Crijeva sadrže < 200 ml plina, dok dnevni izbacivanje plinova u prosjeku iznosi od 600 do 700 ml nakon konzumiranja standardne dijete plus 200 g zapečenog graha. Oko 75% flatusa potječe iz debelog crijeva bakterijskom fermentacijom unesenih hranjivih tvari i endogenih glikoproteina. Plinovi uključuju vodik (H2), metan (CH4) I ugljični dioksid (CO2). Miris flatusa korelira s koncentracijom sumporovodika. Progutani zrak (aerophagia) i difuzija iz krvi u lumen pridonose crijevnim plinovima. Zrak se širi između lumena i krvi u smjeru koji ovisi o razlici parcijalnih tlakova. Prema tome, veći dio dušika (N2) u lumenu potječe iz krvotoka dok veći dio vodika (H2) u krvotoku potječe iz lumena.
Etiologija
Postoje 3 glavne pritužbe vezane uz plinove: prekomjerno podrigivanje, distenzija (nadutost) i prekomjerni flatus, svaki s nizom uzroka (vidi tablicu). Dojenčad 2 do 4 mj. starosti s rekurentnim plačem često promatraču izgledaju kao da ih boli te je u prošlosti plač bio pripisivan grčevima u trbuhu ili plinovima i nazvan kolikama. Međutim, studije su pokazale da nema povećanja proizvodnje H2 ili vremena prolaska od usta do cekuma u djece s kolikama. Prema tome, uzrok dječjih kolika ostaje nepoznat.
Pretjerano podrigivanje
Podrigivanje nastaje zbog progutanog zraka ili plinova koji potječu od gaziranog pića. Aerofagija se normalno pojavljuje rijetko tijekom unosa hrane i pića, no neki ljudi nesvjesno ponavljano gutaju zrak dok jedu ili puše te u drugim prilikama, posebno kad su anksiozni. Prekomjerna salivacija povećava aerofagiju i može se povezati s različitim gastrointestinalnim poremećajima (gastroezofagealna refluksna bolest), neadekvatnom zubnom protezom, određenim lijekovima, žvakanjem gume ili mučninom zbog bilo kojeg razloga.
Većina progutanog zraka se izbaci. Samo mala količina progutanog zraka prelazi u tanko crijevo; količina je navodno pod utjecajem položaja. U uspravnom stavu zrak se podrigne, kod osobe koja leži zrak zaglavljen iznad sadržaja želuca pokušava se protisnuti u dvanaesnik. Pretjerano podrigivanje može biti i namjerno; bolesnici koji podriguju nakon uzimanja antacida mogu pripisati osjećaj olakšanja podrigivanju prije nego li antacidima i mogu namjerno podrigivati, ne bi li se riješili tegoba.
Distenzija (nadutost)
Nadutost se može pojaviti izolirano ili zajedno s drugim u GI simptoma u bolesnika s funkcionalnim poremećajima (npr. aerofagija, dispepsija koja nije povezana s ulkusom, gastropareza, sindrom iritabilnog crijeva) ili organskim poremećajima (npr. raka jajnika, raka debelog crijeva). Gastropareza (i posljedično nadutost) također ima mnogo nefunkcionalnih uzroka, od kojih su najvažniji je autonomna visceralna neuropatija zbog dijabetesa; ostali uzroci uključuju postvirusne infekcije, lijekove s antikolinergičkim svojstvima i dugotrajnu upotrebu opijata. Međutim, prekomjeran sadžaj plina u crijevima nije jasno povezan sa tim poremećajima. Kod većine zdravih ljudi količina od 1 L zraka na sat koja ulazi u crijevo može izazvati minimalne simptome. Vjerojatno je da se mnogi simptomi netočno pripisuju prevelikoj količini plinova.
Retrogradna distenzija kolona, uzrokovana napuhavanjem balona ili ulaskom zraka za vrijeme kolonoskopije, često u nekih bolesnika izaziva veliku nelagodu (npr. u onih sa sindromom iritabilnog kolona), dok kod drugih izaziva minimalnu nelagodu. Slično tome, bolesnici s poremećajima hranjenja (npr. anoreksija, bulimija) često pogrešno percipiraju i pridaju preveliku važnost simptomima poput nadutosti. Stoga, hipersenzitivno crijevo može biti osnovni poremećaj u bolesnika s tegobama koje su povezane s vjetrovima. Promijenjen motilitet crijeva može doprinijeti simptomima.
