Nestabilna angina je rezultat akutne opstrukcije koronarne arterije bez razvoja infarkta miokarda. Simptomi uključuju nelagodu u prsima s ili bez dispneje, mučninu i znojenje. Dijagnoza se postavlja na temelju EKG promjena i pozitivnih ili negativnih biokemijskih markera. Liječenje uključuje antitrombocitne lijekove, antikoagulanse, nitrate, statine i beta blokatore. Koronarografija uz perkutanu intervenciju ili kirurško aortokoronarno premoštenje je često potrebno.

(Vidi također Pregled akutnih koronarnih sindroma.)

Nestabilna angina je vrsta akutnog koronarnog sindroma koji je definiran kao jedno ili više od sljedećeg u bolesnika čiji srčani biomarkeri ne zadovoljavaju kriterije za akutni infarkt miokarda (IM):

• Angina u mirovanju koja traje dulje od > 20 min.

• Novonastala angina najmanje 3. stupnja po Canadian Cardiovascular Society (CCS) klasifikaciji (vidi tablicu Canadian Cardiovascular Society klasifikacija za anginu pektoris)

• Pogoršanje anginoznih tegoba, odnosno, kada su tegobe kod već ranije dijagnosticirane angine češće, ozbiljnije, duljeg trajanja ili se lakše izazivaju (npr. porast za ≥ 1 CCS stupnja ili na barem 3. stupanj po CCS klasifikaciji)

Nestabilna angina je klinički nestabilna bolest i često je predznak infarkta miokarda ili opasnih aritmija, a rjeđe može uzrokovati i naglu smrt.

Bolesnici imaju simptome angine pektoris (tipični bolovi ili nelagoda u prsima), no oni su izraženiji, traju dulje, progresivni su (crescendo), precipitirani su manjim naporom ili se pojavljuju u mirovanju.

Nestabilna angina se klasificira po težini i kliničkoj slici (vidi tablicu Braunwaldova klasifikacija nestabilne angine). Treba uzeti u obzir i javlja li se nestabilna angina tijekom liječenja kronične stabilne angine i javljaju li se prolazne promjene ST-T segmenta tijekom bolova. Ako se angina javila unutar zadnjih 48 sati i nema znakova drugih bolesti, mjerenje razine troponina može pomoći odrediti prognozu na način da su negativni rezultati troponina povezani s boljom prognozom u odnosu na pozitivan test troponina.

(See sliku Pristup nestabilnoj angini.)

Procjena započinje početnim i serijskim EKG zapisima te serijskim mjerenjem srčanih biljega kako bi se razlikovala nestabilna angina i akutni infarkt miokarda (IM), kako onaj bez ST elevacije (NSTEMI), tako i onaj s elevacijom ST segmenta (STEMI). Razlikovanje ta dva entiteta je presudno u procesu odlučivanja jer fibrinolitici koriste bolesnicima sa STEMI-jem, a mogu povećati rizik kod bolesnika s NSTEMI-jem ili nestabilnom anginom. Osim toga, hitna koronarografija je indicirana kod bolesnika s akutnim STEMI-jem, no ne i za one s NSTEMI-jem ili nestabilnom anginom.

EKG je najvažnija pretraga i mora biti učinjena unutar 10 minuta od dolaska bolesnika. EKG promjene kao što su depresija ST–segmenta, elevacija ST–segmenta te inverzija T–vala, moguće su i tijekom nestabilne angine, ali su prolaznog karaktera.

Bolesnici s nestabilnom anginom čiji su simptomi regredirali, uobičajeno se koronarografiraju unutar prvih 24 do 48 sati hospitalizacije kako bi se verificirale lezije koje zahtijevaju liječenje. Koronarografija je najčešće kombinacija dijagnostičke i terapijske metode - perkutane koronarne intervencije (PCI—tj. angioplastika, stentiranje).

Nakon inicijalne evaluacije i liječenja, koronarografija se radi i bolesnicima s pokazateljima ishemije koja još uvijek traje (EKG nalazi ili simptomi), hemodinamskom nestabilnošću, rekurentnim ventrikulskim tahiaritmijama i drugim patološkim pojavama koje ukazuju na ishemiju.

