Disocijativni poremećaj identiteta, ranije zvan višestruki poremećaj ličnosti, je vrsta disocijativnog poremećaj kojega karakteriziraju ≥ 2 stanja ličnosti (koji se nazivaju alteri, self-stanja ili identiteti) koje se izmjenjuju. Poremećaj uključuje nemogućnosti prisjećanja svakodnevnih događaja, važnih osobnih podatka i / ili traumatskih ili stresnih događaja, koji u pravilu ne bi bili izgubljeni uobičajenim načinom zaboravljanja. Uzrok je gotovo bez iznimke teška trauma u djetinjstvu. Dijagnoza počiva na anamnezi, ponekad poduprtoj hipnozom ili razgovorima pod djelovanjem psihofarmaka. Liječenje se provodi dugotrajnom psihoterapijom, ponekad s uporabom lijekova za komorbidnu depresiju i / ili anksioznosti.
(Vidi također / Pregled disocijativnih poremećaja.)
Koliko je očito da različiti identiteti variraju. Oni imaju tendenciju da se više očituju kada su ljudi pod ekstremnim stresom. Ono što se zna pod jednim identitetom može ili ne mora biti poznato pod drugim; tj. jedan identitet može imati amneziju za događaje doživljene pod drugim identitetima. Čini se kako se neki od identiteta poznaju i međusobno surađuju u razrađenom intrapsihičkom svijetu, a neki od identiteta su u interakciji više nego sa drugima.
U jednoj maloj studiji američke zajednice, 12-mjesečnao prevalencija disocijativnog poremećaja identiteta bio je 1,5%, a muški i ženeski spol su podjednako pogođeni (1). Poremećaj može početi u bilo kojoj dobi, od ranog djetinjstva do kasno životu.
Disocijativni poremećaja identiteta ima sljedeće forme
-
Zaposjedajući
-
Nezaposjedajući
U zaposjedajućoj formi, identiteti se obično manifestiraju kao da su vanjski agens, obično nadnaravno biće ili duh (ali ponekad i druga osoba), koji je preuzeo kontrolu nad osobom, uzrokujući da se osoba ponaša i govori na posve drugačiji način. U takvim slučajevima, različiti identiteti su vrlo očiti (lako primjetni drugima). U mnogim kulturama, slična stanja zaposjednutosti su normalni dio kulturne ili duhovne prakse te se na njih ne gleda kao disocijativni poremećaj identiteta. Obrazac zaposjednutosti koji se javlja kod disocijativnog poremećaja identiteta razlikuje se po tome što je alternativni identitet neželjen i događa se mimo volje, uzrokuje značajnu uznemirenost i oštećenja, a manifestira se u kontekstu mjesta i vremena koji krše kulturne i / ili vjerske norme.
Nezaposjedajući oblici su najčešće manje očiti. Ljudi mogu osjetiti naglu promjenu u njihovom doživljaju sebstva, možda na način da se osjećaju kao da su promatrači vlastitog govora, emocija i postupka, a ne protagonisti istoga. Također, mnogi imaju povratnu disocijativnu amneziju.
Literatura
-
1. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, Brook JS: Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 40 (2):131–140, 2006.
Etiologija
Disocijativni poremećaj identiteta obično se javlja kod ljudi koji su doživjeli ogroman stres ili traumu tijekom djetinjstva.
Djeca se ne rađaju sa sviješću jedinstvenog identiteta—on se razvija iz raznih izvora i iskustava. Kod djece preplavljenih tim događajima, mnogi dijelovi onoga što je trebalo postati spojeno, ostaju razdvojeni. U pacijenata sa disocijativnim poremećajem identiteta je često opisano i dokumentirano kronično i teško zlostavljanje u djetinjstvu (tjelesno, spolno ili emocionalno). Neki pacijenti nisu bili zlostavljani, ali su doživjeli težak rani gubitak (poput smrti roditelja), tešku bolest ili neke druge teške preplavljujuće stresne događaje.
