Subakutni meningitis se razvija kroz nekoliko dana do tjedana. Kronični meningitis traje ≥ 4 tjedna. Mogući uzroci su gljivice, Mycobacterium tuberculosis, rikecije, spirohete, Toxoplasma gondii, HIV, enterovirusi i poremećaji kao što su autoimune reumatske bolesti (npr. SLE, RA) i karcinomi. Simptomi i znakovi su slični onima kod drugih meningitisa, ali su više indolentni. Mogu se javiti lezije kranijskih živaca i infarkt (zbog vaskulitisa). Dijagnoza zahtijeva analizu velikog volumena likvora (obično se dobiva ponavljanom lumbalnom punkcijom), ponekad se koristi "next-generation" sekvenciranje (ako je dostupno) te ponekad biopsija ili punkcija ventrikularnog ili cisternalnog otvora. Liječenje je usmjereno prema uzroku.

(Vidi također Pregled meningitisa.)

Kronični meningitis može trajati > 25 godina. Rijetko, kronični meningitis ima dugotrajni benigni tijek, a zatim spontano prolazi.

Subakutni i kronični meningitis može biti rezultat raznih uzročnika i uvjeta.

Tuberkulozni meningitis

M. tuberculosis je aerobna bakterija koja se replicira u stanicama domaćina; tako je za kontrolu tih bakterija u velikoj mjeri zaslužna T stanična imunost ( vidi: Tuberkuloza ). Ove bakterije mogu zaraziti središnji živčani sustav tijekom primarne ili reaktivirane infekcije. U razvijenim zemljama, meningitis je obično rezultat reaktivirane infekcije.

Meningealni simptomi se obično razvijaju tijekom par dana do nekoliko tjedana, ali se mogu razviti i puno brže ili postupnije.

Karakteristično, M. tuberculosis uzrokuje bazilarni meningitis koji rezultira u 3 komplikacije:

• Hidrocefalus zbog opstrukcije foramina Luschka i Magendi ili Sylvijevog akvedukta

• Vaskulitis, koji ponekad uzrokuje arterijsku ili vensku okluziju i moždani udar

• Disfunkcije moždanih živaca, posebice II., VII. i VIII. živca

Dijagnoza tuberkuloznog meningitisa može biti zahtjevna. Ne mora postojati dokaz sustavne tuberkuloze. Upala moždanih ovojnica, koja je vidljiva na kontrastnim CT ili MR slikama upućuje na dijagnozu.

Karakteristično, rezultati likvora uključuju:

• Mješovitu pleocitozu s predominacijom limfocita

• Nisku razinu glukoze

• Povišene proteine ( vidi: Nalazi cerebrospinalnog likvora kod meningitisa)

Povremeno, prvo odstupanje u likvoru je iznimno niska razina glukoze.

Otkrivanje uzročnika je često teško jer:

• Acidorezistentno bojanje likvora ≤ 30% osjetljivo.

• Likvorske bakterijske kulture osjetljive su samo oko 70% i za rast zahtijevaju do 6 tjedana.

• CSL PCR je osjetljiv približno oko 50 do 70%.

WHO je preporučio automatizirani brzi test amplifikacije nukleinske kiseline nazvan Xpert MTB/RIF za dijagnozu tuberkuloznog meningitisa. Ovaj test otkriva DNK M. tuberculosis i rezistenciju na rifampicin u uzorcima CSL-a.

Budući da tuberkulozni meningitis ima brz i destruktivan tijek, a dijagnostički testovi su ograničeni, ovu infekciju treba liječiti na temelju kliničke sumnje. Trenutno, SZO preporučuje liječenje antituberkuloticima - izonijazidom, rifampinom, pirazinamidom i etambutolom u trajanju od dva mjeseca, a potom izonijazidom i rifampinom u trajanju od 6 do 7 mjeseci. Kortikosteroidi (prednizon ili deksametazon) se mogu dodati ako su bolesnici u stuporu, komi ili imaju neurološke deficite.

Meningitis zbog spiroheta

Lajmska bolest je kronična spirohetna infekcija uzrokovana Borrelia burgdorferi u SAD-u i B. afzelii te B. garinii u Europi. Bolest se prenosi Ixodes krpeljima. U SAD-u, 12 država čini oko 95% slučajeva. Države uključuju srednjoatlantske i sjeveroistočne obalne države, Wisconsin, Kaliforniju, Oregon i Washington. Do 8% djece i nekih odraslih koji obole od Lajmske bolesti razviju meningitis. Meningitis može biti akutan ili kroničan. Obično, počinje sporije od akutnih virusnih meningitisa.

