Dijabetička retinopatija

Autor: Sonia Mehta, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Zoran Vatavuk, dr. med.
Prijevod: Marin Belak, dr. med.

Manifestacije dijabetičke retinopatije uključuju mikroaneurizme, intraretinalna krvarenja, eksudate, makularni edem, makularnu ishemiju, neovaskularizacije, krvarenja u staklovinu, kao i trakcijsku ablaciju mrežnice. Do pogoršanja vida dolazi tek kasno tijekom bolesti. Dijagnoza se postavlja pregledom očne pozadine, dok se daljnji detalji bolje analiziraju na fotografijama fundusa, fluoresceinskoj angiografiji i optičkoj koherentntnoj tomografiji. Liječenje uključuje kontrolu šećera u krvi i krvnog tlaka. Očno liječenje uključuje lasersku fotokoagulaciju mrežnice, intravitrealne injekcije anti-VEGF lijekova (npr. aflibercept, ranibizumab, bevacizumab), intraokularne kortikosteroide, vitrektomiju ili kombinaciju.

Patofiziologija

Patofiziologija dijabetičke retinopatije

Dijabetička retinopatija je jedan od vodećih uzroka sljepoće, naročito u radno sposobnog stanovništva. Stupanj retinopatije visoko korelira s:

  • Trajanjem dijabetesa

  • Razinom glukoze u krvi

  • Razinom krvnog tlaka

Trudnoća može loše utjecati na kontrolu glukoze u krvi, a time i pogoršati retinopatiju.

Neproliferativna retinopatija

Neproliferativna retinopatija ( pozadinska retinopatija) razvija se prva i uzrokuje povećanu kapilarnu propusnost, mikroaneurizme, krvarenja, eksudate, makularnu ishemiju i makularni edem (zadebljanje mrežnice uzrokovano istjecanjem tekućine iz kapilara).

Proliferativna retinopatija

Proliferativna retinopatija razvija se nakon neproliferativne retinopatije i teža je, te može dovesti do krvarenja u staklovinu i trakcijske ablacije mrežnice. Proliferativna retinopatija je obilježena stvaranjem novih krvnih žila (neovaskularizacijom), do kojeg dolazi na unutarnjoj površini mrežnice, a može se proširiti u staklovinu te uzrokovati krvarenja u nju. Neovaskularizacija je često popraćena preretinalnim fibroznim tkivom, koji se zajedno sa staklastim tijelom može kontrahirati i uzrokovati trakcijsku ablaciju mrežnice. Do neovaskularizacije može doći i u prednjem segmentu oka na šarenici, što izaziva rast neovaskularne membrane u očnom uglu na perifernom rubu šarenice i rezultira neovaskularnim glaukomom. Gubitak vida kod proliferativne retinopatije može biti težak.

Klinički signifikantan makularni edem se može javiti uz neproliferativnu i proliferativnu retinopatiju, a najčešći je uzrok gubitka vida kod dijabetičke retinopatije.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi dijabetičke retinopatije

Neproliferativna retinopatija

Vidni simptomi su uzrokovani makularnim edemom ili makularnom ishemijom. Međutim, bolesnici ne moraju imati gubitak vida ni u uznapredovalim slučajevima retinopatije. Prvi znakovi neproliferativne retinopatije su:

  • Kapilarne mikroaneurizme

  • Točkasta i mrljasta krvarenja mrežnice

  • Tvrdi eksudati

  • Pamučaste mrlje (meki eksudati)

Dijabetička retinopatija( neproliferativna)

Pregled fundusa kod neproliferativne dijabetičke retinopatije uključuje retinalno krvarenje i tvrde eksudate (žute mrlje).

Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Tvrdi eksudati su diskretne, žute čestice unutar mrežnice. Kada su prisutni oni označavaju kronični edem. Pamučaste mrlje su područja mikroinfarkta sloja živčanih vlakana mrežnice koja dovode do zamućenja mrežnice, one su vidljive kao mrlje nejasnih rubova i bijele boje te zamućuju vidljivost krvnih žila ispod njih.

Znakovi u kasnijim fazama su:

  • Makularni edem ( može se vidjeti prilikom biomikroskopije procjepnom svjetiljkom, u vidu izbočenja i zamućenja slojeva mrežnice).

