Kronična venska insuficijencija je oštećeni venski povrat, koji ponekad uzrokuje nelagodu u donjim ekstremitetima, edeme i promjene na koži. Postflebitički (posttrombotički) sindrom je simptomatska kronična venska insuficijencija nakon duboke venske tromboze (DVT). Uzroci kronične venske insuficijencije su poremećaji koji dovode do venske hipertenzije, obično zbog oštećenja vena ili inkompetencije venskih zalistaka, kao što se događa nakon duboke venske tromboze (DVT). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda, te kolor doppler UZV. Liječenje se sastoji od kompresije, brige o rani, a rijetko i kirurškog zahvata. Prevencija zahtijeva liječenje DVT, te uporabu elastičnih čarapa.
Kronična venska insuficijencija pogađa do 5% ljudi u SAD–u. Postflebitički sindrom može zahvatiti jednu petinu do dvije trećine bolesnika s DVT, često unutar 1 do 2 godine nakon akutne DVT.
Etiologija
Venska cirkulacija iz donjih ekstremiteta ovisi o kontrakciji potkoljeničnih mišića koji potiskuju krv iz intramuskularnih (solealnih) sinusoida i gastroknemičnih vena, u i kroz duboke vene. Venski zalisci usmjeravaju krv proksimalno, direktno prema srcu. Do kronične venske insuficijencije dolazi kod venske opstrukcije (npr. u DVT), venske valvularne insuficijencije, ili smanjene kontraktilnosti mišića koji okružuju vene (npr., kod imobilnosti) smanjenog venskog protoka krvi prema srcu i povećanog venskog tlaka (venska hipertenzija). Nakupljanje tekućine u donjim ekstremitetima (primjerice, kod zatajivanja desnog srca) također može pridonijeti razvoju venske hipertenzije. Prolongirana venska hipertenzija uzrokuje edem tkiva, upalu i hipoksiju, dovodeći do simptoma. Tlak se može prenijeti na površne vene ako valvule u venama perforatorima, koje povezuju duboke i površne vene, nisu učinkovite.
Najčešći čimbenik rizika kod kronične venske insuficijencije je
Ostali faktori rizika koji uključuju
Idiopatski slučajevi su često povezani s prijašnjom okultnom DVT.
Postflebitički sindrom je simptomatska kronična venska insuficijencija koja slijedi nakon duboke venske tromboze. Rizični čimbenici za postflebitički sindrom u bolesnika s DVT su proksimalna tromboza, rekurentna ipsilateralna DVT, prekomjerna tjelesna težina (BMI 22–30 kg/m2) i pretilost (BMI >30 kg/ m2). Dob, ženski spol i estrogenska terapija su također povezani s sindromom ali su vjerojatno nespecifični. Uporaba elastičnih čarapa nakon DVT, također smanjuje rizik.
Simptomi i znakovi
Klinički vidljiva kronična venska insuficijencija ne bi trebala uzrokovati nikakve simptome, ali uvijek izaziva znakove; postflebitički sindrom uvijek izaziva simptome. Oba poremećaja su problematična budući da njihovi simptomi mogu imitirati simptome akutnog DVT i oba mogu dovesti do značajnog smanjenja fizičke aktivnosti i kvalitete života.
Simptomi uključuju osjećaj punine, težine, svrbež, grčeve, bol, umor, i parestezije u nogama; ovi simptomi se pogoršavaju s stajanjem ili hodanjem i popuštaju nakon odmora i elevacije nogu. Svrbež kože može pratiti kožne promjene. Znakovi koji se javljaju su sljedeći: nema promjena kod varikoznih vena (rijetko) edem kod statičkog dermatitisa donjih ekstremiteta i gležnjeva s ili bez ulceracija. (vidi tablicu). Potkoljenica može biti bolna na kompresiju.
Klinička klasifikacija kronične venske insuficijencije
|
Klasa
|
Znakovi
|
|
*Mogu biti idiopatske bez kronične venske insuficijencije.
|
|
0
|
Bez znakova bolesti vena
|
|
1
|
Ektatične ili retikularne vene *
|
|
2
|
Varikozne vene*
|
|
3
|
Edem
|
|
4
|
Promjene na koži zbog venske staze (npr. pigmentacija, induracija, lipodermatoskleroza)
|
|
5
|
Promjene na koži zbog venske staze i zacijeljenog ulkusa
|
|
6
|
Promjene na koži zbog venske staze i aktivne ulceracije
|
Statički venski dermatitis sastoji se od crvenkasto-smeđe hiperpigmentacije, induracije, venske ektazije, lipodermatoskleroze (fibrozirani subkutani panikulitis) i venskih statičkih ulceracija.
Venske statičke ulceracije mogu se razviti spontano ili nakon grebanja i/ili ozljede zahvaćene kože. U pravilu se nalaze oko medijalnoga maleola, obično su plitki i vlažni, mogu imati neugodan miris (osobito kad je higijena stopala loša), ili mogu biti bolni. Oni ne prodiru kroz duboku fasciju. Za razliku od njih, ulkusi nastali zbog bolesti perifernih arterija na koncu prodiru i do tetiva i kosti.
Manifestacija statičkih venskih ulceracija
Edem nogu je obično unilateralni ili asimetričan, bilateralni simetrični edemi su najčešće rezultat sistemskog poremećaja (npr. srčanog zatajivanja, hipoalbuminemije) ili nekih lijekova (npr. blokatori Ca–kanala).
