Kronična venska insuficijencija je oštećeni venski povrat koji katkad uzrokuje nelagodu u donjim ekstremitetima, edeme i promjene na koži. Postflebitički (posttrombotički) sindrom je simptomatska kronična venska insuficijencija nakon duboke venske tromboze (DVT). Uzroci kronične venske insuficijencije su poremećaji koji dovode do venske hipertenzije, obično zbog oštećenja vena ili inkompetencije venskih zalistaka, kao što se događa nakon duboke venske tromboze (DVT). Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i kolor doplerskog UZV-a. Liječenje se sastoji od kompresije, njege rane, a rijetko i kirurškog zahvata. Prevencija zahtijeva liječenje DVT-a i uporabu elastičnih čarapa.
Kronična venska insuficijencija pogađa do 5% ljudi u SAD-u. Postflebitički sindrom može zahvatiti jednu petinu do dvije trećine bolesnika s DVT-om, često unutar 1 do 2 godine nakon akutne DVT.
Etiologija
Etiologija kronične venske insuficijencije
Venska cirkulacija iz donjih ekstremiteta ovisi o kontrakciji potkoljeničnih mišića koji potiskuju krv iz intramuskularnih (solealnih) sinusoida i gastroknemijskih vena u duboke vene i kroz njih. Venski zalisci usmjeravaju krv proksimalno, izravno prema srcu. Do kronične venske insuficijencije dolazi kod venske opstrukcije (npr. u DVT-u), insuficijencije venskih zalistaka ili smanjene kontraktilnosti mišića koji okružuju vene (npr. kod imobilnosti), što smanjuje venski protok krvi prema srcu i povećava venski tlak (venska hipertenzija). Nakupljanje tekućine u donjim ekstremitetima (primjerice kod zatajivanja desnog srca) također može pridonijeti razvoju venske hipertenzije. Dugotrajna venska hipertenzija uzrokuje edem tkiva, upalu i hipoksiju, dovodeći do simptoma. Tlak se može prenijeti na površinske vene ako zalisci u perforantnim venama, koje povezuju duboke i površinske vene, nisu učinkoviti.
Najčešći čimbenik rizika za kroničnu vensku insuficijenciju je
Ostali čimbenici rizika uključuju
Idiopatski slučajevi često su povezani s prijašnjom okultnom DVT.
Postflebitički sindrom je simptomatska kronična venska insuficijencija koja slijedi nakon duboke venske tromboze. Čimbenici rizika za postflebitički sindrom u bolesnika s DVT-om su proksimalna tromboza, rekurentna ipsilateralna DVT, prekomjerna tjelesna težina (BMI 22 do 30 kg/m2) i pretilost (BMI > 30 kg/m2). Dob, ženski spol i estrogenska terapija također su povezani sa sindromom, ali vjerojatno nespecifično. Uporaba elastičnih čarapa nakon DVT-a također smanjuje rizik.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi kronične venske insuficijencije
Klinički vidljiva kronična venska insuficijencija ne mora uzrokovati nikakve simptome, ali uvijek izaziva znakove; postflebitički sindrom uvijek izaziva simptome. Oba poremećaja problematična su jer njihovi simptomi mogu oponašati simptome akutne DVT i oba mogu dovesti do znatnog smanjenja fizičke aktivnosti i kvalitete života.
Simptomi uključuju osjećaj punine, težine, svrbež, grčeve, bol, umor i parestezije u nogama; ovi simptomi pogoršavaju se stajanjem ili hodanjem, a popuštaju nakon odmora i elevacije nogu. Svrbež kože može pratiti kožne promjene. Znakovi čine kontinuum: od urednog fizikalnog nalaza do varikoznih vena (rjeđe), edema do hipostatskog dermatitisa na potkoljenicama i gležnjevima, s ulceracijama ili bez njih (vidjeti tablicu Klinička klasifikacija kronične venske insuficijencije). Potkoljenica može biti bolna na kompresiju.
