu

Kolecistitis ili kolangitis

CMV, Cryptosporidium, Cyclospora, ili microsporidia

Ultrazvuk ili endoskopija

Liječenje CMV

Antiretrovirusni lijekovi za Cryptosporidium, Cyclospora, i microsporidia

Moguća bol ili opstrukcija

Promjene na anusu, rektumu i perirektalnom području

Herpes simplex virus

Genitalne bradavice ili analni malignom uzrokovan HPV-om

Ispitivanje

Bojenje po Gramu i kultura

Biopsija

Liječenje uzroka

Visoka učestalost u muškaraca koji imaju odnose s drugim muškarcima koji su zaraženi HPV-om tijekom rceptivnog analnog odnosa

Hepatocelularno oštećenje uzrokovano hepatotropnim virusima, oportunističkim infekcijama, ili toksičnim djelovanjem antivirusnih lijekova

TBC, MAC, CMV, ili pelioza (bartoneloza).

Kronični hepatitis B ili C koji se mogu pogoršati zbog HIV infekcije

Razlikovanje od hepatitisa zbog antiretrovirusnih ili drugih lijekova

Ponekad nužna biopsija jetre

Liječenje uzroka

Simptomi hepatitisa (npr. anoreksija, mučnina, povraćanje, žutica)

Ginekološki

vaginalna kandidoza

Candida

vidi: Dijagnoza

vidi: Liječenje

Moguće zeeg tijeka ili rekurirajuća

Zdjelična upalna bolest (PID)

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, ili ostali česti uzročnici PID-a

vidi: Dijagnoza

vidi: Liječenje

Moguće težeg tijeka, atipična i slabijeg odgovora na liječenje

hematološki

Anemija

Multifaktorijalan:

HIV-om inducirana supresija koštane srži

Imunološki posredovano oštećenje perifernih živaca

Anemija kronične bolesti

Infekcije, osobito humani parvovirus B–19, diseminirana MAC infekcija ili histoplazmoza

Maligni tumori

vidi: Evaluation of Anemia

Za infekciju parvovirusom B19, pregled koštane srži (zbog provjere prisutnosti multinuklearnih eritroblasta) ili PCR iz seruma ili koštane srži

Liječenje uzroka

Transfuzija po potrebi

Eritropoetin za anemiju uzrokovanu antineoplastičnim lijekovima i zidovudinom ukoliko postoji potreba za transfuzijom i razina eritropoetina je ispod 500 mU/L

IVIG za parvovirus

Parvovirus može uzrokovati tešku akutnu anemiju

Trombocitopenija

Imunološki posredovana trombocitopenija, toksičnost lijekova, HIV-om inducirana supresija koštane srži, imunološki posredovano oštećenje perifernih živaca, infekcije ili maligni tumori

kompletna krvna slika (KKS), testovi koagulacije, parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTV), periferni razmaz, biopsija koštane srži ili određivanje von Willebrandovog faktora

Antiretrovirusni lijekovi

IVIG u slučaju krvarenja ili preoperativno

Moguće anti–Rho (D) IgG, vinkristin, danazol ili interferon

Ukoliko je teška i refrakterna na liječenje, splenktomija

Često asimptomatska i može se javiti u inače asimptomatskoj HIV infekciji

Neutropenija

HIV-om inducirana supresija koštane srži. imunološki posredovano oštećenje perifrnih živaca, infekcije, maligni tumori ili toksičnost lijekova

vidi: Dijagnoza

Kod teške neutropenije (< 500/µl) s vrućicom, odmah antibiotik širokog spektra

Ukoliko je uzrokovana lijekom, faktori stimulacije granulocitnih kolonija ili granulocitnih i makrofagnih kolonija

—

Neurološki

Blagi do težak kognitivni poremećaj s ili bez motoričkog ispada

Oštećenje mozga izravnim djelovanjem virusa

Razina HIV RNK u cerebrospinalnom likvoru (CSL)

CT ili MR u svrhu potvrde atrofije mozga (nespecifičan nalaz)

Antiretrovirusni lijekovi, koji mogu umanjiti nastalo oštećenje i poboljšati funkciju, premda blaži oblik kognitivne disfunkcije obično zaostaje, čak i u liječenih bolesnika

Progresija do demencije neuobičajena je u liječenih bolesnika

Uzlazna paraliza

Guillain–Barréov sindrom ili CMV– poliradikulopatija

MR leđne moždine

Pretrage CSL-a

Liječenje CMV poliradikulopatije

Suportivno liječenje Guillain-Barréovog sindroma

Neutrofilna pleocitoza u bolesnika s CMV poliradikulopatijom, koja može klinički djelovati kao bakterijski meningitis

Akutni ili subakutni fokalni encefalitis

Toxoplasma gondii (toksoplazmoza)

CT ili MRI koji mogu prikazati prstenaste lezije, osobito u području bazalnih ganglija

Dokazivanje protutijela u CSL-u (osjetljiva, no ne i specifična pretraga)

PCR na T. gondii u CSL-u

Biopsija mozga (rijetko indicirana)

Pirimetamin, folinična kiselina, sulfadiazin, po potebi i trimetoprim / sulfametoksazol (klindamicin u slučaju alergije na sulfonamide) )

Često doživotna terapija održavanja

Profilaksa klindamicinom i pirimetaminom ili trimetoprim / sulfametoksazolom (kao i za Pneumocystis pneumoniju) indicirana je u bolesnika s brojem CD4+ limfocita <100/μl i prethodno preboljenom toksoplazmozom ili pozitivnim protutijelima na toksoplazmu; može se prekinuti ukoliko broj CD4+ limfocita naraste >200/μL u trajanju duljem od 3 mjeseca kao odgovor na antiretrovirusnu terapiju

Subakutni encefalitis

CMV

Rijeđe, herpes simpleks virus ili varicela–zoster virus

PCR iz CSL-a

Odgovor na liječenje

Antivirusni lijekovi

CMV se često prezentira delirijem, ispadima kranijalnih živaca, mioklonusom, konvulzijama i progresivnim poremećajem svijesti

