Bakterijske infekcije mokraćnog sustava

Autor: Talha H. Imam, MD

Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.

Prijevod: dr. sc. Tonko Gulin, dr. med.

Bakterijske IMS mogu zahvatiti uretru, prostatu, mjehur ili bubrege. Simptomi mogu biti odsutni ili obuhvaćaju učestalo mokrenje, urgenciju, dizuriju, bolove u donjem dijelu trbuha ili lumbalne bolove. Infekciju bubrega mogu pratiti i sistemski simptomi uključujući i razvoj sepse. Dijagnoza se temelji na analizi urina i urinokulturi. Liječenje uključuje antibiotike uz eventualno vađenje urinarnog katetera te rješavanje opstrukcije.

( vidi: Uvod u infekcije mokraćnog sustava ; Gram-negativne bakterije; Prostatitis; i Infekcije mokraćnog sustava u djece.)

U dobi od 20 do 50 godina, IMS su oko 50 puta češće u žena te uglavnom obuhvaćaju cistitis ili pijelonefritis. Kod muškaraca iste dobi, većina IMS odnose se na uretritis ili prostatitis. Incidencija IMS raste u bolesnika >50 godina, ali se omjer žena prema muškarcima smanjuje zbog porasta učestalosti uvećane prostate i uroloških intervencija kod muškaraca.

Patofiziologija

Od bubrega sve do vanjskog ušća uretre, cijeli je urinarni trakt u pravilu sterilan i otporan na bakterijsku kolonizaciju usprkos čestoj kontaminaciji distalne uretre crijevnim bakterijama. Glavna obrana od IMS je potpuno pražnjenje mokraćnog mjehura tijekom mokrenja. Ostali čimbenici koji pridonose sterilnosti urinarnog trakta uključuju kiselost urina, vezikouretralnu valvulu te različite imunološke i sluzničke barijere.

Oko 95% IMS nastaje usponom bakterija kroz uretru do mjehura, odnosno u slučaju pijelonefritisa usponom kroz ureter do bubrega. Ostatak otpada na hematogene infekcije. IMS može dovesti do sistemske infekcije, pogotovo u starijih. Oko 6,5% slučajeva bolničkih bakterijemija nastaju kao posljedica IMS.

Nekomplicirane IMS obično podrazumijevaju cistitis ili pijelonefritis kod žena u premenopauzi koje nemaju strukturnog ili funkcionalnog poremećaja mokraćnog sustava, koje nisu trudne te nemaju značajan komorbiditet koji bi mogao rezultirati ozbiljnim ishodom. Također, neki stručnjaci smatraju da su IMS kod postmenopauzalih žena s dobro kontroliranim dijabetesom također nekomplicirane. Kod muškaraca, većina IMS javlja se u djece i starijih bolesnika, a nastaju zbog anatomskih abnormalnosti ili uslijed urološke intervencije i smatraju se kompliciranima.

IMS su rijetke kod muškaraca u dobi od 15 do 50 godina, obično se javljaju kod onih s neobrezanim penisom ili kao posljedica nezaštićenog analnog seksa te se općenito smatraju nekompliciranima. Kako su IMS u ovoj populaciji vrlo rijetke, ponekad je potrebno učiniti i dodatnu urološku obradu.

Komplicirane IMS mogu obuhvatiti oba spola bez obzira na dob. Obično se radi pijelonefritisu ili cistitisu koji prema kriterijima nisu nekomplicirani. IMS su komplicirane ako se radi o djetetu, trudnici ili ako je prisutno bilo što od sljedećeg:

Strukturne i funkcionalne abnormalnosti mokraćnog sustava i opstrukcija protoka urina
Komorbiditet koji povećava rizik od infekcije ili povećava otpornost na liječenje, poput loše reguliranog dijabetesa, kronične bubrežne bolesti ili kod imunokompromitiranih
Recentna urološka intervencija ili operacija

Faktori rizika:

Faktori rizika za razvoj IMS u žena uključuju sljedeće:

Spolni odnos
Korištenje dijafragme i spermicida
Korištenje antibiotika
Novi seksualni partner unatrag godinu dana
Pozitivna obiteljska anamneza za IMS kod ženskih srodnika prvog koljena
Ranija anamneza ponavljajućih IMS
Prva IMS u ranoj dobi

Čak i upotreba kondoma obloženih spermicidom povećava rizik IMS u žena. Korištenje antibiotika ili spermicida pridonose riziku IMS kod žena, vjerojatno zbog promjene vaginalne flore s posljedičnim prerastanjem Escherichia coli. U starijih žena rizik se povećava zbog inkontinencije stolice s posljedičnim onečišćenjem međice.

