Maligna hipertermija je po život opasno povišenje tjelesne temperature koje proizlazi iz hipermetaboličkog odgovora na istodobnu primjenu depolarizirajućeg mišićnog relaksansa i hlapljivog inhalacijskog anestetika. Manifestacije uključuju ukočenost mišića, hipertermiju, tahikardiju, tahipneju, rabdomiolizu te respiracijsku i metaboličku acidozu. Dijagnoza je klinička; bolesnici kod kojih postoji rizik mogu se testirati na osjetljivost. Prioriteti liječenja su brzo hlađenje i agresivne suportivne mjere.
Mišićni relaksans koji je obično odgovoran jest sukcinilkolin; inhalacijski anestetik najčešće je halotan, ali i drugi anestetici (npr. izofluran, sevofluran, desfluran) također mogu biti uključeni. Ta kombinacija lijekova izaziva sličnu reakciju i u nekih bolesnika s mišićnom distrofijom ili miotonijom. Iako se maligna hipertermija može razviti nakon prvog izlaganja tim lijekovima, u prosjeku se javlja nakon trećeg izlaganja.
(Vidjeti i Pregled toplinskih bolesti.)
Patofiziologija
Maligna hipertermija
Maligna hipertermija pogađa oko 1/20.000 ljudi. Predispozicija je nasljedna, autosomno dominantna, s varijabilnom penetrantnošću. Najčešće mutacija zahvaća rianodinski receptor skeletnih mišića; međutim, identificirano je više od 22 druge uzročne mutacije.
Mehanizam uključuje anestetikom izazvano pojačano otpuštanje Ca iz sarkoplazmatskog retikuluma skeletnih mišića kod predisponiranih bolesnika. Kao posljedica toga ubrzavaju se Ca-inducirane biokemijske reakcije, uzrokujući teške kontrakcije mišića i ubrzanje metabolizma, što rezultira respiracijskom i metaboličkom acidozom. Razvoj tahipneje djelomično kompenzira nastalu acidozu.
Komplikacije
Mogu se pojaviti hiperkalijemija, respiracijska i metabolička acidoza, hipokalcemija te rabdomioliza s povišenjem kreatin-kinaze i mioglobinemijom, kao i poremećaji koagulacije (osobito diseminirana intravaskularna koagulacija [DIK]). U starijih bolesnika i bolesnika s popratnim bolestima DIK može povećati rizik od smrti.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi maligne hipertermije
Maligna hipertermija može se razviti tijekom anestezije ili u ranom poslijeoperacijskom razdoblju. Klinička slika varira ovisno o zahvaćenom organskom sustavu. Mišićna ukočenost, osobito u čeljusti, često je prvi znak, nakon čega slijede tahikardija, aritmija, tahipneja, acidoza, hipertermija i šok. Hiperkapnija (end-tidal CO2) može biti rani znak. Temperatura je obično ≥ 40 °C i može biti vrlo visoka (> 43 °C). Urin može biti smeđe boje ili krvav ako je došlo do rabdomiolize i mioglobinurije.
Dijagnoza
Dijagnoza maligne hipertermije
Na dijagnozu se posumnja pojavom tipičnih simptoma i znakova unutar 10 minuta do, povremeno, nekoliko sati nakon početka inhalacijske anestezije (1). Ranu dijagnozu mogu olakšati prepoznavanje rigiditeta čeljusti, tahipneje, tahikardije i povišenja end-tidal CO2.
Trenutačno nema potvrdnih testova, no bolesnike treba testirati na sve komplikacije, uključujući EKG, krvne pretrage (KKS, trombociti, elektroliti, ureja, kreatinin, CK, Ca, PV, PTV, fibrinogen, D-dimer) te urin na mioglobinuriju.