Za razliku od većine djece koja ostvare smislenu, složenu samosvijest o sebi i drugima, teško zlostavljana djeca mogu prolaziti kroz faze u kojima se različite percepcije, sjećanja i emocije povezane sa njihovim životnim iskustvima, drže razdvojeno. Tijekom vremena, takva djeca mogu razviti jaču sposobnost da izbjegnu zlostavljanje na način da “odlaze”, odvajajući se od surove fizičke okoline, ili povlačeći se u svoj vlastiti um. Tijekom svakog razvojnog razdoblja ili traumatskog iskustva, može se razviti drugačij identitet.
Osobe s ovim poremećajem imaju visoke rezultate na standardiziranim testovima za osjetljivost na hipnozu i disocijaciju (sposobnost da se odvoje od vlastitog sjećanja, percepcije ili identiteta zasnovanog na svjesnoj prisutnosti).
Simptomi i znakovi
Nekoliko simptoma su karakteristični za disocijativni poremećaj identiteta.
Višestruki identiteti
U zaposjedajućoj formi, višestruki identiteti su primjetni članovima obitelji i suradnicima. Pacijenti govore i djeluju na očigledno drugačiji način, kao da ih je preuzela neka druga osoba ili biće. Novi identitet može biti od neke druge osobe (često nekoga tko je umro, možda na dramatičan način) ili nekog nadnaravnog duha (često demon ili bog) koji mogu zahtijevati kaznu za prošle radnje.
U nezaposjedajućem obliku, različiti identiteti često nisu tako očiti promatračima. Umjesto toga, pacijenti doživljavaju osjećaj depersonalizacije; odnosno, osjećaju se nestvarno, odvojeno od doživljaja sebstva, i odvojeni od svojih fizičkih i psihičkih procesa. Pacijenti kažu da se osjećaju kao promatrač svog života, kao da su sami sebe gledali u filmu nad kojim nemaju nikakvu kontrolu (gubitak osobne sposobnosti upravljanja situacijom). Mogu vlastito tijelo doživljavati drugačije (npr. kao da je tijelo malog djeteta ili nekoga suprotnog spola) i da ne pripada njima. Oni mogu imati nagle misli, impulse i emocije koje se ne čini da pripadaju njima i da se mogu manifestirati kao više zbunjujućih tijekova misli ili glasova. Neke manifestacije mogu biti primijećene od strane promatrača. Na primjer, stavovi pacijenata, mišljenja i sklonosti (npr. u vezi hrane, odjeće ili interesa) mogu se naglo promijeniti, a zatim vratiti.
Ljudi s disocijativnim poremećajem identiteta također doživljavaju intruzije u svoje svakodnevne aktivnosti kada nastupi promjena identiteta ili uplitanje jednog indetiteta u funkcioniranje drugog. Na primjer, na poslu ljutiti identitet može iznenada početi vikati na suradnika ili šefa.
Amnezija
Pacijenti obično imaju disocijativnu amneziju. Obično se manifestira kao
-
Rupe u sjećanju prošlih osobnih događaja (npr. vremenska razdoblja tijekom djetinjstva ili adolescencije, smrt srodnika)
-
Propusti u pouzdanoj memoriji (primjerice, što se dogodilo danas, dobro naučene vještine kao što su kako koristiti računalo)
-
Saznanje o dokazima i stvarima koje su učinili ili rekli, ali nemaju sjećanje na događaj i/ili to nije tipično za njih.
Periodi vremena mogu biti izgubljeni.
Pacijenti mogu pronaći predmete u svojoj torbi za trgovinu ili uzorke rukopisa koje ne mogu opravdati niti objasniti. Kada im se povrati sjećanje, mogu se također mogu naći na različitim mjestima i nemati pojma zašto ili kako su stigli tamo. Za razliku od pacijenata sa posttraumatskim stresnim poremećajem, pacijenti sa disocijativnim poremećajem identiteta zaboravljaju svakodnevne događaje, isto kao i stresne ili traumatske.
Pacijenti se razlikuju u njihovoj osviještenosti o amneziji. Neki to pokušavaju sakriti. Amnezija može biti primjećena od strane drugih u trenucima kada se pacijenti ne mogu sjetiti nekih stvari koje su rekli i učinili ili nekih važnih osobnih podataka, kao što je vlastito ime.