Faktori rizika za IMS su anatomske, strukturalne i funkcionalne abnormalnosti. Česta anatomska abnormalnost je vezikoureteralni refluks (VUR), koji je prisutan kod 30 do 45% male djece sa simptomatskim IMS. VUR je obično uzrokovan kongenitalnom anomalijom s nefunkcionirajućom ureterovezikalnom valvulom. Stečeni VUR se javlja kod mlohavog mjehura uslijed povrede leđne moždine ili nakon operacije urotrakta. Druge anatomske abnormalnosti koje pogoduju razvoju IMS su uretralni zalisci (kongenitalna opstruktivna anomalija), odgođeno sazrijevanje vrata mjehura, divertikuli mjehura i duplikature uretre.

Strukturne i funkcionalne abnormalnosti mokraćnog sustava koje predisponiraju IMS obično uključuju opstrukciju protoka urina i smetnje u pražnjenju mjehura. Protok urina otežavaju kamenci i tumori. Pražnjenje mjehura kompromitiraju neurogena disfunkcija, trudnoća, prolaps maternice, cistokela i uvećana prostata. IMS uzrokovane urođenim čimbenicima najčešće se javljaju tijekom djetinjstva. Ostali čimbenici rizika češće se javljaju u starijoj dobi.

Osim navedenog, IMS predisponiraju i urološke intervencije (npr. kateterizacija mokraćnog mjehura, postavljanje stenta, cistoskopija) te nedavna operacija.

Etiologija

Bakterije koje najčešće uzrokuju cistitis i pijelonefritis su:

Gram-negativne aerobne bakterije porijeklom iz crijeva (najčešće)
Gram-pozitivne bakterije (rjeđe)

U normalnom GI traktu, oko 75 do 95% slučajeva IMS čine sojevi Escherichia coli sa specifičnom sposobnošću prianjanja na prijelazni epitel mokraćnog mjehura i uretera. Ostatak gram–negativnih urinarnih patogena uključuje druge entetrobakterije poput Klebsiella, Proteus mirabilis, a povremeno i Pseudomonas aeruginosa. Kod gram-pozitivnih bakterija, Staphylococcus saprophyticus izolira se u 5 do 10% bakterijskih IMS. Manje učestale gram-pozitivne bakterije su Enterococcus faecalis (skupina D streptokoka) i Streptococcus agalactiae (grupa B Streptococcus), koji mogu biti i samo kontaminanti, posebno ako su izolirani iz pacijenata s nekompliciranim cistitisom.

U hospitaliziranih bolesnika, na E. coli otpada oko 50% slučajeva. Na gram-negativne bakterije poput Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, i Serratia otpada oko 40% slučajeva, dok ostatak čine gram-pozitivni koki poput E. faecalis, S. saprophyticus, i Staphylococcus aureus.

Klasifikacija

Uretritis:

Do bakterijske infekcije uretre dolazi kada bakterije (ili protozoe, virusi i gljive) akutno ili kronično koloniziraju brojne periuretralne žlijezde u buloznom ili penduloznom dijelu muške uretre te u cijeloj dužini ženske uretre. Spolno prenosivi uzročnici poput Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae i herpes simpleks virusa često uzrokuju uretritis u oba spola.

Cistitis

Cistitis je infekcija mokraćnog mjehura. Nekompliciranom cistitisu u žena obično prethodi snošaj (cistitis medenog mjeseca). U muškaraca je bakterijska infekcija mjehura obično komplicirana i najčešće nastaje uslijed uzlazne infekcije iz uretre ili prostate, odnosno sekundarno nakon urološke intervencije. Vodeći uzrok recidivirajućeg cistitisa u muškaraca je kronični bakterijski prostatitis.

Akutni sindrom uretre

Akutni sindrom uretre, koja se javlja u žena, uključuje dizuriju, učestalo mokrenje i piuriju (dizurija-piurija sindrom) zbog čega podsjeća na cistitis. Međutim, u akutnom sindromu uretre (za razliku od cistitisa), rutinske urinokulture su ili negativne ili pokazuju broj kolonija koji je niži od tradicionalnih kriterija potrebnih za dijagnozu bakterijskog cistitisa. Uzrok može biti i uretritis, jer organizmi koji uzrokuju infekciju poput Chlamydia trachomatis i Ureaplasma urealyticum se ne izoliraju u rutinskoj urinokulturi.

Usprkos manjku jasnih dokaza, kao uzrok su predloženi i neinfektivni čimbenici, koji uglavnom ne uzrokuju piuriju. Mogući neinfektivni uzroci uključuju anatomske abnormalnosti (npr. uretralna stenoza), fiziološke abnormalnosti (npr. disfunkcija mišića dna male zdjelice), hormonalne neravnoteže (npr. atrofični uretritis), lokalne traume, simptome GI sustava i upalu.

