Kserostomija je suhoća usta uzrokovana smanjenim protokom sline ili potpunim odsutstvom sline.
Ovakvo stanje izaziva nelagodu, otežava govor, gutanje i nošenje proteze, uzrokuje halitozu te otežava higijenu, uzrokujući smanjenje oralnog pH i pogodujući rastu bakterija. Dugotrajna kserostomija može dovesti do razvoja teških oblika karijesa i oralne kandidijaze. Kserostomija je česta u starijoj životnoj dobi i zahvaća otprilike 20 % starije populacije.
(Vidi također Inicijalni pregled stomatološkog pacijenta.)
Patofiziologija
Podražaj oralne sluznice aktivira salivarne jezgre u meduli, aktivirajući eferentni odgovor. Eferentna živčana vlakna oslobađaju acetilkolin na živčanim završecima u žlijezdama slinovnicama te tako aktiviraju muskarinske receptore (M3), koji povećavaju stvaranje i protok sline. Medularni signali odgovorni za lučenje sline mogu također biti modulirani od strane podraženih kortikalnih centara, primjerice okusa, mirisa i nervoze.
Etiologija
Kserostomija se obično javlja kao posljedica:
Sistemske bolesti rijetko su uzrok, no kserostomija je česta kod Sjögrenova sindroma i može se javiti kod HIV/AIDS-a, nekontroliranog dijabetesa i drugih poremećaja.
Lijekovi
Lijekovi su najčešći uzrok (vidi tablicu Neki uzroci kserostomije); postoji 400 lijekova na recept i mnogi lijekovi u slobodnoj prodaji (OTC) koji uzrokuju smanjenje salivacije. Najčešći lijekovi uzročnici kserostomije jesu:
Neki uzroci kserostomije
|
Uzrok
|
Primjeri
|
|---|
|
Lijekovi
|
|---|
|
Antikolinergici
|
Antidepresivi
Antiemetici
Antihistaminici
Antipsihotici
Spazmolitici
Anksiolitici
|
|
Rekreativni/nedopušteni
|
Kanabis
Metamfetamini
Duhan
|
|
Ostalo
|
Antihipertenzivi
Antineoplastici (kemoterapijski lijekovi)
Antiparkinsonici
Bronhodilatatori
Dekongestivi
Diuretici
Meperidin, metadon i drugi opioidi
|
|
Sistemski poremećaji
|
|---|
|
―
|
Amiloidoza
Dijabetes
HIV infekcija
Lepra
Sarkoidoza
Sjögrenov sindrom
Tuberkuloza
|
|
Ostalo
|
|---|
|
―
|
Prekomjerno disanje na usta
Trauma glave i vrata
Zračenje
Virusne infekcije
|
Kemoterapijski lijekovi uzrokuju jaku suhoću i stomatitis tijekom uzimanja; ovi problemi obično završavaju nakon prestanka terapije.
Ostali lijekovi koji uzrokuju kserostomiju uključuju antihipertenzive, anksiolitike i antidepresive; simptomi su blaži sa SSRI-jevima nego s tricikličkim antidepresivima.
Porast uzimanja metamfetamina doveo je do povećane incidencije "ovisničkih usta", odnosno parodontne upale uzrokovane suhoćom usta. Šteta se pogoršava bruksizmom i stiskanjem zubi uzrokovanim lijekom, uz povišen unos slatkih pića i lošu oralnu higijenu dok je osoba pod utjecajem droge. Ova kombinacija uzrokuje vrlo brzo propadanje zuba.
Upotreba duhana obično uzrokuje smanjenje salivacije.
Radijacija
Slučajno zračenje žlijezda slinovnica tijekom terapije zračenjem karcinoma glave i vrata često uzrokuje jaku kserostomiju; 5200 cGy uzrokuje jaku, trajnu suhoću, ali čak i male doze mogu uzrokovati privremenu suhoću.
Procjena
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba uključivati početak bolesti, vremenske obrasce, npr. stalnu ili povremenu prisutnost simptoma, prisutnost samo nakon buđenja, provocirajuće čimbenike, uključujući situacijske ili psihogene čimbenike, npr. pojavljuje li se kserostomija samo tijekom razdoblja psihološkog stresa ili određenih aktivnosti, procjenu stanja tekućine, npr. navike unosa tekućine, ponavljano povraćanje ili proljev, i navike spavanja. Treba istražiti prethodno uzimanje lijekova i droga.
