Nestabilna angina posljedica je akutne opstrukcije koronarne arterije bez razvoja infarkta miokarda. Simptomi uključuju nelagodu u prsima, s dispnejom ili bez nje, mučninu i znojenje. Dijagnoza se postavlja na temelju EKG promjena i pozitivnih ili negativnih biokemijskih biljega. Liječenje uključuje antiagregacijske lijekove, antikoagulanse, nitrate, statine i beta-blokatore. Često su potrebni koronarografija uz perkutanu koronarnu intervenciju ili kirurško aortokoronarno premoštenje.
(Također vidjeti Pregled akutnih koronarnih sindroma.)
Nestabilna angina vrsta je akutnog koronarnog sindroma koji se definira kao jedno ili više od sljedećeg u bolesnika čiji srčani biomarkeri ne zadovoljavaju kriterije za akutni infarkt miokarda (IM):
-
angina u mirovanju koja traje dulje od > 20 min
-
novonastala angina najmanje 3. razreda težine prema klasifikaciji Kanadskog kardiovaskularnog društva (CCS) (vidi tablicu Klasifikacija angine pektoris prema Kanadskom kardiovaskularnom društvu)
-
pogoršanje anginoznih tegoba, odnosno tegobe kod već ranije dijagnosticirane angine koje su češće, ozbiljnije, duljeg trajanja ili se lakše izazivaju (npr. porast za ≥ 1 CCS razred ili na barem 3. razred prema CCS klasifikaciji)
Nestabilna angina klinički je nestabilna bolest i često je predznak infarkta miokarda ili opasnih aritmija, a rjeđe može uzrokovati i naglu smrt.
Simptomi i znakovi
Medikamentna terapija nestabilne angine
Bolesnici imaju simptome angine pektoris (tipične bolove ili nelagodu u prsima), no oni su izraženiji, traju dulje, progresivni su (krešendo), potaknuti su manjim naporom ili se pojavljuju u mirovanju.
Nestabilna angina klasificira se prema težini i kliničkoj slici (vidi tablicu Braunwaldova klasifikacija nestabilne angine). Treba uzeti u obzir i javlja li se nestabilna angina tijekom liječenja kronične stabilne angine i javljaju li se prolazne promjene ST-T segmenta tijekom bolova. Ako se angina javila unutar posljednjih 48 sati i nema znakova drugih bolesti, mjerenje razine troponina može pomoći u određivanju prognoze; negativni rezultati troponina povezani su s boljom prognozom u odnosu na pozitivan test troponina.
Braunwaldova klasifikacija nestabilne angine*
|
Klasifikacija
|
Opis
|
Oznaka
|
|---|
|
* Osnovna klasifikacija sastoji se od rimskog broja i jednog slova.
|
|
†Angina se javlja češće, izraženija je, traje dulje ili je potaknuta manjim naporom.
|
|
‡Za bolesnike klase IIIB status troponina (pozitivan ili negativan) određuje se za procjenu prognoze.
|
|
Prilagođeno prema Hamm CW, Braunwald E: A classification of unstable angina revisited. Circulation 102:118–122, 2000.
|
|
Težina
|
|---|
|
I
|
Novonastala teška angina ili progresivna† angina
Bez angine u mirovanju
|
—
|
|
II
|
Angina u mirovanju unutar posljednjih mjesec dana, ali ne u prethodnih 48 sati
|
Subakutna angina u mirovanju
|
|
III‡
|
Angina u mirovanju u posljednjih 48 sati
|
Akutna angina u mirovanju
|
|
Klinička situacija
|
|---|
|
A
|
Razvija se sekundarno u sklopu druge bolesti ili stanja koje pogoršava ishemiju miokarda
|
Sekundarna nestabilna angina
|
|
B‡
|
Razvija se u odsutnosti drugih bolesti
|
Primarna nestabilna angina
|
|
C
|
Razvija se unutar 2 tjedna nakon infarkta miokarda
|
Postinfarktna nestabilna angina
|
Dijagnoza
Aktualna nestabilna angina
-
serijski EKG zapisi
-
serijsko određivanje srčanih biljega
-
hitna koronarografija za bolesnike s komplikacijama (npr. protrahirana bol u prsima, hipotenzija, nestabilne aritmije)
-
odgođena koronarografija (24 do 48 h) za stabilne bolesnike
(Vidi sliku Pristup nestabilnoj angini.)