Ostali simptomi
Osim što čuju glasove, pacijenti sa disocijativnim poremećajem identiteta mogu imati vizualne, taktilne, mirisne i okusne halucinacije. Zbog toga se pacijentu može pogrešno dijagnosticirati psihoza. Međutim, ti halucintorni simptomi se razlikuje od tipičnih halucinacija kod psihotičnih poremećaja, kao što je shizofrenija. Pacijenti sa disocijativnim poremećajem identiteta doživljavaju ove simptome kao da dolaze iz alternativnog identiteta (npr. kao da je netko drugi htio plakati koristeći njihove oči, čuju glas alternativnog identiteta kako ih kritizira).
Depresija, anksioznost, zlouporaba supstanci, samoozlijeđivanje i sakaćenje, napadaji koji nisu epileptički i suicidalno ponašanja su česti, kao i seksualna disfunkcija.
Promjene između više indetiteta i amnestičke zapreke među njima, često dovode do nesređenog života. Općenito, pacijenti pokušavaju umanjiti svoje simptome i utjecaj koji imaju na druge.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja u kliničkom okruženju, te se zasniva na kriterijima objavljenima u Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, peto izdanje (DSM–V).
-
Pacijenti imaju ≥ 2 stanja osobnosti ili identiteta (prekid identiteta), sa značajnim diskontinuitetom u doživljaju sebstva i doživljaju osobnog upravljanja situacijom.
-
Pacijenti imaju rupe u sjećanju za svakodnevne događaje, važne osobne podatke i traumatske događaje - informacije koje inače ne bi bile izgubljene običnim načinom zaboravljanja.
-
Simptomi uzrokuju značajan distres (uznemirenost - op. prev.) i značajno oštećuju socijalnu i radnu funkcionalnost.
Također, simptome se ne može bolje objasniti nekim drugim poremećajem (npr. kompleksni parcijalni epileptički napadaji, bipolarni poremećaj, posttraumatski stresni poremećaj, drugi disocijativni poremećaj), učincima intoksikacije alkoholom, široko prihvaćenim kulturnim ili religijskim praksama, ili, u djece, fantazijom tijekom igre (npr. imaginarni prijatelj).
Za postavljanje dijagnoze potrebno je znati postavljati specifična pitanja o disocijativnim fenomenima. Ponekad se primjenjuju dugotrajni razgovori, hipnoza ili psihofarmacima (barbiturat ili benzodiazepin) potpomognuti razgovori, a pacijenta se može zamoliti da između posjeta liječniku vodi dnevnik. Svi ovi postupci su usmjereni ka tome da se promjena identiteta dogodi tijekom obrade. Kliničar može tijekom vremena pokušati mapirati različite identitete i njihove međuodnose. Specijalno dizajnirani strukturirani intervjui i upitnici mogu biti vrlo korisni, pogotovo za kliničare koji imaju manje iskustva s ovim poremećajem.
Psihijatar također može pokušati neposredno stupiti u kontakt s drugim identitetima, zatraživši da razgovara s dijelom uma uključenim u ponašanja kojih se bolesnik ne sjeća ili koja su doživljena na depersonalizirani ili derealizirani način. Hipnoza može pomoći kliničarima u pristupu pacijentovim disociranim stanjima i drugim identitetima i pomoći pacijentu da bolje kontrolira pomake među disociranim stanjima.
Simuliranje (namjerno glumljenje fizičkih ili psihičkih simptoma motiviranih vanjskim pobudama) treba uzeti u obzir ako postoji sekundarna dobit kao motiv (npr. bijeg od odgovornosti za postupke ili obaveze). Međutim, simulanti obično pretjeruju u iznošenju poznatih simptoma poremećaja (npr. disocijativna amnezija) i previše zanemare druge. Oni također imaju tendenciju da stvaraju stereotipne alternativne identitete. Za razliku od pacijenata koji imaju poremećaj, simulanti se čine da uživaju u ideji da imaju poremećaj; nasuprot tome, pacijenti s disocijativnim poremećajem identiteta često to pokušavaju sakriti. Kad postoji sumnja da je poremećaj odglumljena, provjera heteroanamnestičkih podataka može otkriti nedosljednosti koje isključuju dijagnozu.
Prognoza
Razina oštećenosti kod disocijativnog poremećaja identiteta varira. Može biti minimalna u vrlo funkcionalnih pacijenata; u tih bolesnika, odnosi (npr. s djecom, supružnicima ili prijateljima) mogu biti više oštećeni od profesionalnog funkcioniranja. Uz liječenje, relacijsko, socijalno i profesionalno funkcioniranje se mogu poboljšati, no neki pacijenti vrlo sporo reagiraju na liječenje stoga im je potreban dugoročan suportivni tretman.
