Portosistemska encefalopatija je neuropsihijatrijski sindrom koji se može razviti kod bolesnika s bolesti jetre. Najčešće je posljedica veće količine bjelančevina u crijevu ili akutnog metaboličkog stresa (npr. krvarenje iz probavnog trakta, infekcija, elektrolitski disbalans) u bolesnika s portosistemskim shuntom. Simptomi su većinom neuropsihijatrijski (npr. konfuzija, asteriksis, tj. lepršajući tremor, koma). Dijagnoza se bazira na kliničkim nalazima. Terapija je uglavnom liječenje osnovnog uzroka, laktuloza i neapsorptivni antibiotici kao što je rifaksimin.

(Vidi također Struktura jetre i funkcija i Evaluacija bolesnika s poremećajem jetre.)

Termin portosistemna encefalopatija bolje opisuje patofiziologiju poremećaja nego termini hepatična encefalopatija ili hepatična koma, ali se sva tri termina koriste.

Etiologija

Etiologija portosistemne encefalopatije

Portosistemna encefalopatija može se pojaviti kod fulminantnog hepatitisa uzrokovanog virusima, lijekovima ili toksinima, ali se najčešće javlja kod ciroze ili drugih kroničnih poremećaja kod kojih su razvijene opsežne portosistemske kolaterale zbog portalne hipertenzije. Encefalopatija može biti posljedica portosistemskih anastomoza, poput kirurških anastomoza između vene porte i donje šuplje vene (portokavalni shunt, transjugularni intrahepatični portosistemni shunt [TIPS]).

Provocirajući čimbenici

U bolesnika s kroničnom bolešću jetre, akutne epizode encefalopatije obično su precipitirane reverzibilnim uzrocima. Najčešći su sljedeći:

• Metabolički stres (npr. infekcije, elektrolitski disbalans, posebno hipokalemija, dehidracija, upotreba diuretika)

• Stanja kod kojih dolazi do povećane apsorpcije proteina (npr, gastrointestinalno krvarenje, visokoproteinska dijeta)

• Nespecifični depresori mozga (npr alkohol, sedativi, analgetici)

Patofiziologija

Patofiziologija portosistemne encefalopatije

Portosistemski shunt dovodi do toga da tvari, koje bi inače bile detoksicirane u jetri, uđu u sistemski krvotok, gdje mogu biti toksične za mozak, posebno moždanu koru. Tvari koje djeluju toksično na mozak nisu sasvim poznate. Amonijak, proizvod razgradnje proteina, jedan je od važnijih uzroka, ali i drugi čimbenici mogu tome doprinijeti (npr. promjene benzodijazepinskih receptora u mozgu i neurotransmisija preko γ–aminomaslačne kiseline [GABA]). Vrijednosti aromatičnih aminokiselina u serumu su obično visoke, a onih s razgranatim lancima su niske, ali te razlike vjerojatno ne uzrokuju encefalopatiju.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi portosistemne encefalopatije

Simptomi i znakovi encefalopatije mogu se klasificirati prema stadijima (vidi tablicu Klinički stadiji portosistemne encefalopatije).

Simptomi obično ne postaju vidljivi sve dok ne dođe do umjerenog oštećenja moždanih funkcija. Konstruktivna apraksija, kod koje bolesnik ne može reproducirati jednostavne crteže (npr. zvijezdu), razvija se rano. Razdražljivost i manija mogu se razviti, ali nisu uobičajena pojava. Karakterističan “lepršajući” tremor (asteriksis) vidi se kad bolesnik ispruži ruke s dorziflektiranim ručnim zglobovima. Neurološki ispadi su uglavnom simetrični. Neurološki znakovi u komi obično ukazuju na bilateralnu difuznu disfunkciju hemisfera. Znakovi disfunkcije moždanog debla pojavljuju se samo u dubokoj komi, najčešće nekoliko sati ili dana pred smrt. Ustajao, slatkast zadah iz usta (fetor hepatikus) može se pojaviti neovisno o stadiju encefalopatije.

Dijagnoza

Dijagnoza portosistemne encefalopatije

• Klinička procjena

• Često dodatna testiranja s psihometrijskom evaluacijom, određivanje vrijednosti amonijaka, elektroencefalogram (EEG), ili kombinacija

• Isključenje drugih liječivih bolesti

Dijagnoza se prvenstveno bazira na kliničkim zapažanjima, iako neke pretrage također mogu pomoći:

• Psihometričko testiranje može otkriti jedva zamjetljive neuropsihijatrijske deficite, koji mogu pomoći u utvrđivanju rane encefalopatije.

• Obično se određuju vrijednosti amonijaka.

• EEG najčešće pokazuje difuznu aktivnost sporih valova, čak i u blažim slučajevima, te može biti osjetljiv, ali nije specifičan pokazatelj rane encefalopatije.

Analiza cerebrospinalnog likvora uglavnom nije potrebna; jedina abnormalnost je blago povišenje proteina.