Najčešće dobar odgovor na liječenje

Mijelitis ili poliradikulopatija

CMV

MRI leđne moždine

PCR iz CSL-a

Antivirusni lijekovi

Nalikuje Guillain– Barréovom sindromu

Progresivni leukoencefalitis

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija zbog reaktivacije latentne JC virusne infekciju

HIV

MRI mozga

Ispitivanje CSL-a

Antiretrovirusni lijekovi koji će omogućiti oporavak imunodeficijencije (ne postoji antivirusni lijek za JC virus)

Najčešće rezultira smrću u roku od nekoliko mjeseci

Može odgovoriti na antiretrovirusne lijekove

Subakutni meningitis

Kokcidiomikoza, Cryptococcus (kriptokokoza), Histoplasma (histoplazmoza), ili Mycobacterium tuberculosis tuberkuloza

CT ili MRI

Bojanje CSL-a, dokazivanje antigena i kultura

Liječenje uzroka

Ishodi poboljšani ranim liječenjem

Periferna neuropatija

Izravni učinak HIV-a ili CMV-a ili toksičnost antivirusnih lijekova

Anamneza

Ispitivanje osjetilne i motoričke funkcije

Liječenje uzroka ili ukidanje toksičnih lijekova

Vrlo često

Nije brzo reverzibilna

Oftalmološki

Retinitis

CMV

Direktna retinoskopija

Specifični anti-CMV lijekovi

Zahtijeva pregled specijalista

Oralno

Oralna kandidoza

Imunosupresija uzrokovana HIV-om

Ispitivanje

Sistemski antifungici

Moguće bezbolna u ranim stadijima

Intraoralni ulkusi

Herpes simpleks virus ili aftozni stomatitis

Ispitivanje

Za aftozne ulkuse, intralezijski ili sistemski kortikosteroidi i sistemski montelukast i talidomid

Za herpes, aciklovir

Mogu biti opsežne i uzrokovati pothranjenost

Bolest parodonta

Miješana bakterijska flora usne šupljine

Ispitivanje

Poboljšanje higijene i prehrane

Antibiotici

Mogu biti opsežne, s krvarenjem, oticanjem desni i ispadanjem zuba

Bezbolna tvorba usne šupljine

Kaposi sarkom, limfom, ili tumori inducirani HPV-om

Biopsija

Liječenje novotvorine

—

Bezbolne bijele vlasaste naslage na bočnim stranama jezika (oralna vlasasta leukoplakija)

Epstein-Barr virus

Ispitivanje

Aciklovir

Najčešće asimptomatska

Plućni

Subakutna (rjeđe akutna) pneumonija

Mikobakterije, gljive kao što je P. jiroveci , C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis, ili Aspergillus

Pulsnu oksimetriju

Rentgenska snimka pluća

Kožni testovi (ponekad lažno negativni zbog anergije)

Ponekad nužna bronhoskopija s posebnim bojanjima i kulturama uzoraka bronhalnog lavata

Liječenje uzroka

Možda kašalj, tahipneu i prsima nelagoda pri predstavljanju

Prije pojave radiološki vidljive pneumonije, može se registrirati blaga hipoksija ili povećani alveolarno–arterijski gradijent O2.

Akutna (rjeđe subakutna) pneumonija

Uobičajeni bakterijski uzročnici ili Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, ili Rhodococcus ,

U bolesnika s poznatom ili suspektnom HIV infekcijom, isključiti oportunističke ili neuobičajene patogene.

Liječenje uzroka

Kod inicijalne prezentacije mogući su kašalj, tahipneja i nelagoda u prsima

Traheobronhitis

Candida, herpes simpleks virus

—

Liječenje uzroka

Kod inicijalne prezentacije mogući su kašalj, tahipneja i nelagoda u prsima

Subakutna ili kronična pneumonija ili medijastinalna limfadenopatija

Kaposijev sarkom ili B-stanični limfom

CT prsnog koša

Bronhoskopija

Liječenje uzroka

Kod inicijalne prezentacije mogući su kašalj, tahipneja i nelagoda u prsima

Bubrežni

Nefrotski sindrom ili zatajenje bubrega

Izravno oštećenje uzrokovano virusom s posljedičnom fokalnom glomerulosklerozom

Biopsija bubrega

Antiretrovirusni lijekovi ili ACE inhibitori mogu koristiti

Povećana incidencija u Afroamerikanaca i bolesnika s nižim brojem CD4+ limfocita

Poremećaj bubrežnih tubula (glikozurija, proteinurija)

Neki antivirusni lijekovi

Pretraga mokraće i / ili krvne pretrage

Smanjenje doze ili ukidanje antivirusnog lijeka

—

Koža

Herpes zoster

varicela-zoster virus

Klinička procjena

Aciklovir ili slični lijekovi

Česti

Mogući prodromni simptomi poput blage do jake boli ili trnaca prije pojave kožnih lezija

Herpes simpleks ulceracije

Herpes simpleks virus

Obično klinička procjena

Antivirusni lijekovi kod teških, opsežnih, perzistirajućih ili diseminiranih kožnih lezija

Atipične lezije herpesa simpleksa koje su opsežne, teške ili dugotrajne

Skabijes

Sarcoptes scabiei

Klinička procjena i skarifikat

vidi: Liječenje

Moguće su teške hiperkeratotične lezije

Ljubičaste ili crvene papule ili noduli

Kaposijev sarkom ili bartoneloza

Biopsija

Antiretrovirusni lijekovi i liječenje uzroka

—

Kože lezija sa središnjim udubljenjem

Kriptokokoza ili moluske

vidi: Dijagnoza i vidi: Dijagnoza

vidi: Liječenje i vidi: Liječenje

Može biti znak kriptokokcemije

Sistemski

Sepsa i septički šok uzrokovani bolničkim gram-negativnim i stafilokoknim infekcijama, diseminirane oportunističke infekcije

Gram-negativni bacili, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, MAC ili H. capsulatum

Hemokulture (kulture krvi)