  • Venska dilatacija i intraretinalne mikrovaskularne abnormalnosti

Proliferativna retinopatija

Simptomi uključuju zamućenje vida, plutajuće mutnine (crne točke) ili blješteća svjetla(fotopsije) u vidnom polju i nagli bezbolan gubitak vida. Ovi simptomi obično su uzrokovani krvarenjem u staklasto tijelo ili trakcijskom ablacijom mrežnice.

Proliferativna retinopatija, za razliku od neproliferativne retinopatije, uzrokuje nastanak finih preretinalnih neovaskularizacija krvnih žila koje su vidljive na vidnom živcu ili površini mrežnice. Edem makule ili krvarenja mrežnice mogu biti vidljivi na pregledu očne pozadine.

Dijabeticka retinopatija (proliferativna)

Pregledom fundusa kod proliferativne dijabetičke retinopatije glavno obilježje su neovaskularizacije, ovdje vidljive uz optički živac.

WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Dijagnoza

Dijagnoza dijabetičke retinopatije

  • Fundoskopija (pregled očne pozadine)

  • Fotografija fundusa

  • Fluoresceinska angiografija

  • Optička koherentna tomografija

Dijagnoza se postavlja fundoskopijom. Fotografija fundusa pomaže ocjeniti stupanj retinopatije. Fluoresceinska angiografija se koristi za određivanje opsega oštećenja, razvoja plana liječenja i nadzor liječenja. Optička koherentna tomografija je također korisna radi procjene veličine i izgleda makularnog edema i odgovora na liječenje.

Probir

Budući da je rano otkrivanje važno, svi se bolesnici s dijabetesom trebaju kontrolirati kod oftalmologa jednom godišnje. Trudnice s dijabetesom se trebaju nadzirati tijekom svakog tromjesečja. Vidni simptomi (npr. zamućenje vida) predstavljaju indikaciju za oftalmološki pregled.

Liječenje

Liječenje dijabetičke retinopatije

  • Kontrola šećera u krvi i krvnog tlaka

  • Za liječenje makularnog edema se koriste intraokularne injekcije anti-VEGF, intraokularna injekcija implantata kortikosteroida, fokalni laser i/ili vitrektomija

  • Za liječenje proliferativne retinopatije s komplikacijama ili retinopatije visokog rizika primjenjuje se panretinalna laserska fotokoagulacija, a ponekad i vitrektomija

Kontrola šećera u krvi i krvnog tlaka su kritični jer intenzivna kontrola glukoze u krvi usporava napredovanje retinopatije. Klinički signifikantni dijabetički makularni edem se liječi s intraokularnim injekcijama anti-VEGF lijekova (npr ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) i/ili sa fokalnom laserskom fotokoagulacijom (1). U slučaju perzistirajućeg makularnoga edema se primjenjuje intraokularni implant deksametazona i intravitrealni triamcinolon. U nekim zemljama, intraokularni implantat fluocinolona je dostupan za liječenje pacijenta s kroničnim dijabetičnim makularnim edemom. Vitrektomija može pomoći kod refraktornog dijabetičnog makularnog edema.

U pojedinim slučajevima teške neproliferativne retinopatije može se koristiti panretinalna laserska fotokoagulacija, međutim obično se panretinalna laserska fotokoagulacija odgađa do razvoja proliferativne retinopatije.

Panretinalna laserska fotokoagulacija je indicirana u slučajevima proliferativne dijabetična retinopatija s karakteristikama visokog rizika krvarenja u staklasto tijelo, opsežne preretinalne neovaskularizacije ili neovaskularizacije prednjeg segmenta te kod neovaskularnog glaukoma. Nedavne studije su također podržale korištenje intravitrealne anti-VEGF terapije u liječenju proliferativne dijabetičke retinopatije (2). Ovaj tretman značajno smanjuje rizik od teškog gubitka vida.

Vitrektomija može pomoći u očuvanju i vraćanju izgubljene vidne oštrine u bolesnika s bilo kojim od sljedećih obilježja:

  • Perzistirajuće krvarenje u staklasto tijelo

  • Formiranje opsežne preretinalne membrane

  • Trakcijska ablacija mrežnice

  • Refraktorni dijabetički makularni edem

Literatura

Prevencija

Prevencija dijabetičke retinopatije

Kontrola šećera u krvi i krvnog tlaka je kritična s obzrom da intenzivna kontrola glukoze u krvi odgađa nastanak retinopatije.

Ključne točke

Politika privatnosti