Asimptomatska bakteriurija:

Asimptomatska bakteriurija je odsustvo simptoma i znakova IMS u bolesnika čija urinokultura zadovoljava kriterije za IMS. Piurija može i ne mora biti prisutna. Budući da je asimptomatska, ovakva bakteriurija se nađe uglavnom kada se kod bolesnika visokog rizika radi probir ili kada se urinokultura učini iz drugih razloga.

Probir bolesnika za asimptomatsku bakteriuriju je indiciran kod osoba s rizikom od komplikacija neliječene bakteriurije. Takvi bolesnici su:

Trudnice u 12. do 16. tjednu trudnoće ili na prvom prenatalnom pregledu (zbog opasnosti od simptomatskih IMS, uključujući pijelonefritis za vrijeme trudnoće i štetnim ishodima trudnoće, poput niske porođajne težine ili preranog poroda) (vidi US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement.)
Pacijenti koji su imali transplantaciju bubrega u prethodnih 6 mjeseci
Mala djeca sa značajnim VUR
Prije određenih invazivnih uroloških postupaka, koji mogu uzrokovati krvarenje sluznice (npr. transuretralna resekcija prostate)

Određeni bolesnici (npr. žene u postmenopauzi, bolesnici s kontroliranim dijabetesom, bolesnici s postavljenim uretralnim stentovima, nefrostomama ili nositelji urinarnih katetera) često imaju trajnu asimptomatsku bakteriuriju, a ponekad i piuriju. Ako su bez simptoma, kod ovih bolesnika ne treba rutinski raditi probir, jer su pod niskim rizikom. Također, u bolesnika s urinarnim kateterom, liječenje asimptomatske bakteriurije često ne uspije i samo dovodi do razvoja visoko rezistentnih organizmima.

Akutni pijelonefritis

Pijelonefritis je bakterijska infekcija bubrežnog parenhima. Pojam se ne bi smio koristiti za tubulointersticijsku nefropatiju, osim u slučaju dokazane infekcije. Oko 20% izvanbolničkih bakterijemija u žena posljedica je pijelonefritisa. Stanje je rijetko u muškaraca s normalnim urinarnim traktom.

Uzrok pijelonefritisa u 95% slučajeva je uspon bakterija kroz mokraćni sustav. Premda opstrukcija (npr. strikture, kamenci, tumori, neurogeni mjehur, VUR) povećava sklonost pijelonefritisu, većina oboljelih žena nema funkcionalnih ili anatomskih abnormalnosti urotrakta. Kod muškaraca, pijelonefritis je uvijek posljedica neke funkcionalne ili anatomske greške. Sam cistitis ili anatomski defekti mogu izazvati refluks i uspinjanje bakterija, što se bitno povećava slabljenjem peristaltike uretera (npr. u trudnoći, pri opstrukciji, djelovanjem endotoksina gram–negativnih bakterija). Pijelonefritis je čest u mladih djevojaka i trudnica nakon kateteriziranja mjehura.

Ako pijelonefritis nije uzrokovan usponom bakterija, tada je riječ o hematogenom širenju, što je osobito karakteristično za virulentne organizme kao što su S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella i Candida.

Zahvaćeni bubreg je obično uvećan zbog edema i upalne infiltracije polimorfonuklearima. Infekcija je fokalna i neujednačena, počinje u nakapnici i meduli te se širi prema korteksu u obliku klina. U nekoliko dana pojavljuju se i kronične upalne stanice, a može se i razviti medularnih ili subkortikalni apsces. Između upalnih žarišta obično se nalazi normalno bubrežno tkivo.

Kod akutnog pijelonefritisa može se javiti i papilarna nekroza koja je onda obično povezana s dijabetesom, opstrukcijom, drepanocitozom, transplantiranim bubregom, kandidijazom ili analgetskom nefropatijom.

Premda je akutni pijelonefritis često povezan s bubrežnim ožiljkavanjem u djece, stvaranje ožiljaka u odraslih ne nastaje, ako nema opstrukcije ili refluksa.

Simptomi i znakovi

Bolesnici visoke dobi, bolesnici s neurogenim mjehurom ili trajnim urinarnim kateterom mogu razviti sepsu ili delirij bez simptoma karakterističnih za IMS.

Kada su simptomi prisutni, oni ne moraju ukazivati koji je dio urotrakta zahvaćen zbog mogućeg preklapanja, iako postoje određene specifičnosti.