Klinička klasifikacija kronične venske insuficijencije
|
Klasa
|
Znakovi
|
|
* Mogu biti idiopatske, bez kronične venske insuficijencije.
|
|
0
|
Bez znakova bolesti vena
|
|
1
|
Ektatične ili retikularne vene*
|
|
2
|
Varikozne vene*
|
|
3
|
Edem
|
|
4
|
Promjene na koži zbog venske staze (npr. pigmentacija, induracija, lipodermatoskleroza)
|
|
5
|
Promjene na koži zbog venske staze i zacijeljenog ulkusa
|
|
6
|
Promjene na koži zbog venske staze i aktivne ulceracije
|
Hipostatski venski dermatitis sastoji se od crvenkastosmeđe hiperpigmentacije, induracije, venske ektazije, lipodermatoskleroze (fibrozirani potkožni panikulitis) i venskih staznih ulceracija.
Hipostatski dermatitis (kronične promjene)
Hipostatski dermatitis može izgledati kao fibrotično zadebljanje kože i hiperpigmentacija. Promjene su karakteristične i kod svijetloputih (gore) i tamnoputih (dolje) ljudi, ovdje izraženije na donjoj fotografiji.
Slike su prikazane ljubaznošću dr. Thomasa Habifa.
Venske stazne ulceracije mogu se razviti spontano ili nakon grebanja i/ili ozljede zahvaćene kože. U pravilu se nalaze oko medijalnoga maleola, obično su plitke i vlažne, mogu imati neugodan miris, osobito kada je higijena stopala loša, ili mogu biti bolne. Ne prodiru kroz duboku fasciju. Nasuprot tome, ulkusi zbog periferne arterijske bolesti na kraju mogu prikazati tetive i kosti.
Manifestacija venskih staznih ulceracija Rani ulkus zbog venske staze
Venska staza uzrokuje lihenifikaciju i hiperpigmentaciju. Plitki ulkusi razvijaju se iznad medijalnog maleola.
© Springer Science+Business Media
Veliki ulkusi zbog venske staze
Veliki venski ulkus okružen je induracijom.
© Springer Science+Business Media
Hipostatski dermatitis (ulkus)
Venski hipostatski ulkusi nastaju kao posljedica neadekvatno liječenog dermatitisa zastoja; mogu brzo slijediti prve znakove dermatitisa zastoja.
Slika prikazana ljubaznošću dr. Thomasa Habifa.
Zacijeljeni ulkus nastao zbog venske staze
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Edem nogu obično je jednostran ili asimetričan; bilateralni simetrični edem vjerojatnije je posljedica sustavnog poremećaja (npr. zatajivanja srca, hipoalbuminemije) ili određenih lijekova (npr. blokatora kalcijevih kanala).
Općenito, ako je higijena donjih ekstremiteta loša, bolesnici s bilo kojom manifestacijom kronične venske insuficijencije ili postflebitičkog sindroma imaju veći rizik za progresiju bolesti.
Dijagnoza
Klinička klasifikacija kronične venske insuficijencije
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i fizikalnog pregleda. Klinički sustav bodovanja sve se više prepoznaje kao standardni dijagnostički alat; njime se 5 simptoma (bol, grčevi, težina, svrbež, parestezije) i 6 znakova (edem, hiperpigmentacija, induracija, venska ektazija, crvenilo, bol pri kompresiji potkoljenice) rangiraju na ljestvici od 0 (odsutni ili minimalni znakovi) do 3 (teški). Zbroj između 5 i 14 u 2 posjeta u razmaku od ≥ 6 mjeseci upućuje na blagu do srednje izraženu bolest, a zbroj ≥ 15 upućuje na tešku bolest.
Kolor doplerski UZV donjih ekstremiteta pomaže u isključivanju DVT-a. Odsutnost edema i smanjeni pedobrahijalni indeks upućuju prije na perifernu arterijsku bolest nego na kroničnu vensku insuficijenciju i postflebitički sindrom.
Liječenje
Kronična venska insuficijencija
-
elevacija
-
kompresija pomoću zavoja, čarapa i pneumatskih uređaja
-
lokalno liječenje
-
liječenje sekundarne infekcije, kada je prisutna
Neki stručnjaci smatraju da gubitak tjelesne težine, redovita tjelovježba i smanjenje unosa NaCl hranom mogu pomoći bolesnicima s bilateralnom kroničnom venskom insuficijencijom. Ipak, u većine bolesnika teško se mogu primijeniti sve navedene intervencije.