Pregledom cijelog organizma treba tražiti simptome uzročno-posljedičnih poremećaja, uključujući suhe oči, suhu kožu, osipe i bolove u zglobovima (Sjögrenov sindrom).
Ranija medicinska anamneza treba ispitati stanja povezana s kserostomijom, uključujući Sjögrenov sindrom, povijest liječenja zračenjem, traumu glave i vrata te dijagnozu ili čimbenike rizika za infekciju HIV-om. Povijest uzimanja lijekova treba detaljno istražiti (vidi tablicu Neki uzroci kserostomije).
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled usredotočen je na usnu šupljinu, posebno vidljivu suhoću, npr. je li sluznica suha, ljepljiva ili vlažna, je li slina pjenasta, gusta, žilava ili normalnog izgleda, prisutnost lezija uzrokovanih Candida albicans i stanje zubi.
Prisutnost i ozbiljnost kserostomije može se procijeniti na nekoliko načina. Na primjer, špatula se može držati na bukalnoj sluznici 10 sekundi. Ako se špatula odvoji odmah nakon puštanja, protok sline smatra se normalnim. Što je više problema s odvajanjem špatule, kserostomija je izraženija. U žena znak ruža za usne, pri kojem se ruž lijepi na prednje zube, može biti koristan pokazatelj kserostomije.
Ako se čini da postoji suhoća, submandibularne, sublingvalne i parotidne žlijezde trebaju se palpirati dok se promatraju duktalni otvori za protok sline. Otvori se nalaze u podjezičnom prostoru za submandibularne i sublingvalne žlijezde, a na sredini unutrašnjosti obraza za parotidne žlijezde. Sušenje otvora kanala komadom gaze prije palpacije pomaže pri opservaciji. Ako postoji graduirana posuda, pacijent može jednom ispljunuti kako bi ispraznio usta, a zatim ispljunuti svu slinu u posudu. Normalno stvaranje sline iznosi 0,3 do 0,4 ml/min. Značajna kserostomija iznosi 0,1 ml/min.
Glavne žlijezde slinovnice i kanali
Zubni karijes može se primijetiti na rubu restauracija ili na neuobičajenim mjestima, npr. uz rub gingive, incizalnim rubovima ili vrhovima kvržica zuba.
Česta manifestacija infekcije C. albicans jesu područja eritema i atrofije, npr. gubitak papila na dorzumu jezika. Manje uobičajena je dobro poznata bijela, sirasta skuta koja krvari prilikom brisanja.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi posebno su zabrinjavajući:
Interpretacija nalaza
Kserostomija se dijagnosticira na temelju simptoma, izgleda i odsutnosti protoka sline pri masiranju žlijezda slinovnica.
Daljnja procjena nije potrebna kada se kserostomija pojavi nakon uzimanja novog lijeka i prestane nakon prestanka uzimanja tog lijeka ili kada se simptomi pojave u roku od nekoliko tjedana nakon ozračenja glave i vrata. Kserostomija koja se pojavi naglo nakon traume glave i vrata može biti uzrokovana oštećenjem živaca.
Istodobna prisutnost suhih očiju, suhe kože, osipa ili bolova u zglobovima, posebno kod pacijentica, sugerira dijagnozu Sjögrenova sindroma. Snažne promjene boje i propadanje zuba, nerazmjerni očekivanim nalazima, mogu ukazivati na ilegalnu upotrebu droga, posebno metamfetamina. Kserostomija koja se javlja samo noću ili se primjećuje samo nakon buđenja može biti znak pretjeranog disanja na usta u suhom prostoru.
Pretrage
Za bolesnike kod kojih je prisutnost kserostomije nejasna, sijalometrija se može provesti postavljanjem uređaja za prikupljanje preko glavnih otvora kanala, a zatim stimuliranjem proizvodnje sline limunskom kiselinom ili žvakanjem parafina. Normalni parotidni protok iznosi 0,4 do 1,5 ml/min/žlijezda. Praćenje protoka također može pomoći u utvrđivanju odgovora na terapiju.
Uzrok kserostomije često je očit, ali ako je etiologija nejasna i sistemska bolest se smatra mogućom, treba provesti daljnju procjenu biopsijom manje žlijezde slinovnice radi otkrivanja Sjögrenova sindroma, sarkoidoze, amiloidoze, TB-a ili karcinoma i HIV testiranje. Donja usnica prikladno je mjesto za biopsiju.