Glavni simptom uretritisa je dizurija, uz prisutan ureteralni iscjedak kod muškaraca, koji može biti gnojan, bjelkast ili mukoidan. Karakteristike iscjetka, poput količine gnoja, ne mogu pouzdano diferencirati gonokokni od negonokoknog uretritisa.

Početak cistitisa je obično iznenadan s učestalim i bolnim mokrenjem malih količina urina, praćen urgencijom i pečenjem. Česta je nikturija sa suprapubičnim i lumbalnim bolovima. Mokraća je često zamućena, uz prisustvo mikohematurije (makrohematurija je rijetko prisutna). Može se javiti i subfebrilitet. Pneumaturija (zrak u mokraći) nastaje kada je infekcija posljedica vezikoenterične ili vezikovaginalne fistule ili uslijed emfizematoznog cistitisa.

Akutni pijelonefritis može imati iste simptome kao i cistitis. Trećina bolesnika ima polakisuriju i dizuriju. Međutim, uz pijelonefritis tipično se javljaju zimica, vrućica, lumbalni i abdominalni bolovi, mučnina i povraćanje. Ako trbuh nije napet, ponekad se može palpirati uvećan i osjetljiv bubreg. Na zahvaćenoj strani obično je pozitivna lumbalna sukusija. Simptomi infekcije mokraćnog sustava kod djece često su oskudni i manje karakteristični.

Dijagnoza

Analiza urina
Ponekad urinokultura

Nalaz urinokulture nije uvijek nužan. Ako je uzorak urina za urinokulturu zadovoljavajući, za dijagnozu je potrebno dokazati značajnu bakteriuriju.

Uzorkovanja mokraće:

Pri sumnji na spolno prenosivu bolest (SPB) prije mokrenja se uzima bris uretre. Nakon toga se uzima uzorak urina tehnikom srednjeg, čistog mlaza ili kateteriziranjem.

Da bi se dobio uzorak čistog srednjeg mlaza, otvor uretre se ispere s blagim, nepjenušavim dezinficijensom i osuši na zraku. Kako bi se kontakt mlaza urina i sluznice sveo na minimum, potrebno je u žena raširiti labije, a u neobrezanih muškaraca povući prepucij unatrag. Prvih 5 ml urina se ne skuplja, dok se sljedećih 5 do 10 ml prikuplja u sterilnu posudu.

Uzimanja urina kateterizacijom se preporučuje u starijih žena (kod kojih je teško dobiti čisti srednji mlaz), te u žena s vaginalnim krvarenjem ili iscjetkom. Mnogi kliničari uzimaju uzorak kateterizacijom prilikom ginekološkog pregleda. Dijagnoza IMS u nositelja urinarnog katetera je opisana na drugom mjestu ( vidi: Dijagnoza).

Uzorak urina treba nasaditi u roku od 2 sata od prikupljanja; u protivnome uzorak treba odložiti u hladnjak.

Analiza mokraće

Mikroskopski pregled urina je koristan, ali nije presudan. Piurija se definira nalazom ≥8 L/μL necentrifugirane mokraće, što odgovara nalazu od 2 do 5 L po vidnom polju velikog povećanja centrifugiranog sedimenta. Većina bolesnika s pravom infekcijom ima >10 L/μL. Nalaz bakterija bez piurije, osobito ako su prisutni različiti sojevi, obično je posljedica zagađenja pri uzorkovanju. Mikroskopska hematurija se javlja u do 50% bolesnika, dok je makrohematurija neuobičajena. Nalaz leukocitnih cilindara (što može zahtijevati posebno bojanje kako bi ih se razlikovalo od tubularnih cilindara), govori u prilog upalne reakcije te može biti prisutan u pijelonefritisu, glomerulonefritisu i neinfektivnom tubulointersticijskom nefritisu.

Piurija bez bakteriurije i IMS je moguća u slučaju da bolesnici imaju nefrolitijazu, uroepitelni tumor, apendicitis, upalnu bolest crijeva ili ako je uzorak kontaminiran vaginalnim leukocitima. Žene koje imaju dizuriju i piuriju bez značajne bakteriurije imaju ili sindrom uretre ili dizurija-piurija sindrom.

Test trake za urin se često rabe. Pozitivan nalaz nitrita u svježem uzorku urina (ako se ne testira odmah, uslijed umnožavanja bakterija test postaje nepouzdan) je vrlo specifičan za IMS, ali nije osobito osjetljiv. Leukocitna esteraza je vrlo specifična za prisutnost >10 L/μL i prilično osjetljiva. U nekompliciranim slučajevima IMS u odraslih žena s tipičnim simptomima, većina kliničara smatra dovoljnim za dijagnozu nalaz test trake i mikroskopskog sedimenta urina. Nalaz urinokulture u takvim slučajevima vjerojatno neće promijeniti terapiju s obzirom na očekivane uzročnike, a uzrokovat će dodate troškove.

