Nestabilna angina

Autori: Ranya N Sweis, MD, MS
Arif Jivan, MD, PhD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: prof. dr. sc. Zdravko Babić dr. med.

Nestabilna angina je rezultat akutne opstrukcije koronarne arterije bez razvoja infarkta miokarda. Simptomi uključuju nelagodu u prsima s ili bez dispneje, mučninu i znojenje. Dijagnoza se postavlja na temelju EKG promjena i pozitivnih ili negativnih biokemijskih markera. Liječenje uključuje antitrombocitne lijekove, antikoagulanse, nitrate, statine i beta blokatore. Koronarografija uz perkutanu intervenciju ili kirurško aortokoronarno premoštenje je često potrebno.

(Vidi također Pregled akutnih koronarnih sindroma.)

Nestabilna angina je vrsta akutnog koronarnog sindroma koji je definiran kao jedno ili više od sljedećeg u bolesnika čiji srčani biomarkeri ne zadovoljavaju kriterije za akutni infarkt miokarda (IM):

  • Angina u mirovanju koja traje dulje od > 20 min.

  • Novonastala angina najmanje 3. stupnja po Canadian Cardiovascular Society (CCS) klasifikaciji (vidi tablicu Canadian Cardiovascular Society klasifikacija za anginu pektoris)

  • Pogoršanje anginoznih tegoba, odnosno, kada su tegobe kod već ranije dijagnosticirane angine češće, ozbiljnije, duljeg trajanja ili se lakše izazivaju (npr. porast za 1 CCS stupnja ili na barem 3. stupanj po CCS klasifikaciji)

Nestabilna angina je klinički nestabilna bolest i često je predznak infarkta miokarda ili opasnih aritmija, a rjeđe može uzrokovati i naglu smrt.

Simptomi i znakovi

Bolesnici imaju simptome angine pektoris (tipični bolovi ili nelagoda u prsima), no oni su izraženiji, traju dulje, progresivni su (crescendo), precipitirani su manjim naporom ili se pojavljuju u mirovanju.

Nestabilna angina se klasificira po težini i kliničkoj slici (vidi tablicu Braunwaldova klasifikacija nestabilne angine). Treba uzeti u obzir i javlja li se nestabilna angina tijekom liječenja kronične stabilne angine i javljaju li se prolazne promjene ST-T segmenta tijekom bolova. Ako se angina javila unutar zadnjih 48 sati i nema znakova drugih bolesti, mjerenje razine troponina može pomoći odrediti prognozu na način da su negativni rezultati troponina povezani s boljom prognozom u odnosu na pozitivan test troponina.

Dijagnoza

  • Serijski EKG zapisi

  • Serijsko određivanje srčanih biljega

  • Hitna koronarografija za bolesnike s komplikacijama (npr. ptotrahirana bol u prsima, hipotenzija, nestabilne aritmije)

  • Odgođena koronarografija (24-48 h) za stabilne bolesnike

(See sliku Pristup nestabilnoj angini.)

Procjena započinje početnim i serijskim EKG zapisima te serijskim mjerenjem srčanih biljega kako bi se razlikovala nestabilna angina i akutni infarkt miokarda (IM), kako onaj bez ST elevacije (NSTEMI), tako i onaj s elevacijom ST segmenta (STEMI). Razlikovanje ta dva entiteta je presudno u procesu odlučivanja jer fibrinolitici koriste bolesnicima sa STEMI-jem, a mogu povećati rizik kod bolesnika s NSTEMI-jem ili nestabilnom anginom. Osim toga, hitna koronarografija je indicirana kod bolesnika s akutnim STEMI-jem, no ne i za one s NSTEMI-jem ili nestabilnom anginom.

EKG

EKG je najvažnija pretraga i mora biti učinjena unutar 10 minuta od dolaska bolesnika. EKG promjene kao što su depresija ST–segmenta, elevacija ST–segmenta te inverzija T–vala, moguće su i tijekom nestabilne angine, ali su prolaznog karaktera.

Srčani biljezi

Bolesnicima za koje se sumnja da imaju nestabilnu anginu treba odrediti vrijednost visoko osjetljivog srčanog troponina (hs-cTn) odmah po dolasku i 3 sata kasnije (po dolasku i 6 sati kasnije ako se koristi standardni troponin).

CK nije povišen kod nestabilne angine, no srčani troponin, osobito onaj visoko osjetljiv (hs-cTn), može biti blago povišen, no ne do razine kriterija za infarkt miokarda (iznad 99. percentile gornje referentne granice).

Koronarografija

Bolesnici s nestabilnom anginom čiji su simptomi regredirali, uobičajeno se koronarografiraju unutar prvih 24 do 48 sati hospitalizacije kako bi se verificirale lezije koje zahtijevaju liječenje. Koronarografija je najčešće kombinacija dijagnostičke i terapijske metode - perkutane koronarne intervencije (PCI—tj. angioplastika, stentiranje).