Elevacija noge iznad razine desne pretklijetke smanjuje vensku hipertenziju i edem, a primjerena je kod svih bolesnika te bi se trebala provoditi najmanje 3 puta dnevno ≥ 30 min. Ipak, većina bolesnika ne može se pridržavati ovakvog rasporeda tijekom dana.
Kompresija je učinkovita u liječenju i prevenciji kronične venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma te je indicirana kod svih bolesnika. Elastični zavoji koriste se u početku dok se ne stabiliziraju edem, ulkusi i veličina noge; nakon toga koriste se kompresivne čarape. Čarape koje proizvode tlak od 20 do 30 mm Hg indicirane su za manje varikozne vene i blagu kroničnu vensku insuficijenciju; 30 do 40 mm Hg indicirane su kod većih varikoziteta vena i umjerene bolesti; a 40 do > 60 mm Hg indicirane su kod teške bolesti. Čarape se moraju obući nakon buđenja, prije nego fizička aktivnost pogorša edem, a pritisak mora biti najjači u području gležnja te postupno sve manji prema proksimalno. Pridržavanje ovog načina liječenja varira; mnogi mlađi ili aktivniji bolesnici smatraju čarape iritantnima, ograničavajućima ili kozmetički nepoželjnima, dok stariji bolesnici mogu imati poteškoća kod oblačenja čarapa.
Intermitentna pneumatska kompresija (IPK) koristi pumpu kojom se ciklički upuhuju i ispuhuju šuplje plastične čarape. IPK pruža vanjsku kompresiju, istiskujući krv i tekućinu iz potkoljenica. Učinkovita je u liječenju teškog postflebitičkog sindroma i venskih staznih ulkusa, ali nije učinkovitija od samih elastičnih čarapa i manje je praktična za kontinuiranu primjenu.
Lokalna njega rane važna je kod liječenja venskog staznog ulkusa. Kada se pravilno koristi zavoj natopljen cinkovim oksidom (Unna boot), koji se pokriva kompresivnim zavojem i mijenja jednom tjedno, gotovo svi ulkusi zacjeljuju. Okluzivni interaktivni zavoji (npr. hidrokoloidi kao što je aluminijev klorid) osiguravaju vlažno okruženje za cijeljenje rane i promiču rast novoga tkiva; mogu se koristiti za ulkuse s blagom do umjerenom eksudacijom, ali su skupi i tek neznatno bolji od zavoja s cinkovim oksidom (Unna zavoj). Suhi pasivni zavoji apsorbiraju eksudat, što ih čini pogodnijima za uporabu kod ulkusa s jačom eksudacijom.
Lijekovi nemaju ulogu u rutinskom liječenju kronične venske insuficijencije, premda mnogi bolesnici dobiju aspirin, lokalne kortikosteroide, diuretike za smanjenje edema ili antibiotike.
Kirurški zahvati (npr. ligacija vena, podvezivanje vena, rekonstrukcija zalistaka, ekstrakcija vena) uglavnom su nedjelotvorni. Za bolesnike s tvrdokornim ulkusima nastalim zbog venske staze, opcija može biti autologni kožni presadak ili presadak kože napravljen od epidermalnih keratinocita ili dermalnih fibroblasta, kada su sve ostale mjere bez učinka, no i u području presatka doći će do ponovne ulceracije ako se ne otkloni venska hipertenzija.
Prevencija
Klinička klasifikacija kronične venske insuficijencije
U primarnu prevenciju spada odgovarajuća antikoagulantna terapija nakon DVT-a i nošenje elastičnih čarapa do 2 godine nakon DVT-a ili traume vena donjih ekstremiteta. Međutim, novije studije o uporabi lažnih kompresivnih čarapa nisu pokazale smanjenje učestalosti postflebitičkog sindroma. Također su važne promjene načina života (gubitak tjelesne težine, redovita tjelovježba, manji unos NaCl hranom).
Ključne poruke
-
Promjene na koži kreću se od normalne kože ili blago ektatičnih vena do teškog staznog dermatitisa i ulceracija.
-
Simptomi koji su najčešće povezani s postflebitičkim sindromom uključuju težinu u nogama, svrbež i parestezije.
-
Dijagnoza se temelji na pregledu, ali bolesnicima treba učiniti ultrazvuk kako bi se isključila DVT.
-
Liječenje se temelji na elevaciji nogu i kompresiji; lijekovi i kirurški zahvati uglavnom su neučinkoviti.