Akutna upala srednjeg uha je bakterijska ili virusna infekcija srednjeg uha, koja obično prati infekciju gornjeg dišnog sustava. Simptomi su otalgija, često uz opće simptome (vrućicu, mučninu, povraćanje, proljev), osobito u djece. Dijagnoza počiva na otoskopiji. Liječi se analgeticima i ponekad, antibioticima.
Premda akutna upala srednjeg uha (otitis media acuta) može nastati u bilo kojoj životnoj dobi, najčešća je između 3. mjeseca i 3. godine. U ovoj dobi, Eustahijeva cijev je strukturno i funkcionalno nezrela, kut Eustahijeve cijevi je horizontalan, a kut insercije tenzora veli palatini i hrskavičnog dijela Eustahijeve cijevi čini mehanizam za otvaranje tube neučinkovitim.
Etiologija može biti virusna i bakterijska. Virusne infekcije se često kompliciraju sekundarnom bakterijskom infekcijom. U novorođenčadi AOM uzrokuju gram–negativni crijevni bacili, osobito Escherichia coli i Staphylococcus aureus. U starije djece i djece <14 god., najčešći uzročnici su Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Haemophilus influenzae neodređenog tipa; u bolesnika > 14 god, S. pneumoniae, skupina A β-hemolitičkih streptokoka i S. aureus su najčešći, nakon čega slijedi H. influenzae.
Faktori rizika:
Prisutnost pušača u kućanstvu je značajan faktor rizika za akutnu upalu srednjeg uha. Ostali faktori rizika uključuju obiteljsku povijest upala srednjeg uha, hranjenje djeteta na bočicu (umjesto dojenja) i pohađanje kolektiva.
Komplikacije:
Komplikacije akutne upale srednjeg uha su rijetke. Bakterijska infekcija srednjeg uha se u rijetkim slučajevima širi u okolno tkivo, dovodeći do akutnog mastoiditisa, petrozitisa ili labirintitisa. Intrakranijalno širenje je iznimno rijetko i obično uzrokuje meningitis, no može doći do moždanog apscesa, subduralnog empijema, epiduralnog apscesa, tromboze lateralnog sinusa ili otogenog hidrocefalusa. Čak i uz liječenje antibioticima, intrakranijalne se komplikacije sporo povlače, osobito u imunokompromitiranih bolesnika.
Simptomi i znakovi
Uobičajeni početni simptom je bol u uhu, često praćena gubitkom sluha. Dojenčad može naprosto biti razdražljiva ili imati poteškoća sa spavanjem. U male djece se često pojavljuju vrućica, mučnina, povraćanje i proljev. Otoskopskim pregledom se vidi izbočeni, zacrvenjeni bubnjić (membrana tympani = MT), nejasne građe, s odsjajem svjetlosti na krivom mjestu. Upuhivanje zraka (pneumatska otoskopija) pokazuje slabu pokretljivost MT. Spontana perforacija MT dovodi do serosangvinozne ili gnojne otoreje.
Kod intrakranijalnog širenja infekcije može doći do jake glavobolje, konfuzije ili žarišnih neuroloških poremećaja. Paraliza ličnog živca (n. facialis) ili vrtoglavica ukazuju na lokalno širenje na labirint.
Dijagnoza
Dijagnoza akutne upale srednjeg uha najčešće se postavlja klinički, na temelju prisutnosti akutno nastalih (u roku od 48 h) bolova, ispupčenja TM, a osobito u djece, prisutnosti znakova seroznog izljeva u bubnjištu na pneumatskoj otoskopiji. Osim iz tekućine dobivene paracentezom, kulture se u pravilu ne nasađuju.
Liječenje
-
Analgetici
-
Ponekad antibiotici
-
Rijetko mringotomija
Analgeziju treba dati kada je to potrebno, uključujući i maloj djeci s manifestacijama ponašanja boli (npr povlačenja ili trljanja uha, prekomjernog plača ili razdražljivosti). Oralni analgetici, kao što je acetaminofen ili ibuprofen, obično su učinkoviti; doze temeljene na tjelesnoj masi se koriste za djecu. Razne vrste topikalnih lijekova su dostupni na recept i bez recepta. Iako njihova učinkovitost nije nedvojbeno dokazana, neki topikalni lijekovi mogu donijeti prolazno olakšanje, ali trajanja kraćeg od 20 do 30 minuta. Topikalna se sredstva ne smiju koristiti kada postoji perforacija bubnjića.
