Akutna upala srednjeg uha je bakterijska ili virusna infekcija srednjeg uha, koja obično prati infekciju gornjeg dišnog sustava. Simptomi su otalgija, često uz opće simptome (vrućicu, mučninu, povraćanje, proljev), osobito u djece. Dijagnoza se temelji na otoskopiji. Liječi se analgeticima i ponekad antibioticima.
Premda akutna upala srednjeg uha (otitis media acuta) može nastati u bilo kojoj životnoj dobi, najčešća je između 3. mjeseca i 3. godine. U ovoj dobi, Eustahijeva cijev je strukturno i funkcionalno nezrela, kut Eustahijeve cijevi je horizontalan, a kut tenzora veli palatini i hrskavičnog dijela Eustahijeve cijevi čini mehanizam za otvaranje tube manje učinkovitim.
Etiologija može biti virusna i bakterijska. Virusne infekcije se često kompliciraju sekundarnom bakterijskom infekcijom. U novorođenčadi. gram-negatini enterobacilli, osobito Escherichia coli, i Staphylococcus aureus uzrokuju akutnu upalu srednjeg uha. U starije dojenčadi i djece < 14 godina, najčešći uzročnici su Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, i netipabilni Haemophilus influenzae;manje česti su beta-hemolitički streptokok grupe A i S. aureus. u bolesnika > 14 god, S. pneumoniae, skupina A beta-hemolitičkih streptokoka i S. aureus su najčešći, nakon čega slijedi H. influenzae.
Faktori rizika
Prisutnost pušača u kućanstvu je značajan faktor rizika za akutnu upalu srednjeg uha. Ostali faktori rizika uključuju obiteljsku povijest upala srednjeg uha, život u skromnim socijalnim uvjetima ili u uvjetima visoke zagađenosti zraka, hranjenje djeteta na bočicu (umjesto dojenja) i pohađanje kolektiva.
Komplikacije
Komplikacije akutne upale srednjeg uha su rijetke. Bakterijska infekcija srednjeg uha se u rijetkim slučajevima širi u okolno tkivo, dovodeći do akutnog mastoiditisa, petrozitisa ili labirintitisa. Intrakranijalno širenje je iznimno rijetko i obično uzrokuje meningitis, no može doći do moždanog apscesa, subduralnog empijema, epiduralnog apscesa, tromboze lateralnog sinusa ili otogenog hidrocefalusa. Čak i uz liječenje antibioticima, intrakranijalne se komplikacije sporo povlače, osobito u imunokompromitiranih bolesnika.
Simptomi i znakovi
Simptomi akutne upale srednjeg uha
Uobičajeni početni simptom je bol u uhu, često praćena gubitkom sluha. Dojenčad može naprosto biti razdražljiva ili imati poteškoća sa spavanjem. U male djece se često pojavljuju vrućica, mučnina, povraćanje i proljev. Otoskopskim pregledom se vidi izbočeni, zacrvenjeni bubnjić, nejasne građe, s odsjajem svjetlosti na krivom mjestu. Upuhivanje zraka (pneumatska otoskopija) pokazuje slabu pokretljivost bubnjića. Spontana perforacija bubnjića dovodi do serosangvinozne ili gnojne otoreje.
Normalan bubnjić
Normalan bubnjić je sjajne boje i ima vidljive, jasne znakove.
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Akutna upala srednjeg uha
Lijevi bubnjić u akutnoj upali srednjeg uha (dolje) je izbočen i crven te ima nejasne oznake, prikrivene zbog izbočenosti bubnjića
© Springer Science+Business Media
Kod intrakranijalnog širenja infekcije može doći do jake glavobolje, konfuzije ili žarišnih neuroloških poremećaja. Paraliza ličnog živca (n. facialis) ili vrtoglavica ukazuju na lokalno širenje na facijalni kanal ili labirint.
Dijagnoza
Dijagnoza akutne upale srednjeg uha
Dijagnoza akutne upale srednjeg uha najčešće se postavlja klinički, na temelju prisutnosti akutno nastalih (u roku od 48 h) bolova, ispupčenja bubnjića, a osobito u djece, prisutnosti znakova seroznog izljeva u bubnjištu na pneumatskoj otoskopiji. Osim iz tekućine dobivene paracentezom, kulture se u pravilu ne nasađuju.