Treba isključiti druge dijagnoze. Perioperacijska sepsa može uzrokovati hipertermiju, ali rijetko tako brzo nakon indukcije anestezije. Neadekvatna anestezija može uzrokovati povećanje mišićnog tonusa i tahikardiju, ali ne i povišenu temperaturu. Tireotoksična kriza i feokromocitom rijetko se manifestiraju odmah nakon indukcije anestezije.
Ispitivanje osjetljivosti
Ispitivanje osjetljivosti na malignu hipertermiju preporučuje se osobama u riziku na temelju obiteljske anamneze ili osobne anamneze prethodne teške ili nepotpune neželjene reakcije na opću anesteziju. Test kontrakcije na kofein i halotan (CHCT) najprecizniji je. Mjeri odgovor uzorka mišićnog tkiva na kofein i halotan. Ovaj se test može provesti samo u određenim referentnim centrima i zahtijeva eksciziju oko 2 g mišićnog tkiva. Budući da može biti uključeno više mutacija, genetsko testiranje ima ograničenu osjetljivost (oko 30%), ali je vrlo specifično; bolesnici kod kojih je mutacija utvrđena ne zahtijevaju CHCT.
Literatura
-
1. Hopkins PM, Rüffert H, Snoeck MM, et al: European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth 115(4):531-9, 2015. doi: 10.1093/bja/aev225. Epub 2015 Jul 18. PMID: 26188342
Liječenje
Liječenje maligne hipertermije
Ključno je što brže i učinkovitije ohladiti bolesnike s malignom hipertermijom (vidjeti Liječenje toplinskog udara) kako bi se spriječilo oštećenje središnjeg živčanog sustava te osigurala potporna terapija za ispravljanje metaboličkih poremećaja. Ishod je najbolji kada liječenje započne prije nego što se mišićna ukočenost generalizira i prije razvoja rabdomiolize, teške hipertermije i diseminirane intravaskularne koagulacije. Dantrolen 2,5 mg/kg IV svakih 5 minuta prema potrebi, do ukupne doze od 10 mg/kg, treba dati kao dodatak uobičajenim fizikalnim mjerama hlađenja. Doza dantrolena titrira se na temelju srčane frekvencije i end-tidal CO2. U nekih bolesnika potrebne su trahealna intubacija (vidjeti Uspostava i kontrola dišnog puta / trahealna intubacija), paraliza i inducirana koma radi kontrole simptoma i pružanja potpore. Za kontrolu agitacije često se koriste visoke doze intravenskih benzodiazepina. Maligna hipertermija ima visoku smrtnost i ne odgovara uvijek na rano i agresivno liječenje.
Prevencija
Prevencija maligne hipertermije
Prednost se daje lokalnoj ili regionalnoj anesteziji kada je to moguće. Inhalacijske anestetike i depolarizirajuće mišićne relaksanse treba izbjegavati u osjetljivih bolesnika i onih s pozitivnom obiteljskom anamnezom. Nedepolarizirajući mišićni relaksansi poželjni su za indukciju anestezije. Poželjni anestetici su barbiturati (npr. tiopental), etomidat i propofol. Dantrolen treba biti dostupan.
Ključne točke
-
Maligna hipertermija razvija se u genetski predisponiranih bolesnika koji su bili izloženi depolarizirajućem mišićnom relaksansu (najčešće sukcinilkolinu) i potentnom, hlapljivom inhalacijskom anestetiku (najčešće halotanu).
-
Komplikacije mogu uključivati hiperkalijemiju, respiracijsku i metaboličku acidozu, hipokalcemiju, rabdomiolizu i DIK.
-
Posumnjajte na dijagnozu ako bolesnik razvije rigiditet čeljusti, tahipneju, tahikardiju ili povišen end-tidal CO2 unutar nekoliko minuta ili ponekad nekoliko sati nakon početka inhalacijske anestezije.
-
Liječite agresivno ranim hlađenjem i IV dantrolenom.
-
Kod osoba u riziku treba testirati mišićni odgovor testom na kofein i halotan ili provesti genetsko testiranje ako je dostupno.