Urinokultura se preporučuje kod pacijenata čiji simptomi upućuju na kompliciranu IMS ili kod bolesnika koji zahtijevaju liječenje bakteriurije. Takvi bolesnici su:

Trudnice
Postmenopauzalne žene
Muškarci
Djeca pretpubertetske dobi
Bolesnici s abnormalnostima mokraćnog sustava ili recentnom urološkom intervencijom
Imunosuprimirani bolesnici ili bolesnici sa značajnim komorbiditetom
Bolesnici s kliničkom slikom pijelonefritisa ili sepse
Bolesnici s recidivom IMS (≥ 3 / god)

Uzorci urina kontaminirani velikim brojem epitelnih stanica obično su neupotrebljivi, zbog čega i uzorak za urinokulturu mora biti nekontaminiran. Jutarnji uzorak urina je najbolji za dokazivanje IMS. Ako uzorci stoje na sobnoj temperaturi > 2 h, mogu rezultirati lažno visokim brojem kolonija zbog nastavka umnožavanja baterija. Kriteriji za pozitivnu kulturu uključuju izolaciju jednog bakterijskog soja dobivenog iz čistog srednjeg mlaza urina ili uzorka uzetog kateterizacijom.

Za asimptomatsku bakteriuriju kriteriji za pozitivnu kulturu temelje se na smjernicama Američkog infektivnog društva (vidi Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults) i obuhvaćaju:

Dva uzastopna uzorka čistog mlaza (jedan uzorak za muškarce) iz kojih je izoliran isti bakterijski soj u broju kolonija od >10⁵/ ml
Ako je uzorak dobiven kateteriziranjem, bilo kod žena ili muškaraca, jedan bakterijski soj s brojem kolonija > 10²/ ml

Za simptomatske bolesnike kriteriji za pozitivnu kulturu su

za nekomplicirani cistitis u žena: > 10³/ ml
za nekomplicirani cistitis u žena: > 10 (ovaj broj kolonija poboljšava osjetljivost na E. coli)
za akutni, nekomplicirani pijelonefritis u žena: > 10⁴/ ml
za komplicirane IMS: > 10⁵/ mL u žena odnosno > 10⁴/ mL kod muškaraca i kod žena kod kojih je urina dobiven kateterizacijom
za akutni sindrom uretre: > 10²/ mL jednog bakterijskog soja

Ako je uzorak urina dobiven suprapubičnom punkcijom mjehura, bilo koji broj kolonija bakterija smatra se pozitivnim rezultatom.

U srednjemu uzorku urina, E. coli u miješanoj flori može biti urok infekcije (1).

Ponekad IMS postoji unatoč niskom broju kolonija, što je obično posljedica ranije antimikrobne terapije, vrlo razrijeđenog urina (specifična težina <1.003) ili zapreke prolazu inficiranog urina. Ponavljanje kulture poboljšava dijagnostičku točnost pozitivnog rezultata, tj. može razlikovati kontaminant od pravog pozitivnog rezultata.

Lokalizacija infekcije

Kliničko razlikovanje između infekcija gornjih i donjih mokraćnih putova u mnogih bolesnika nije moguće, a široka obrada nije uputna. Kada je prisutna visoka temperatura, lumbalni bolovi uz piuriju s cilindrima, vjerojatno se radi o pijelonefritisu. Najbolji način za neinvazivno razlikovanje infekcije bubrega od infekcija mjehura je zadovoljavajući odgovor na kratku antimikrobnu kuru. Ako nalaz urina nije u poboljšanju nakon 3 dana liječenja, vjerojatno se radi o pijelonefritisu.

Simptomi slični cistitisu i uretritisu javljaju se i uz vaginitis, koji uzrokuje dizuriju uslijed prolaza urina preko upaljenih labija. Upala rodnice se većinom lako razlikuje od cistitisa po vaginalnom iscjetku i mirisu te po dispareuniji.

Muškarci sa simptomima cistitisa koje ne reagiraju na uobičajenu antimikrobnu terapiju mogu imati prostatitis.

Ostale pretrage

Kod teške kliničke slike treba misliti na sepsu te odrediti KKS, elektrolite, ureju, kreatinin i hemokulture. Kod prisutne osjetljivosti ili bolova u trbuhu obradom treba isključiti druge uzroke ili čak akutni abdomen.

Bolesnike koji imaju dizuriju/piuriju bez bakteriurije potrebno je testirati na spolno prenosive bolesti, obično određivanjem nukleinskih kiselina iz briseva iz uretre i cerviksa ( vidi: Dijagnoza).

