Crijeva sadrže < 200 ml plina, dok dnevno izbacivanje plinova u prosjeku iznosi od 600 do 700 ml nakon konzumiranja standardne dijete plus 200 g zapečenog graha. Oko 75% flatusa potječe iz debelog crijeva bakterijskom fermentacijom unesenih hranjivih tvari i endogenih glikoproteina. Plinovi uključuju vodik (H2), metan (CH4) I ugljični dioksid (CO2). Miris flatusa korelira s koncentracijom sumporovodika. Progutani zrak (aerophagia) i difuzija iz krvi u lumen pridonose crijevnim plinovima. Zrak se širi između lumena i krvi u smjeru koji ovisi o razlici parcijalnih tlakova. Prema tome, veći dio dušika (N2) u lumenu potječe iz krvotoka dok veći dio vodika (H2) u krvotoku potječe iz lumena.

Etiologija

Etiologija tegoba povezanih s vjetrovima

Tri su glavne tegobe povezane s plinovima: podrigivanje, nadutost, pojačano ispuštanje plinova, i svaka tegoba ima svoje uzroke(vidi tablicu). Dojenčad 2 do 4 mjeseca starosti s rekurentnim plačem često promatraču izgledaju kao da ih boli te je u prošlosti plač bio pripisivan grčevima u trbuhu ili plinovima i nazvan kolikama. Međutim, studije su pokazale da nema povećanja proizvodnje H2 ili vremena prolaska od usta do cekuma u djece s kolikama. Stoga, uzrok kolika u dojenčadi ostaje nejasan.

Pretjerano podrigivanje

Podrigivanje nastaje zbog progutanog zraka ili plinova koji potječu od gaziranog pića. Aerofagija se normalno pojavljuje rijetko tijekom unosa hrane i pića, no neki ljudi nesvjesno ponavljano gutaju zrak dok jedu ili puše te u drugim prilikama, posebno kad su anksiozni. Prekomjerna salivacija povećava aerofagiju i može se povezati s različitim gastroezofagealnim (GI) poremećajima (gastroezofagealna refluksna bolest), neadekvatnom zubnom protezom, određenim lijekovima, žvakanjem gume ili mučninom zbog bilo kojeg razloga.

Većina progutanog zraka se izbaci. Samo mala količina progutanog zraka prelazi u tanko crijevo; količina je navodno pod utjecajem položaja. U uspravnom stavu zrak se podrigne, kod osobe koja leži zrak zaglavljen iznad sadržaja želuca pokušava se protisnuti u dvanaesnik. Pretjerano podrigivanje može biti i namjerno; bolesnici koji podriguju nakon uzimanja antacida mogu pripisati osjećaj olakšanja podrigivanju prije nego li antacidima i mogu namjerno podrigivati, ne bi li se riješili tegoba.

Rijedak uzrok pretjeranog podrigivanja je supragastrično podrigivanje. Kod supragastričnog podrigivanja dolazi do brzog ulaska zraka u jednjak nakon naprezanja trbuha. Može se dogoditi voljno ili nesvjesno i može ozbiljno utjecati na kvalitetu života (1).

Distenzija (nadutost)

Nadutost se može pojaviti izolirano ili zajedno s drugim u GI simptoma u bolesnika s funkcionalnim poremećajima (npr. aerofagija, dispepsija koja nije povezana s ulkusom, gastropareza, sindrom iritabilnog crijeva) ili organskim poremećajima (npr. raka jajnika, raka debelog crijeva). Gastropareza (i posljedično nadutost) također ima mnogo nefunkcionalnih uzroka, od kojih su najvažniji je autonomna visceralna neuropatija zbog dijabetesa; ostali uzroci uključuju postvirusne infekcije, lijekove s antikolinergičkim svojstvima i dugotrajnu upotrebu opijata. Međutim, prekomjeran sadžaj plina u crijevima nije jasno povezan sa tim poremećajima. Kod većine zdravih ljudi količina od 1 L/h zraka koja ulazi u crijevo može izazvati minimalne simptome. Vjerojatno je da se mnogi simptomi netočno pripisuju prevelikoj količini plinova.

Retrogradna distenzija kolona, uzrokovana napuhavanjem balona ili ulaskom zraka za vrijeme kolonoskopije, često u nekih bolesnika izaziva veliku nelagodu (npr. u onih sa sindromom iritabilnog kolona), dok kod drugih izaziva minimalnu nelagodu. Slično tome, bolesnici s poremećajima hranjenja (npr. anoreksija, bulimija) često pogrešno percipiraju i pridaju preveliku važnost simptomima poput nadutosti. Stoga, hipersenzitivno crijevo može biti osnovni poremećaj u bolesnika s tegobama koje su povezane s vjetrovima. Promijenjen motilitet crijeva može doprinijeti simptomima.

Pretjerani flatus

Postoji velika varijabilnost u količini i učestalosti vjetrova. Kao što je to slučaj s učestalošću stolice, ljudi koji se žale na vjetrove često nemaju pravu sliku o tome što je normalno stanje. Prosječna količina vjetrova je od 13 do 21/dan. Objektivno izmjerena učestalost vjetrova (pomoću dnevnika koji vodi bolesnik) prvi je korak u obradi.