Općenito, ako je higijena donjih ekstremiteta loša, bolesnici s bilo kojom manifestacijom kronične venske insuficijencije ili postflebitičkog sindroma imaju veći rizik za progresiju bolesti.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i fizikalnog pregleda. U sve većoj mjeri se prepoznaje kao standardni dijagnostički alat, klinički sustav bodovanja koji rangira 5 simptoma (bol, grčevi, težina, svrbež, parestezije) i 6 znakova (edem, hiperpigmentacija, induracija, venska ektazija, crvenilo, bol kod kompresije potkoljenice) na skali od 0 (odsutni ili minimalni znakovi) do 3 (teški). Zbroj između 5 i 14, u 2 posjeta u razmaku od ≥6 mjeseci ukazuje na blagu do srednje izraženu bolest, a zbroj ≥15 ukazuje na tešku bolest.
Kolor doppler UZV donjih ekstremiteta pomaže u isključivanju DVT. Odsutnost edema i smanjen zglobno–brahijalni indeks, pomažu razlučiti bolest perifernih arterija od kronične venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma.
Liječenje
Liječenje ovisi o težini bolesti, a uključuje
Neki stručnjaci smatraju kako gubitak težine, redovita tjelovježba i redukcija unosa NaCl hranom mogu pomoći bolesnicima s bilateralnom kroničnom venskom insuficijencijom. Ipak, u većine bolesnika teško se mogu primijeniti sve navedene intervencije.
Elevacija noge iznad razine desnog atrija smanjuje vensku hipertenziju i edem, a primjerena je kod svih bolesnika te bi se trebala provoditi minimalno 3 puta dnevno ≥ 30 min. Ipak, većina bolesnika se ne može pridržavati ovakvog rasporeda tijekom dana.
Kompresija je efektivna kao liječenje i prevencija kronične venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma i indicirana je kod svih bolesnika. Elastični zavoji se koriste u početku dok se ne stabiliziraju edem, ulkusi i veličina noge; nakon toga se koriste kompresivne čarape. Čarape koje proizvode tlak od 20 do 30 mmHg su indicirane za manje varikozne vene i blagu kroničnu vensku insuficijenciju; 30 do 40mmHg su indicirane kod većih verikoziteta vena i umjerene bolesti; a 40 do > 60mmHg su indicirane kod teške bolesti. Čarape se moraju obući nakon buđenja, prije nego fizička aktivnost pogorša edem, a pritisak mora biti najjači u području gležnja te postepeno sve manji prema proksimalno. Pridržavanje ovog načina liječenja varira; mnogi mlađi ili više aktivni bolesnici smatraju čarape iritantnima, ograničavajućima ili kozmetički nepoželjnima; dok stariji bolesnici mogu imati poteškoća kod oblačenja čarapa.
Intermitentna pneumatska kompresija (IPC) koristi pumpu kojom se ciklički upuhuju i ispuhuju šuplje plastične čarape. IPC pruža vanjsku kompresiju, stišćući krv i tekućinu iz potkoljenica. Učinkovita je u liječenju teškog postflebitičkog sindroma i venskih statičkih ulkusa ali nije učinkovitija od samih elastičnih čarapa i manje je praktična za kontinuiranu primjenu.
Lokalna njega rane je važna kod liječenja venskog statičkog ulkusa. Kad se pravilno koristi zavoj natopljen cinkovim oksidom (Unna boot), koji se pokriva kompresivnim zavojem i koji se mijenja jednom tjedno, gotovo svi ulkusi zacjeljuju. Okluzivni interaktivni zavoji (npr. hidrokoloidi kao što je aluminijev klorid) osiguravaju vlažno okruženje za cijeljenje rane i promoviraju rast novoga tkiva; mogu se koristiti za ulkuse s blagom do umjerenom eksudacijom, ali su skupi i tek neznatno bolji od zavoja s cinkovim oksidom (Unna zavoj). Suhi pasivni zavoji vrše apsorpciju, što ih čini pogodnijim za uporabu kod ulkusa s jačom eksudacijom.
Lijekovi nemaju ulogu u rutinskom liječenju kronične venske insuficijencije, premda mnogi bolesnici dobiju aspirin, lokalne kortikosteroide, diuretike za smanjenje edema ili antibiotike.
Kirurški zahvati (npr. ligacija vena, podvezivanje vena, rekonstrukcija zalistaka, ekstrakcija vena) su uglavnom nedjelotvorni. Za bolesnike s tvrdokornim ulkusima nastalim zbog venske staze, opcija može biti autologni kožni presadak ili presadak kože napravljen od epidermalnih keratinocita ili dermalnih fibroblasta, kad su sve ostale mjere bez učinka, no i u području presatka će doći do ponovne ulceracije ako se ne otkloni venska hipertenzija.
Prevencija
U primarnu prevenciju spada adekvatna antikoagulantna terapija nakon DVT i nošenje elastičnih čarapa do 2 godine nakon DVT ili traume vena donjih ekstremiteta. Međutim, novije studije o upotrebi lažnih kompresivnih čarapa nisu pokazale smanjenje učestalosti postflebitičkog sindroma. Također su važne i promjene načina života (gubitak težine, redovita tjelovježba, manji unos NaCl hranom).
Ključne poruke
Promjene na koži se kreću od normalne koze ili blago ektatičnih vena do jakog statičkog dermatitisa i ulceracija.
Simptomi koji su najčesce povezani s postflebitičkim sindromom ukljucuju težinu u nogama, svrbež i parestezije.
Dijagnoza se temelji na pregledu, ali pacijenti trebaju napraviti ultrazvuk kako bi se isključila DVT.
Liječenje se temelj na elevaciji nogu i kompresiji; lijekovi i kirurški zahvati su uglavnom neefektivni.