Procjena započinje početnim i serijskim EKG zapisima te serijskim mjerenjem srčanih biljega kako bi se razlikovala nestabilna angina od akutnog infarkta miokarda (IM), kako onoga bez ST elevacije (NSTEMI), tako i onoga s elevacijom ST segmenta (STEMI). Razlikovanje tih entiteta presudno je u procesu odlučivanja jer fibrinolitici koriste bolesnicima sa STEMI-jem, a mogu povećati rizik u bolesnika s NSTEMI-jem ili nestabilnom anginom. Osim toga, hitna koronarografija indicirana je kod bolesnika s akutnim STEMI-jem, no ne i kod onih s NSTEMI-jem ili nestabilnom anginom.
EKG
EKG je najvažnija pretraga i mora biti učinjena unutar 10 minuta od dolaska bolesnika. EKG promjene kao što su depresija ST segmenta, elevacija ST segmenta i inverzija T vala moguće su i tijekom nestabilne angine, ali su prolazne.
Infarkt miokarda. Algoritam odlučivanja TreeCalc
Srčani biljezi
Bolesnicima za koje se sumnja da imaju nestabilnu anginu treba odrediti vrijednost visokoosjetljivog srčanog troponina (hs-cTn) odmah po dolasku i 3 sata kasnije (po dolasku i 6 sati kasnije ako se koristi standardni troponin).
CK nije povišen kod nestabilne angine, no srčani troponin, osobito visokoosjetljivi (hs-cTn), može biti blago povišen, ali ne do razine kriterija za infarkt miokarda (iznad 99. percentila gornje referentne granice).
Koronarografija
Bolesnici s nestabilnom anginom čiji su simptomi regredirali uobičajeno se koronarografiraju unutar prvih 24 do 48 sati hospitalizacije kako bi se verificirale lezije koje zahtijevaju liječenje. Koronarografija je najčešće kombinacija dijagnostičke i terapijske metode — perkutane koronarne intervencije (PCI, tj. angioplastika, stentiranje).
Nakon inicijalne evaluacije i liječenja, koronarografija se radi i bolesnicima s pokazateljima ishemije koja još uvijek traje (EKG nalazi ili simptomi), hemodinamskom nestabilnošću, rekurentnim ventrikulskim tahiaritmijama i drugim patološkim pojavama koje upućuju na ishemiju.
Prognoza
Prognoza za nestabilnu anginu
Prognoza nakon epizode nestabilne angine ovisi o tome koliko je koronarnih arterija promijenjeno, koje su arterije zahvaćene i koliko teško. Primjerice, stenoza proksimalnog debla lijeve koronarne arterije ili njezin ekvivalent (proksimalni segment LAD i ACx) ima lošiju prognozu u odnosu na distalne stenoze ili stenozu manjeg ogranka koronarne arterije. Funkcija lijeve klijetke uvelike utječe na prognozu; naime, bolesnici sa značajnom disfunkcijom lijeve klijetke (pa i oni s jednožilnom ili dvožilnom koronarnom bolešću) imaju niži prag za revaskularizaciju.
U otprilike 30% bolesnika s nestabilnom anginom razvije se infarkt miokarda unutar 3 mjeseca, dok je nagla smrt mnogo rjeđa. Izražene EKG promjene uz bolove u prsima upućuju na povećan rizik od infarkta miokarda ili smrti.
(Nestabilna angina, akutni infarkt miokarda; infarkt miokarda)
Liječenje
Medikamentna terapija nestabilne angine
-
prehospitalna skrb: kisik, acetilsalicilna kiselina, nitrati i trijaža u odgovarajući medicinski centar
-
lijekovi: antiagregacijski, antianginozni lijekovi, antikoagulansi i, u nekim slučajevima, drugi lijekovi
-
koronarografija za procjenu stanja koronarnih arterija
-
reperfuzijska terapija: perkutana koronarna intervencija ili kirurško aortokoronarno premoštenje
-
rehabilitacija nakon otpusta i trajno medicinsko praćenje koronarne bolesti
Prehospitalna skrb
Što prije treba osigurati venski put i dati kisik (obično 2 L/min preko nosne kanile) te započeti EKG monitoriranje. Prehospitalne intervencije (uključujući EKG, ranu primjenu ASK-a i liječenje boli nitratima) mogu umanjiti rizik od smrtnosti i komplikacija. Rana dijagnoza i odgovor na liječenje mogu pomoći odrediti potrebu i vrijeme za revaskularizaciju.