Većini odraslih ne zahtijeva dodatnu obradu na strukturne abnormalnosti urotrakta osim ako:

Bolesnik ima ≥ 2 epizode pijelonefritisa.
Infekcije su komplicirane.
Postoji sumnja na nefrolitijazu.
Prisutna je bezbolna makrohematurija ili novootkrivena insuficijencija bubrega.
Vrućica traje ≥ 72 h.

Slikovna obrada mokraćnog sustava uključuje ultrazvuk, CT i IVU. Ponekad je potrebno učiniti i mikcijsku urografiju, retrogradna urografiju ili cistoskopiju. U žena sa simptomatskim cistitisom ili asimptomatskim rekurentnim cistitisom rutinska urološka obrada nije indicirana jer neće utjecati na terapiju. Djeca s IMS često zahtijevaju slikovnu obradu.

Literatura

Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AEHooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 369(20):1883-1891, 2013.

Liječenje

Antibiotici
Ponekad operativno (npr. u svrhu evakuacije apcesa, korekcije strukturnih abnormalnosti ili rješavanja opstrukcije)

Svi oblici simptomatskih IMS zahtijevaju terapiju antibiotikom. U bolesnika s izraženom dizurijom, fenazopiridin može pomoći dok antibiotici ne ostvare učinak (obično u roku od 48 sati).

Izbor antibiotika trebao bi se temeljiti na podatku o alergijama bolesnika i njegovoj adherenciji, podacima o lokalnoj rezistenciji bakterija, dostupnosti i trošku antibiotika kao i riziku u slučaju neuspjeha liječenja. Također, treba uzeti u obzir sklonost razvijanju rezistencije na antibiotike. Kad pristigne nalaz urinokulture, ovisno o antibiogramu, potrebna je zamjena antibiotika u onaj s najužim spektrom djelovanja koji će pokriti identificiranog uzročnika.

Kirurško liječenje je obično potrebno za opstruktivne uropatije, anatomske abnormalnosti i neuropatske lezije mokraćnog sustava, poput kompresije leđne moždine. Rješavanje opstrukcije postavljanjem katetera s posljedičnom drenažom omogućava brzu kontrolu infekcije. Ponekad valja kirurški drenirati kortikalni ili perirenalni apsces. Urološku intervenciju donjeg dijela urotrakta u prisustvu infekcije potrebno je odgoditi, ako je moguće. Antimikrobnim liječenjem 3–7 dana prije urološke intervencije možemo postići sterilan urin i time prevenirati po život opasnu urosepsu.

Uretritis

Kod seksualno aktivnih, simptomatskih bolesnika, liječenje suspektne spolno prenosive bolesti započinje se prije nego pristignu rezultati obrade. Tipično se propisuje ceftriakson 125 mg IM u kombinaciji s azitromicinom 1×1 g per os ili s doksiciklinom 100 mg per os 2 x dnevno kroz 7 dana. Unutar 60 dana potrebno je obraditi sve seksualne partnere. Muškarce kojima je potvrđen uretritis trebalo bi testirati na HIV i sifilis, u skladu s Preporukama za liječenje spolno prenosivih bolesti iz 2015 g. Centra za kontrolu i prevenciju bolesti.

Cistitis:

Prva linija liječenja nekompliciranog cistitisa je nitrofurantoin 100 mg 2 x dnevno per os kroz 5 dana (kontraindiciran ako je klirens kreatinina <60 ml/min), trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX) 160/800 mg 2 x dnevno per os kroz 3 dana ili fosfomicin 3 g jednokratno per os. Manje poželjne opcije uključuju fluorokinolone ili beta-laktame. Ako se cistitis ponovi u roku od tjedan ili dva, potrebno je propisati antibiotik šireg spektra (npr. fluorokinolona) te uzeti urinokulturu.

Komplicirani cistitis treba liječiti empirijski antibiotikom širokog spektra odabranog na temelju poznatih lokalnih uzročnika i poznate rezistencije, uz modifikaciju terapije po prispijeću nalaza urinokulture. Prisutne abnormalnosti mokraćnog sustava također treba rješavati.