Pretjerani flatus
Postoji velika varijabilnost u količini i učestalosti vjetrova. Kao što je to slučaj s učestalošću stolice, ljudi koji se žale na vjetrove često nemaju pravu sliku o tome što je normalno stanje. Prosječna količina vjetrova je od 13 do 21/dan. Objektivno izmjerena učestalost vjetrova (pomoću dnevnika koji vodi bolesnik) prvi je korak u obradi.
Esej o nadutosti
|
(Prvi put tiskan u 14th izdanju "priručnika")
|
|
Nadutost, koja može izazvati velike psihosocijalne probleme, neslužbeno se opisuje u skladu sa svojim istaknutim karakteristikama:
-
"Klizač" (uspoređuje se prenatrpanim dizalom), koji se oslobađa polako i nečujno, ponekad s razornim učinkom
-
Otvoreni sfinkter, ili "puh" tip, za kojeg se kaže da je više temperature i jačeg mirisa
-
"Staccato" tip, koji lagano prolazi u privatnosti
-
"Lavež" tip (opisano u osobnoj komunikaciji) karakteriziran je oštrom erupcijom koja učinkovito prekida (te često i završava) razgovor (miris nije značajno svojstvo)
Rijetko, ovaj uznemirujući simptom se može preokrenuti u prednost, kao što je napravio Francuz naziva "Le Pétomane", koji je postao poznat kao istaknuti izvođač, koji je izvodio razne pjesme pomoću plinova iz rektuma na pozornici Moulin Rouge.
|
Flatus je metabolički produkt intestinalnih bakterija; gotovo nikada ne potječe od progutanog zraka ili povratne difuzije plinova (primarno N2) iz krvotoka. Bakterijski metabolizam proizvodi značajan volumen vodika, metana i ugljikovog dioksida.
Vodik se stvara u velikim količinama nakon unosa određene vrste voća ili povrća koje sadrži neprobavljive ugljikohidrate (npr. pečeni grašak), šećere (npr. fruktoze) ili šećerne alkohole (npr. sorbitol). Kod bolesnika s nedostatkom disaharidaze (najčešće nedostatak laktaze), velika količina disaharida prolazi u debelo crijevo gdje se fermentira u H2. U slučajevima prekomjerno učestalih vjetrova treba uzeti u obzir celijakiju, tropske bolesti, insuficijenciju gušterače i ostale uzroke malapsorpcije ugljikohidrata.
Metan se također proizvodi metabolizmom bakterija u kolonu nakon konzumiranja navedene hrane. Međutim, oko 10% ljudi koji imaju bakterije koje proizvode metan, ali ne i vodik.
Ugljikov dioksid također nastaje bakterijskim metabolizmom, a stvara se reakcijom između bikarbonata i vodikovih iona. Vodikovi ioni mogu potjecati iz želučane klorovodične kiseline ili od masnih kiselina koje se oslobađaju prilikom probave masti—ovo potonje ponekad proizvodi nekoliko stotina mEq vodikovih iona. Kiseline koje se oslobađaju bakterijskom fermentacijom neapasorbiranih ugljikohidrata u crijevu mogu također reagirati s bikarbonatom te nastaje ugljikov dioksid. Premda se vjetrovi mogu povremeno pojavljivati, brza razgradnja ugljikovog dioksida u krvi obično sprječava distenziju crijeva.
Prehrana pridonosi velikim razlikama u učestalosti vjetrova kod pojedinaca, no slabo razumljivi faktori (npr. razlike u flori crijeva i motilitetu) mogu također imati određeni utjecaj.
Unatoč zapaljivosti H2 i CH4 u vjetrovima, blizina otvorenog plamena neće proizvesti nikakve posljedice. Međutim, eksplozije vjetrova čak i s ozbiljnim posljedicama zabilježene su prilikom operativnih zahvata jejunuma i kolona te kolonoskopije, u slučajevima kada se koristila dijatermija za vrijeme postupaka u bolesnika koji nisu bili dobro očišćeni.