Hospitalizacija
-
potrebno je stratificirati bolesnike prema riziku i odabrati vremensku strategiju reperfuzijskog liječenja
-
medikamentna terapija: antiagregacijski lijekovi, antikoagulansi i ostali lijekovi ovisno o reperfuzijskoj strategiji
Po dolasku u hitnu službu potrebno je potvrditi dijagnozu. Odabir lijekova i vrijeme revaskularizacije ovise o kliničkoj slici. Kod klinički nestabilnih bolesnika (bolesnici s perzistentnim simptomima, hipotenzijom ili postojanim aritmijama) indicirana je hitna koronarografija s intervencijom. Kod klinički stabilnih bolesnika koronarografija se može odgoditi 24 do 48 sati (vidi sliku Pristup nestabilnoj angini).
Pristup nestabilnoj angini
 |
|
*Morfin treba koristiti razborito (npr. ako je nitroglicerin kontraindiciran ili ako bolesnik ima simptome unatoč terapiji nitroglicerinom). Podaci upućuju na to da morfin smanjuje aktivnost nekih inhibitora receptora P2Y12 i može pridonijeti lošijim ishodima bolesnika.
|
|
†* Komplicirano znači da je tijek hospitalizacije kompliciran rekurentnom anginom ili infarktom, zatajenjem srca ili postojanim rekurentnim ventrikulskim aritmijama. Odsutnost bilo kojeg od tih događaja znači nekompliciran tijek bolesti.
|
|
‡†CABG se općenito preferira u odnosu na PCI kod bolesnika sa sljedećim:
Također, lezije koje su dugačke ili zahvaćaju bifurkacije koronarnih arterija često nisu pogodne za PCI.
|
|
CABG = aortokoronarno premoštenje; GP = glikoprotein; LDL = lipoprotein niske gustoće; NSTEMI = infarkt miokarda bez ST elevacije; PCI = perkutana koronarna intervencija; STEMI = infarkt miokarda sa ST elevacijom.
|
Medikamentna terapija nestabilne angine
Svim bolesnicima treba dati antiagregacijske lijekove, antikoagulanse, a ako je bol u prsima i dalje prisutna, i antianginozne lijekove. Koji će se lijekovi primijeniti ovisi o reperfuzijskoj strategiji te ostalim čimbenicima, što je detaljnije objašnjeno u poglavlju Lijekovi za akutni koronarni sindrom. Ostale lijekove, kao što su beta-blokatori, ACE inhibitori i statini, treba početi primjenjivati tijekom hospitalizacije (vidi tablicu Lijekovi za koronarnu bolest srca).
Bolesnici s nestabilnom anginom trebaju dobiti sljedeće (osim ako je kontraindicirano):
Svim se bolesnicima pri dolasku daje ASK, 160 do 325 mg, a kasnije doživotno 81 mg jedanput dnevno (op. prev.: u Hrvatskoj je početna doza 300 mg, a kasnije 100 mg), ako nije kontraindicirano. Prva se doza sažvače, što ubrzava apsorpciju. Aspirin smanjuje kratkoročni i dugoročni rizik od smrtnosti. Kod bolesnika podvrgnutih perkutanoj koronarnoj intervenciji udarna doza klopidogrela (300 do 600 mg jednokratno), prasugrela (60 mg jednokratno) ili tikagrelora (180 mg jednokratno) poboljšava ishod, osobito kada se primijeni 24 sata unaprijed. Za hitni PCI prasugrel i tikagrelor imaju brži početak djelovanja i mogu se preferirati.
Niskomolekularni heparin (NMH), nefrakcionirani heparin ili bivalirudin rutinski se daju bolesnicima s nestabilnom anginom, osim ako su kontraindicirani (npr. zbog aktivnog krvarenja). Nefrakcionirani heparin složeniji je za primjenu jer zahtijeva česte prilagodbe doze (svakih 6 h) kako bi se postiglo ciljano aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTV). Niskomolekularni heparini imaju bolju bioraspoloživost, daju se jednostavnom dozom temeljenom na tjelesnoj težini bez praćenja aPTV-a i titracije doze te imaju niži rizik od heparinom inducirane trombocitopenije. Bivalirudin se preporučuje u bolesnika s poznatom ili suspektnom anamnezom heparinom inducirane trombocitopenije.
Treba razmotriti inhibitor glikoproteina IIb/IIIa tijekom PCI-ja kod visokorizičnih lezija (npr. veliko opterećenje trombom, no-reflow). Abciksimab, tirofiban i eptifibatid imaju sličnu učinkovitost, a izbor lijeka treba ovisiti o drugim čimbenicima (npr. cijeni, dostupnosti, iskustvu—1).
