Maligna hipertermija

Autor: David Tanen, MD
Urednik sekcije: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
Prijevod: Ines Martinac, dr. med.

Maligna hipertermija je po život opasno povišenje tjelesne temperature koje proizlazi iz hipermetaboličkog odgovora na istovremenu primjenu depolarizirajućeg sredstva za opuštanje mišića i hlapljivog inhalacijskog anestetika. Manifestacije uključuju ukočenost mišića hipertermiju, tahikardiju, tahipneju, rabdomiolizu te respiracijsku i metaboličku acidozu. Dijagnoza je klinička; bolesnici kod kojih postoji rizik mogu biti testirani na svoju osjetljivost. Prioriteti liječenja su brzo hlađenje i agresivne suportivne mjere.

Pregled toplinske bolesti

Mišićni relaksans koji je obično odgovoran je sukcinilkolin; inhalacijski anestetik najčešće halotan, ali i drugi anestetici (npr, izofluran, sevofluran, desfluran) također mogu biti uključeni. Ta kombinacija lijekova izaziva sličnu reakciju i u nekih bolesnika s mišićnom distrofijom ili miotonijom. Iako se maligna hipertermija može razviti nakon prvog izlaganja tim lijekovima, u prosjeku se javlja nakon trećeg izlaganja.

Patofiziologija

Maligna hipertermija pogađa oko 1/20.000 ljudi. Predispozicija je nasljedna autosomno dominantnoi s varijabilnom pojavnosti. Najčešće, mutacija utječe na rijanodin receptora skeletnih mišića; međutim, identificirano je > 22 drugih uzročnih mutacija.

Mehanizam uključuje anestetikom izazvan pojačan izlaz Ca iz sarkoplazmatskog retikuluma skeletnih mišića kod predisponiranih bolesnika. Kao rezultat toga, ubrzavaju se Ca-inducirane biokemijske reakcije, uzrokujući teške kontrakcije mišića i ubrzanje metabolizma, što rezultira u respiracijskom i metaboličkom acidozom. Razvoj tahipneje djelomično kompenzira nastalu acidozu.

Komplikacije

Može se razviti hiperkalemija, respiracijska i metabolička acidoza, hipokalcemija i rabdomioliza s povišenom CK i mioglobinemija kao i koagulopatija (osobito diseminirana intravaskularna koagulopatija [DIK]). U starijih bolesnika i bolesnika s popratnim bolestima, DIK može povećati rizik od smrti.

Simptomi i znakovi

Maligna hipertermija može razviti tijekom anestezije ili u ranom poslijeoperacijskom razdoblju. Klinička slika varira ovisno o zahvaćenom organskom sustavu. Mišićna ukočenost, osobito u čeljusti, često je prvi znak, nakon čega slijedi tahikardija, aritmija tahipneja, acidoza, hipertermija i šok. Hiperkapnija (end-tidal CO2) može biti rani znak. Temperatura je obično ≥ 40° C i može biti vrlo visoka (> 43° C). Urin može biti smeđe boje ili krvav ako je došlo do rabdomiolize i mioglobinurije.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Testiranje komplikacija

  • Ispitivanje osjetljivosti za osobe u riziku

Sumnja se postavlja pojavom tipičnih simptoma i znakova unutar 10 min do nekoliko sati nakon primjene inhalacijskog anestetika. Ranu dijagnozu može olakšati prepoznavanje rigiditeta čeljusti, tahipneje, tahikardije i povećanjem end -tidal CO2.

Nema trenutno potvrdnih testova, no bolesnike treba testirati za sve komplikacije, uključujući EKG, pretrage krvi (KKS, trombociti, elektroliti, BUN, kreatinin, CK, Ca, PT, PTT, fibrinogen, d-dimer), te urin na mioglobinuriju.

Treba isključiti druge dijagnoze. Perioperacijska sepsa može uzrokovati hipertermiju, ali rijetko tako brzo nakon indukcije anestezije. Neadekvatna anestezija može uzrokovati povećanje mišićnog tonusa i tahikardiju, ali ne i povišenu temperaturu. Tiroidna oluja i feokromocitom se rijetko manifestiraju odmah nakon indukcije anestezije.

Ispitivanje osjetljivosti

Ispitivanje osjetljivosti na malignu hipertermiju preporučuje se osobama u riziku na temelju obiteljske povijesti bolesti ili osobne povijesti prethodne teške ili nepotpune neželjene reakcije na opću anesteziju. Test kofein halotan kontraktura (CHCT) je najprecizniji. Mjeri odgovor uzorka mišićnog tkiva na kofein i halotan. Ovaj test može se izvršiti samo u određenim referentnim centrima i zahtijeva eksciziju oko 2 g mišićnog tkiva. Budući da više mutacija može biti uključeno, genetsko testiranje ima ograničenu osjetljivost (oko 30%), ali je vrlo specifičan; bolesnici kod kojih je mutacija ne zahtijevaju CHCT.

Liječenje

  • Brzo hlađenje i potporne mjere

  • Dantrolen

To je izuzetno važno da se ohladi pacijentima što brže i učinkovitije moguće ( vidi: Liječenje) Kako bi se spriječilo oštećenje CNS i da daju pacijentima dodatno liječenje za ispravljanje metaboličkih abnormalnosti. Ishod je najbolji kada liječenje započne prije proširene mišićne ukočenosti te prije razvoja rabdomiolize, teške hipertermije i DIK-a. Dantrolen 2,5 mg / kg IV q 5 minuta po potrebi, do ukupne doze od 10 mg / kg koju treba dati kao dodatak uobičajenim fizikalnim mjerama hlađenja. Doza dantrolena se titrira na temelju frekvencije otkucaja srca i ent-tidalCO2. U nekih bolesnika, potrebna je endotrahealna intubacija te inducirana koma za kontrolu simptoma i adekvatno zbrinjavanje.( vidi: Trahealna intubacija), Često se koriste visoke doze intravenskih benzodiazepina za kontrolu agitacije. Maligna hipertermija ima visoku smrtnost i ne odgovara uvijek na rano i agresivno liječenje.

Literatura

  • Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, et al: Prepoznavanje i upravljanje krizom maligne hipertermije: Smjernice Europske skupine za malignu hipertermiju. Br J Anaesth 105(4):417-420, 2010. doi: 10.1093/bja/aeq243.

Prevencija

Daje se prednost lokalnoj ili regionalnoj anesteziji kada je to moguće. Treba izbjegavati inhalacijske anestetike i depolarizirajuće mišićne relaksanse u osjetljivih bolesnika i onih s pozitivnom obiteljskom anamnezom. Nedepolarizirajući mišićni relaksansi su poželjni za indukciju anestezije. Poželjni anestetici su barbiturati (npr tiopental), etomidat i propofol. Dantrolen bi trebao biti dostupan.

Ključne točke
Politika privatnosti