Pregled koštane srži

Liječenje uzroka

—

Sindrom propadanja (značajan gubitak težine)

Multifaktorski, uključujući AIDS, s AIDS-om povezane oportunističke infekcije i maligni tumori, i / ili hipogonadizam uzrokovan AIDS-om

Definiran kao gubitak više od 10% tjelesne težine

Antiretrovirusni lijekovi (osnovno liječenje ovog sindroma)

Liječenje infekcije u podlozi; liječenje hipogonadizma uzrokovanog AIDS-om ukoliko postoji indikacija

Mjere za poboljšanje apetita i kalorijskog unosa

—

Dijagnoza

  • Određivanje HIV protutijela

  • Testovi umnažanja nukleinske kiseline u svrhu određivanja razine HIV RNK (količina virusa u plazmi)

Na infekciju HIV-om valja posumnjati u svake osobe s perzistirajućom nerazjašnjenom generaliziranom limfadenopatijom ili bilo kojom AIDS-definirajućom bolesti. Također, na infekciju HIV-om treba posumnjati i u visokorizičnih osoba s nespecifičnim simptomima koji mogu biti odraz primarne infekcije HIV-om.

Dijagnostičke pretrage

Određivanje HIV protutijela osjetljiva je i specifična metoda dokazivanja infekcije HIV–om, osim tijekom prvih nekoliko tjedana od infekcije. Trenutno se preporučuju kombinirani imunotestovi 4. generacije kojiima se dokazuju protutijela na HIV-1 i HIV-2, kao i na p24 antigen (p24 je protein jezgre virusa). Laboratorijske inačice testova imaju prednost u odnosu na 'point-of-care' testove, no oba se mogu učiniti brzo (unutar 30 minuta). Ukoliko je rezultat testa pozitivan, potrebno je učiniti test za diferenciranje HIV-1 i HIV-2, kao i određivanje HIV RNK u plazmi.

Imunoenzimski testovi (ELISA) ranijih generacija vrlo su osjetljivi, međutim kako se njima ne dokazuje antigen, ne mogu dokazati infekciju tako rano kao kombinirani testovi 4. generacije. Nadalje, rezultati su rijetko lažno pozitivni. Stoga se svaki pozitivan nalaz ELISA–om mora potvrditi specifičnijim testom kakav je Western blot. Međutim, ovi testovi imaju nedostatke:

  • Izvođenje ELISA-a zahtijeva složenu opremu.

  • Izvođenje Western blota zahtijeva dobro obučene tehničare, te je skupo.

  • Ukupno trajanje izvođenja testa traje barem jedan dan.

Noviji 'point-of-care' testovi koji koriste krv ili slinu (npr. aglutinacija čestica, imunokoncentracija, imunokromatografija) mogu biti biti učinjeni brzo (u 15 minuta), te su jednostavni za izvođenje, tako omogućujući testiranje u različitim sredinama, a pacijent rezutat doznaje odmah. U razvijenim zemljama pozitivne rezultate brzih testova potrebno je potvrditi standardnim krvnim testovima (npr. ELISA s ili bez Western blota), dok se u zemljama u razvoju u svrhu potvrde ponavlja jedan ili više drugih brzih testova. Negativne rezultate nije potrebno potvrditi.

Ukoliko unatoč negativnom rezultatu testa na HIV protutijela postoji sumnja na infekciju (npr. tijekom prvih tjedana od infekcije), može se učiniti određivanje HIV RNK u plazmi. Testovi umnažanja nukleinskih kiselina veoma su osjetljivi i specifični. Testovi za utvrđivanje koncentracije HIV RNK (samog virusa) zahtijevaju naprednu tehnologiju, poput RT–PCR (engl. reverse transcription–PCR) ili bDNK (engl. branched DNA) kojima se može dokazati i vrlo niska koncentracija virusnih čestica. Određivanje antigena p24 pomoću ELISA-e je manje osjetljiv i specifičan test od izravnog dokazivanja HIV RNK u krvi.

Nadgledanje

Nakon što se potvrdi infekcija HIV-om, potrebno je odrediti:

  • Broj CD4+ limfocita u krvi

  • Razina HIV RNK u plazmi

I jedno i drugo koriste se u prognostičke svrhe, te za praćenje učinkovitosti liječenja.

Broj CD4+ limfocita izračunava se kao umnožak sljedećega:

  • Broja leukocita (npr. 4000 stanica/ml)

  • Postotak leukocita kojeg čine limfociti (npr. 30%)

  • Postotak limfocita kojeg čine CD4+ limfociti (npr. 20%)

Koristeći gore navedene vrijednosti, broj CD4+ limfocita (4000 x 0.3 x 0.2) je 240 stanica/ml, ili oko 1/3 normalnog broja CD4+limfocita u odraslih osoba, što iznosi oko 750 ± 250/μL.

Razina HIV RNK u plazmi (engl. viral load) odraz je stupnja replikacije HIV–a. Što je viša zadana vrijednost (relativno stabilna razina viremije koja nastupa nakon primarne infekcije), brže opada broj CD4+ limfocita i veći je rizik od pojave oportunističke infekcije, čak i u bolesnika bez simptoma.

HIV genotip može se odrediti iz uzorka krvi; testiranje nije dostupno u svakom laboratoriju. Genotipizacija HIV-a koristi se za određivanje mutacija odgovornih za rezistenciju na određene antiretrovirusne lijekove što će pomoći u odabiru najučinkovitije kombinacija lijekova za pojedinog pacijenta.

Određivanje stadija bolesti

Stadij HIV infekcije može se odrediti na temelju broja CD4+ limfocita. U bolesnika ≥ 6 godina, stadiji su:

  • Stadij 1: ≥ 500 stanica/μL

  • Stadij 2: 200 do 499 stanica/μL

  • Stadij 3: < 200 stanica/μL

Broj CD4+ limfocita nakon 1-2 godine liječenja govori o krajnjoj mogućnosti imunološkog oporavka; taj se broj kod nekih bolesnika unatoč dugotrajnoj supresiji replikacije HIV-a neće u potpunosti oporaviti.