Akutni sindrom uretre

Liječenje ovisi o kliničkoj slici i nalazu urinokulture:

Žene s dizurijom, piurijom i brojem izoliranih bakterija jednog soja > 10²/ mL u nalazu urinokulture mogu biti tretirane kao da imaju nekomplicirani cistitis.
Žene koje imaju dizuriju i piuriju bez bakteriurije treba testirati na spolno prenosive bolesti (uključujući N. gonorrhoeae i C. trachomatis).
Žene koje imaju dizuriju bez piurije ili bakteriurije nemaju pravi sindrom uretre. Kod njih treba isključiti neinfektivni uzrok dizurije. Evaluacija može uključivati terapijske pokušaje poput bihevioralnih tretmana (npr. "biofeedback" i relaksacija muskulature zdjelice), operativno liječenje (kod uretralne stenoze) i farmakološku terapiju (npr. nadomjesnu hormonsku terapiju kod sumnje na atrofični uretritis, anestetike i spazmolitike).

Asimptomatska bakteriurija

Asimptomatsku bakteriuriju obično ne treba liječiti niti kod dijabetičara, starijih osoba ili nosioca trajnog urinarnog katetera. Međutim, bolesnici s rizikom od komplikacija asimptomatske bakteriurije () zahtijevaju antibiotsko liječenje kao da imaju cistitis uz rješavanje predisponirajućih uzroka. U trudnica, samo se određeni antibiotici mogu sigurno koristiti. Oralni beta-laktami, sulfonamidi i nitrofurantoin smatraju se sigurnima u ranoj trudnoći, trimetoprim treba izbjegavati tijekom 1. tromjesečja, a sulfametoksazol treba izbjegavati tijekom 3. tromjesečja, pogotovo ako je termin blizu. Bolesnici s neriješenim opstruktivnim problemima (npr. kamenci, refluks) mogu zahtijevati dugotrajnu supresijski terapiju.

Akutni pijelonefritis:

Zahtijeva terapiju antibioticima. Ambulantno liječenje peroralnim antibioticima moguće je, ako je zadovoljeno sve od navedenog:

Očekivana dobra suradljivost pacijenata
Pacijenti su imunokompetentni
Pacijenti nemaju mučninu i ne povraćaju, ne pokazuju znakove deplecije volumena ili septikemije
Pacijenti nemaju znakove komplicirane IMS

Ciprofloksacin 500 mg 2 x dnevno per os kroz 7 dana ili levofloksacin 750 mg dnevno per os tijekom 5 dana, prva su linija terapije, ako je rezistencija uropatogena u zajednici <10%. Druga opcija je obično trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX) 160/800 mg 2 x dnevno kroz 14 dana. Međutim, u obzir treba uzeti osjetljivost lokalnih sojeva, jer je nekim dijelovima SAD-a > 20% E. coli otporno na sulfonamide.

Pacijenti koji ne ispunjavaju uvjete za ambulantno liječenje trebaju biti hospitalizirani i liječeni parenteralnom terapijom odabranom na temelju lokalne osjetljivosti. Prva linija terapije su fluorokinoloni koji se izlučuju bubrezima, poput ciprofloksacina i levofloksacina. Ostali lijekovi poput ampicilina s gentamicinom, cefalosporina širokog spektra (ceftriakson, cefotaksim, cefepim), aztreonama, kombinacije β–laktama i inhibitora β–laktamaze (ampicilin/sulbaktam, tikarcilin/klavulanska kiselina, piperacilin/tazobaktam) te imipenem/cilastatina su obično rezervirani za bolesnike s kompliciranim pijelonefritisom (npr. s opstrukcijom, kamencima, rezistentnim uzročnicima, hospitalnim infekcijama) ili za one s nedavnom urološkom intervencijom.

Parenteralna terapija nastavlja se do prestanka febriliteta i pojave kliničkog poboljšanja. U >80% bolesnika kliničko poboljšanje nastupa unutar 72 h, nakon čega se može započeti s peroralnim antibiotikom te se bolesnik može otpustiti kući s preporukom uzimanja terapije do ukupno 7-14 dana. Komplicirani slučajevi zahtijevaju dulju primjenu intravenskog antibiotika u ukupnom trajanju od 2-3 tjedna uz urološku korekciju anatomskih abnormalnosti.

Pijelonefritis kod trudnica se može liječiti ambulantno, ali samo u slučaju blage kliničke slike, s mogućnošću praćenja zdravstvenog stanja i ako trudnoća traje <24 tjedana. Za ambulantno liječenje se preporučuju cefalosporini (npr ceftriakson 1 do 2 g IV ili IM, nakon čega dalje cefaleksin 500 mg per os 4 x dnevno kroz 10 dana). Inače, prva linija intravenskih antibiotika uključuje cefalosporine, aztreonam ili ampicilin u kombinaciji s gentamicinom. U slučaju teške kliničke slike, dolazi u obzir piperacilin/tazobaktam ili meropenem. Fluorokinolone i TMP/SMX treba izbjegavati. S obzirom na česte recidive, neki kliničari preporučuju profilaksu nakon akutne infekcije s nitrofurantoin 100 mg per os ili cefaleksin 250 mg svaku večer tijekom ostatka trudnoće te 4 do 6 tjedana nakon trudnoće.