Drugi potencijalno reverzibilni poremećaji koji mogu uzrokovati slične manifestacije (npr. infekcija, subduralni hematom, hipoglikemija, intoksikacija) moraju se isključiti. Ukoliko se potvrdi portosistemna encefalopatija, mora se tražiti precipitirajući čimbenik.

Prognoza

Prognoza portosistemne encefalopatije

U kroničnoj bolesti jetre, korekcijom precipitirajućeg uzroka obično se znakovi encefalopatije povuku bez trajnih neuroloških posljedica. Neki bolesnici, a posebice oni s portokavalnim shuntom ili transjugularni intrahepatičnim portosistemnim shuntom (TIPS), zahtijevaju trajnu terapiju, a ireverzibilni ekstrapiramidni znakovi i spastička parapareza se rijetko razvija. Koma (stadij 4 encefalopatije) u sklopu fulminantnog hepatitisa dovodi do smrtnog ishoda do 80% bolesnika unatoč intenziviranoj terapiji; kombinacija uznapredovale kronične bolesti jetre i portosistemne encefalopatije je često smrtonosna.

Liječenje

Liječenje portosistemne encefalopatije

• Liječenje uzroka

• Čišćenje crijeva koristeći laktulozu primijenjenu rektalno ili oralni polietilen glikol 3350

• Oralni neapsorbirajući antibiotici kao što su rifaksimin i neomicin

Uzročno liječenje obično rješava blaže slučajeve. Eliminacija toksičnih produkata iz crijeva drugi je cilj i postiže se korištenjem nekoliko metoda. Crijevo se može očistiti korištenjem klizmi, ili češće peroralnom primjenom laktuloze u obliku sirupa, koja se u komatoznih bolesnika može aplicirati preko sonde. Ovaj sintetski disaharid osmotski je laksativ. Također snizuje pH debelog crijeva, smanjujući stvaranje amonijaka u crijevima. Početna doza od 30–45 ml triput dnevno mora se modificirati tako da izazove 2 do 3 stolice mekše konzistencije dnevno. Suprotno prethodnoj praksi, restrikcija proteina više nije potrebna i može biti štetna, budući da su bolesnici s cirozom često pothranjeni. Oralni neapsorptivni antibiotici kao što su rifaksimin i neomicin učinkoviti su u liječenu hepatične encefalopatije. Uglavnom se preferira rifaksimin, zato što je neomicin aminoglikozid, vrsta antibiotika koja je ototoksična i nefrotoksična. Međutim, nema dokaza da lijekovi poput laktuloze ili rifaksimina pomažu u liječenju encefalopatije kod akutnog zatajenja jetre.

Sedacija produbljuje encefalopatiju pa bi je trebalo izbjegavati kadgod je moguće. Kod kome uzrokovane fulminantnim hepatitisom, pažljiva potporna terapija i njega zajedno s prevencijom i liječenjem komplikacija povećavaju preživljenje. Hemodijaliza pomaže ukloniti amonijak iz krvi kod akutnog zatajenja jetre. Visoke doze kortikosteroida, eksangvinotransfuzija i druge složene procedure osmišljene za uklanjanje cirkulirajućih toksina većinom ne poboljšavaju ishod. Bolesnici koji se klinički pogoršavaju uslije fulminantnog zatajenja jetre mogu biti spašeni s transplantacijom jetre.

Druge potencijalne terapije, uključujući levodopu, bromokriptin, flumazenil, natrijev benzoat, infuzije aminokiselina s razgrananim lancima, keto–analoge esencijalnih aminokiselina, te prostaglandine, nisu se pokazale uspješnima. Složeni sustavi filtriranja plazme (umjetna jetra) obećavajući su, no zahtijevaju još mnogo istraživanja.

Više informacija

Slijede izvori na engleskom jeziku koji mogu biti korisni. THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

Ključne poruke

• Portosistemna encefalopatija je neuropsihijatrijski sindrom koji se javlja kada portosistemno premoštavanje dopušta apsorbiranim tvarima koje se normalno detoksiciraju u jetri da dođu i djeluju na mozak.

• Manifestacije bolesti su kognitivna i bihevioralna disfunkcija (npr. zbunjenost, somnolencija, koma) i neuromuskularna disfunkcija (npr lepršajući tremor, ataksija, hiperrefleksija ili hiporefleksija).

• Dijagnoza portosistemne encefalopatije temelji se uglavnom na kliničkim zapažanjima, međutim obično je potrebno mjerenje vrijednosti amonijaka u krvi, a ako znakovi bolesti suptilni ili ih nema, treba učiniti neuropsihijatrijsko testiranje.

• Potrebno je isključiti druge liječive poremećaje (npr. subduralni hematom, hipoglikemiju, intoksikaciju) i istražiti moguće trigere encefalopatije (npr. infekcije, krvarenje iz probavnog sustava, elektrolitski disbalans).

• Treba liječiti uzrok encefalopatije i liječiti samu encefalopatiju čišćenjem crijeva (pomoću oralne ili rektalno primijenjene laktuloze ili oralnim polietilen glikolom 3350 ili klizmama) i peroralnom primjenom rifaksimina ili neomicina.