Stanja povezana s HIV-om

Dijagnostika raznih oportunističkih infekcija, malignih tumora i drugih sindroma koji se javljaju u HIV bolesnika opisana je u drugim poglavljima ovog PRIRUČNIKA. U mnogih se susreću stanja jedinstvena za HIV infekciju.

Hematološki poremećaji (npr. citopenije, limfomi, maligni tumori) su česti, a moguće ih je uspješno dijagnosticirati punkcijom i biopsijom koštane srži. Ona ujedno pomaže i u dijagnosticiranju diseminiranih infekcija uzročnicima kao što su MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, Humani parvovirus B19, P. jiroveci i Leishmania. U većina se bolesnika nalazi normocelularna ili hipercelularna koštanu srž unatoč perifernoj citopeniji, što ukazuje na destrukciju stanica na periferiji. Zalihe željeza u organizmu obično su normalne ili povećane, sukladno anemiji kronične bolesti (poremećaj reutilizacije željeza). Česte su blaga do umjerena plazmocitoza, limfoidni agregati, povišen broj histiocita i razni oblici displazije hematopoetskih stanica.

Neurološki sindromi povezani s HIV-om mogu se razlikovati pomoću lumbalne punkcije i pretraga CSL-a, te CT-a ili MRI-a s kontrastom (vidi tablicu i drugdje u Ton Mgodišnjom).

Testiranje na HIV (koga testirati?)

Testiranje na HIV treba ponuditi svim odraslim osobama i adolescentima, posebice trudnicama, bez obzira na njihov percipirano rizik. One pod povećanim rizikom, osobito spolno aktivnim osobama koje imaju više spolnih partnera i ne primjenjuju mjere zaštite, testirati treba svakih 6-12 mjeseci. Svako se testiranje mora obaviti uz maksimalnu diskreciju i zaštitu povjerljivosti ispitivane osobe, po mogućnosti besplatno, te mora biti dostupno u što više javnih i privatnih institucija diljem svijeta.

Prognoza

Rizik razvoja AIDS-a, smrti, ili oboje moguuće je predvidjeti

  • brojem CD4+ limfocita stanica kratkoročno

  • razinom HIV RNK u plazmi dugoročno

Za svaki trostruki (0.5 log10) porast viremije, smrtnost u naredne 2 do 3 godine povećava se za oko 50%. Morbiditet i mortalitet povezani s HIV-om ovise o broju CD4+ limfocita, pri čemu je najveća smrtnost zbog HIV-a pri razinama < 50/μL. Međutim, učinkovito liječenje omogućuje sniženje HIV RNK na nemjerljivu razinu u plazmi nakon čega broj CD4+ limfocita često dramatično raste, a rizik od bolesti i smrti pada, premda i dalje ostaje viši od onoga za populaciju iste dobi koja nije zaražena HIV-om.

Drugi, još nedovoljno istražen prognostički čimbenik je razina imunološke aktivacije koju određuje ekspresija aktivacijskih biljega na CD4+ i CD8+ limfocitima. Aktivacija, koja može biti uzrokovana translokacijom bakterija kroz HIV-om oštećenu sluznicu kolona, snažan je prognostički pokazatelj, no test nije u kliničkoj upotrebi jer nije široko dostupan, a i budući da antiretrovirusna terapije uvelike mijenja prognozu, ovaj je test ustvari manje važan.

Podskupina bolesnika s HIV-om (nazvani engl. 'long-term nonprogressors' ili dugoročni neprogresori) unatoč tome što ne uzimaju ART zadržavaju visok broj CD4+ limfocita i nisku razinu HIV-a u plazmi, te nemaju nikakvih simptoma. Ove osobe obično imaju snažan stanični i humoralni imunološki odgovor na soj HIV-virusa kojim su zaraženi, što se može potvrditi i in vitro testovima. Ovo je važno zbog sljedećega: ukoliko se te osobe zaraze drugim sojem HIV-a protiv kojeg njihov imunološki odgovor nije tako učinkovit, nastupa tipičniji obrazac progresije HIV bolesti. Dakle, njihov neobično djelotvoran imunološki odgovor na prvi soj ne odnosi se i na drugi soj. HIV bolesnike je u ovim slučajima važno savjetovati kako i dalje trebaju izbjegavati izloženost mogućoj HIV superinfekciji putem nezaštićenog spolnog odnosa ili dijeljenjem igala.

Izlječenje HIV-infekcije još nije moguće, stoga je nužno doživotno liječenje. HIV-bolesnike je važno poticati da antiretrovirusne lijekove uzimaju redovito. Opisani slučaj djeteta u kojeg je HIV-virus privremeno iskorijenjen nakon 15 mjeseci antiretrovirusne terapije pobudio je nadu u izlječenje. Međutim, replikacija HIV-a se u djeteta ipak nastavila. U velikom međunarodnom kliničkom ispitivanju, rizik od oportunističke infekcije ili smrti bilo kojeg uzroka, osobito zbog prerane koronarne bolesti, cerebrovaskularnih incidenata ili poremećaja rada jetre i bubrega, bio je značajno veći kada je antiretrovirusna terapija uzimana epizodično (utvrđeno kretanje broja CD4+ limfocita) nego kada je uzimana kontinuirano (1).

Literatura

  • 1. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, et al: CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 30;355 (22):2283–96, 2006.

Liječenje

(Vidi također Lijekovi za liječenje HIV infekcije')

S obzirom da se komplikacije HIV bolesti mogu javiti i bolesnika s visokim brojem CD4+ limfocita ukoliko se ne liječe, te zbog toga što danas postoje znatno manje toksični ART, liječenje se preporučuje gotovo svim pacijentima. Prednosti ART-a nadmašuju rizike u svim ispitivanim skupinama bolesnika i uvjetima liječenja. U START (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment) studiji randomizirano je 5472 bolesnika s HIV infekcijom i brojem CD4+ limfocita >350 stanica/mL, te je dio bolesnika započeo s ART-om odmah (rani, neposredni početak), a u dijela je početak ART-a odgođen dok se broj CD4+ limfocita nije smanjio na <250 stanica/mL (odgođeni početak). Rizik od događaja povezanih s AIDS-om (npr. tuberkuloza, Kaposijev sarkom, maligni limfomi) i događaja koji nisu povezani s AIDS-om (npr. maligni tumori koji nisu povezani s AIDS-om, kardiovaskularne bolesti) bio je niži u skupini bolesnika s neposrednim početkom ART-a (1).

