Oštećenje facijalnog živca (VII. moždani živac) često je idiopatsko (ranije poznato kao Bellova paraliza). Idiopatsko oštećenje facijalnog živca je iznenadna, jednostrana lezija perifernog facijalnog živca. Manifestira se hemifacijalnom parezom gornjeg i donjeg dijela lica. Testove (npr. RTG srca i pluća, razina serumskog angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE), testovi na Lajmsku bolest, serumska glukoza) koristimo za dijagnozu uzroka koji su izlječivi. Liječenje može uključivati vlaženje oka, povremeno prekrivanje oka flasterom, a za idiopatske lezije facijalnog živca, kortikosteroide.
(Vidi također Pregled neurooftalmoloških poremećaja i poremećaja moždanih živaca.)
Etiologija
Etiologija oštećenja facijalnog živca
Povijesno, Bellova kljenut (paraliza) se smatrala idiopatskom perifernom lezijom VII. moždanog živca. Međutim, danas se lezija facijalnog živca smatra kliničkim sindromom s vlastitim diferencijalnim dijagnozama, a pojam "Bellove paralize" se ne smatra uvijek sinonimom idiopatske lezije facijalnog živca. Oko polovice slučajeva lezije facijalnog živca je idiopatsko.
Vjerojatni mehanizam nastanka što se ranije smatralo idiopatske lezije facijalnog živca je oticanje facijalnog živca zbog imunološke ili virusne bolesti. Sadašnji dokazi upućuju na to da su uobičajeni virusni uzroci
Drugi virusni uzroci uključuju coxsackievirus, citomegalovirus, adenovirus, i Epstein-Barr, mumps, rubeolu, i influenza B viruse. Otečeni živac maksimalno je stisnut na prolasku kroz labirintni dio facijalnog kanala, što dovodi do ishemije i pareze.
Različiti drugi poremećaji (npr. šećerna bolest, Lajmska bolest, sarkoidoza) mogu uzrokovati leziju facijalnog živca. Lajmska bolest može uzrokovati oštećenje facijalnog živca koja, za razliku od Bellove paralize, može biti bilateralna. Osobito kod Afroamerikanaca, sarkoidoza je čest uzrok lezije facijalnog živca i može biti bilateralna.
Patofiziologija
Patofiziologija oštećenja facijalnog živca
Mišići lica primaju perifernu inervaciju (infranuklearnu inervaciju) od istostranog VII. moždanog živca i centralnu (supranuklearnu inervaciju) od kontralateralne moždane kore. Središnja inervacija je bilateralna za gornji dio lica (npr. mišiće čela) i jednostrana za donji dio lica. Posljedično, i centralna i periferna oštećenja dovode do pareze donjeg dijela lica. Međutim, periferne lezije (oštećenja facijalnog živca) zahvaćaju gornji dio lica puno više nego centralne lezije (npr. moždani udar).
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi lezije facijalnog živca
Bol iza uha često prethodi parezi kod idiopatske lezije facijalnog živca. Pareza se, često s kompletnom paralizom, razvija unutar nekoliko sati i obično je maksimalna unutar 48 do 72 sata.
Bolesnici se ponekad žale na utrnulost ili osjećaj težine u licu. Zahvaćena strana postaje izravnana i bez izraza; sposobnost nabiranja čela, treptanja i grimasiranja je ograničena ili u potpunosti onemogućena. U težim slučajevima, širi se očni rasporak i oko se ne može u potpunosti zatvoriti što često dovodi do iritacije konjunktive i sušenja rožnice.
Bellova paraliza
Ovaj pacijent ima paralizu desnih mišića lica, što može biti posljedica Bellove paralize ili lezije facijalnog živca (7. moždani živac) zbog drugog poremećaja.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ispitivanje osjeta je uredno, osim u malom području vanjskog slušnog kanala te iza uha (iznad mastoida) koje može biti bolno na dodir. Ako je oštećenje živca proksimalnije od gangliona geniculatuma, može biti oštećena salivacija, okus i lakrimacija, uz moguću pojavu hiperakuzije.
Dijagnoza
Dijagnoza lezije facijalnog živca
Klinička procjena
Pri sumnji na sarkoidozu treba učiniti RTG ili MSCT te vrijednosti angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE) u serumu
MR, ako je početak bio postupan ili su prisutni drugi neurološki deficiti
Ostala ispitivanja u skladu s kliničkom slikom
Lezija facijalnog živca dijagnosticira se na temelju kliničke procjene. Specifične dijagnostičke pretrage ne postoje.
Periferna lezija facijalnog živca može se razlikovati od centralne lezije (npr. uslijed hemisferalnog moždanog udara ili tumora) po kliničkoj slici; centralna lezija primarno uzrokuje slabost donjeg dijela lica uz poštedu mišića čela te bolesnik može nabrati čelo; također, bolesnici s centralnom lezijom mogu nabrati obrve i čvrsto zatvoriti oči.