Flatus je metabolički produkt intestinalnih bakterija; gotovo nikada ne potječe od progutanog zraka ili povratne difuzije plinova (primarno N2) iz krvotoka. Bakterijski metabolizam proizvodi značajan volumen vodika, metana i ugljikovog dioksida.

Vodik se stvara u velikim količinama nakon unosa određene vrste voća ili povrća koje sadrži neprobavljive ugljikohidrate (npr. pečeni grašak), šećere (npr. fruktoze) ili šećerne alkohole (npr. sorbitol). Kod bolesnika s nedostatkom disaharidaze (najčešće nedostatak laktaze), velika količina disaharida prolazi u debelo crijevo gdje se fermentira u H2. U slučajevima prekomjerno učestalih vjetrova treba uzeti u obzir celijakiju, tropske bolesti, insuficijenciju gušterače i ostale uzroke malapsorpcije ugljikohidrata.

Metan se također proizvodi metabolizmom bakterija u kolonu nakon konzumiranja navedene hrane. Međutim, oko 10% ljudi koji imaju bakterije koje proizvode metan, ali ne i vodik.

Ugljikov dioksid također nastaje bakterijskim metabolizmom, a stvara se reakcijom između bikarbonata i vodikovih iona. Vodikovi ioni mogu potjecati iz želučane klorovodične kiseline ili od masnih kiselina koje se oslobađaju prilikom probave masti—ovo potonje ponekad proizvodi nekoliko stotina mEq vodikovih iona. Kiseline koje se oslobađaju bakterijskom fermentacijom neapasorbiranih ugljikohidrata u crijevu mogu također reagirati s bikarbonatom te nastaje ugljikov dioksid. Premda se vjetrovi mogu povremeno pojavljivati, brza razgradnja ugljikovog dioksida u krvi obično sprječava distenziju crijeva.

Prehrana pridonosi velikim razlikama u učestalosti vjetrova kod pojedinaca, no slabo razumljivi faktori (npr. razlike u flori crijeva i motilitetu) mogu također imati određeni utjecaj.

Unatoč zapaljivosti H2 i CH4 u vjetrovima, blizina otvorenog plamena neće proizvesti nikakve posljedice. Međutim, eksplozije vjetrova čak i s ozbiljnim posljedicama zabilježene su prilikom operativnih zahvata jejunuma i kolona te kolonoskopije, u slučajevima kada se koristila dijatermija za vrijeme postupaka u bolesnika koji nisu bili dobro očišćeni.

Literatura

• 1. Koukias N, Woodland P, Yazaki E, Sifrim D: Supragastric belching: Prevalence and association with gastroesophageal reflux disease and esophageal hypomotility. J Neurogastroenterol Motil 21(3):398–403, 2015. doi: 10.5056/jnm15002

Procjena

Evaluacija tegoba povezanih s vjetrovima

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti u bolesnika s podrigivanjem treba biti usmjerena na pronalaženje uzroka aerofagije, posebno prehrambenih uzroka.

U bolesnika koji se žale na plin, nadutost, ili flatus treba istražiti odnos između simptoma i jela (vrijeme jela i vrsta i količina hrane), stolice i napora prilikom defekacije. Neki bolesnici, osobito u akutnom stanju, mogu koristiti izraz "plinova" kako bi opisali svoje simptome koronarne ishemije. Treba tražiti promjene u učestalosti, boji i konzistenciji stolice. Zabilježiti povijest gubitka na težini.

Pregledom sustava treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući i (malapsorpcijski sindrome kao što su celijakija, tropska sprue, nedostatak disaharidaze i insuficijencija gušterače) proljev, steatoreju i mršavljenje (rak, kronična malabsorpcija).

Povijest bolesti treba evaluirati sve kompnete dijete koje bi mogle biti potencijalni uzrok (vidi tablicu Neki uzroci tegoba povezanih s vjetrovima).

Fizikalni pregled

Pregled je uglavnom bez osobitosti, ali kod bolesnika s nadutosti ili flatusom, znakove podliježućeg organskog poremećaja treba tražiti na trbuhu, rektalno i (za žene) pregledom zdjelice.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su znak za zabrinutost:

• Gubitak težine

• Krv u stolici (okultna ili vidljiva)

• Osjećaj vjetrova u prsima

Interpretacija simptoma, znakova i nalaza

Kronična, rekurentna nadutost i distenzija u bolesnika s abdominalnom boli koja je povezana s defekacijom te promjenom ritma stolice i konzistencije stolice, ali bez upozoravajućih simptoma sugerira na sindrom iritabilnog kolona.