Premda se 80% slučajeva povlači spontano, u SAD–u se često propisuju antibiotici ([1]; vidi tablicu). Antibiotici dovode do nešto bržeg povlačenja simptoma (premda je ishod nakon 1 do 2 tj. sličan) i mogu smanjiti mogućnost ostatnog gubitka sluha i posljedica po labirint ili intrakranijalne strukture. Međutim, uz nedavnu pojavu otpornih uzročnika, pedijatrijska udruženja odlučno preporučuju početnu primjenu antibiotika samo u slučajevima najveće opasnosti (npr. u mlađih ili teško bolesnih—vidi vidi tablicu) ili u slučajevima opetovane AOM (npr. ≥4 napada tijekom 6 mj.).
U svih ostalih, pod uvjetom da postoji mogućnost redovnog praćenja, mogu butu opservirani kroz 48 do 72 sati bez opasnosti, a antibiotici se daju samo ako nema vidljivog poboljšanja; ako se planira nastavak praćenja telefonom, recept se može se dati tijekom početnog posjeta i uštedjeti vrijeme i novac. Odluku o opservaciji treba raspraviti s njegovateljem/skrbnikom djeteta.
antibiotici za liječenje upale srednjeg uha
|
Lijek
|
Doza* (prema dobi)
|
Komentari
|
|
* Trajanje liječenja je obično 10 dana za djecu <2 god i 7 dana za stariju djecu, osim ako nije drugačije navedeno. Lijekovi se daju oralno, osim ako nije drugačije navedeno.
|
|
†Križna reaktivnost 2. i 3. generacije cefalosporina s penicilinom je vrlo niska.
|
|
‡Ne dolazi do poboljšanja nakon 48 do 72 sata nakon tretmana, ili je prethodno izolirani uzročnik infekcije rezistentan; amoksicilinska terapija u prethodnih 30 dana; ili istodobni gnojni konjuktivitis
|
|
Podaci iz Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: Dijagnoza i upravljanje akutnom upalom srednjeg uha. Pediatrics e964-99 2013.
|
|
Inicijalno liječenje
|
|
Amoksicilin
|
< 14 god: 40-45 mg / kg svakih 12 h
> 14 god: 500 mg svakih 8 h
|
Poželjna osim ako dijete ima jedno od sljedećeg:
Liječenje visokim dozama zbog mogućnosti rezistencije uzročnika
|
|
Alergija na penicilin†
|
|
Cefdinir
|
14 mg / kg jednom / dan ili 7 mg / kg svakih 12 h
|
—
|
|
Cefuroksim
|
< 14 god: 15 mg / kg svakih 12 h
> 14 god: 500 mg svakih 12 h
|
Maksimalno 1000 mg / dan
|
|
cefpodoksim
|
5 mg/kg svakih 12 h
|
—
|
|
Ceftriakson
|
50 mg/kg IM ili IV jedanput
Može se ponavljati nakon 72 sata
|
Razmotriti posebno u djece s teškim povraćanjem ili koji ne toleriraju peroralni unos antibiotika
|
|
Rezistentni slučajevi‡
|
|
Amoksicilin / klavulanat
|
< 14 god: 40-45 mg / kg svakih 12 h
≥ 14 god: 500 mg svakih 12 h
|
Poželjno; doza se zasniva na amoksicilinskoj sastavnici
Korištenje novih formulacija doze valja ograničiti dozu klavulanata do najviše 10 mg / kg / dan
|
|
Ceftriakson
|
50 mg / kg IM ili IV jednom / dan tijekom 3 dana
|
Mogu koristiti čak i ako nije bilo reakcije na oralni cefalosporin
Razmotriti ako se smatra da će suradljivost bolesnika biti loša
|
|
Klindamicin
|
Od 10 do 13 mg / kg svakih 8 h
|
2. linija alternativnog liječenja, razmotriti davanje uz cefalosporine
|
smjernice za primjenu antibiotika kod akutne upale srednjeguha
|
Dob
|
OTOREJA
|
Ozbiljni simptomi† mogu biti jednostrani ili obostrani.
