Mnogi pothranjeni bolesnici trebaju prehrambenu potporu, čiji je cilj povećanje nemasne tjelesne mase. Peroralni unos može biti otežan u nekih bolesnika s anoreksijom ili poteškoćama pri jedenju ili apsorpciji. Nutritivna potpora je često potrebno za kritično bolesne pacijente (1).
Bihevioralne mjere koje katkad poboljšaju peroralni unos uključuju sljedeće:
-
Poticanje pacijenata da jedu
-
Grijanje i začinjavanje hranu
-
Osigurati omiljenu ili jako začinjenu hranu
-
Poticanje pacijenata da jedu male porcije
-
Raspored obroka
-
Pomaganje pacijentima s hranjenjem
Ako su bihevioralne mjere neučinkovite, indicirana je prehrambena potpora—oralna, enteralna putem tubusa ili parenteralna. Iznimke su katkad umirući ili teško dementni pacijenti.
Literatura
-
1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.
Predviđanje prehrambenih potreba
Prehrambene potrebe se predviđaju kako bi se mogle planirati intervencije. Potrebe se mogu predvidjeti pomoću formula ili se mogu neposredno izmjeriti kalorimetrijom. Indirektna kalorimetrija je metoda koja zahtijeva korištenje metaboličke maske (zatvorenog sustava za disanje koji određuje potrošnju energije temeljem ukupno proizvedenog CO2), što zahtijeva posebnu stručnost te nije uvijek dostupna. Zbog toga se ukupna energetska potrošnja (TEE eng. total energy expenditure) i potreba za proteinskim unosom obično procjenjuju.
Potrošnja energije
TEE varira ovisno o pacijentovoj težini, razini aktivnosti i stupnju metaboličkog stresa (metaboličkih zahtjeva); TEE se kreće od 30 do 35 kcal/kg/dan za ljude koji žive sedentarnim načinom života bez metaboličkog stresa, do oko 40 kcal/kg/dan za kritično bolesne osobe. TEE je jednak zbroju
-
Metaboličke stope u stanju mirovanja (RMR eng. resting metabolic rate), koja obično iznosi oko 70% TEE
-
Energije potrošene na probavu hrane (10% TEE)
-
Energije potrošene tijekom fizičke aktivnosti (20% TEE)
Pothranjenost može smanjiti RMR i do 20%. Stanja koja povećavaju metabolički stres, poput teške bolesti, infekcije, upale, traume ili kirurškog zahvata, mogu povećati RMR ali rijetko za >50%.
Mifflin-St. Jeor jednadžba procjenjuje RMR preciznije i s manje pogrešaka nego uobičajeno korištena Harris-Benedict jednadžba, obično dajući rezultate koji su u granicama od 20% onih mjerenih neizravnom kalorimetrijom. Mifflin-St. Jeor jednadžba procjenjuje RMR kako slijedi:
TEE se također može procijeniti dodavanjem oko 10% (za ljude koji se malo kreću) do oko 40% (za ljude koji su teško bolesni) iznosu RMR–a.
Potrebe za proteinima
Procjenjuje se kako potrebe za bjelančevinama u zdravih ljudi iznose 0,8 g/kg/dan. Međutim, zahtjevi mogu biti veći (pogledati tablicu Procijenjene dnevne potrebe za proteinima u odraslih) za sljedeće:
Procijenjene dnevne potrebe za proteinima u odraslih
|
Stanje
|
Potreba (g / kg idealne tjelesne težine / dan)
|
|
Zdrav čovjek
|
0,8
|
|
Dob > 70 god
|
1,0
|
|
Zatajenje bubrega bez dijalize (GFR <25 mL / min / 1,73 m2)
|
0,6–0,75
|
|
Zatajenje bubrega uz dijalizu
|
1,2
|
|
Metabolički stres (npr. teška bolest, trauma, opekline, kirurški zahvat)
|
1,5
|
Procjena odgovora na prehrambenu potporu
Za procjenu terapijskog odgovora na prehrambenu potporu ne postoji zlatni standard. Kliničari često koriste pokazatelje nemasne tjelesne mase kao što su:
Također se, za procjenu, mogu koristiti ravnoteža dušika, odgovor na kožne antigene, mjerenje mišićne snage i indirektna kalorimetrija.
Ravnoteža dušika, koja odražava ravnotežu između potreba za bjelančevinama i njihovog unosa, je razlika između unesenog i izlučenog dušika. Pozitivna ravnoteža (tj. unos veći od gubitka) ukazuje na odgovarajući unos. Točno mjerenje je nepraktično, no procjena pomaže u utvrđivanju odgovora na prehrambenu potporu.
-
Unos dušika se procjenjuje na temelju unosa proteina: količina dušika (g) je jednak količini proteina (g) /6,25.
-
Procijenjeni gubitci dušika se sastoje od gubitaka dušika mokraćom (procijenjenog mjerenjem sadržaja dušika u pažljivo sakupljenoj 24–satnoj mokraći), gubitka stolicom (procijenjene na 1 g/dan ako ima stolice; zanemarivima ako stolice nije bilo) te nevidljive i druge nemjerljive gubitke (procijenjene na 3 g).
Odgovor na kožne antigene, što je pokazatelj odgođene preosjetljivosti, se kod dobrog odgovora pothranjenih bolesnika na prehrambenu potporu često vraća na normalu. Međutim, i drugi čimbenici mogu utjecati na odgovor organizma na kožne antigene.
Mišićna masa posredno odražava povećanja nemasne tjelesne mase. Ona se može mjeriti kvantitativno, dinamometrijom snage stiska ruke, ili elektrofiziološki (tipično podraživanjem ulnarnog živca pomoću elektrode).
Razine reaktanata akutne faze i ostalih serumskih proteina (naročito kratkovječnih proteina poput prealbumina [transtiretina], retinol-vežućih proteina, transferina) ponekad dobro koreliraju s poboljšanjem prehrambenog statusa, iako je bolja njihova korelacija s upalnim stanjima.
Ključne poruke
-
Bihevioralne mjere mogu spriječiti potrebu za prehrambenom podrškom.
-
Potrebno je predvidjeti pacijentove energetske potrebe na temelju tjelesne mase, spola, razine tjelesne aktivnosti i stupanja metaboličkog stresa (npr. kritična bolest, traume, opekline ili nedavne operacije).
-
Normalne potrebe za proteinima iznose 0,8 mg/kg/ dan, a taj se iznos treba prilagoditi ukoliko je pacijent stariji od 70 godina, ima zatajenje bubrega ili je prisutan metabolički stres.
-
Procijenite odgovor na prehrambenu podršku pokazateljima čiste mišićne mase i/ili drugim pokazateljima (npr. balans dušika, odgovor na kožne antigene, mjere mišićne snage, neizravna kalorimetrija).