Prevencija

Ženama koje imaju ≥ 3 IMS godišnje, preporučuje se povećanje unosa tekućine, brisanje nakon defekacije od naprijed prema straga, mokrenje neposredno nakon spolnog odnosa, izbjegavanje korištenja spermicida i dijafragme, izbjegavanje vaginalnog ispiranja te odgađanja mokrenja. Iako su neki dokazi ukazuju da proizvodi od brusnice preveniraju IMS u žena, a neki ne; optimalna doza je nepoznata, a brusnice mogu sadržavati veliku količinu oksalata (što može povećati rizik od oksalatnih kamenaca). Dakle, većina stručnjaka ne preporučuje upotrebu proizvoda od brusnica u svrhu prevencije simptomatske IMS u žena. (Pogledajte 2012. Cochrane pregledni članak Jepson et al., Cranberries for preventing urinary tract infections za daljnje detalje.)

Ako ove mjere nisu polučile uspjeh, potrebno je razmotriti antibiotsku profilaksu. Najčešće opcije su kontinuirana i postkoitalna profilaksa.

Kontinuirana profilaksa obično traje 6 mj. Ako se IMS ponovo javi nakon 6 mjeseci, profilaksa se može nastaviti tijekom 2–3 god. Izbor antibiotika ovisi o osjetljivosti uzročnika prethodnih infekcija. Uobičajene opcije su TMP/SMX 40/200 mg per os jednom dnevno ili 3 x tjedno, nitrofurantoin 50 ili 100 mg per os jednom dnevno, cefaleksin 125 do 250 mg per os jednom dnevno te fosfomicin 3 g per os svakih 10 dana. Fluorokinoloni su učinkoviti, ali se obično ne preporučuju zbog porasta rezistencije na njih. Osim toga, fluorokinoloni su kontraindicirani u trudnica i djece. Nitrofurantoin je kontraindicirana, ako je klirens kreatinina <60 ml / min, a njegova dugotrajna uporaba ponekad može uzrokovati oštećenje pluća, jetre i živčanog sustava.

Postkoitalna profilaksa kod žena može biti učinkovitija, ako su IMS povezane sa snošajem. Obično je učinkovita jednokratna doza nekog od lijekova koji se koriste za kontinuiranu profilaksu (osim fosfomicina).

Kontracepcija se preporučuje ženama koje koriste fluorokinolone, jer ovi lijekovi mogu potencijalno naštetiti fetusu. Iako postoji sumnja da antibiotici mogu smanjiti učinkovitost oralnih kontraceptiva, farmakokinetičke studije nisu to potvrdile. Ipak, neki stručnjaci preporučuju da žene koje koriste oralne kontraceptive koriste mehaničku kontracepciju dok uzimaju antibiotike.

Kod trudnica, profilaksa IMS je slična onoj kod žena koje nisu trudne, uključujući i postkoitalnu profilaksu. Indicirana je kod preboljelog pijelonefritisa tijekom trudnoće, kod više od jedne IMS (usprkos terapiji) ili zabilježene bakteriurije tijekom trudnoće te kod žena koje su i prije trudnoće zahtijevale profilaksu zbog ponavljanih IMS.

Kod žena u postmenopauzi, profilaksa je slična kao i u ostatku populacije. Terapija lokalnim pripravcima estrogena bitno smanjuje učestalost ponavljanih IMS u pacijentica s atrofičnim vaginitisom/uretritisom.

Ključne točke

Najčešći uzroci bakterijskih IMS i IMS uopće su E. coli i druge gram-negativne crijevne bakterije.
Asimptomatska bakteriurija ne zahtijeva liječenje niti probir, osim kod trudnica, imunokompromitiranih bolesnika ili prije invazivne urološke procedure.
Općenito, urinokultura je indicirana kod sumnje na komplicirane IMS, ali ne i kod nekompliciranog cistitisa.
Obrada na strukturne abnormalnosti urotrakta indicirana je kod kompliciranih ili ponavljajućih infekcija, kod sumnje na nefrolitijazu, kod bezbolne hematurije ili novootkrivene renalne insuficijencije te ako febrilitet perzistira ≥ 72 h.
Pri odabiru antibiotske terapije IMS treba uzeti u obzir podatke o lokalnoj rezistenciji bakterija (ako su poznati)
Kod žena s ≥ 3 IMS / god unatoč općim higijenskim mjerama, valja razmotriti kontinuiranu ili postkoitalnu antibiotsku profilaksu.