Dijabetička retinopatija

Autor: Sonia Mehta, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Zoran Vatavuk, dr. med.
Prijevod: Marin Belak, dr. med.

Manifestacije dijabetičke retinopatije uključuju mikroaneurizme, intraretinalna krvarenja, eksudate, makularni edem, makularnu ishemiju, neovaskularizacije, krvarenja u staklovinu, kao i trakcijsku ablaciju mrežnice. Do pogoršanja vida dolazi rijetko, tek kasno tijekom bolesti. Dijagnoza se postavlja pregledom očne pozadine; daljnji detalji se bolje analiziraju na fotografijama fundusa, fluoresceinskoj angiografiji i optičkoj koherentntnoj tomografiji. Tretman uključuje kontrolu šećera u krvi i krvnog tlaka. Očni tretmani uključuju lasersku fotokoagulaciju mrežnice, intravitrealne injekcije anti-VEGF lijekova (npr. aflibercept, ranibizumab, bevacizumab), intraokularne kortikosteroide, vitrektomiju, ili kombinaciju.

Patofiziologija

Dijabetička retinopatija je jedan od vodećih uzroka sljepoće, naročito u radno sposobnog stanovništva. Stupanj retinopatije visoko korelira s:

  • Trajanjem dijabetesa

  • Razinom glukoze u krvi

  • Razinom krvnog tlaka

Trudnoća može loše utjecati na kontrolu glukoze u krvi, a time i pogoršati retinopatiju.

Neproliferativna retinopatija

Neproliferativna retinopatija ( pozadinska retinopatija) razvija se prva i uzrokuje povećanu kapilarnu propusnost, mikroaneurizme, krvarenja, eksudate, makularnu ishemiju i makularni edem (zadebljanje mrežnice uzrokovano istjecanjem tekućine iz kapilara).

Proliferativna retinopatija

Proliferativna retinopatija razvija se nakon neproliferativne retinopatije i teža je ,te može dovesti do krvarenja u staklovinu i trakcijske ablacije mrežnice. Proliferativna retinopatija je obilježena stvaranjem novih krvnih žila (neovaskularizacijom), do kojeg dolazi na unutarnjoj površini mrežnice, a može se proširiti u staklovinu te uzrokovati krvarenja u nju. Neovaskularizacija je često popraćena preretinalnim vezivnim tkivom, koji se zajedno sa staklastim tijelom može kontrahirati i uzrokovati trakcijsku ablaciju mrežnice. Do neovaskularizacije može doći i u prednjem segmentu oka na šarenici, što izaziva rast neovaskularne membrane u očnom uglu na perifernom rubu šarenice i neovaskularni glaukom. Gubitak vida kod proliferativne retinopatije može biti težak.

Klinički signifikantan makularni edem se može javiti uz neproliferativnu i proliferativnu retinopatiju, a najčešći je uzrok gubitka vida zbog dijabetičke retinopatije.

Simptomi i znakovi

Neproliferativna retinopatija

Vidni simptomi su uzrokovani makularnim edemom ili makularnom ishemijom. Međutim, bolesnici ne moraju imati gubitak vida ni u uznapredovalim slučajevima retinopatije. Prvi znakovi neproliferativne retinopatije su:

  • Kapilarne mikroaneurizme

  • Točkasta i mrljasta krvarenja mrežnice

  • Tvrdi eksudati

  • Pamučaste mrlje (meki eksudati)

Tvrdi eksudati su diskretne, žute čestice unutar mrežnice. Kada su prisutni, oni označavaju kronični edem. Pamučaste mrlje su područja mikroinfarkta sloja živčanih vlakana mrežnice koja dovode do zamućenja mrežnice; one su nejasnih rubova i bijele boje te zamućuju vidljivost krvnih žila.

Znakovi u kasnijim fazama su:

  • Makularni edem ( može se vidjeti prilikom biomikroskopije procjepnom svjetiljkom, u vidu izbočenja i zamućenja slojeva mrežnice).

