Projekt unapređenja kirurške skrbi (SCIP) pokrenut je 2005. godine iz projekta Prevencija kirurških infekcija (SIP). Prepoznat kao američko višegodišnje partnerstvo, projekt je imao za cilj smanjiti perioperativni morbiditet i mortalitet.
SCIP smjernice usvojene su i objavljene u Specifications Manual for Joint Commission National Quality Core Measures (Priručnik sa tehničkim podacima). Ovaj priručnik koji se stalno razvija izradili su Centres for Medicare & Medicaid Services (CMS) i Zajednička komisija. Unatoč mnoštvu organizacija koje sudjeluju i plemenitom cilju projekta, nedavni dokazi doveli su u pitanje povezanost pridržavanja mjera postupka s dobrim kirurškim ishodima.
Opće preporuke SCIP-a su sljedeće:
-
Kontrolirana postoperativna razina glukoze u krvi u 6 ujutro kod kardiokirurških bolesnika.
-
Korištenje šišača ili depilacijskih metoda umjesto britve za uklanjanje dlaka na mjestu kirurškog reza i to neposredno prije operacije.
-
Uklanjanje mokraćnog katetera unutar prva 2 dana nakon operacije, osim u posebnim kliničkim okolnostima.
-
Standardizacija izbora antibiotika na temelju vrste operacije i faktora pacijenta (vidi Specifications Manual: Prophylactic Antibiotic Regimen Selection For Surgery, a također vidi tablicu Antibiotski režimi za određene kirurške zahvate).
Od 31. prosinca 2015., bolnice koje je akreditirala Zajednička komisija dužne su slijediti Oryx® Performance Measurement Initiative by The Joint Commission u svrhu naknade; međutim, gotovo sve bolnice i dalje se oslanjaju na SCIP kao dobru kliničku praksu i za razvoj internih standarda kvalitete.
Perioperacijska skrb temelji se na pojedinačnim i općim preporukama. Mnogi lijekovi imaju interakcije s anesteticima ili imaju štetne učinke tijekom ili nakon operacije. Stoga, prije operacije je potrebno ispitati koje lijekove pacijent uzima i odrediti koje treba uzeti na dan operacije.
Nedavno su razvijeni i potvrđeni protokoli poboljšanog oporavka nakon operacije (ERAS) s ciljem standardizacije perioperativne skrbi i poboljšanja ukupnih kirurških ishoda za različite kirurške specijalnosti (vidi ERAS Society).
Antikoagulansi i antitrombotici
U većini slučajeva, lijekovi koji sprječavaju zgrušavanje krvi (npr. aspirin) prestaju se uzimati 5 do 7 dana prije operacije. Međutim, u bolesnika sa stentovima koronarne arterije, prekid antiagregacijske terapije, bilo da je riječ o aspirinu ili dvojnoj antiagregacijskoj terapiji, povećava rizik od tromboze koronarnog šatora, koja može biti fatalna. Ovaj rizik može nadmašiti rizik od kirurškog krvarenja, a odluke o upravljanju režimima s jednim ili dva lijeka trebaju biti individualizirane uz pomoć multidisciplinarnog tima. Čimbenici koje treba razmotriti uključuju vrstu stenta (goli ili s lijekom), vrijeme od postavljanja, vrstu operacije i može li se elektivni postupak odgoditi dok ne prođu razdoblja povećanog rizika (1).
Osim za neke manje zahvate, uzimanje varfarina se prekida u trajanju od 5 dana prije operacije; INR (međunarodni normalizirani omjer) u vrijeme operacije treba biti ≤ 1.5. Pacijentima koji su u značajnom riziku od embolijskog događaja (npr. pacijentima s poviješću plućne embolije ili atrijalne fibrilacije s poviješću moždanog udara) daje se kratko djelujući antikoagulans poput niskomolekularnog heparina nakon prestanka uzimanja varfarina (ttzv. premošćivanje– vidi Duboka venska tromboza). Budući da je potrebno do 5 dana da varfarin postigne terapijsku antikoagulaciju, može se započeti na dan operacije ili nakon nje, osim ako je rizik od postoperativnog krvarenja visok Pacijenti bi trebali dobiti premošćujući antikoagulans dok INR ne dosegne terapijski cilj.