Vrlo mali broj iznimnih pacijenata mogu kontrolirati svoj HIV soj bez liječenja; održavaju normalnu razinu CD4+ limfocita u krvi i vrlo nisku razinu HIV-a u plazmi (dugoročni neprogresori) ili normalnu razinu CD4+ limfocita i nemjerljivu razinu HIV-a u plazmi (tzv. 'elite contollers' ili elitni kontrolori). Ovi pacijenti možda i ne trebaju ART, no studije koje bi to potvrdila nisu provedene jer je uzorak vrlo malen, a pacijenti se vjerojatno i bez ART-a dulje vrijeme osjećaju dobro.

Antiretrovirusno liječenje: Opća načela

Cilj ART-a je

  • sniženje HIV RNK u plazmi do nemjerljive razine (tj. niže od 20 do 50 kopija / ml)

  • oporavak broj CD4+ limfocita na normalnu razinu (imunološka obnova ili rekonstitucija)

Slabiji oporavak broja CD4+ limfocita vjerojatniji je ukoliko je njihov broj i na početku liječenja bio vrlo nizak (pogotovo <50/μL) i/ili je razina HIV RNK bila vrlo visoka. Međutim, određeni boljitak može se postići i u osoba s uznapredovalom imunosupresijom. Povećanje broja CD4+ limfocita povezano je sa smanjenjem rizika pojave oportunističkih infekcija, drugih komplikacija i smrti. Čak i kod stanja za koja ne postoji specifično liječenje (npr. kognitivna disfunkcija povezana s HIV–om) ili koja su se ranije smatrala neizlječivima (npr. progresivna multifokalna leukoencefalopatija) može nastupiti poboljšanje ukoliko se postigne imunološki oporavak. Ishod je poboljšan i za pacijente s malignim tumorima (npr. limfom, Kaposijev sarkom) i većinom oportunističkih infekcija.

Antiretrovirusno liječenje obično je uspješno ukoliko pacijenti uzimaju lijekove > 95% vremena. Međutim, nije uvijek lako postići suradljivost bolesnika. Djelomična supresija (razina viremije je snižena, no ne i nemjerljiva) doprinosi opstanku jedne ili više mutacija u HIV virusa koje virus čine djelomično ili potpuno rezistentnim na jedan ili više antiretrovirusnih lijekova. Liječenje u tom slučaju vjerojatno neće biti uspješno, osim ako se ne nastavi lijekom iz druge skupine na koju je virus još osjetljiv.

Bolesnici s akutnim oportunističkim infekcijama imaju najviše koristi od ranog započinjanja ART-a (početak ART u okviru liječenja oportunističke infekcije). Međutim, za neke oportunističke infekcije, kao što su tuberkulozni ili kriptokokni meningitis, studije upućuju da početak ART valja odgoditi dok se ne završi prva faza antimikrobnog liječenja.

Uspješnost ART-a procjenjuje se mjerenjem razine HIV RNK u plazmi svakih 8-12 tjedana prvih 4-6 mjeseci ili dok razina ne postane nemjerljiva, te svakih 3-6 mjeseci nakon toga. Povećanje razine HIV RNK najraniji je pokazatelj neuspjeha liječenja i može mjesecima prethoditi opadanju broja CD4+ limfocita. Zadržavanje postojećeg neuspješnog režima liječenja potpomaže selekciju rezistentnijih HIV mutanata. Međutim, u usporedbi s divljim tipom HIV-a, ovi mutanti imaju slabiju moć redukcije populacije CD4+ limfocita, te se stoga ponekad čak i neuspješni režimi liječenja nastavljaju ukoliko nije moguća bolja opcija.

U slučaju neuspjeha liječenja potrebno je provesti ispitivanje osjetljivosti (rezistencije) na lijekove čime se procjenjuje osjetljivost dominantnog soja HIV-a na sve dostupne lijekove. Dostupni genotipski i fenotipski testovi kliničaru pomažu odabrati novi režim liječenja koji bi trebao sadržavati barem 2, a poželjno 3 lijeka na koje je soj HIV-a više osjetljiv. Dominantni soj HIV-a u plazmi bolesnika kojem je ukinuta ART može nakon više mjeseci ili godina ponovno postati soj divljeg tipa (tj. osjetljiv), jer se mutanti umnažaju sporije i tako bivaju zamijenjeni divljim tipom. Dakle, ukoliko bolesnik nije recentno liječen, stvarni opseg rezistencije na lijekove neće biti vidljiv iz samog testa rezistencije, no nakon što se liječenje nastavi rezistentni sojevi često se bude latencije i zamijenjuju divlji soj HIV-a.

Mnogi pacijenti koji žive s HIV infekcijom liječe se složenim režimima koji uključuju više tableta kako bi kontrolirali razinu HIV RNK (viremija), a da nakon neuspjeha liječenja nije učinjeno nikakvo uobičajeno testiranje rezistencije na lijekove. Uz dostupnost novih koformuliranih lijekova protiv HIV-a, režim liječenja mnogih pacijenata uvelike je pojednostavnjen, vođen testiranjem genotipova arhivirane HIV DNK (GenoSure Archive). Arhiva genotipa HIV DNK omogućuje uvid u rezistenciju virusa HIV-1 na antiretrovirusne lijekove kada se zbog nisku razine HIV RNK u plazmi (<500 kopija/mL) konvencionalno testiranje rezistencije ne može provesti. Test arhive genotipa HIV DNK analizira integriranu i neintegriranu arhiviranu HIV-1 provirusnu DNK ugrađenu u stanice domaćina. Test umnožava staničnu HIV-1 DNK iz zaraženih stanica u uzorcima pune krvi, a zatim koristi tehnologiju sekvenciranja nove generacije (tzv. next-generation sequencing) za analizu HIV-1 polimerazne regije. Pozitivna prediktivna vrijednost rezultata testa rezistencije arhive genotipa HIV DNK omogućuje kliničarima pronalazak do tad neidentificiranih mutacija koje nose rezistenciju, te odabir potencijalno jednostavnijeg režima liječenja s koformuliranim lijekovima (≥ 2 lijeka u jednoj piluli).