Obično kliničari također mogu razlikovati idiopatsku leziju facijalnog živca od drugih poremećaja koji uzrokuju oštećenje perifernog facijalnog živca na temelju njihovih karakterističnih simptoma i znakova; ovi poremećaji uključuju sljedeće:
Također, ostali poremećaji koji uzrokuju perifernu leziju facijalnog živca u pravilu imaju polaganiji tijek od idiopatske pareze. Dakle, ako bolesnik ima bilo koje druge neurološke simptome ili znakove ili su se simptomi razvili postupno, MR je neophodan.
Kod idiopatske lezije facijalnog živca, MR može pokazati imbibiciju kontrastom u ganglionu geniculatumu ili njegovoj blizini ili uz cijeli tok živca. Međutim, imbibicija može ukazivati na druge uzroke, kao što je meningeom. Ako pareza progredira tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci, vjerojatnost tumora (npr. najčešće neurinoma) koji komprimira facijalni živac se povećava. MR također može pomoći u isključivanju drugih strukturnih poremećaja koji uzrokuju parezu facijalnog živca. CT glave, obično negativan kod Bellove paralize, treba učiniti pri sumnji na frakturu ili moždani udar, a MR nije odmah dostupan.
Dodatno, potrebno je učiniti serološke testove (u akutnoj fazi i fazi rekonvalescencije) radi isključivanja / potvrde neuroborelioze u pacijenata koji su boravili u geografskom području endemičnom za krpelje.
Svim je bolesnicima potrebno učiniti RTG ili MSCT toraksa, kao i vrijednosti serumskog ACE za isključivanje sarkoidoze. Laboratorijske pretrage su potrebne za detekciju šećerne bolesti. Određivanje virusnih titrova nije od koristi.
Prognoza
Prognoza lezije facijalnog živca
Kod idiopatske lezije facijalnog živca, opseg oštećenja živca određuje ishod. Kad su funkcije barem djelomično očuvane, obično dolazi do potpunog oporavka unutar nekoliko mjeseci. Ispitivanje provodljivosti živaca i elektromiografija mogu poslužiti u predviđanju ishoda. Vjerojatnost potpunog oporavka kod kompletne pareze iznosi oko 90%, ako su živčani ogranci facijalnog živca zadržali urednu ekscitabilnost na supramaksimalnu električnu stimulaciju, a samo oko 20% ako je električna ekscitabilnost nestala.
Prilikom ponovnog izrastanja živčanih vlakana može doći do krive reinervacije, npr. do inervacije mišića donjeg dijela lica periokularnim vlaknima ili obrnuto. Rezultat je kontrakcija neočekivanih mišićnih skupina tijekom voljnog pokreta lica (sinkinezija) ili pojava krokodilskih suza tijekom slinjenja. Kronično nekorištenje mišića lica može dovesti do pojave kontraktura.
Liječenje
Liječenje lezije facijalnog živca
Sušenje rožnice se mora spriječiti redovitim ukapavanjem prirodnih suza, izotonične fiziološke otopine ili metilceluloze te povremenom upotrebom flastera ili zavoja kojim se zatvara zahvaćeno oko, osobito dok pacijent spava. Ponekad je potrebno učiniti tarzorafiju.
U idiopatskih pareza facijalnog živca, primjena kortikosteroida, ako se započne u roku od 48 sata od nastupa, dovodi do bržeg i boljeg oporavka (1). Primjenjuje se prednizon u dozi od 60 do 80 mg peroralno jedan put na dan kroz tjedan dana, potom se doza postupno smanjuje tijekom drugog tjedna.
Antivirusni lijekovi učinkoviti protiv herpes simpleks virusa (npr. valaciklovir 1 g oralno 3 puta dnevno tijekom 7 do 10 dana, famciklovir 500 mg 3 puta dnevno tijekom 5 do 10 dana, aciklovir 400 mg 5 puta dnevno tijekom 10 dana) su propisivani, ali nedavni podatci pokazuju da antivirusni lijekovi ne donose nikakvu korist(1).
Literatura
1. Gagyor I, Madhok VB, Daly F, Sullivan F: Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 9 (9):CD001869, 2019. doi: 10.1002/14651858.CD001869.pub9
Ključne točke
Kod periferne lezije facijalnog živca, bolesnici ne mogu pokretati gornji i donji dio lica na jednoj strani; nasuprot tome, kod centralnih lezija (npr. zbog moždanog udara) prvenstveno je zahvaćen donji dio lica.
Dokazi da mehanizam za ono što se prije smatralo idiopatskom lezijom facijalnog živca sve više uključuje herpes viruse.
Dijagnoza je klinička, ali ako nastanak nije jasno akutan, treba učiniti MR.
Ako se daju rano, kortikosteroidi su korisni kod idiopatskih lezija facijalnog živca; antivirotici vjerojatno ne pružaju nikakvu korist.