Mokraćni kamenci su solidne čestice unutar urinarnog sustava. Mogu izazivati bolove, mučninu, povraćanje, hematuriju te zimicu i vrućicu zbog sekundarne infekcije. Dijagnoza se postavlja na temelju analize mokraće i radioloških slikovnih metoda, obično spiralnom CT–u bez kontrasta. Daju se analgetici, antibiotici za infekciju, a ponekad se vrši instrumentacija, litotripsija ili endoskopski zahvat.

Oko 85% kamenaca u SAD-u se sastoji od kalcija, uglavnom kalcijevog oksalata (vidi tablicu); 10% su od mokraćne kiseline; 2% su cistin; većinu presotalih čine oni sastavljeni od su magnezij amonij fosfata (struvita).

Opći čimbenici rizika su poremećaji koji povećavaju koncentraciju soli u mokraći, bilo povećanim izlučivanjem kalcija ili soli mokraćne kiseline, bilo smanjenim volumenom urina.

Za kalcijske kamenace, faktori rizika razlikuju po pojedinim populacijama. Glavni faktor rizika u SAD-u je hiperkalciurija, nasljedno stanje prisutno je u 50% muškaraca i 75% žena s kalcijevim kamenacima; na taj način, pacijenti s obiteljskom anamnezom kamenaca imaju povećan rizik od rekurentnih kamenaca. Ovi bolesnici imaju normalan kalcij u serumu, ali kalcij u urinu im je povišen > 250 mg / dan (> 6.2 mmol / dan) u muškaraca i > 200 mg / dan (> 5,0 mmol / dan) u žena.

Hipocitrurija (citrati u mokraći <1820 μmol/dan; <350 mg/dan) se nalazi u 40 do 50% osoba koje stvaraju kalcijske kamence jer citrati normalno vežu urinarni kalcij te koče kristaliziranje kalcijskih soli.

Oko 5 do 8% kamenaca uzrokovano je renalnom tubularnom acidozom. Oko 1-2% bolesnika s kalcijskim kamencima ima primarni hiperparatireozam. Rijetki uzroci su sarkoidoza, intoksikacija vitaminom D, hipertireoza, plazmocitom, metastatski karcinom i hiperoksalurija.

Potonja (urinarni oksalati >440 μmol/dan; >40 mg/dan) može biti primarna ili posljedica pretjeranog unosa namirnica koje sadrže oksalate (npr. špinat, rabarbara, kakao, orasi, papar, čaj), odnosno povećane apsorpcije zbog bolesti crijeva (npr. sindromi bakterijskog prerastanja, kronične bolesti gušterače i žuči) ili ileojejunaln (npr. barijatrične)e operacije.

Ostali faktori rizika uključuju uzimanje visokih doza vitamina C (tj> 2000 mg / dan), dijeta s ograničenim unosm kalcija (možda zbog vezanja kalcija i oksalata iz hrane) i blagu hiperurikozuriju. Blaga hiperurikozurija, definirana kao mokraćna kiselina > 800 mg / dan (> 5 mmol / dan) u muškaraca i > 750 mg / dan (> 4 mmol / dan) u žena, gotovo uvijek uzrokovana povećanim unosom purina ( obično proteini iz mesa, ribe i peradi); što može uzrokovati stvaranje kamenca kalcijevog oksalata (hiperurikozurična nefrolitijaza kalcijevog oksalata).

Uratni kamenci najčešće nastaju kao posljedica povećane kiselosti urina (pH urina < 5.5), ili rijetko s teškim hiperurikozurijom (mokraćna kiselina > 1500 mg / dan [> 9 mmol / dan]), koja se kristalizira s nedisociranom mokraćnom kiselinom. Kristali mokraćne kiseline mogu sami tvoriti cijeli konkrement ili, češće, ti kristali čine jezgru na kojoj se stvaraju kalcijski ili miješani kamenci iz kalcija i mokraćne kiseline.

Cistinski kamenci nastaju pri cistinuriji

Kamenci magnezij amonij fosfata (struvit, infektivna litijaza) ukazuju na uroinfekciju bakterijama koje razgrađuju ureju (npr Proteus sp, Klebsiela sp.) Takve kamence treba smatrati inficiranim stranim tijelima. Za razliku od drugih, ovi kamenci se javljaju 3× češće u žena.

Rijetki uzroci urinarnih kamenaca su indinavir, melamin, triamteren i ksantin.