Neki uzroci simptoma povezanih s vjetrovima
|
Uzrok
|
Simptomi, znakovi i nalazi koji ukazuju na navedeno stanje
|
Dijagnostički pristup
|
|
MRI bilijarnog stabla je kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom (MRCP).
|
|
Podrigivanje
|
|
Aerofagija (gutanje zraka)
|
S ili bez svijesti o gutanju zraka
Ponekad kod pacijenata koji puše ili pretjerano žvaču žvakaću gumu
Ponekad u bolesnika koji imaju ezofagealni refluks ili nepravilno postavljenje proteze
|
Klinička procjena
|
|
Plin iz gaziranih pića
|
Konzumacija pića obično je očita temeljem anamneze
|
Klinička procjena
|
|
Dobrovoljan
|
Bolesnik uobičajno priznaje kad je upitan
|
Klinička procjena
|
|
Distenzija ili nadutost
|
|
Aerofagija
|
Pogledajte podrigivanje
|
Klinička procjena
|
|
Sindrom iritabilnog crijeva
|
Kronična, rekuretna nadutost ili distenzija povezana s promjenom frekvencije pokreta crijeva ili konzistencije stolice
Nema upozoravajućih znakova
Obično počinje u mlađoj dobi
|
Klinička procjena
Testiranje stolice
Pretrage krvi
|
|
Gastropareza
|
Mučnina, bolovi u trbuhu, ponekad povraćanje
Rana sitost
Ponekad je poznato da bolesnik ima uzročni poremećaj
|
Gornja endoskopija i/ili nuklearno skeniranje koje procjenjuje pražnjenje želuca
|
|
Poremećaji prehrane
|
Dugotrajni simptomi
U bolesnika koji su mršavi, ali još uvijek jako zabrinuti zbog prekomjerne tjelesne težine, osobito mladih žena
|
Klinička procjena
|
|
Zatvor ako je stanje kronično
|
Duga povijest tvrdih, neučestalih stolica
|
Klinička procjena
|
|
Bez poremećaja koji nisu povezani sa GI sustavom (npr. rak jajnika ili debelog crijeva)
|
Nova, uporna nadutost u bolesnika srednje dobi ili starijih
Za rak debelog crijeva, ponekad krv u stolici (krv može biti vidljiva ili otkrivena tijekom liječničkog pregleda)
|
Za rak jajnika, ultrazvuk zdjelice
Za rak debelog crijeva, kolonoskopija
|
|
Flatus
|
|
Prehrambene tvari, uključujući grah, mliječne proizvode, povrće, luk, celer, mrkvu, prokulicu, voće (npr. grožđice, banane, marelice, sok od šljiva), a složeni ugljikohidrati (npr. pereci, peciva, pšenične klice)
|
Simptomi koji se razvijaju uglavnom nakon konzumiranja hrane koja može izazvati plinove
|
Klinička procjena
Pokušaj eliminacije određene hrane iz prehrane
|
|
Nedostatak disaharidaza
|
Nadutost, grčevi i proljev nakon konzumiranja mliječnih proizvoda
|
Izdisajni testovi
|
|
Celijakija, tropska sprue
|
Simptomi anemije, steatoreje, gubitka apetita, proljev
Za celijakiju, slabost, simptomi koji često počinju u djetinjstvu
Za tropsku sprue, mučnina, grčevi u trbuhu, gubitak tjelesne težine
|
Pretrage krvi
Biopsija tankog crijeva
|
|
Insuficijencija gušterače
|
Proljev, steatoreja
Obično poznata povijest bolesti gušterače
|
Abdominalni CT
Ponekad MRCP, endoskopski ultrazvuk, ili ERCP
|
Procjena
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti u bolesnika s podrigivanjem treba biti usmjerena na pronalaženje uzroka aerofagije, posebno prehrambenih uzroka.
U bolesnika koji se žale na plin, nadutost, ili flatus treba istražiti odnos između simptoma i jela (vrijeme jela i vrsta i količina hrane), stolice i napora prilikom defekacije. Neki bolesnici, osobito u akutnom stanju, mogu koristiti izraz "plinova" kako bi opisali svoje simptome koronarne ishemije. Treba tražiti promjene u učestalosti, boji i konzistenciji stolice. Zabilježiti povijest gubitka na težini.
Pregledom sustava treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući i (malapsorpcijski sindrome kao što su celijakija, tropska sprue, nedostatak disaharidaze i insuficijencija gušterače) proljev, steatoreju i mršavljenje (rak, kronična malabsorpcija).
U povijesti prijašnih bolesti treba pregledati sve komponente prehrane u potrazi za mogućim uzrocima (vidi tablicu).