Za bol u prsištu daju se morfij i nitroglicerin. Nitroglicerin je poželjniji od morfija, koji treba koristiti razborito (npr. ako je nitroglicerin kontraindiciran ili ako bolesnik ima bolove unatoč maksimalnoj terapiji nitroglicerinom). Nitroglicerin se u početku daje sublingvalno, a zatim, ako je potrebno, kontinuiranom IV infuzijom. Morfij 2 do 4 mg IV, uz ponavljanje svakih 15 min prema potrebi, vrlo je učinkovit, ali može izazvati depresiju disanja, smanjiti kontraktilnost miokarda i snažan je venski vazodilatator. Dokazi također upućuju na to da morfij ometa djelovanje nekih inhibitora receptora P2Y12. Veliko retrospektivno ispitivanje također je pokazalo da morfij može povećati smrtnost u bolesnika s akutnim infarktom miokarda (2, 3). Hipotenzija i bradikardija izazvane morfijem obično se brzo suzbiju podizanjem donjih ekstremiteta.
Standardna terapija za sve bolesnike s nestabilnom anginom uključuje beta-blokator, ACE inhibitor i statin. Beta-blokatori se preporučuju, osim ako su kontraindicirani (npr. zbog bradikardije, srčanog bloka, hipotenzije ili astme), osobito za visokorizične bolesnike. Beta-blokatori smanjuju srčanu frekvenciju, arterijski tlak i kontraktilnost, a time srčani rad i potrebu za O2. ACE inhibitori mogu pružiti dugoročnu kardioprotekciju poboljšavanjem endotelne funkcije. Ako se ACE inhibitor ne podnosi zbog kašlja ili osipa (ali ne i angioedema ili bubrežne disfunkcije), može se zamijeniti blokatorom receptora angiotenzina II. Statini su također standardna terapija i treba ih nastaviti neograničeno.
Reperfuzijska terapija kod nestabilne angine
Fibrinolitici, koji mogu biti korisni u bolesnika sa STEMI-jem, ne koriste bolesnicima s nestabilnom anginom.
Angiografija se obično obavlja tijekom prijema, u roku od 24 do 48 sati od prijema ako je bolesnik stabilan ili odmah u nestabilnih bolesnika (npr. trajni simptomi, hipotenzija, postojane aritmije). Angiografijom se utvrđuje je li indiciran PCI ili CABG. Odabir reperfuzijske strategije dodatno je objašnjen u poglavlju Revaskularizacija kod akutnog koronarnog sindroma.
Rehabilitacija i liječenje nakon otpusta
-
funkcionalna procjena
-
promjene načina života: redovita tjelovježba, promjena prehrane, mršavljenje, prestanak pušenja
-
lijekovi: nastavak antiagregacijskih lijekova, beta-blokatora, ACE inhibitora i statina
Bolesnici kojima nije učinjena koronarna angiografija tijekom prijema, koji nemaju visokorizična obilježja (npr. zatajenje srca, rekurentna angina, ventrikulska tahikardija ili ventrikulska fibrilacija nakon 24 sata, mehaničke komplikacije kao što su novi šumovi ili šok) i imaju ejekcijsku frakciju > 40%, u pravilu bi trebali učiniti neku vrstu testa opterećenja prije ili neposredno nakon otpusta.
Preboljeli akutni infarkt miokarda trebao bi motivirati bolesnika da djeluje na čimbenike rizika. Prognoza je bolja ako se bolesnika savjetuje o važnosti životnih navika (pušenje, prehrana, rad, tjelovježba) i ako bolesnik aktivno utječe na te navike.
Pri otpustu svi bolesnici trebaju nastaviti uzimati odgovarajuće antiagregacijske lijekove, statine, antianginozne lijekove i druge lijekove na temelju komorbiditeta.
Literatura
-
1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64(24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
-
2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043–1049, 2005. doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.010
-
3. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Ključne poruke
-
Nestabilna angina je novonastala, pogoršana ili angina u mirovanju u bolesnika čiji srčani biomarkeri ne zadovoljavaju kriterije za infarkt miokarda.
-
Simptomi nestabilne angine uključuju novu ili pogoršanu bol u prsima ili bol u prsima koja se javlja u mirovanju.
-
Dijagnoza se temelji na serijskim EKG zapisima i srčanim biljezima.
-
Neposredno liječenje uključuje kisik, antianginozne lijekove, antiagregacijske lijekove i antikoagulanse.
-
U bolesnika s trajnim simptomima, hipotenzijom ili postojanim aritmijama indicirana je hitna angiografija.
-
U stabilnih bolesnika angiografija se radi unutar 24 do 48 sati hospitalizacije.
-
Nakon oporavka treba započeti ili nastaviti antiagregacijske lijekove, beta-blokatore, ACE inhibitore i statine.