  • Venska dilatacija i intraretinalne mikrovaskularne abnormalnosti

Proliferativna retinopatija

Simptomi uključuju zamućenje vida i crne točke ili blješteća svjetla u vidnom polju i nagli bezbolan gubitak vida. Ovi simptomi obično su uzrokovani krvarenjem u staklasto tijelo ili trakcijskom ablacijom mrežnice.

Proliferativna retinopatija, za razliku od neproliferativne retinopatije, uzrokuje nastanak finih preretinalnih neovaskularizacija krvnih žila i vidljiva je na vidnom živcu ili površini mrežnice. Edem makule ili krvarenja mrežnice mogu biti vidljivi na pregledu očne pozadine.

Dijagnoza

  • Fundoskopija (pregled očne pozadine)

  • Fotografija fundusa

  • Fluoresceinska angiografija

  • Optička koherentna tomografija

Dijagnoza se postavlja fundoskopijom. Fotografija fundusa pomaže ocjeniti stupanj retinopatije. Za određivanje opsega oštećenja, razvoja plana liječenja i nadzor liječenja se rabi fluoresceinska angiografija. Optička koherentna tomografija je također korisna radi procjene veličine i izgleda makularnog edema i odgovora na liječenje.

Probir

Budući da je rano otkrivanje važno, svi se bolesnici s dijabetesom trebaju kontrolirati kod oftalmologa jednom godišnje. Trudnice s dijabetesom se trebaju nadzirati tijekom svakog tromjesečja. Vidni simptomi (npr. zamućenje vida) predstavljaju indikaciju za oftalmološki pregled.

Liječenje

  • Kontrola šećera u krvi i krvnog tlaka

  • Za makularni edem, intraokularne injekcije anti-VEGF, intraokularna injekcija implantata kortikosteroida, fokalni laser, i/ili vitrektomija

  • Za proliferativnu retinopatiju s komplikacijama ili retinopatiju visokog rizika, panretinalna laserska fotokoagulacija, a ponekad i vitrektomija

Kontrola šećera u krvi i krvnog tlaka su kritični; intenzivna kontrola glukoze u krvi usporava napredovanje retinopatije. Klinički signifikantni dijabetički makularni edem se liječi s intraokularnim injekcijama anti-VEGF lijekova (npr ranibizumab, bevacizumab, aflibercept), i/ili sa fokalnom laserskom fotokoagulacijom (1). Intraokularni implant deksametazona i intravitrealni triamcinolon može liječiti oči s perzistirajućim makularnim edemom. U nekim zemljama, intraokularni implantat fluocinolona je dostupan za liječenje pacijenta s kroničnim dijabetičnim makularnim edemom. Vitrektomija može pomoći kod refraktornog dijabetičnog makularnog edema. U pojedinim slučajevima teške neproliferativne retinopatije, panretinalna laserska fotokoagulacija može koristiti; Međutim, obično se panretinalna laserska fotokoagulacija može odgoditi do razvoja proliferativne retinopatije.

Proliferativna dijabetična retinopatija s karakteristikama visokog rizika krvarenja u staklasto tijelo, opsežne preretinalne neovaskularizacije, ili neovaskularizacije prednjeg segmenta/neovaskularni glaukom treba liječiti panretinalnom laserskom fotokoagulacijom. Nedavne studije su također podržale korištenje intravitrealne anti-VEGF terapije u liječenju proliferativne dijabetičke retinopatije (2). Ovaj tretman značajno smanjuje rizik od teškog gubitka vida.

Vitrektomija može pomoći u očuvanju i vraćanju izgubljene vidne oštrine u bolesnika s bilo kojim od sljedećih:

  • Perzistirajuće krvarenje u staklasto tijelo

  • Formiranje opsežne preretinalne membrane

  • Trakcijska ablacija mrežnice

  • Refraktorni dijabetički makularni edem

Literatura

Prevencija

Kontrola šećera u krvi i krvnog tlaka je kritična; intenzivna kontrola glukoze u krvi odgađa nastanak retinopatije.

Ključne točke
Politika privatnosti