Fizikalni pregled
Pregled je uglavnom bez osobitosti, ali kod bolesnika s nadutosti ili flatusom, znakove podliježućeg organskog poremećaja treba tražiti na trbuhu, rektalno i (za žene) pregledom zdjelice.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su znak za zabrinutost:
Interpretacija simptoma, znakova i nalaza
Kronična, rekurentna nadutost ili distenzija u bolesnika sa abdominalnom boli, koja je povezana s defekacijom i promjenama u frekvenciji ili konzistenciji stolice, ali bez upozoravajućih znakova ukazuje na sindrom iritabilnog crijeva.
Dugotrajni simptomi kod mlade osobe koja nije izgubila na težini vjerojatno nisu uzrokovani nizom ozbiljnih fizioloških oboljenja, premda treba uzeti u obzir i poremećaj prehrane, posebno u mladih žena. Nadutost u pratnji proljeva, gubitka težine ili oboje (ili tek nakon ingestije određene hrane) sugerira sindrom malapsorpcije.
Pretrage
Pretrage nisu indicirane za podrigivanje, osim ako drugi simptomi ne ukazuju na određeni poremećaj. Ispitivanje netolerancije ugljikohidrata (npr. laktoza, fruktoza) izdisajnim testovima treba uzeti u obzir, posebno kada anamneza sugerira značajnu potrošnju tih šećera. Testiranje za prerastanje bakterija u tankom crijevu se također treba uzeti u obzir, osobito u bolesnika koji također imaju proljev, gubitak težine ili oboje, po mogućnosti pomoću aerobnih i anaerobnih kultura aspirata tankog crijeva dobivenih tijekom endoskopije. Testiranje za prerastanje bakterija pomoću izdisajnog testa vodika, sklono je lažno pozitivnim (tj. u slučaju brzog tranzita) i lažno negativnim (tj. kad nema bakterija koje proizvode) rezultatima. Nova, uporna nadutost u sredovječnih ili starijih žena (ili onih s abnormalnim pregledom zdjelice) je indikacija za ultrazvuk zdjelice kako bi se isključio raka jajnika.
Liječenje
Podrigivanja i nadutosti teško se osloboditi, jer su obično uzrokovani nesvjesnom aerofagijom ili povećanom osjetljivošću na normalne količine plina. Aerofagija se može smanjiti uklanjanjem žvakaćih guma i gaziranih pića, korištenjem kognitivno bihevioralnih tehnika kako bi se spriječilo gutanje zraka te liječenjem bolesti gornjeg GI sustava (npr. peptičkog ulkusa). Treba se izbjegavati hrana koja sadrži neprobavljive ugljikohidrate. Čak i bolesnici intolerantni na laktozu uglavnom toleriraju do 1 čašu mlijeka, ako ju popiju u malim količinama tijekom cijelog dana. Bolesnicima treba objasniti uzroke opetovanog podrigivanja. Kad je aerofagija problematična, bihevioralna terapija za poticanje dijafragmatičkog disanja na usta i smanjivanja gutanja zraka može biti učinkovita.
Lijekovi imaju slab učinak. Simetikon razbija mjehuriće plina, a različiti anitkolinergični lijekovi daju slabe rezultate. Neki bolesnici s dispepsiom i postprandijalnom sitosti imaju korist od antacida, niskih doza tricikličkih antidepresiva (npr. nortriptilin 10 do 50 mg po 1x/dan), ili oboje kako bi se smanjila visceralna preosjetljivost.
Pritužbe na flatus se liječe izbjegavanjem hrane koja ga uzrokuje(vidi tablicu). Voluminozna hrana (npr. mekinje, sjeme psilijuma) može biti dodana prehrani u pokušaju povećanja prolaza kroz kolon; međutim, kod nekih bolesnika može doći do pogoršanja. Aktivni ugljen ponekad može pomoći smanjiti plin i neugodan miris; međutim, mrlja odjeću i sluznicu. Dostupno je rublje s ugljenom. Probiotici također mogu smanjiti nadutost i flatus modulacijom crijevne bakterijske flore. Antibiotici su korisni kod bolesnika s dokumentiranim bakterijskim prerastanjem.
Općenito, funkcionalna nadutost, distenzija i vjetrovi mogu biti intermitentnog, kroničnog tijeka, a terapijom se samo djelomično mogu riješiti. Važno je bolesnike uvjeriti da te tegobe ne štete zdravlju.
Ključne točke
-
Pretrage trebaju biti vođene kliničkim značajkama.
-
Pripaziti na novonastale, perzistetne simptome u starijih bolesnika.