Simptomi nastaju i nestaju spontano, no disocijativni poremećaj identiteta se spontano ne povlači. Pacijenti se mogu podijeliti u grupe na osnovu njihovih simptoma:
-
U prvoj skupini simptomi su uglavnom disocijativni i posttraumatski. Ovi pacijenti uglavnom dobro funkcioniraju i potpuno se oporavljaju uz liječenje.
-
Oni u drugoj skupini imaju disocijativne simptome kombinirane sa simptomima drugih poremećaja, poput poremećaja osobnosti, raspoloženja, prehrane i zlouporabe psihoaktivnih supstanci. Ovi pacijenti se oporavljaju sporije, a liječenje može biti manje uspješno ili dulje i obilježeno s više kriza.
-
Pacijenti u trećoj skupini ne samo da imaju teške simptome zbog istovremenih psihičkih poremećaja, već također mogu ostati emocionalno vezani za svoje zlostavljače. Ovi pacijenti mogu biti zahtjevni za liječenje, a ono je često dugotrajno i tipično je usmjereno na pomaganje u nadzoru nad simptomima, više nego na postizanje integracije identiteta.
Liječenje
-
Suportivna skrb, uključujući i tretman lijekovima prema potrebi za pridružene simptome
-
Kada je moguće, psihoterapija usmjerena na dugoročnu integraciju identiteta
Integracija stanja identiteta je najpoželjniji ishod liječenja disocijativnog poremećaja identiteta. Lijekovi pomažu pri savladavanju simptoma depresije, anksioznosti, impulzivnosti i zlouporabe supstanci, ali ne i za olakšanje simptoma same disocijacije.
Tretman usmjeren postizanju integracije usredotočuje se na psihoterapiju. Kod pacijenata koji ne mogu ili ne žele težiti ujedinjenju identiteta, liječenje je usmjereno na olakšavanje suradnje između osoba i na ublažavanje simptoma.
Najveći prioritet psihoterapije je stabilizacija stanja kod pacijenata i utvrđivanje sigurnosti, prije nego što se pristupi procjeni traumatizirajućih iskustava i istraživanju problematičnih identiteta i razloga disocijacije. Nekim pacijentima koristi hospitalizacija, tijekom koje se pruža potpora i nadzor pri prisjećanju bolnih uspomena. Terapeuti bi trebali biti oprezni u pomaganju takvim pacijentima da izbjegnu reviktimizaciju.
Hipnoza može također pomoći pri pristupu različitim identitetima, olakšavanju njihovu međusobnu komunikaciju, njihovu stabilizaciju i tumačenje. Neki terapeuti izravno sudjeluju u interakciji s disociranim stanjima identiteta u pokušaju olakšavanja integracije identitetskih stanja (1).
Modificirane tehnike izlaganja mogu se koristiti kako bi se postupno desenzitiziralo pacijente na traumatska sjećanja koja se ponekad može tolerirati samo u malim fragmentima.
Kada se razlozi za disocijaciju apostrofiraju i prorade, terapija se može usmjeriti ka ponovnom povezivanju, integraciji i rehabilitaciji pacijentovih alternativnih identitetskih stanja, odnosa i socijalnog funkcioniranja. Do nekih integracija dolazi spontano. Integracija se može potaknuti pregovaranjem s identitetima i organiziranjem njihovog stapanja, ili se može olakšati hipnotičkom sugestijom ili vođenom fantazijom.
Pacijenti koji su bili traumatizirani, posebice tijekom djetinjstva, mogu očekivati daljnje zlostavljanje tijekom terapije i razvijati složene trasferne reakcije na svoje terapeute. Diksusija o ovim razumljivim osjećanjima je važan sastavni dio efektivne psihoterapije.
Literatura
-
1. Brand B, Loewenstein RJ: Does phasic trauma treatment make patients with dissociative identity disorder treatment more dissociative? J Trauma Dissociation 15 (1): 52-65, 2014; objavljeno online: 07. kolovoza 2013. doi: 10.1080/15299732.2013.828150.