Simptomi koji dugo traju kod bolesnika koji su mladi i zdravi te nemaju gubitak na težini vrlo vjerojatno nisu ozbiljni ili uzrokovani ozbiljnom fiziološkom bolesti, iako se poremećaji prehrane trebaju uzeti u obzir, posebno kod mladih žena. Nadutost povezana s proljevom ili gubitkom tjelesne težine, ili oboje (ili nakon konzumiranja određene hrane) sugerira na sindrom malapsorbcije.

Pretrage

Pretrage nisu indicirane kod pojave podrigivanja, osim ako drugi simptomi ne ukazuju na određeni poremećaj.

Ispitivanje netolerancije ugljikohidrata (npr. laktoza, fruktoza) izdisajnim testovima treba uzeti u obzir, posebno kada anamneza sugerira značajnu potrošnju tih šećera. Testiranje za bakterijsko prerastanje tankog crijeva se također treba uzeti u obzir, osobito u bolesnika koji također imaju proljev, gubitak težine ili oboje, po mogućnosti pomoću aerobnih i anaerobnih kultura aspirata tankog crijeva dobivenih tijekom gornje GI endoskopije. Testiranje za prerastanje bakterija pomoću izdisajnog testa vodika, sklono je lažno pozitivnim (tj. u slučaju brzog tranzita) i lažno negativnim (tj. kad nema bakterija koje proizvode) rezultatima. Testiranje na rijetka stanja kao što je deficijencija saharoze-izomaltaze može se razmotriti u bolesnika s refraktornim ili teškim simptomima (1).

Nova, uporna nadutost u sredovječnih ili starijih žena (ili onih s abnormalnim pregledom zdjelice) je indikacija za ultrazvuk zdjelice kako bi se isključio raka jajnika.

Literatura

• 1. Husein DM, Rizk S, Naim HY: Differential effects of sucrase-isomaltase mutants on its trafficking and function in irritable bowel syndrome: Similarities to congenital sucrase-isomaltase deficiency. Nutrients 13(1):9, 2021. doi: 10.3390/nu13010009

Liječenje

Liječenje tegoba povezanih s vjetrovima

Podrigivanja i nadutosti teško se osloboditi, jer su obično uzrokovani nesvjesnom aerofagijom ili povećanom osjetljivošću na normalne količine plina. Aerofagija se može smanjiti uklanjanjem žvakaćih guma i gaziranih pića, korištenjem kognitivno bihevioralnih tehnika kako bi se spriječilo gutanje zraka te liječenjem bolesti gornjeg GI sustava (npr. peptičkog ulkusa). Treba se izbjegavati hrana koja sadrži neprobavljive ugljikohidrate. Čak i bolesnici intolerantni na laktozu uglavnom toleriraju do 1 čašu mlijeka, ako ju popiju u malim količinama tijekom cijelog dana. Bolesnicima treba objasniti uzroke opetovanog podrigivanja. Kad je aerofagija problematična, bihevioralna terapija za poticanje dijafragmatičkog disanja na usta i smanjivanja gutanja zraka može biti učinkovita.

Lijekovi imaju slab učinak. Simetikon razbija mjehuriće plina, a različiti anitkolinergični lijekovi daju slabe rezultate. Neki bolesnici s dispepsijom i postprandijalnom sitosti imaju korist od antacida, niskih doza tricikličkih antidepresiva (npr. oralni nortriptilin 10 do 50 mg jednom/dan), ili oboje kako bi se smanjila visceralna preosjetljivost.

Tegobe pojačane flaktulacije se liječe izbjegavanjem trigerirajućih supstancij (vidi tablicu Neki uzroci tegoba povezanih s plinovima ). Pacijenti mogu pokušati smanjiti unos jedne po jedne tvari koja ima izaziva simptome te potom pratiti efekt na simptome. Voluminozna hrana (npr. mekinje, sjeme psilijuma) može biti dodana prehrani u pokušaju povećanja prolaza kroz kolon; međutim, kod nekih bolesnika može doći do pogoršanja. Pacijenti također mogu isprobati dijetu s niskim udjelom FODMAP-a (fermentirajućih oligosaharida, disaharida, monosaharida i poliola).

Aktivni ugljen ponekad može pomoći smanjiti plin i neugodan miris; međutim, mrlja odjeću i sluznicu. Dostupno je rublje s ugljenom. Probiotici također mogu smanjiti nadutost i flatulenciju modulacijom crijevne bakterijske flore, ali i dokazi su ograničeni u ovom području. Antibiotici su korisni kod bolesnika s dokumentiranim bakterijskim prerastanjem.

Konačno, u nekih bolesnika neka aromatična ulja (karminativi) mogu opustiti glatko mišićje i smanjiti bol uzrokovanu grčevima. Za ovu se svrhu najčešće koristi sporo otpuštajuće pepermintno ulje.

Općenito, funkcionalna nadutost, distenzija i vjetrovi mogu biti intermitentnog, kroničnog tijeka, a terapijom se samo djelomično mogu riješiti. Važno je bolesnike uvjeriti da te tegobe ne štete zdravlju.

Ključne točke

• Pretrage trebaju biti vođene kliničkim značajkama.

• Pripaziti na novonastale, perzistetne simptome u starijih bolesnika.