Tragovi za dijagnozu uključuju:

• Vrijeme provedeno u šumovitim područjima i putovanja na endemska područja (uključujući i u Europi)

• Povijest pojave "eritema migrans" ili drugih simptoma Lajmske bolesti

• Jednostrana ili obostrana faciopareza (uobičajeno u Lajmskoj bolesti, ali rijetko u većini virusnih meningitisa)

• Edem optičkog diska (dobro opisano u djece s Lajmskom bolesti, a rijetko kod virusnog meningitisa)

CSL rezultati obično uključuju:

• Limfocitnu pleocitozu

• Umjereno povišenu razinu proteina

• Normalnu razinu glukoze

Dijagnoza Lajmske bolesti temelji se na serološkim testovima s imunološkim testom vezanim za enzim (ELISA), nakon čega slijedi Western blot analiza za potvrdu. U nekim laboratorijima, lažno pozitivne stope mogu biti neprihvatljivo visoke.

Lajmski meningitis se liječi cefotaksimom ili ceftriaksonom tijekom 14 dana. Doze cefotaksima su:

• Djeca: 150 do 200 mg / kg / dnevno iv u 3 do 4 podijeljene doze (npr. 50 mg tri ili četiri puta na dan)

• Odrasli: 2 g iv svakih 8 h

Doze ceftriaksona su:

• Djeca: 50 do 75 mg / kg / dan iv (maksimalno 2 g) jednom / dnevno

• Odrasli: 2 g iv / dan

Kliničari trebaju imati na umu da je istodobna anaplazmoza ili babezioza moguća u bolesnika s teškom bolešću.

Sifilitični meningitis

Sifilitični meningitis je rjeđi; obično je značajka meningovaskularnog sifilisa. Meningitis može biti akutan ili kroničan. Može biti popraćen komplikacijama kao što su cerebrovaskularni arteritis (koji može uzrokovati trombozu s ishemijom ili infarktom), retinitis, poremećaje moždanih živaca (posebice VII. moždanog živca) ili mijelitis.

Rezultati likvora mogu uključivati pleocitozu (obično limfocitnu), povišenu razinu proteina i nisku razinu glukoze. Ove abnormalnosti mogu biti izraženije u bolesnika s AIDS-om.

Dijagnoza sifilitičnog meningitisa temelji se na testovima seruma i likvora nakon čega slijedi testiranje fluorescentne apsorpcije treponemalnih antitijela (FTA-ABS) za potvrdu dijagnoze. MR angiografija i cerebralna angiografija mogu precizno razlikovati parenhimsku bolest od arteritisa.

Bolesnici sa sifilitičnim meningitisom liječe se penicilinom u dozi od 12 do 24 milijuna jedinica iv / dan, danim u podijeljenim dozama svaka 4 sata (npr. 2 do 4 milijuna jedinica svaka 4 sata) tijekom 10 do 14 dana.

Kriptokokni meningitis

Kriptokokni meningitis najčešći je uzrok kroničnog meningitisa u zapadnoj hemisferi te najčešća oportunistička infekcija u bolesnika s AIDS-om ( vidi: Kriptokokoza). Najčešći uzroci kriptokoknog meningitisa u SAD-u su:

• Cryptococcus neoformans var. neoformans (sojevi serotipa D)

• C. neoformans var. grubii (sojevi serotipa A)

C. neoformans var. grubii uzrokuje 90% slučajeva kriptokoknog meningitisa. C. neoformans može biti u tlu, drveću te izlučevinama golubova ili drugih ptica. Meningitis zbog C. neoformans se obično razvija u imunokompromitiranih bolesnika, ali ponekad se razvija u bolesnika bez vidljive osnovne bolesti.

Druga vrsta kriptokoka, C. gattii, uzrokuje meningitis u pacifičkoj regiji i državi Washington; može izazvati meningitis kod osoba s normalnim imunološkim statusom.

Kriptokoki uzrokuju bazilarni meningitis s hidrocefalusom i disfunkcijom kranijalnih živaca; vaskulitis je rjeđi. Meningealni simptomi obično počinju podmuklo, ponekad s produženim relapsima i remisijama.

Rezultati likvora obično uključuju:

• Limfocitnu pleocitozu

• Povišenu razinu proteina

• Nisku razinu glukoze

Međutim, stanični odgovor može biti minimalan ili izostati u bolesnika s uznapredovalim AIDS-om ili drugim teškim imunokompromitiranim stanjem.

Dijagnoza kriptokoknog meningitisa temelji se na testovima kriptokoknog antigena i kulturi gljivica; dijagnostički doprinos ovih testova je 80 do 90%. Tuš preparat koji ima osjetljivost oko 50% se može također koristiti.