• Prehospitalna skrb: kisik, acetilsalicilna kiselina, nitrati i trijaža u odgovarajući medicinski centar

• Lijekovi: antitrombocitni, antianginozni lijekovi, antikoagulansi i u nekim slučajevima i drugi lijekovi

• Koronarografija za procjenu stanja koronarnih arterija

• Reperfuzijska terapija: Perkutana koronarna intervencija ili kirurško aortokoronarno premoštenje

• Rehabilitacija nakon otpusta i trajno medicinsko praćenje bolesti koronarnih arterija

• kisik

• acetilsalicilna kiselina

• nitrati

• trijaža u odgovarajući medicinski centar

Što prije treba osigurati venski put i dati kisik (obično 2 L/min preko nosne kanile) te započeti EKG monitoriranje. Prehospitalne intervencije (uključujući EKG, ranu primjena ASK, liječenje boli nitratima) mogu umanjiti rizik od smrtnosti i komplikacija. Rana dijagnoza i odgovor na liječenje mogu pomoći odrediti potrebu i vrijeme za revaskularizaciju.

Po dolasku u hitnu službu potrebno je potvrditi dijagnozu. Odabir lijekova i vrijeme revaskularizacije ovise o kliničkoj slici. Kod klinički nestabilnih bolesnika (bolesnici s perzistentnim simptomima, hipotenzijom ili postojanim aritmijema), indicirana je hitna koronarografija s intervencijom. Kod klinički stabilnih bolesnika, koronarografija se može odgoditi 24 do 48 sati (vidi sliku Pristup nestabilnoj angini).

Pristup nestabilnoj angini

*Morfin treba koristiti razumno (npr. ako je nitroglicerin kontraindiciran ili ako bolesnik ima simptome unatoč terapiji nitroglicerinom).

†* Komplicirano znači da je tijek hospitalizacije kompliciran rekurentnom anginom ili infarktom, srčanim zatajenjem ili postojanim rekurentnim ventrikularnim aritmijama. Odsustvo bilo kojeg od tih događaja znači jednostavan tijek bolesti.

‡†CABG se općenito preferira u odnosu na PCI kod bolesnika sa sljedećim: lezija debla lijeve koronarne arterije ili ekvivalent disfunkcija lijeve klijetke šećerna bolest Također, lezije koje su dugačke ili zahvaćaju bifurkacije koronarnih arterija, često nisu pogodne za PCI.

CABG = aortokoronarno premoštenje; GP = glikoprotein; LDL = lipoprotein niske gustoće; NSTEMI = infarkt miokarda bez ST elevacije; PCI = perkutana intervencija; STEMI = infarkt miokarda s elevacijom ST-segmenta.

Svim bolesnicima treba dati antitrombocitne lijekove, antikoagulanse, a ako je bol u prsima i dalje prisutna i antianginozne lijekove. Koji će se lijekovi primijeniti, ovisi o reperfuzijskoj strategiji te ostalim čimbenicima, što je detaljnije objašnjeno u Lijekovima za akutni koronarni sindrom. Ostale lijekove, kao što su beta-blokatori, ACE inhibitori i statini, treba početi primijenjivati tijekom hospitalizacije (vidi tablicu Lijekovi za koronarnu bolest srca).

Bolesnici s nestabilnom anginom trebaju dobiti sljedeće (osim ako je kontraindicirano)

• antitrombocitni lijekovi: acetilsalicilna kiselina, klopidogrel ili oboje (prasugrel ili tikagrelor su alternative klopidogrelu)

• antikoagulansi: heparin (nefrakcionirani ili heparin male molekulske mase) ili bivalirudin

• inhibitor glikoproteina IIb / IIIa se primijenjuje ako je indicirana PCI ili kod visokorizičnih bolesnika

• Antianginozna terapija, obično nitroglicerin

• Beta-blokator

• ACE inhibitor

• statin

Svim se bolesnicima pri dolasku daje ASK, 160–325 mg a kasnije doživotno 81 mg 1×/dan (op. prev: u Hrvatskoj je početna doza 300 mg, a kasnije 100 mg), ako nije kontraindicirano. Prva doza se sažvače, što ubrzava apsorpciju. ASK smanjuje kratkoročni i dugoročni rizik smrtnosti. Kod bolesnika podvrgnutih perkutanoj može koristiti početna doza klopidogrela (300 do 600 mg po jednom), Prasugrel (60 mg po jednom), ili Ticagrelor (180 mg po jednom) poboljšava ishod, naročito kada se primjenjuje 24 sati unaprijed. Za hitnu PCI, Prasugrel i Ticagrelor su brz po početku i može biti poželjna.