Liječenje
Liječenje akutne upale srednjeg uha
-
Analgetici
-
Ponekad antibiotici
-
Rijetko mringotomija
Analgeziju treba dati kada je to potrebno, uključujući i maloj djeci s manifestacijama ponašanja boli (npr povlačenja ili trljanja uha, prekomjernog plača ili razdražljivosti). Oralni analgetici, kao što je acetaminofen ili ibuprofen, obično su učinkoviti; doze temeljene na tjelesnoj masi se koriste za djecu. Razne vrste topikalnih lijekova su dostupni na recept i bez recepta. Iako njihova učinkovitost nije nedvojbeno dokazana, neki topikalni lijekovi mogu donijeti prolazno olakšanje, ali trajanja kraćeg od 20 do 30 minuta. Topikalna se sredstva ne smiju koristiti kada postoji perforacija bubnjića.
Iako se 80% slučajeva povlači spontano, u SAD-u se antibiotici uobičajeno propisuju ([1]; vidi tablicu Antibiotici za upalu srednjeg uha). Antibiotici dovode do nešto bržeg povlačenja simptoma (premda je ishod nakon 1 do 2 tjedna sličan) i mogu smanjiti mogućnost ostatnog gubitka sluha i posljedica po labirint ili intrakranijalne strukture. Ipak, recentnom pojavom rezistentnih organizama, pedijatrijske organizacije strogo preporučuju uvođenje antibiotika samo za određenu djecu (npr. mlađu ili teže bolesnu djecu—vidi tablicu Antibiotici u djece s akutnom upalom srednjeg uhaAntibiotici u djece s akutnom upalom srednjeg uha) ili za djecu s ponavljajućim upalama uha (npr., ≥ 4 epizode u 6 mjeseci).
Ostali, pod uvjetom da postoji mogućnost redovnog praćenja, mogu biti opservirani kroz 48 do 72 sati bez opasnosti, a antibiotici se daju samo ako nema vidljivog poboljšanja; ako se planira nastavak praćenja telefonom, recept se može se dati tijekom početnog posjeta i uštedjeti vrijeme i novac. Odluku o opservaciji treba raspraviti s njegovateljem/skrbnikom djeteta.
antibiotici za liječenje upale srednjeg uha
|
Lijek
|
Doza* (prema dobi)
|
Komentari
|
|---|
|
* Trajanje liječenja je obično 10 dana za djecu <2 godine i 7 dana za stariju djecu, osim ako nije drugačije navedeno. Lijekovi se daju oralno, osim ako nije drugačije navedeno.
|
|
†Križna reaktivnost 2. i 3. generacije cefalosporina s penicilinom je vrlo niska.
|
|
‡Ne dolazi do poboljšanja nakon 48 do 72 sata nakon tretmana, ili je prethodno izolirani uzročnik infekcije rezistentan; amoksicilinska terapija u prethodnih 30 dana; ili istodobni gnojni konjuktivitis
|
|
Podaci iz Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: Dijagnoza i upravljanje akutnom upalom srednjeg uha. Pediatrics e964-99 2013.
|
|
Inicijalno liječenje
|
|---|
|
Amoksicilin
|
< 14 god: 40-45 mg / kg svakih 12 h
> 14 god: 500 mg svakih 8 h
|
Poželjna osim ako dijete ima jedno od sljedećeg:
Liječenje visokim dozama (125 mg/kg/dan u podijeljenim dozama, svakih 8 sati) zbog mogućnosti rezistencije uzročnika
|
|
Alergija na penicilin†
|
|---|
|
Cefdinir
|
14 mg / kg jednom na dan ili 7 mg / kg svakih 12 sati
|
—
|
|
Cefuroksim
|
< 14 godina: 15 mg / kg svakih 12 sati
> 14 godina: 500 mg svakih 12 sati
|
Maksimalno 1000 mg / dan
|
|
cefpodoksim
|
5 mg/kg svakih 12 sati
|
—
|
|
Ceftriakson
|
50 mg/kg IM ili IV jedanput
Može se ponavljati nakon 72 sata
|
Razmotriti posebno u djece s teškim povraćanjem ili koji ne toleriraju peroralni unos antibiotika
|
|
Rezistentni slučajevi‡
|
|---|
|
Amoksicilin / klavulanat
|
< 14 godina: 40-45 mg / kg svakih 12 sati
≥ 14 godina: 500 mg svakih 12 sati
|
Poželjno; doza se zasniva na amoksicilinskoj sastavnici
Korištenje novih formulacija doze kako bi se ograničila doza klavulanata do najviše 10 mg / kg / dan
|
|
Ceftriakson
|
50 mg / kg IM ili IV jednom na dan tijekom 3 dana
|
Mogu koristiti čak i ako nije bilo reakcije na oralni cefalosporin
Razmotriti ako se smatra da će suradljivost bolesnika biti loša
|
|
Klindamicin
|
Od 10 do 13 mg / kg svakih 8 sati
|
2. linija alternativnog liječenja, razmotriti davanje uz cefalosporine
|
smjernice za primjenu antibiotika kod akutne upale srednjeg uha
|
Dob
|
OTOREJA
|
Ozbiljni simptomi† (jednostrani ili obostrani)
|
Bilateralna bolest
|
Jednostrana bolest, bez ozbiljnih simptoma
|
|---|
|
* Ove smjernice primjenjuju se samo na djecu koja zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za akutne upale srednjeg uha (akutno nastali bolovi u roku od 48 sati, ispupčen bubnjić, znakovi sekrecije u srednjem uhu na pregledu pneumatskim otoskopom).
