Peritonejska dijaliza se služi potrbušnicom kao prirodnom propusnom opnom preko koje se vrši izmjena vode i otopljenih tvari. U odnosu na hemodijalizu, peritonejska dijaliza:
-
Predstavlja manji fiziološki stres
-
Ne zahtijeva vaskularni pristup
-
Može se vršiti kod kuće
-
Omogućuje bolesnicima mnogo veću fleksibilnost
Međutim, peritonejska dijaliza zahtijeva puno veći angažman samog bolesnika nego hemodijalize u dijaliznom centru. Održavanje sterilnih uvjeta je važno. Od ukupnog splanhničkog protoka, koji se procjenjuje na 1200 ml/min, samo oko 70 ml/ min dolazi u dodir s potrbušnicom, tako da se ravnoteža među otopinama uspostavlja znatno sporije nego pri hemodijalizi. Budući da je klirens vode i otopljenih tvari ovisan o duljini trajanja kontakta, a peritonealna dijaliza se provodi skoro kontinuirano, učinkovitost odstranjivanja otopljenih tvari je slična onoj kod hemodijalize.
Dijalizat se uvodi preko katetera u trbušnu šupljinu, gdje se ostavlja određeno vrijeme i nakon toga uklanja istakanjem iz trbušne šupljine. Tehnikom dviju vrećica bolesnik prazni tekućinu iz trbuha u jednu vrećicu, nakon čega dijalizat iz druge vrećice ulijeva u peritonealni prostor.
Peritonejska dijaliza se može izvoditi ručno ili pomoću automatiziranog uređaja.
Ručni postupci obuhvaćaju sljedeće:
-
Kontinuirana ambulantna peritonejska dijaliza (CAPD) ne zahtijeva stroj za izmjenu dijalizata. Odrasla osoba prosječne građe tipično ulijeva 2 do 3 L (djeca, 30 do 40 mL / kg) dijalizata 4 do 5 puta / dan. Dijalizat ostaje u trbušnoj šupljini oko 4 h tijekom dana te 8 do 12 h tijekom noći Otopina se ručno istače iz trbušne šupljine. Propiranjem infuzijskog sistema prije ulijevanja smanjuje se učestalost peritonitisa.
-
Intermitentna peritonejska dijaliza (IPD) je jednostavna, postiže bolji klirens otopljenih tvari od automatske intermitentne peritonejske dijalize, te je korisna prvenstveno u liječenju akutne ozljede bubrega (AOB). Odraslima se kroz 10–15 min ulijeva 2–3 L (djeci 30–40 ml/kg) dijalizata ugrijanog na 37° C, koji se ostavlja u peritonejskoj šupljini 30–40 min te potom evakuira kroz 10–15 min. Tijekom 12–48 h mogu se izvršiti brojne izmjene dijalizata.
Automatizirana peritonejska dijaliza (APD) postaje najpopularniji oblik peritonejske dijalize. Ona koristi automatizirani uređaj za višestruke noćne izmjene, ponekad uz zadržavanje dijalizata preko dana Postoje 3 vrste peritonejske dijalize:
-
Kontinuirana ciklička peritonejska dijaliza (CCPD) služi se dužim zadržavanjem (12–15 h) tijekom dana uz 3–6 noćnih izmjena pomoću automatiziranog uređaja.
-
Nocturnal intermitentna peritonejska dijaliza (NIPD) uključuje noćne izmjene te preko dana bolesnikovu peritonejsku šupljinu ostavlja bez dijalizata.
-
"Tidal" peritonejska dijaliza (TPD) označava postupak u kojem se u trbušnoj šupljini zadržava manja količina dijalizata (često više od pola ukupnog volumena ) između izmjena što bolesnicima olakšava sami postupak dijalize te sprječava probleme poput učestalog repozicioniranja kao rezultat nemogućnosti da se u potpunosti odstrani dijalizat iz trbušne šupljine. TPD se može se provoditi sa ili bez zadržavanja dijalizata tijekom dana.
Neki bolesnici zahtijevaju kombinirano provođenje CAPD i CCPD za postizanje adekvatnog klirensa otopljenih tvari.
PREGLED NADOMJESNOG BUBREŽNOG LIJEČENJA
Pristup:
Za peritonejsku dijalizu neophodan je pristup trbušnoj šupljini, obično preko mekanog silikonskog ili katetera od poroznog poliuretana. Kateter se može ugraditi u kirurškoj sali pod kontrolom oka ili uz krevet bolesnika uvođenjem troakara na slijepo, odnosno pomoću peritoneoskopa. Većina katetera ima poliuretansku obujmicu koja omogućuje uraštavanje veziva iz kože i preperitonealne fascije, čime nastaje barijera nepropusna za vodu i bakterije prevenirajući tako ulazak mikroorganizama uz kateter u trbušnu šupljinu. Između postavljanja i upotrebe katetera potrebno je proći od 10 do 14 dana te se tako ubrzava cijeljenje i smanjuje učestalost ranog curenja dijalizata pored katetera. Kateteri sa dvostrukom obujmicom su bolji izbor od katetera sa jednostrukom obujmicom. Također, kaudalnijim smještanjem izlazišta katetera u trbušnoj šupljini smanjuje učestalost infekcija izlazišta (primjerice, manje se zadržava tekućina prilikom tuširanja).