Kortikosteroidi:
Pacijenti mogu zahtijevati dodatne kortikosteroide ako su u posljednjoj godini svakodnevno uzimali > 5 mg prednizona svakodnevno (ili ekvivalentnu dozu drugog kortikosteroida) više od 3 tjedna, s ciljem sprječavanja nepoželjnih reakcija na perioperacijski stres. Empirijska stresna doza kortikosteroida također se često daje kada su doza i trajanje kortikosteroidne terapije nepoznati. Međutim, sada se postavlja pitanje jesu li stresne doze kortikosteroida potrebne. Kortikosteroidi su nepotrebni za manje zahvate.
Šećerna bolest
Na dan operacije, pacijentima s inzulin--ovisnim dijabetesom obično se daje jedna trećina njihove uobičajene doze inzulina ujutro. Pacijentima koji uzimaju lijekove na usta daje se 1/2 uobičajene doze. Ako je to moguće, operacija se izvodi tijekom jutra. Za vrijeme zahvata, anesteziolog nadzire razinu glukoze te prema potrebi dodaje inzulin ili glukozu Nadzor se nastavlja tijekom perioperacijskog razdoblja testiranjem krvi dobivene ubodom iz prsta. U neposrednoj postoperacijskom razdoblju, inzulin se daje na kliznoj skali. Uobičajen inzulinski režim se nastavlja tek kad pacijent započne s redovitom prehranom. Oralni hipoglikemijski lijekovi obično se ponovno započinju kada se pacijent otpusti iz bolnice.
Ovisnost o drogama
Ovisnici o drogama ili alkoholu mogu tijekom perioperacijskog razdoblja imati apstinencijsku krizu. Alkoholičarima treba već prilikom prijema u bolnicu profilaktički dati benzodiazepin dugog djelovanja (npr. klordiazepoksid, diazepam, oksazepam). Ovisnicima o opijatima mogu se dati opioidni analgetici kako bi se spriječila apstinencijska kriza; oni mogu zahtijevati veće doze analgetika za liječenje boli od pacijenata koji nisu ovisnici. Rijetko, ovisnicima o opijatima može u perioperacijskom razdoblju biti potreban metadon zbog sprječavanja apstinencijske krize.
Srčana bolest
Bolesnici s poznatom bolešću koronarnih arterija ili zatajenjem srca trebaju proći prijeoperacijsku kardiološku evaluaciju i procjenu rizika. Ako pacijenti nisu u medicinski optimalnom stanju, trebali bi biti podvrgnuti dodatnim testovima prije elektivnog zahvata.
Plućna bolest
Prijeoperacijski testovi plućne funkcije pomažu kvantificirati stupanj opstruktivne, restriktivne ili reaktivne bolesti pluća. Plućnu funkciju treba optimizirati pažljivim podešavanjem uporabe i doze inhalacijske terapije, drugih lijekova i tehnike čišćenja dišnih putova.
Ostali lijekovi koji kontroliraju kronične poremećaje
Tijekom perioperacijskog razdoblja treba nastaviti primjenu ostalih lijekova koji kontroliraju kronične poremećaje, osobito onih za kardiovaskularni sustav (uključujući antihipertenzive). Većina oralno primjenjivanih lijekova se na dan operacije može uzeti s malim gutljajem vode. Ostali lijekovi se primjenjuju parenteralno ili se primjena treba odgoditi nakon operacije. Kod pacijenta koji uzimaju antiepileptičku terapiju, potrebno je prije operacije mjeriti razinu antiepileptika.
Pušenje
Pušačima se savjetuje da prestanu pušiti što je moguće ranije prije bilo koje operacije u području prsnog koša ili abdomena. Za oporavak trepetljikavog epitela potrebno je nekoliko tjedana nepušenja. Prije i nakon operacije potrebno je rabiti poticajni inspirometar.
Gornji dišni putovi
Prije intubacije potrebno je izvaditi zubne proteze. Najbolje bi bilo da bolesnik prilikom premještaja iz prijeoperacijskog pripremnog prostora protezu preda članu obitelji. Prije operacije za koju je potrebna intubacija, pacijentima s devijacijom septuma ili drugim poremećajem dišnih putova, potrebna je anesteziološka procjena.
Prijeoperacijska kontrolna lista
U operacijskoj dvorani, prije početka zahvata, tim potvrđuje nekoliko važnih čimbenika:
-
Identitet pacijenta
-
Provjera ispravnosti postupka te mjesta i strane operativnog mjesta
-
Dostupnost sve potrebne opreme
-
Verifikacija primjene indicirane profilakse (npr. antibiotici, antikoagulansi, beta-blokatori)
Literatura
-
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944