Bol (bubrežne kolike) su promjenjivog intenziteta, ali su obično neizdrživi i intermitentni, javljaju se ciklički, i traju 20 do 60 minuta. Mučnina i povraćanje česti su simptomi. Bol u slabinama ili u području bubrega koja se širi preko trbuha sugerira zbivanje u gornjiem dijelu uretra ili renalnu opstrukciju. Bol koja se širi duž toka uretera u genitalno područje sugerira obstrukciju donjeg dijela uretera. Suprapubična bol uz urgenciju pri mokrenju ukazuju na kamen u distalnom uretru, ureterovesikalnom ušću ili mokraćnom mjehuru. ( vidi: Simptomi i znakovi).

Na pregledu, pacijenti mogu biti u bolovima, često blijedi i oznojeni. Bolesnici s bubrežnim kolikama ne mogu mirno ležati, već stalno mijenjaju položaj. Trbuh je osjetljiv na palpaciju zahvaćene strane zbog pritiska na već distendirani ureter, ali nema znakova nadražaja potrbušnice (osjetljivost na dodir, rigidnost stijenke, odskočna bolnost).

Za neke pacijente, prvi simptom je hematurija ili bilo pijesak ili kamenac u urinu. Ostali pacijenti mogu imati simptome IMS, kao što su groznica, dizurija, ili oblačnog ili prekršaj-mirisna urina.

• peritonitis (Primjerice, zbog upale slijepog crijeva, ektopične trudnoće, ili upalne bolesti zdjelice): Bol je obično konstantna, a bolesnici mirno leže, jer pokret pogoršava bol; pacijenti često imaju i odskočnu bolnost ili rigidnost stijenke.

• kolecistitis: Može izazvati bol tipa kolike, najčešće u epigastriju ili desnom gornjem kvadrantu, često s Murphyevim znakom.

• Opstrukcija crijeva: Može izazvati koliku i povraćanje, ali bol je obično obostrana i nije lokalizirana u lumbalnom području ili uzduž uretera.

• pankreatitis: Može izazvati bolove u gornjem dijelu trbuha i povraćanje, ali bol je obično konstantna, može biti bilateralna, a obično nije lumbalna ili duž uretera.

Uz većinu ovih poremećaja, urinarni simptomi su rijetki i drugi simptomi mogu upućivati na organski sustav koji je uključen (primjerice, vaginalni iscjedak ili krvarenje u zbivanjima u maloj zdjelici kod žena). Diseciranje aneurizme aorte treba uzeti u obzir, osobito u starijih osoba, jer,ako je bubrežna arterija zahvaćena to može uzrokovati hematuriju i/ili bol koja se širi duž uretera. Ostali diferencijalno dijagnostički uzroci akutne boli u trbuhu su raspravljeni na drugom mjestu ( vidi: Procjena).

Spiralni CT bez kontrasta je početna slikovna pretraga. Ova pretraga može otkriti lokaciju kamenca, kao i stupanj opstrukcije. Osim toga, spiralni CT može otkriti i drugi uzrok tegoba (npr. aneurizmu aorte). Za pacijente koji imaju recidivne kamence, treba misliti na kumulativnu izloženost zračenju zbog opetovanih CTa . Međutim, rutinska primjena CT burega s nižom dozom zračenja može značajno smanjiti kumulativnu dozu zračenja uz mali gubitak osjetljivosti (1). U bolesnika s tipičnim simptomima, ultrazvuk ili običana nativna snimka urotrakta obično može potvrditi prisutnost kamenca uz minimalno ili nikakvo zračenje. MR ne može prepoznati kamence.

Premda većina mokraćnih kamenaca se mogu vidjeti na nativnoj slici urotrakta, ni pozitivan niti negativan nalaz ne otklanja potrebu za točnijim prikazom, tako da se ta pretraga može preskočiti. Ultrazvuk bubrega i ekskretatorna urografija (ranije zvana intravenska urografija) može prepoznati kamence i hidronefrozu. Međutim, ultrazvuk je manje osjetljiv za male ili ureteralne kamenace u bolesnika bez hidronefroze i ekskretatorna urografija je dugotrajniji postupak koji izlaže bolesnike iv primjeni kontrasnih sredstava. Ove slikovne pretrage se obično koriste kada spiralni CT nije dostupan.

U bolesnika s samo jednim kalcijskim kamenom i bez dodatnih faktora rizika za kamenace, potrebno je samo isključiti hiperparatireoidizam. Procjena uključuje analizu urina i određivanje koncentracije kalcija u plazmi u dva navrata. Traže se predisponirajući faktori, kao rekurentna litijaza, visokoproteinska ishrana ili uzimanje C ili D vitamina.