Imunorekonstruktivni upalni sindrom (IRIS)

Započinjanjem ART–a u nekih bolesnika može doći do kliničkog pogoršanja usprkos povišenju broja CD4+ limfocita, što je posljedica imunološke reakcije na subkliničke oportunističke infekcije ili na rezidualne mikrobne antigene nakon uspješnog izlječenja oportunističkih infekcija. IRIS se obično javlja u prvim mjesecima liječenja, ali ponekad i kasnije. IRIS može otežati tijek gotovo svake oportunističke infekcije, pa čak i tumora (npr. Kaposijevog sarkom), ali je obično samoograničavajući ili reagira na kratko liječenje kortikosteroidima.

Postoje dva oblika:

  • Paradoksalni IRIS, koji se odnosi na pogoršanje simptoma prethodno već dijagnosticirane infekcije

  • Razotkrivajući IRIS, koji se odnosi na prvo pojavljivanje simptoma infekcije koja do tada nije dijagnosticirana

Paradoksalni IRIS obično se javlja u prvim mjesecima liječenja i obično spontano prolazi. Ukoliko ne nastupi spontana rezolucija, daju se kortikosteroidi kroz kratko vrijeme, te su najčešće učinkoviti. Paradoksalni IRIS češće izaziva simptome, a vjerojatnije je da će simptomi biti teški ako je ART započeta ubrzo nakon početka liječenja oportunističke infekcije. Stoga se kod nekih oportunističkih infekcija početak ART-a odgađa dok se liječenjem oportunističke infekcije ona ne smanji ili eliminira.

U bolesnika s razotkrivajućim IRIS-om, novootkrivena oportunistička infekcija liječi se antimikrobnim lijekovima. Povremeno, kada su simptomi teški, koriste se i kortikosteroidi. Obično se kod pojave razotkrivajućeg IRIS-a ART nastavlja. Iznimka je kriptokokni meningitis. Tada se ART privremeno prekida dok se infekcija ne zaliječi.

Ponekad je teško utvrditi je li kliničko pogoršanje posljedica neuspjeha liječenja, IRIS-a ili obaju, te zahtijeva procjenu prisutnosti aktivne infekcije pomoću kultura.

Prekid antiretrovirusne terapije

Prekid ART je obično siguran ukoliko se svi lijekovi istovremeno prekinu, no razina nekih lijekova koji se sporije metaboliziraju (npr. nevirapin) može ostati visoka i time povećati rizik od razvoja rezistencije. Ponekad je potrebno prekinuti ART kako bi se provelo liječenje neke novonastale bolesti, ili smanjila ili procijenila toksičnost lijekova. Nakon prekida ART-a u svrhu procjene koji je lijek odgovoran za toksični učinak, može se ponovno započeti s pojedinačnim uvođenjem lijekova tijekom nekoliko dana što u većini slučajeva neće izazvati neželjene učinke. bolesnici koji su ranije razvili vrućicu ili osip dok su primali abakavir, u slučaju ponovne izloženosti ovom lijeku mogu razviti potencijalno fatalnu reakciju preosjetljivosti. Rizik od neželjene reakcije na abakavira je 100 puta veća u bolesnika s HLA-B * 57: 01, koji se mogu detektirati s genetičkom testiranju.

Savjeti i zamke

  • Ukoliko se u pacijenta koji je imao nepovoljnu reakciju na abakavir taj lijek ponovno uvede, može se javiti ozbiljna, potencijalno smrtonosna reakcija preosjetljivosti, te ga stoga valja izbjegavati.

  • Rizik nepovoljne reakcije na abakavir je 100 puta veći u bolesnika s HLA-B*57:01, što se utvrđuje genetskim testiranjem.

Skrb na kraju života

Iako je antiretrovirusno liječenje dramatično produljilo životni vijek bolesnika s AIDS-om, mnogi bolesnici i dalje propadaju i umiru. Smrt može biti posljedica sljedećeg:

  • Nemogućnost redovnog uzimanja ART-a, što rezultira progresivnom imunosupresijom

  • Pojava neizlječivih oportunističkih infekcija i malignih tumora

  • Zatajenje jetre zbog hepatitisa B ili C

  • Ubrzano starenje i poremećaji povezani sa starenjem

  • Maligni tumori koji nisu povezani sa AIDS-om, a koji se s većom učestalošću javljaju u bolesnika s inače dobro kontroliranom HIV infekcijom

Smrt je rijetko iznenadna; bolesnik obično ima vremena razmisliti o mnogim stvarima i donijeti neke odluke. Ipak, neke je odluke dobro i pismeno zabilježiti i ovjeriti kod odvjetnika (npr. punomoć), s jasnim uputama o obliku i opsegu skrbi u terminalnom stadiju bolesti. Potrebno je pohraniti i ostale pravne dokumente, poput punomoći i oporuke. Ovakvi dokumenti osobito su važni za homoseksualce čiji partneri ponekad nisu jasno zaštićeni u ostvarivanju svojih prava (uključujući i pravo na posjete i odlučivanje u ime partnera).

Kako se bolesnik približava kraju svoga života, liječnik će trebati propisivati i lijekove za ublažavanje boli, anoreksiju, nemir i druge neugodne simptome. Veliki gubitak tjelesne težine u terminalnom stadiju oboljelih od AIDS–a ponekad otežava higijenu i njegu kože bolesnika. Sveobuhvatna podrška koju pružaju domovi za nemoćne osobe pomaže mnogim pacijentima, jer su djelatnici hospicija često vješti u simptomatskom liječenju, te pomažu njegovateljima, kao i samom pacijentu u očuvanju njegove samostalnosti.