Pacijenti koji imaju C. neoformans meningitis, ali nemaju AIDS, tradicionalno se liječe sinergističkom kombinacijom 5-fluorocitozina i amfotericina B. Bolesnici koji imaju kriptokokni meningitis i AIDS liječe se kombinacijom amfotericina B i flucitozina (ako ga toleriraju), a zatim flukonazolom.

Gljivični meningitis kao posljedica epiduralne injekcije metilprednizolona

Povremeno su se "epidemije" gljivičnog meningitisa dogodile u bolesnika koji su primili epiduralnu injekciju metilprednizolona. U svakom od slučaja, lijek je pripremila apoteka, uz značajne povrede sterilnih tehnika tijekom pripreme lijeka.

Prva epidemija je izbila u SAD-u (2002. godine) koja je rezultirala u 5 slučajeva meningitisa. Najnovija epidemija (2012. i 2013. godine) rezultirala je sa 753 slučaja meningitisa, moždanih udara, mijelitisa ili drugih gljivičnih infektivnih komplikacija te 61 smrtnih slučajeva. Epidemije su se također pojavile u Šri Lanki (7 slučajeva) i Minnesoti (1 slučaj). Većina slučajeva je uzrokovana Exophiala dermatitidis 2002. godine i Exserohilum rostratum u 2012. i 2013. godini; nekoliko slučajeva su uzrokovani Aspergillusom ili Cladosporiumom sp.

Meningitis se razvija podmuklo, često s infekcijom baze mozga; mogu biti zahvaćene krvne žile što rezultira vaskulitisom i moždanim udarom. Glavobolja je najčešći simptom, nakon čega slijedi promijenjena kognicija, mučnina ili povraćanje, ili temperatura. Simptomi se mogu javiti čak 6 mjeseci nakon epiduralne injekcije. Znakovi meningealne iritacije su odsutni u oko trećine bolesnika.

Tipični rezultati CSL uključuju:

• Neutrofilnu pleocitozu

• Povišenu razinu proteina

• Često nisku razinu glukoze

Najosjetljiviji test za Exserohilum meningitis je PCR test, dostupan putem Centra za kontrolu i prevenciju bolesti; u nekoliko slučajeva, dijagnoza se može temeljiti na kulturi.

Na Aspergillus meningitis se može posumnjati ako je razina galaktomanana u likvoru povišena; dijagnoza se temelji na kulturi.

Meningitis zbog Exophiala ili Exserohilum sp je rijedak, a definitivno liječenje nije poznato. Međutim, vorikonazol 6 mg / kg / dan iv se preporučuje u početku. Dozu lijeka treba prilagoditi na temelju razine lijeka u krvi. Jetreni enzimi i razina natrija se treba pratiti periodično tijekom 2 do 3 tjedna od početka liječenja.

Prognoza je nepoznata, a odgovarajuće liječenje ne jamči preživljenje.

Ostali gljivični meningitisi

Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix i Candida sp svi mogu uzrokovati kronični meningitis sličan onom uzrokovanim C. neoformans. Coccidioides sp su ograničeni na američki jugozapad (pretežno južni Utah, Novi Meksiko, Arizona i Kalifornija). Histoplasma i Blastomyces sp se javljaju pretežno u središnjem i istočnom SAD-u. Dakle, ako pacijenti sa subakutnim meningitičnim simptomima žive ili putuju u ove regije, liječnici bi trebali posumnjati na odgovarajuće gljivične uzroke.

Rezultati likvora obično uključuju:

• Limfocitnu pleocitozu

• Povišenu razinu proteina

• Nisku razinu glukoze

Candida sp također može uzrokovati polimorfonuklearnu pleocitozu.

Kokciodalni meningitis ima često rezistenciju na liječenje i može zahtijevati doživotno liječenje flukonazolom. Također se upotrebljavaju vorikonazol i amfotericin B. Liječenje ostalih gljivičnih meningitisa obično uključuje amfotericin B.

Kronični idiopatski meningitis

Povremeno, kronični, često limfocitni meningitisi traju mjesecima ili čak godinama, ali se nikad ne identificiraju uzročnici; i ne dovode do smrti. U nekih bolesnika, meningitis se razriješi spontano. Općenito, empirijske studije o antifungalnim lijekovima ili kortikosteroidima nisu bile od pomoći.