|
Bilateralna bolest
|
Jednostrana bolest, bez ozbiljnih simptoma
|
|
* Ove smjernice primjenjuju se samo na djecu koja zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za akutne upale srednjeg uha (akutno nastali bolovi u roku od 48 sati, ispupčen bubnjić, znakovi sekrecije u srednjem uhu na pregledu pneumatskim otoskopom).
|
|
†Simptomi uključuju temperaturu ≥ 39° C rektalno u bilo koje vrijeme u prethodnih 24 sata ili umjerenu do tešku otalgiju trajanja > 48 sati, ili procjenu liječnika da je dijete ozbiljno bolesno.
|
|
‡Smjernice u Pediatrics članku iz kojeg je ova tablica izvedena ne uključuju ovu dobnu skupinu u kojoj ekspektativno liječenje nije temeljito istražena. Stoga je razumno nastaviti liječiti antibioticima.
|
|
§Donošenje odluka valja podijeliti s roditeljima. Promatranje je prikladno samo ako je dostupno praćenje telefonom ili dolaskom na kontrolni pregled u roku od 48 do 72 sata; antibiotsko liječenje se započinje ako nema poboljšanja.
|
|
Prilagođeno iz Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: Dijagnostika i liječenje akutne upale srednjeg uha. Pediatrics e964-99 2013.
|
|
< 6 mj‡
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
|
6. mj. do 2 god.
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici i opservacija 48 do 72h§
|
|
≥ 2 godine
|
Antibiotici
|
Antibiotici
|
Antibiotici i opservacija 48 do 72h§
|
Antibiotici i opservacija 48 do 72h§
|
Svi bolesnici dobivaju analgetike (npr. paracetamol, ibuprofen).
U odraslih funkciju Eustahijeve cijevi poboljšavaju lokalni vazokonstriktori, npr. 0,25%–tni fenilefrin (3 kapi svaka 3 h). Kako bi se izbjegla reaktivna kongestija, ove pripravke ne treba rabiti > 4 dana. Pomoći mogu i sistemski dekongestivi (npr. pseudoefedrin u dozi od 30 do 60 mg PO svakih 6 h prema potrebi). Antihistaminici (npr. klorfeniramin u dozi od 4 mg PO svakih 4 do 6 h tijekom 7 do 10 dana) mogu poboljšati funkciju Eustahijeve cijevi osoba s alergijama ali ih treba čuvati samo za one koji su doista alergični.
U djece ne koriste ni vazokonstriktori, niti antihistaminici.
Paracenteza se može učiniti kod izbočenja MT, osobito ako je izraženo, ili kod ustrajne boli, vrućice, povraćanja ili proljeva. Sve do povratka zdravlja, u bolesnika se nadzire sluh, timpanometrija i izgled i pokretljivost MT.
Literatura
-
1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et alLieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: Dijagnoza i upravljanje akutne upale srednjeg uha. Pediatrics e964-99 2013.
Prevencija
Rutinsko cijepljenje protiv pneumokoka u djetinjstvu (konjugiranim pneumokoknim cjepivom), H influenzae tipa B i gripe, smanjuje incidenciju AOM. Dojenčad ne bi smjela spavati s bočicom, a nepušenje u kućanstvu može smanjiti incidenciju bolesti. Preventivno liječenje antibioticima se ne preporučuje za djecu koja imaju rekurentne epizode AOM.
Ključne poruke
-
Dati analgetike svim pacijentima.
-
Antihistaminici i dekongestivi se ne preporučuju za djecu; oralni dekongestivi ili kapi za nos mogu pomoći odraslima, ali antihistaminici su rezervirani za odrasle osobe s alergijskom predispozicijom.
-
Antibiotike treba koristiti selektivno prema starosti pacijenta, težini bolesti, te dostupnosti praćenja.