Literatura

  • 1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1506816.

Prevencija

Cjepiva protiv HIV-a nije bilo moguće razviti jer su površinski proteini HIV-a skloni mutacijama što rezultira vrlo velikom raznolikošću tipova antigena. Ipak, u tijeku su ispitivanja raznih pokušaja cjepiva, a neki su se pokazali obećavajućim u kliničkim ispitivanjima. U ovom trenutku ne postoji djelotvorno cjepivo protiv AIDS-a.

Prevencija prijenosa

Vaginalni mikrobicidi (uključujući antiretrovirusne lijekove) umetnuti prije samog spolnog kontakta nisu se pokazali djelotvornima, dapače neki od njih čak i povećavaju rizik prijenosa virusa na ženu jer oštećuju prirodne barijere.

Učinkovite mjere uključuju:

Postekspozicijska profilaksa (PEP):

Moguće posljedice izlaganja HIV-u potaknuli su razvoj strategija i procedura, posebice preventivnog liječenja, kako bi se smanjila opasnost od infekcije zdravstvenih djelatnika.

Preventivno liječenje indicirano je nakon

  • Probijajuće ozljede u kojima je prisutna HIV-om zaražena krv (obično ubodi iglom)

  • Izlaganje sluznice (oka ili usta) većoj količini zaražene tjelesne tekućine kao što je sjeme, vaginalna tekućina, ili druge tjelesne tekućine koja sadrži krv (npr. amnionska tekućina)

Tjelesne tekućine poput sline, urina, suza, nosnog sekreta, povraćenog sadržaja ili znoja se ne smatraju potencijalno infektivnima, osim ako ne sadrže primjese krvi.

Nakon izlaganja zaraženoj krvi, izloženo je područje potrebno odmah oprati vodom i sapunom, a u slučaju ubodne rane i antiseptikom. Ako je sluznica bila izložena, ispire se velikom količinom vode.

Važno je zabilježiti:

  • Način izloženosti

  • Vrijeme proteklo od izloženosti

  • Klinički podaci (uključujući faktore rizika i serološke testove za HIV) o izvornom, HIV pozitivnom pacijentu i izloženoj osobi

Način izloženosti definirana je

  • Vrstom tjelesne tekućina koja je u pitanju

  • Je li se radilo o probijajućoj ozljedi (npr. ubod iglom, posjekotina oštrim predmetom) i koliko je ozljeda duboka

  • Je li zaražena tekućina došla u kontakt s oštećenom kožom (npr. ogrebana ili ispucala koža) ili sluznicom

Rizik od infekcije iznosi oko 0.3% (1: 300), nakon kožne izloženosti, te oko 0.09% (1:1100) nakon sluznične izloženosti. Ti se rizici razlikuju ovisno o količini prenesenog HIV virusa osobi s ozljedom; na količinu prensenog virusa utječe više čimbnika, uključujući viremiju HIV bolesnika i vrstu igle (npr. šuplja ili solidna). Međutim, ovi se čimbenici u preporukama za PEP više ne uzimaju u obzir.

Izvor se karakterizira ovisno o tome je li poznat ili nepoznat. Ako je izvor nepoznat (npr. igla na ulici ili u spremniku za oštar otpad) rizik treba procijeniti na temelju okolnosti izlaganja (npr. je li izlaganje nastupilo u području u kojem je intravenska uporaba droga rasprostranjena, je li igla odbačena u centru za liječenje ovisnosti o drogama). Ako je izvor poznat, no ne i njegov/njezin HIV status, procjenjuju se mogući rizični čimbenici za HIV i profilaksa se smatra (vidi tablicu).

Preporuke za postekspozicijsku profilaksu

HIV status izvora

Profilaksa

PEP valja razmotriti kao mogućnost, ovisno o individualnoj odluci koju zajedno donose izložena osoba i liječnik koji vrši evaluaciju. Ukoliko se započne PEP, a naknadno utvrdi da je izvorni bolesnik HIV-negativan, PEP se treba prekinuti.

PEP = postekspozicijska profilaksa

Prilagođeno iz Svjetske zdravstvene organizacije: Smjernice o postekspozicijskoj profilaksi HIV-a i korištenja profilakse kotrimoksazolom infekcije povezane s HIV-om kod odraslih, adolescenata i djece: Preporuke za javnozdravstveni pristup (prosinac 2014., dopuna konsolidiranim smjernicama iz 2013. o korištenju antiretrovirusnih lijekova u liječenju i prevenciji HIV infekcije). Dostupno na http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/arvs2013upplement_dec2014/en/.

HIV pozitivni (simptomatska ili asimptomatska HIV infekcija, AIDS, akutna serokonverzija, ili potvrđena visoka viremija).

PEP s ≥ 3 antiretrovirusna lijeka

Izvor nepoznatog HIV statusa ili nepoznat izvor

Općenito, PEP nije opravdana*; međutim, PEP valja razmotriti ako se radi o rizičnom izvoru ili uvjeti u kojima je nastupilo izlaganje uključuju izloženost HIV-om zaraženim osobama

HIV-negativni (na temelju ispitivanja protutijela ili testova umnažanja nukleinskih kiselina)

PEP nije indicirana

Ukoliko je indicirana, PEP je važno započeti što ranije nakon izlaganja. CDC preporučuje započinjanje PEP unutar 24 do 36 sati nakon izlaganja; ukoliko se radi o duljem periodu potrebno je konzultirati stručnjaka.

Provođenje PEP-a uvjetovano je rizik od infekcije; smjernice preporučuju antiretrovirusnu terapiju s ≥ 3 antiretrovirusna lijeka. Valja odabrati lijekove sa čim manjom mogućnošću nepovoljnih učinaka, i što jednostavnijim rasporedom uzimanja kako bi se potaknula suradljivost pacijenta. Prednost imaju režimi koji obuhvaćaju kombinaciju 2 NRTI i jednog ili više lijekova (npr. 2 NRTI + II, PI, ili NNRTI); lijekovi se uzimaju 28 dana. Nevirapin se izbjegava zbog mogućnosti, premda vrlo malene, nastanka teškog hepatitisa. Premda nije jasno potvrđeno, čini se da ZDV u monoterapiji smanjuje rizik prijenosa infekcije nakon ubodnog incidenta za oko 80%. Za detaljne preporuke pogledajte CDC-eve smjernice Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016.