U bolesnika s jasnom obiteljskom anamnezom litijaze, u stanjima koja povećavaju sklonost stvaranju kamenaca (npr. sarkoidoza, koštane metastaze, plazmocitom) ili u okolnostima koje otežavaju liječenje (npr. solitarni bubreg, anomalije urotrakta) opravdana je iscrpna obrada kako bi se utvrdio uzrok i faktori rizika. Ova procjena treba uključivati elektrolite u serumu, mokraćnu kiselinu i kalcija u dva navrata. Određivanje razine paratireoidnog hormona se radi ako je neophodno. Analiza mokraće treba uključiti rutinsku analizu urina i dva odvojena sakupljanja 24-h urina kako bi se utvrdilo volumen urina, pH vrijednost, i izlučivanje kalcija, mokraćne kiseline, citrata, oksalata, natriaj, kreatinina (2). Za daljnje informacije o liječenju bubrežnih kamenaca, pogledajte smjernice Američke Urološke Udruge (2).

Bubrežne kolike može ublažiti opioid, poput morfina i, za brzi početak, fentanil. Ketorolak 30 mg IV je brzo učinkovit i bez sedativnog učinka. Povraćanje se obično povlači zajedno s bolovima, no ako potraje daje se i antiemetik (npr. ondasetron, 10 mg IV).

Hiperkalciuričnim bolesnicima daju se tijazidski diuretici (npr. klortalidon 25 mg 1×/dan PO ili indapamid 1,25 mg PO 1×/ dan), koji smanjuju mokraćno izlučivanje kacija i prezasićenje kalcij oksalatom. Bolesnicima se savjetuje povećan unos tekućine, ≥3 L/dan. Preporuča se dijeta koja je siromašna natrijem i bogata kalijem. Čak i sa visokim unosom kalija, primjena kalij citrata se preporučuje kako bi se spriječila hipokalemia. Ograničenje dijetalnih životinjskih proteina također se preporučuje.

U bolesnika s hipocitrurijom, kalijev citrat (20 mEq po bid) poboljšava izlučivanje citrata. Normalan unos kalcija (npr 1000 mg ili oko 2 do 3 mliječnih obroka dnevno) se preporučuje, a ograničenje kalcija se izbjegava. Primjena peroralnog ortofosfata nije detaljno proučena.

Prevencija hiperoksalurije se razlikuje prema uzroku. Pacijenti s bolešću tankog crijeva liječe se kombinacijom Ca (obično kao Ca citrat PO, 400 mg 2×/dan), kolestiramina i dijete siromašne oksalatima i mastima. Hiperoksalurija obično odgovara na pirodoksin, 100-200 mg 1×/dan, vjerojatno poticanjem aktivnosti transaminaza odgovornih za pretvorbu glioksilata, prethodnika oksalata, u glicin.

Kod hiperurikozurije smanjuje se unos mesnih namirnica, riba i peradi. Ako se dijeta ne može provesti, 300 mg alopurinola svakog jutra snižava stvaranje mokraćne kiseline. Za suzbijanje uratnih kamenaca treba povisiti pH mokraće na 6–6,5 davanjem peroralnih alkalija koje sadrže kalij (npr. kalij citrat 20mEq 2xdnevno), uz povećan unos tekućine.

Infekcije s bakterijama koje cijepaju ureu zahtijeva antibiotik prema nalazu antibiograma i potpuno uklanjanje svih kamenaca. Ako je eradiciranje nemoguće, potrebna je dugotrajna supresivna terapija( npr s nitrofurantoinom).. Usto se može ordinirati acetohidroksamična kiselina radi suzbijanja recidiva struvitnih kamenaca.

Kako bi spriječili ponavljanje cistinskih kamenaca, mokraćna razina cistina mora biti svedena na < 250 mg cistin / L urina. Kombinacija povećanog volumena mokraće i smanjenog izlučivanja cistina (pomoću α–merkaptopropionilglicina ili D– penicilamina) smanjuje urinarnu koncentraciju cistina.

• 85% mokraćnih kamenaca sadrže kalcij, uglavnom kalcijev oksalat (vidi tablicu); 10% su sastavljeni od mokraćne kiseline; 2% su cistinski; i većina ostalih su magnezij amonij fosfat (struvitni).

• Veći kamenaci češće uzrokuju opstrukciju, međutim, može se dogoditi opstrukcija i s malim uretralnim kamenom (tj 2 do 5 mm).

• Simptomi uključuju hematuriju, simptome infekcije i bubrežne kolike.

• Potrebno je učiniti analizu urina, slikovnie pretrage i ukoliko je konkrement dostupan i anlizu njegovog sastava.

• Dajte analgetike i lijekove kako bi se olakšao prolaz kamenca (npr blokatori alfa-receptora) uklonite endoskopski kamen koji je perzistentan ili uzrokuje infekciju.

• Smanjite rizik od kasnijeg stvaranja kamenca s mjerama kao što su primjena tiazidskih diuretika, kalijevog citrata, povećanje unosa tekućine, smanjenje unosa životinjskih proteina, ovisno o sastavu kamena.