Nakon postavljanja katetera u trbušnu šupljinu bolesnik se podvrgava testu peritonealne ravnoteže (PET): dijalizat se istače 4 h nakon utakanja u trbuh, analizira i uspoređuje sa serumom da bi se odredili klirensi pojedinih tvari. Tako se ocjenjuju transportne osobine individualnog peritoneuma, potrebna doza dijalize i utvrđuje najprimjerenija tehnika peritonejske dijalize. Općenito, adekvatnost dijalize se definira tjednim KT/V ≥1,7 (K predstavlja klirens ureje u ml/min, T vrijeme dijalize u min, a V volumen distribucije ureje, tj. ukupnu tjelesnu tekućinu u ml).
Komplikacije peritonejske dijalize
najvažnije i najčešće komplikacije peritonejske dijalize ( vidi: Komplikacije bubrežne nadomjesne terapije) su
Peritonitis
Simptomi peritonitisa uključuju bolove u trbuhu, zamućena peritonejska tekućina (dijalizat), vrućica, mučnina i osjetljivost na dodir.
Dijagnoza peritonitisa se postavlja na temelju kliničkih kriterija i laboratorijskih nalaza. Uzorak peritonejske tekućine (dijalizata) se izuzima za bojenje po Gramu, kulturu dijalizata i određivanje broja leukocita s diferencijalom krvnom slikom. Nerijetko bojenje po Gramu ne otkriva uzročnike, ali su kulture pozitivne u >90% slučajeva. Oko 90% bolesnika ima i L >100 L/μl, najčešće neutrofila (uz gljivični peritonitis prevladavaju limfociti). Negativne kulture i broj leukocita <100/μL ne isključuju peritonitis, stoga je liječenje indicirano ako se postavi sumnja na temelju kliničkog pregleda i lab. nalaza te sa liječenjem treba započeti odmah, čak i prije nego su nalazi kulture dostupan. Nalaz peritonejske tekućine može biti negativan ako je bolesnik ranije liječen antibiotikom ili ako se radi o infekciji izlazišta katetera ili tunela te ako je količina uzorka premala.
Empirijsko liječenje antibiotikom treba prilagoditi mikrobiološkoj otpornosti uzoraka u određenoj ustanovi, no tipične preporuke za započinjanje liječenja su s antibioticima aktivnim protiv gram-pozitivnih organizama, npr, vankomicin ili cefalosporin 1. generacije, plus lijekovi aktivni protiv gram-negativnih organizama, kao što je cefalosporin 3. generacije, npr. ceftazidim ili aminoglikozid , npr. gentamicin. Doze trebaju biti prilagođenje stupnju bubrežnog zatajenja. Antibiotici se potom uvode ovisno o rezultatima kulture dijalizata. Antimikrobno liječenje za peritonitis se najčešće aplicira intravenski (IV) ili intraperitonealno (IP), a za infekcije izlazišta katetera peroralno (PO). Bolesnici s peritonitisa trebaju biti primljeni u bolnicu, ako je potrebna intravenska primjena antibiotika, ako su hemodinamski nestabilni ili ako postoji druga značajna komplikacija ili komorbiditet.
Većina slučajeva peritonitisa brzo reagira na primijenjeno antimikrobno liječenje. Ako peritonitis ne reagira na antibiotike unutar 5 dana, ili je uzrokovan rekurentnom infekcijom istog mikroorganizna ili se radi o gljivičnom peritonitisu, zbog čega je potrebno ukloniti peritonejski kateter.
Infekcije izlazišta katetera
Infekcija izlazišta katetera manifestira se palpatornom bolnošću uzduž tunela katetera ili crvenilom, pojavom kraste ili iscjetka na samom izlazištu. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje infekcije izlazišta bez drenaže vrši se primjenom lokalnog antiseptika (npr povidon jod, klorheksidin); a ako je neučinkovito, vankomicin se obično daje empirijski, dok se ciljana terapija daje po pristiglim rezultatima brisa izlazišta.
Prognoza
Ukupno 5–godišnje preživljenje bolesnika liječenih peritonejskom dijalizom nešto je bolje u odnosu na ono u bolesnika na hemodijalizi (oko 51% bolesnika na peritonejskoj dijalizi u odnosu na 42% bolesnika na hemodijalizi)