Liječenje
Kada je to moguće, treba riješiti i liječiti uzrok kserostomije.
Za bolesnike s kserostomijom povezanom s lijekovima čija se terapija ne može prebaciti na druge lijekove, raspored lijekova treba izmijeniti kako bi se postigao maksimalan učinak lijeka tijekom dana, jer noćna kserostomija ima veću vjerojatnost da dovede do karijesa. Noćne udlage s fluoridnim gelom mogu također pomoći u ograničavanju karijesa u ovih bolesnika. Za sve lijekove treba razmotriti jednostavne pripravke poput tekućina, a treba izbjegavati sublingvalne dozne oblike. Usta i grlo treba navlažiti vodom prije gutanja kapsula i tableta ili prije upotrebe sublingvalnog nitroglicerina. Pacijenti trebaju izbjegavati dekongestive i antihistaminike.
Pacijenti koji koriste masku za upuhivanje zraka za opstruktivnu apneju pri spavanju mogu imati koristi od funkcije ovlaživača samog uređaja. Pacijenti koji koriste oralnu terapiju mogu imati koristi od ovlaživača u sobi.
Simptomatska terapija
Simptomatsko liječenje sastoji se od sljedećih mjera:
Lijekovi koji povećavaju proizvodnju sline uključuju cevimelin i pilokarpin, oba kolinergična agonista. Cevimelin (30 mg oralno 3 puta na dan) ima manju aktivnost M2 (srčanih) receptora u odnosu na pilokarpin i dulji poluživot. Glavna nuspojava je mučnina. Pilokarpin (5 mg oralno 3 puta na dan) može se dati nakon što se isključe oftalmološke i kardiorespiratorne kontraindikacije; nuspojave uključuju znojenje, crvenilo i poliuriju.
Često ispijanje tekućine bez šećera, žvakanje guma koje sadrže ksilitol i korištenje OTC nadomjestka sline koji sadrži karboksimetilcelulozu, hidroksietilcelulozu ili glicerin mogu pomoći. Vazelin se može nanositi na usne i pod protezama za ublažavanje sušenja, pucanja, bolova i traume sluznice. Ovlaživač hladnog zraka može pomoći pacijentima koji dišu na usta i čiji su simptomi najgori noću.
Pažljiva oralna higijena je neophodna. Pacijenti trebaju redovito četkati zube i čistiti ih koncem, uključujući neposredno prije spavanja, te svakodnevno koristiti tekućinu s fluoridom za ispiranje ili fluoridne gelove. Korištenje novijih pasta za zube s dodatkom kalcija i fosfata također može pomoći u izbjegavanju raširenog karijesa. Savjetuje se povećana učestalost preventivnih stomatoloških posjeta s uklanjanjem plaka. Najučinkovitiji način sprečavanja karijesa je spavanje s individualiziranim udlagama koje sadrže 1,1 % natrijeva fluorida ili 0,4 % fluorida. Uz to, stomatolog može primijeniti 5 %-tni natrijev fluoridni lak 2 do 4 puta godišnje.
Pacijenti trebaju izbjegavati slatku ili kiselu hranu i pića i bilo kakvu iritantnu hranu koja je suha, začinjena, adstringentna ili pretjerano vruća ili hladna. Posebno je važno izbjegavati unos šećera neposredno prije spavanja.
Gerijatrijske osnove
Iako se kserostomija češće javlja kod starijih osoba, to je vjerojatno zbog mnogih lijekova koje obično koriste starije osobe, a ne zbog samog starenja.
Ključne poruke
-
Lijekovi su najčešći uzrok, ali sistemske bolesti, najčešće Sjögrenov sindrom ili HIV, i terapija zračenjem mogu uzrokovati kserostomiju.
-
Simptomatsko liječenje uključuje povećanje postojećeg protoka sline stimulansima ili lijekovima i umjetnu zamjenu sline; žvakaća guma koja sadrži ksilitol i bomboni bez šećera mogu biti korisni.
-
Pacijenti s kserostomijom izloženi su velikom riziku od propadanja zuba; nužna je pažljiva oralna higijena, dodatne preventivne mjere u kućnoj njezi i profesionalno primijenjeni fluoridi.