Ukoliko je virus izvora rezistentan na ≥ 1 lijeka ili postoji sumnja na na to, valja konzultirati stručnjaka za antiretrovirusno liječenje i prijenos HIV-a. Međutim, dok se čeka mišljenje stručnjaka ili rezultati testiranja rezistencije na lijekove počinjanje PEP-a se ne smije odgađati. Također, izloženu osobu potrebno je odmah klinički evaluirati, pružiti savjetovanje, kao i praćenje nakon toga.

Prevencija oportunističkih infekcija

(Vidi također smjernice Američke udruge za javno zdravlje i HIV Američkog društva za infektivne bolesti (US Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America): Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Učestalost pojave mnogih oportunističkih infekcija može se smanjiti primjenom učinkovite kemoprofilakse koja je dostupna za primjerice P. jiroveci, kandidu, kriptokoka i MAC. Nakon što se broj CD4+ limfocita oporavi i ostane iznad normalne razine > 3 mjeseca, kemoprofilaksa se može prekinuti.

Primarna profilaksa ovisi o broju CD4+ limfocita

Ako postoji sumnja na latentnu TB (na temelju tuberkulinskog kožnog testa, testa otpuštanja interferona gama (IGRA), izlaganja visokog rizika, aktivne tuberkuloze u anamnezi ili boravka u području s visokom prevalencijom tuberkuloze), bolesniku treba dati izoniazid 5 mg/kg (do 300 mg) p.o. jednom dnevno uz piridoksin (vitamin B6) 10 do 25 mg p.o. jednom dnevno kroz 9 mjeseci kako bi se spriječila reaktivacija, neovisno o broju CD4+ limfocita.

Moguća je i primarna profilaksa nekih gljivičnih infekcija (npr. kandidoze jednjaka, kriptokoknog meningitisa ili pneumonije) peroralno flukonazolom, svakodnevno (100–200 mg dnevno) ili tjedno (jednokratno 400 mg), no ne provodi se često zbog visoke cijene, a dijagnosticiranje i liječenje ovih infekcija nije toliko zahtjevno i obično je uspješno.

sekundarna profilaksa (nakon suzbijanja početne infekcije) indicirana je ako su bolesnici imali nešto od sljedećeg:

Detaljne smjenice za profilaksu gljivičnih (uključujući i infekcije s Pneumocystis), virusnih, mikobakterijskih i infekcije s toksoplazmom, mogu se naći na web stranici www.aidsinfo.nih.gov.

Cijepljenje

Preporuke CDC-a iz 2018. godine za cijepljenje osoba zaraženih HIV-om uključuju sljedeće:

Općenito, valja koristiti samo inaktivirana cjepiva. Takva cjepiva u HIV pozitivnh osoba rjeđe su učinkovita nego u kod onih koji su HIV-negativni.

Primjena cjepiva protiv herpesa zostera (za jačanje imuniteta kako bi se spriječila reaktivacija virusa u obliku zostera) mogla bi biti korisna u HIV-om zaraženih odraslih, ali je kontraindicirana ako je broj CD4+ limfocita <200 / ul.

Ukoliko kod bolesnika postoji rizik od razvoja primarne varicele svakako je potrebno tražiti mišljenje stručnjaka. Naime, za bolesnika s teškom imunosupresijom živa cjepiva potencijalno su vrlo opasna ( vidi: Cijepljenje i vidi: Razmatranja o Upotrebi Živih Cjepiva u Djece s HIV Infekcijom).

Ključne točke

  • HIV inficira CD4+ limfocite čime narušava staničnu imunost i, u manjoj mjeri, humoralnu imunost.

  • HIV se prenosi poglavito spolnim kontaktom, parenteralnom izloženošću zaraženoj krvi i prenatalnim i perinatalnim putem od majke.

  • Učestale mutacije virusa udružene s oštećenjem imunološkog sustava značajno oslabljuju sposobnost tijela da suzbije infekciju HIV-om.

  • Bolesnici s HIV bolesti obolijevaju od raznih oportunističkih infekcija i malignih tumora, te su oni i najčešći uzrok smrti u neliječenih bolesnika.

  • Dijagnoza se postavlja dokazivanjem protutijela, a potom se bolest prati mjerenjem viremije i broja CD4+ limfocita.

  • Liječenje se provodi kombinacijom antiretrovirusnih lijekova koji pomažu u oporavku imunološkog sustava u većine bolesnika, ako lijekove uzimaju redovito.

  • Bolesnike koje žive s HIV-om je potrebno povremeno savjetovati i ukazati na važnost prakticiranja zaštićenih spolnih odnosa, redovite tjelesne aktivnosti i zdrave prehrane, te smanjenja stresa.

  • Ukoliko je indicirano, preporuka je koristititi postekspozicijsku i predekspozicijsku profilaksu.

  • Ovisno o broju CD4+ limfocita bolesniku je potrebno dati primarnu profilaksu protiv oportunističkih infekcija.

Više informacija

  • CDC 2018 Adult Conditions Immunization ScheduleCDC 2018 Adult Conditions Immunization Schedule

  • Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug Interactions)Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug Interactions)

  • Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and AdolescentsGuidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

  • Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children Recommendations for a public health approach - December 2014 supplement to the 2013 consolidated ARV guidelinesGuidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach - December 2014 supplement to the 2013 consolidated ARV guidelines

  • National Institutes of Health's AIDSInfoNational Institutes of Health's AIDSInfo

  • CDC: Post-Exposure Prophylaxis (PEP)CDC: Post-Exposure Prophylaxis (PEP)

  • Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of AmericaPrimary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America

  • Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure ProphylaxisUpdated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis

  • Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood ProductsRevised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products

Politika privatnosti