Bilo heparin niske molekularne težine (LMWH), nefrakcionirani heparin ili bivalirudin daje rutinski u pacijenata s nestabilnom anginom osim kontraindicirana (npr aktivnim krvarenja). Nefrakcionirani heparin je složeniji za korištenje, jer to zahtijeva česte prilagodbe (q 6 h) doziranja kako bi se postigla ciljna aktivira PTT (APTV). LMWH imaju bolju biološku raspoloživost, dani su jednostavnim težine temeljene doze bez praćenja APTV i prilagodba doze, i imaju manji rizik heparinski-inducirane trombocitopeniju. Bivalirudin se preporučuje za one sa zna ili sumnja povijesti heparinom inducirane trombocitopenije.

Razmislite glikoproteina IIb / IIIa inhibitora u bolesnika visokog rizika (bolesnika s recidivom ishemije, dinamične promjene EKG ili hemodinamski nestabilnost). Abciximab, tirofiban, and eptifibatide appear to have equivalent efficacy, and the choice of drug should depend on other factors (eg, cost, availability, familiarity—1).

Za bol u prsištu daju se morfij i nitroglicerin. Nitroglicerin je poželjniji od morfina, koji se treba koristiti razumno (npr. Ako je pacijent kontraindikiran na nitroglicerin ili je u boli unatoč maksimalnoj terapiji nitroglicerinom). Nitroglycerin is initially given sublingually, followed by continuous IV drip if needed. Morfij od 2–4 mg IV, što se ponavlja svakih 15 min po potrebi, vrlo je učinkovit, ali može izazvati depresiju disanja, smanjiti kontraktilnost miokarda i snažan je venski vazodilatator. Dokazi također sugeriraju da morfin ometa neke inhibitore receptora P2Y12. Veliko retrospektivno ispitivanje također je pokazalo da morfij može povećati smrtnost u bolesnika s akutnim infarktom miokarda (2, 3). Hipotenzija i bradikardija koje mogu biti izazvane morfijem obično se brzo suzbiju podizanjem donjih ekstremiteta.

Standardna terapija za sve pacijente s nestabilnom anginom sadrži beta-blokatora, ACE inhibitori, i statina. Beta-blockers are recommended unless contraindicated (eg, by bradycardia, heart block, hypotension, or asthma), especially for high-risk patients. β–blokatori smanjuju srčanu frekvenciju, arterijski tlak, kontraktilnost i na taj način srčani rad i potrebu za O2. ACE inhibitors may provide long-term cardioprotection by improving endothelial function. If an ACE inhibitor is not tolerated because of cough or rash (but not angioedema or renal dysfunction), an angiotensin II receptor blocker may be substituted. statini također su standardna terapija i treba nastaviti u nedogled.

fibrinolize, lijekovi, koja može biti korisna u bolesnika sa STEMI, ne koristi bolesnika s nestabilnom anginom.

Angiografija obično obavlja se tijekom prijama-u od 24 do 48 sati od prijema ako pacijent je stabilno ili odmah u nestabilnim bolesnika (npr, u tijeku simptomi, hipotenzija, pretrpio aritmije). Angiografskim bi se utvrdilo da li je označeno PCI ili CABG. Odabir reperfuzije strategije daljnje prodiskutirana u Revaskularizacije za akutne koronarne sindrome.

• 1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA / ACC smjernice za liječenje bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez nagiba ST-a. JACC 64 (24): e139-e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017 .

• 2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Udruga intravenske uporabe morfija i ishodi akutnih koronarnih sindroma: rezultati Inicijative za poboljšanje kvalitete CRUSADE. Am Heart JCMAJ 173(9):1043-1048, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010.

• 3.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morfij odgađa i smanjuje izloženost tikagreloru i djelovanje u bolesnika s infarktom miokarda: randomizirano, dvostruko slijepo, placebo kontrolirano IMPRESSION ispitivanje. Eur Heart JEur Heart J 37(1): 67-119, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.

• Nestabilna angina je nov, pogoršanja ili ostatak angine u bolesnika čiji je srčani biomarkeri ne zadovoljavaju kriterije za infarkt miokarda.

• Simptomi nestabilne angine uključuju nove ili pogoršanje bol u prsima ili bol u prsima javljaju u mirovanju.

• Dijagnoza se temelji na serijskim ECGa i srčanih biljega.

• Neposredna tretman uključuje kisik, sredstva protiv angine, protiv trombocita droge i antikoagulanse.

• U bolesnika s tekućim simptoma, hipotenzije ili zadobivenih aritmije, to hitno angiografiju.

• Za stabilnih bolesnika, ne angiografije u roku od 24 do 48 sati u bolnici.

• Nakon oporavka, inicirati ili nastaviti protiv trombocita lijekovi, beta-blokatori, ACE inhibitori i statina.