Nakon inicijalne evaluacije i liječenja, koronarografija se radi i bolesnicima s pokazateljima ishemije koja još uvijek traje (EKG nalazi ili simptomi), hemodinamskom nestabilnošću, rekurentnim ventrikulskim tahiaritmijama i drugim patološkim pojavama koje ukazuju na ishemiju.

Prognoza

Prognoza nakon epizode nestabilne angine ovisi o tome koliko je koronarnih arterija promijenjeno, koje su arterije zahvaćene i koliko teško. Primjerice, stenoza proksimalnog debla lijeve koronarne arterije ili njezin ekvivalent (proksimalni segment LAD i ACx) imaju lošiju prognozu u odnosu na distalne stenoze ili stenozu manjeg ogranka koronarne arterije. Funkcija lijeve klijetke uvelike utječe na prognozu, naime bolesnici sa značajnom disfunkcijom lijeve klijetke (pa i oni s jednožilnom ili dvožilnom koronarnom bolesti), imaju niži prag za revaskularizaciju.

U otprilike 30% bolesnika s nestabilnom anginom, razvije se infarkt miokarda unutar 3 mjeseca, dok je nagla smrt puno rjeđa. Izražene EKG promjene uz bolove u prsima ukazuju na povećan rizik od infarkta miokarda ili smrti.

Liječenje

  • Prehospitalna skrb: kisik, acetilsalicilna kiselina, nitrati i trijaža u odgovarajući medicinski centar

  • Lijekovi: antitrombocitni, antianginozni lijekovi, antikoagulansi i u nekim slučajevima i drugi lijekovi

  • Koronarografija za procjenu stanja koronarnih arterija

  • Reperfuzijska terapija: Perkutana koronarna intervencija ili kirurško aortokoronarno premoštenje

  • Rehabilitacija nakon otpusta i trajno medicinsko praćenje bolesti koronarnih arterija

Prehospitalna skrb

  • kisik

  • acetilsalicilna kiselina

  • nitrati

  • trijaža u odgovarajući medicinski centar

Što prije treba osigurati venski put i dati kisik (obično 2 L/min preko nosne kanile) te započeti EKG monitoriranje. Prehospitalne intervencije (uključujući EKG, ranu primjena ASK, liječenje boli nitratima) mogu umanjiti rizik od smrtnosti i komplikacija. Rana dijagnoza i odgovor na liječenje mogu pomoći odrediti potrebu i vrijeme za revaskularizaciju.

Hospitalizacija

  • Potrebno je stratificirati bolesnike po riziku i odabrati vremensku strategiju reperfuzijskog liječenja

  • Medikamentozna terapija: antitrombocitni lijeki, antikoagulansi i ostali lijekovi ovisno o reperfuzijskoj strategiji

Po dolasku u hitnu službu potrebno je potvrditi dijagnozu. Odabir lijekova i vrijeme revaskularizacije ovise o kliničkoj slici. Kod klinički nestabilnih bolesnika (bolesnici s perzistentnim simptomima, hipotenzijom ili postojanim aritmijema), indicirana je hitna koronarografija s intervencijom. Kod klinički stabilnih bolesnika, koronarografija se može odgoditi 24 do 48 sati (vidi sliku Pristup nestabilnoj angini).

Medikamentozna terapija nestabilne angine

Svim bolesnicima treba dati antitrombocitne lijekove, antikoagulanse, a ako je bol u prsima i dalje prisutna i antianginozne lijekove. Koji će se lijekovi primijeniti, ovisi o reperfuzijskoj strategiji te ostalim čimbenicima, što je detaljnije objašnjeno u Lijekovima za akutni koronarni sindrom. Ostale lijekove, kao što su beta-blokatori, ACE inhibitori i statini, treba početi primijenjivati tijekom hospitalizacije (vidi tablicu Lijekovi za koronarnu bolest srca).

Bolesnici s nestabilnom anginom trebaju dobiti sljedeće (osim ako je kontraindicirano)

  • antitrombocitni lijekovi: acetilsalicilna kiselina, klopidogrel ili oboje (prasugrel ili tikagrelor su alternative klopidogrelu)

  • antikoagulansi: heparin (nefrakcionirani ili heparin male molekulske mase) ili bivalirudin

  • inhibitor glikoproteina IIb / IIIa se primijenjuje ako je indicirana PCI ili kod visokorizičnih bolesnika

  • Antianginozna terapija, obično nitroglicerin

  • Beta-blokator

  • ACE inhibitor

  • statin

Svim se bolesnicima pri dolasku daje ASK, 160–325 mg a kasnije doživotno 81 mg 1×/dan (op. prev: u Hrvatskoj je početna doza 300 mg, a kasnije 100 mg), ako nije kontraindicirano. Prva doza se sažvače, što ubrzava apsorpciju. ASK smanjuje kratkoročni i dugoročni rizik smrtnosti. Kod bolesnika podvrgnutih perkutanoj može koristiti početna doza klopidogrela (300 do 600 mg po jednom), Prasugrel (60 mg po jednom), ili Ticagrelor (180 mg po jednom) poboljšava ishod, naročito kada se primjenjuje 24 sati unaprijed. Za hitnu PCI, Prasugrel i Ticagrelor su brz po početku i može biti poželjna.