|
|
†Simptomi uključuju temperaturu ≥ 39° C rektalno u bilo koje vrijeme u prethodnih 24 sata ili umjerenu do tešku otalgiju trajanja > 48 sati, ili procjenu liječnika da je dijete ozbiljno bolesno.
|
|
‡Smjernice u Pediatrics članku iz kojeg je ova tablica izvedena ne uključuju ovu dobnu skupinu u kojoj ekspektativno liječenje nije temeljito istražena. Stoga je razumno nastaviti liječiti antibioticima.
|
|
§Donošenje odluka valja podijeliti s roditeljima. Promatranje je prikladno samo ako je dostupno praćenje telefonom ili dolaskom na kontrolni pregled u roku od 48 do 72 sata; antibiotsko liječenje se započinje ako nema poboljšanja.
|
|
Prilagođeno iz Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: Dijagnostika i liječenje akutne upale srednjeg uha. Pediatrics e964-99 2013.
|
|
< 6 mjeseci‡
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
|
6. mjeseci do 2 godine
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici i opservacija 48 do 72 sata§
|
|
≥ 2 godine
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici i opservacija 48 do 72 sata§
|
Antibiotici i opservacija 48 do 72 sata§
|
Svi bolesnici dobivaju analgetike (npr. paracetamol, ibuprofen).
U odraslih funkciju Eustahijeve cijevi poboljšavaju lokalni intranazalni vazokonstriktori, npr. 0,25%–tni fenilefrin (3 kapi svaka 3 sata). Kako bi se izbjegla reaktivna kongestija, ove pripravke ne treba rabiti > 4 dana. Pomoći mogu i sistemski dekongestivi (npr. pseudoefedrin u dozi od 30 do 60 mg oralno svakih 6 sati prema potrebi). Antihistaminici (npr. klorfeniramin u dozi od 4 mg oralno svakih 4 do 6 sati tijekom 7 do 10 dana) mogu poboljšati funkciju Eustahijeve cijevi osoba s alergijama, ali ih treba čuvati samo za one koji su doista alergični.
U djece ne koriste ni vazokonstriktori, niti antihistaminici.
Miringotomiju kod izbočenog bubnjića može učiniti liječnik osobito kod jake ili ustrajne boli, vrućice, povraćanja ili proljeva. Sve do ozdravljenja, u bolesnika se nadzire sluh, timpanometrija i izgled i pokretljivost bubnjića.
Literatura
-
1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964-99 2013.
Prevencija
Prevencija akutne upale srednjeg uha
Rutinsko cijepljenje protiv pneumokoka u dječjoj dobi (s pneumokoknim konjugiranim cjepivom), H. influenzae tip B, i gripe, smanjuju incidenciju upale srednjeg uha Dojenčad ne bi smjela spavati s bočicom, a nepušenje u kućanstvu može smanjiti incidenciju bolesti. Preventivno liječenje antibioticima se ne preporučuje za djecu koja imaju rekurentne epizode upale srednjeg uha.
Ponavljajuća akutna upala srednjeg uha i ponavljajuća sekretorna upala srednjeg uha može se spriječiti ugradnjom timpanostomskih cjevčica.
Ključne poruke
-
Dati analgetike svim pacijentima.
-
Antibiotike treba koristiti selektivno prema starosti pacijenta, težini bolesti, te dostupnosti praćenja.
-
Antihistaminici i dekongestivi se ne preporučuju za djecu; oralni dekongestivi ili kapi za nos mogu pomoći odraslima, ali antihistaminici su rezervirani za odrasle osobe s alergijskom predispozicijom.