Ostali uzroci kroničnog meningitisa

Rijetko, drugi infektivni organizmi i neke nezarazne bolesti ( vidi: Neki nezarazni uzroci meningitisa) mogu uzrokovati kronični meningitis. Neinfektivni uzroci su:

• Karcinom

• Autoimuna reumatska stanja uključujući SLE, RA i Sjögrenov sindrom

• Intrakranijski arteritis

• Neurosarkoidoza

• Behçetov sindrom

Kronični meningitis kod pacijenata s HIV infekcijom

Meningitis je čest među pacijentima zaraženim HIV-om. Većina CSL odstupanja rezultat su HIV-a, koji zahvaća središnji živčani sustav rano u toku infekcije. Početak meningitisa i razvoj meningealnih simptoma često se podudara sa serokonverzijom. Meningitis potom može nestati ili slijediti stalni ili fluktuirajući tijek.

Međutim, mnogi drugi uzročnici mogu uzrokovati kronični meningitis kod pacijenata s HIV-om. Oni uključuju C. neoformans (najčešći), M. tuberculosis, Treponema pallidum, B. burgdorferi, Toxoplasma gondii, Coccidioides immitis i druge gljivice. Limfom SŽS-a također može uzrokovati simptome slične onima kod meningitisa u ovih bolesnika.

Bez obzira na uzrok, mogu se razviti lezije parenhima.

Dijagnoza

• Analiza CSL-a

Klinički nalazi u bolesnika sa subakutnim ili kroničnim meningitisom često su nespecifični. Međutim, pažljiva potraga za sustavnom infekcijom ili poremećajem može sugerirati uzrok meningitisa. Isto tako, ponekad faktori rizika (npr. imunokompromitiranost, HIV infekcija ili faktori rizika za HIV, nedavno vrijeme provedeno u endemskim područjima), a ponekad i specifični neurološki deficiti (npr. pojedini ispadi kranijskih živaca) ukazuju na specifične uzroke, kao što su C. neoformans meningitis kod zaraženih HIV-om, ili C. immitis infekcije u bolesnika koji žive u jugozapadnom SAD-u.

Tipično, nalazi likvora uključuju limfocitnu pleocitozu. U mnogim infekcijama koje uzrokuju kronični meningitis, CSL sadrži samo mali broj organizama, čineći identifikaciju uzroka teškom. Dakle, dijagnoza subakutnog ili kroničnog meningitisa temeljena na analizi likvora može zahtijevati više velikih uzoraka tijekom vremena, osobito za kulture.

Analiza likvora obično uključuje:

• Aerobne i anaerobne bakterijske kulture

• Mikobakterijske kulture i kulture gljivica

• Testiranje na kriptokokni antigen

• Antigen ili serološka ispitivanja

• Posebna bojanja (npr. acidorezistentno bojanje)

• Citologiju

Ako je dostupno, sekvenciranje sljedeće generacije može se upotrijebiti za brzo sekvenciranje velikih dijelova nukleinskih kiselina i na taj način identificirati patogene koji se ne mogu otkriti u CSL-u.

Ako se sumnja na tuberkulozni meningitis, može se koristiti automatizirani test Xpert MTB/RIF koji je preporučen od strane Svjetske zdravstvene organizacije za dijagnozu tuberkuloznog meningitisa. Ovaj test može detektirati DNK Mycobacterium tuberculosis u uzorcima likvora.

Ako nalazi likvora ne pružaju dijagnozu, a meningitis je uzrok morbiditeta ili je progresivan, potrebno je invazivnije testiranje (npr. ventrikularna ili cisternalna punkcija, ili biopsija). Povremeno se mogu dobiti uzročnici putem punkcije cisterne ili ventrikula, kad je likvor dobiven lumbalnom punkcijom negativan.

MR ili CT se može učiniti kako bi se identificirala žarišna područja upale za biopsiju; slijepa meningealna biopsija ima vrlo nizak rezultat.

Liječenje

• Liječenje uzroka

Liječenje subakutnog ili kroničnog meningitisa usmjereno je na uzrok (za mikobakterijske, spirohetne i gljivične meningitise, vidi gore; za ostale uzroke, pogledajte drugdje u Priručniku).

Ključne točke

• Uzmite u obzir čimbenike rizika (npr. vrijeme provedeno u endemskim područjima, HIV infekciju ili postojanje rizika za HIV, imunokompromitiranost, autoimune reumatske bolesti) kako biste mogli prepoznati vjerojatne uzroke.

• Pažljivo provjeravanje postoji li sustavna infekcija ili poremećaj može dati dijagnozu.

• Za analizu CSL-a može biti potrebno više uzoraka jer likvor može sadržavati mali broj uzročnika; ponekad se za dijagnozu mora učiniti punkcija cisterne ili ventrikula i / ili biopsija.