Bilo heparin niske molekularne težine (LMWH), nefrakcionirani heparin ili bivalirudin daje rutinski u pacijenata s nestabilnom anginom osim kontraindicirana (npr aktivnim krvarenja). Nefrakcionirani heparin je složeniji za korištenje, jer to zahtijeva česte prilagodbe (q 6 h) doziranja kako bi se postigla ciljna aktivira PTT (APTV). LMWH imaju bolju biološku raspoloživost, dani su jednostavnim težine temeljene doze bez praćenja APTV i prilagodba doze, i imaju manji rizik heparinski-inducirane trombocitopeniju. Bivalirudin se preporučuje za one sa zna ili sumnja povijesti heparinom inducirane trombocitopenije.

Razmislite glikoproteina IIb / IIIa inhibitora u bolesnika visokog rizika (bolesnika s recidivom ishemije, dinamične promjene EKG ili hemodinamski nestabilnost). Abciximab, tirofiban, and eptifibatide appear to have equivalent efficacy, and the choice of drug should depend on other factors (eg, cost, availability, familiarity—1).

Za bol u prsištu daju se morfij i nitroglicerin. Nitroglicerin je poželjniji od morfina, koji se treba koristiti razumno (npr. Ako je pacijent kontraindikiran na nitroglicerin ili je u boli unatoč maksimalnoj terapiji nitroglicerinom). Nitroglycerin is initially given sublingually, followed by continuous IV drip if needed. Morfij od 2–4 mg IV, što se ponavlja svakih 15 min po potrebi, vrlo je učinkovit, ali može izazvati depresiju disanja, smanjiti kontraktilnost miokarda i snažan je venski vazodilatator. Dokazi također sugeriraju da morfin ometa neke inhibitore receptora P2Y12. Veliko retrospektivno ispitivanje također je pokazalo da morfij može povećati smrtnost u bolesnika s akutnim infarktom miokarda (2, 3). Hipotenzija i bradikardija koje mogu biti izazvane morfijem obično se brzo suzbiju podizanjem donjih ekstremiteta.

Standardna terapija za sve pacijente s nestabilnom anginom sadrži beta-blokatora, ACE inhibitori, i statina. Beta-blockers are recommended unless contraindicated (eg, by bradycardia, heart block, hypotension, or asthma), especially for high-risk patients. β–blokatori smanjuju srčanu frekvenciju, arterijski tlak, kontraktilnost i na taj način srčani rad i potrebu za O2. ACE inhibitors may provide long-term cardioprotection by improving endothelial function. If an ACE inhibitor is not tolerated because of cough or rash (but not angioedema or renal dysfunction), an angiotensin II receptor blocker may be substituted. statini također su standardna terapija i treba nastaviti u nedogled.

Reperfuzijska terapija u nestabilnom anginom

fibrinolize, lijekovi, koja može biti korisna u bolesnika sa STEMI, ne koristi bolesnika s nestabilnom anginom.

Angiografija obično obavlja se tijekom prijama-u od 24 do 48 sati od prijema ako pacijent je stabilno ili odmah u nestabilnim bolesnika (npr, u tijeku simptomi, hipotenzija, pretrpio aritmije). Angiografskim bi se utvrdilo da li je označeno PCI ili CABG. Odabir reperfuzije strategije daljnje prodiskutirana u Revaskularizacije za akutne koronarne sindrome.

Rehabilitacijsko i liječenje po otpustu

  • Funkcionalna procjena

  • Promjene u načinu života: Redovita tjelovježba, prehrana za izmjenom, mršavljenja, prestanak pušenja

  • Lijekovi: Nastavak antitrombocitnih lijekova, beta-blokatori, ACE inhibitori, i statini

Pacijenti koji nisu imali koronarnu angiografiju tokom prijema, nemaju mogućnosti visokog rizika (npr, zatajenje srca, rekurentne angina, VT ili VF nakon 24 sata, mehaničke komplikacije kao što su nove žubori, šok) i imati odnos izbacivanja > 40% bi u pravilu trebali imati testiranja otpornosti na stres neke vrste prije ili neposredno nakon pražnjenja.

Preboljeli akutni IM trebao bi motivirati bo-lesnika da djeluje na rizične čimbenike. Prog-noza je bolja ako se bolesnika savjetuje o važnosti životnih navika (pušenje, prehrana, rad, tjelovježba) i ako bolesnik aktivno utječe na te navike.

Na iscjedak, svi pacijenti treba nastaviti na odgovarajućim antitrombocitnih lijekova, statini, antianginici i drugih lijekova na temelju komorbiditet.

Literatura

Ključne poruke